Что будет если часто кашлять
Диагностика кашля: как распознать «плохой» кашель и когда его нельзя игнорировать
Мы часто слышим выражение «плохой кашель». Оно может относиться не только к сухому кашлю, но и к другим видам, которые указывают на определенные проблемы организма. Расскажем, как различать вид кашля и когда нужно насторожиться и срочно посетить врача.
Чаще всего кашель сопровождает вирусные заболевания: грипп, простуду, ОРВИ. При правильном домашнем лечении и отсутствии других болезненных симптомов он проходит сам собой за неделю-две. Самые привычные и обыденные виды — это сухой и мокрый кашель, после них идут уже те, что вызваны совершенно иными проблемами.
Как определить. В основном, возникает в самом начале болезни и, если его не лечить, может перерасти в более серьезную стадию, потому что инфекция пойдет глубже в дыхательные пути. Такой кашель носит приступообразный характер. Он резко начинается и резко заканчивается, напоминает лай. В горле чувствуется жжение, раздражение, присутствие инородного тела. Часто проявляется ночью.
Как лечить. При сухом кашле главное — уменьшить кашлевой рефлекс и добиться разжижения мокроты. Помимо специальных препаратов, очень полезны ингаляции, которые смягчат слизистую и заставят мокроту отходить. Также рекомендуется пить больше теплых жидкостей, особенно хороши чай или молоко с медом.
Как определить. В этот вид превращается сухой кашель, если его правильно лечить. Мокрый кашель еще называют продуктивным, потому что он приносит облегчение и виден результат кашлевого рефлекса.
Этот кашель сопровождается насморком и ощущением, как будто в горле что-то застряло. Может проявиться сам по себе, без стадии сухого кашля. В этом случае длится очень долго и часто приводит к сильному воспалению носоглотки.
Как лечить. Если раздражение вызвано синуситом — заболеванием, связанным с острым воспалением носоглотки, — то могут помочь антибиотики. В случаях простуды — отхаркивающие препараты.
Облегчить состояние можно также раствором соли. Капайте его в нос 3-4 раза в день, не забывая поворачивать голову. Так раствор попадет по назначению — в носовые пазухи, а если вы откинете голову назад — потечет прямиком в желудок.
Как определить. Громкий хриплый кашель, который сопровождается горьковатым привкусом во рту. В основном, он появляется после поздних или ночных приемов пищи: если вы поели и легли спать, кислота из желудка проникает в пищевод, поднимается к горлу и раздражает слизистую. Такой кашель может быть признаком того, что с вашим желудком не все в порядке.
Заброс кислоты в пищевод называется кислотным (или гастроэзофагеальным) рефлюксом. По статистике, с ним сталкиваются около 10% людей разных возрастов. Связан рефлюкс с расслаблением мышечного кольца, которое закрывает пищевод на стыке с желудком. При нормальной работе оно открывается только «на вход» — то есть, когда вы едите. При кислотном рефлюксе оно не срабатывает и выпускает содержимое желудка обратно.
Как лечить. Необходимо понижать кислотность желудка. Этого можно добиться приемом специальных препаратов или диетой. Людям, страдающим изжогой, стоит отказаться от больших порций, жирной пищи и поздних ужинов, быть аккуратнее с кофе. Особо тяжелые случаи рефлюкса могут потребовать хирургического вмешательства.
Как определить. Это частый беспричинный кашель, сопровождающийся одышкой, а иногда и примесями крови. Также может сопровождаться болями в груди во время дыхания, болями в плечах и потерей веса. Такой кашель, как правило, указывает врачам на наличие инфекции в легких. Часто встречается у курильщиков с большим стажем.
Как лечить. Соблюдать рекомендации врача, возможно, потребуется госпитализация. Подобные инфекции лечатся антибиотиками и процедурами.
Как определить. Постоянный, но нечастый кашель. Сопровождается небольшим отделением мокроты. Как правило, более интенсивный с утра. Другие признаки — свисты и ощущение сдавленности в груди, затрудненное дыхание (особенно в положении сидя). Усиливается в холодные поры года — зимой и осенью.
Может являться одной из разновидностей бронхита или эмфиземы. Общее название таких болезней — хроническое обструктивное заболевание лёгких, или ХОЗЛ. Они обычно поражают людей после 40, живущих в крупных городах с плохой экологией. Некоторые случаи ХОЗЛ также связаны с курением, до 10% больных получают ХОЗЛ по наследству.
Как лечить. Избавиться от подобного вида кашля окончательно нельзя. Зато его можно замедлить: не курить и оградить себя от пассивного курения. Как можно больше заниматься спортом или научиться играть на духовых инструментах, чтобы увеличить объем легких. Расширить дыхательные пути также помогают некоторые лекарства, физиотерапия, прогревания, сауны и бани.
Как определить. Громкий кашель с хрипами, сдавленностью в груди и затрудненным дыханием. Ухудшается ночью, когда вы в лежачем положении — мокрота быстрее скапливается у дыхательных путей. Может быть вызван астмой.
Около 10% страдающих от этой болезни даже не подозревают, что больны. Нам кажется, что астматик постоянно задыхается и тут же использует специальный баллончик. Это далеко не всегда так. Симптомами могут быть кашель и трудности с дыханием, которые вызывает любой, даже незначительный раздражитель — пыль, резкий запах, пыльца и так далее. Контакт с раздражителями заставляет мышцы, обрамляющие стенки дыхательных путей, сокращаться, из-за чего ток воздуха затрудняется, возникает воспаление и иногда отек.
Как лечить. Лечение астмы обычно симптоматическое. То есть когда у вас возникают трудности с дыханием, вам может помочь специальный стероидный спрей, который расслабляет стенки дыхательных путей и облегчает дыхание.
Как определить. Сухой, очень сильный, но безболезненный. Возникает редко, но может продолжаться до 10 минут. Его длительность может измеряться не только месяцами, но и годами. До 15% случаев хронического кашля даже не имеют никаких очевидных причин. Они вызваны не каким-то заболеванием, а повышенной чувствительностью органов дыхания самих по себе. Любая пылинка, попавшая в горло, может вызвать продолжительный кашель.
Как лечить. Окончательно избавиться от повышенной чувствительности нельзя. На время забыть про кашель помогут обычные таблетки для горла с ментолом. Специализированные препараты вам может прописать только врач.
Когда кашель указывает на серьезные и опасные заболевания
Служба общественного здравоохранения Британии предупредила, что около 80 тысяч англичан могут быть больны раком легких, не зная об этом. Медики озвучили четыре симптома, которые вы не должны игнорировать, а сразу идти к специалисту.
Хронический кашель
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Он является естественным защитным рефлексом, посредством которого организм удаляет избыточное количество мокроты, инородные тела, поллютанты (пыль, грязь, дым). Физиологически данный процесс представляет собой резкое, быстрое, экспиративное сокращение дыхательной мускулатуры, направленное на очищение бронхиального дерева.
Кашель обычно связывают с болезнями органов дыхательной системы, однако это не всегда так, он может быть и при некоторых заболеваниях, которые не относятся к патологии системы дыхания.
Исходя из классификации, мы условно разделяем кашель по продолжительности:
Если говорить о причинах, то острый кашель возникает чаще при простудных заболеваниях, а причиной хронического кашля, как правило, является комплекс заболеваний. У 25% пациентов обычно хронический кашель связан с 2 причинами, а у 3% имеются три причины его возникновения.
Кашель при бронхиальной астме
Это заболевание, которое имеет разные клинические проявления, в том числе встречается кашлевая форма. При этой форме болезни кашель может быть единственным ее проявлением и единственной жалобой больного. Однако адекватно подобранная противоастматическая терапия приносит хороший эффект от лечения, что подтверждает правильность установленного диагноза.
При бронхиальной астме назначается базисная терапия, включающая в себя ингаляционные кортикостероиды и бронхолитики. Бронхолитики, в свою очередь можно условно разделить на препараты, которые действуют коротко и препараты, которые действуют длительно. В арсенале врачей для терапии этого заболевания имеются также комбинированные препараты.
Кашель при постназальном затеке
Причиной Drip-синдрома является секрет, который при насморке из носовой полости стекает в глотку, её гортанную часть. Кашель носит рефлекторный характер и появляется в результате механического раздражения рецепторов глотки. Лечить в данном случае надо ринит, вызвавший синдром постназального затека. И, конечно, лечение зависит от генеза этого ринита. При неаллергическом рините назначаются сосудосуживающие препараты и антигистаминные. Комбинация этих препаратов, уменьшает отек и выделение слизи. В случае аллергического ринита обычно используются глюкокортикоиды и кромогликаты в форме назального спрея.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Хронический кашель при хроническом бронхите
Это заболевание характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и избыточной продукцией мокроты. Терапия этого хронического заболевания направлена на уменьшение образования мокроты и эффективное ее удаление из бронхиального дерева, снижение уровня воспаления дыхательных путей, уменьшение бронхоспазма. Необходимо отметить необходимость прекращения воздействия неблагоприятных факторов (отказ от курения, соблюдение норм охраны труда на вредных производствах).
Надо отметить, что хронический кашель при бронхоэктатической болезни является способом выведения больших объемов мокроты и не требует лечения вне обострения. При обострении бронхоэктатической болезни показана антибактериальная терапия по результатам посева мокроты, также муколитическая (разжижающая мокроту) и отхаркивающая терапия, целью которой является улучшение мукоцилиарного клиренса.
Необходимо упомянуть также о хроническом кашле, беспокоящем пациента длительное время, после перенесенных инфекционных заболеваний дыхательных путей, например: о.бронхит, о.трахеит и пневмония. При кашле, продолжающемся после инфекционного заболевания, лабораторные и рентгенологические показатели органов грудной клетки, как правило, нормальны. Обычно кашель подобного рода со временем прекращается самостоятельно, однако в случаях затяжного течения рекомендовано физиотерапевтическое лечение, дренажный массаж, нембулайзерная терапия.
Онкологические заболевания дыхательной системы также могут являться причиной хронического кашля. Для диагностики таких опасных заболеваний врач использует анамнез, тщательный осмотр больного, назначаются лучевые методы исследования, фибро- или видеобронхоскопия, если надо выполняется биопсия бронхов с последующим гистологическим исследованием, исследуется мокрота лабораторными методами и пр.
Ингибиторы АПФ могут вызывать кашель
Хронический кашель также может возникать у пациентов с нарушением глотательного рефлекса, что случается при неврологических заболеваниях. В данном случае требуется помощь квалифицированного невролога.
Диагностика при кашле
В данной статье не удалось перечислить все заболевания, при которых как симптом возникает кашель. Подводя итоги, можно сказать, что кашель характерен для многих заболеваний и возникает от разных причин, в ряде случаев он сам по себе лечения не требует. Чтобы оценить этот симптом в патогенезе болезни и назначить адекватную терапию, необходима полная и всесторонняя диагностика, которая включает в себя консультацию терапевта, ЛОР-врача, пульмонолога, а при необходимости кардиолога и невролога, а может быть и других специалистов.
Золотым стандартом диагностики является Rg-диагностика органов грудной полости, а при необходимости компьютерная томография. Такой метод исследования, как фибро- или видеобронхоскопия (ФБС) часто назначается при кашле, он позволяет оценить визуально проходимость и состояние слизистых бронхиального дерева, а также получить смывы и образцы ткани для лабораторных и цитологических исследований. Функциональным исследованием дыхательной системы, является спирография или функция внешнего дыхания. Она дает представление о том, насколько полноценно или ограниченно работает система дыхания.
В заключении хочется отметить, что хронический кашель является фактором, существенно ухудшающим качество жизни человека, и кроме того, может являться симптомом серьезных заболеваний, которые, при отсутствии лечения могут привести к нетрудоспособности и к смерти.
Причины постоянного кашля
Наиболее частые причины стойкого кашля – заболевания легких (астма, хронический бронхит, ХОБЛ, бронхолегочный рак, туберкулез). Но могут быть причины, не связанные с легкими, в том числе аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс, хронический синусит, сердечная недостаточность.
Однако врачи говорят, что продолжительный кашель – это ненормальный симптом. Это показывает, что есть что-то, что раздражает или воспаляет дыхательные пути. Кашель свидетельствует о проблеме, которую необходимо решить. Поэтому не следует упускать из виду. Вот заболевания, которые могут скрываться за продолжительным кашлем.
Респираторные инфекции
Респираторные инфекции, вызываемые вирусами (грипп и простуда, Covid 19) или бактериями (трахеобронхит, пневмония), являются наиболее частыми причинами кашля, который продолжается в течение нескольких недель. Часто после исчезновения других признаков вируса или гриппа, включая заложенность носа, насморк, боль в горле и охриплость голоса, кашель может сохраняться, особенно если респираторная инфекция не была лечена должным образом с самого начала.
Как долго длится кашель после простуды? Это зависит от нескольких факторов: вируса, поражающего дыхательные пути, тяжести инфекции, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Если кашель сохраняется в течение 2-3 недель после простуды, у здорового ребенка это часто не повод для беспокойства. Если кашель не проходит после простуды, в случае пожилого пациента с сахарным диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями, то необходимо обратиться к врачу. Есть риск бактериальной суперинфекции и серьезных осложнений.
Астма
Важной причиной кашля, который сохраняется независимо от лечения, является астма. Характерной чертой астматического кашля является появление приступов кашля, более частых и более выраженных в ночное время и рано утром. Кроме того, при астме наблюдается продолжительный сухой кашель, часто сопровождающийся ощущением удушья или давления в груди, хрипом. Астматический кашель вызывается хроническим воспалением бронхов, которое ухудшается при стрессе, интенсивных физических нагрузках, простуде, воздействии сигаретного дыма или других токсичных веществ, употреблении пищи.
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
Это еще одна важная причина постоянного кашля, так как это состояние характеризуется воспалением и повреждением клеток, выстилающих дыхательные пути и обнаруженных в легких. Постоянный продуктивный кашель связан с ХОБЛ, потому что существует избыток слизи, которую организм постоянно пытается удалить. В большинстве случаев ХОБЛ возникает у людей старше 45 лет, у курильщиков в преклонном возрасте, у которых объем легких сильно зависит от табака.
С понедельника по пятницу: с 09:00 до 21:00
В субботу, воскресенье: с 10:00 до 19:00
Лицензия № ЛО-77-01-017441 от 31 января 2019 г.
Адрес: г. Москва, ул. Нагатинская, д. 10
Телефон: 8 499 450-82-83
E-mail: [email protected]
Copyrights © 2021 Многопрофильный медицинский центр «Клиника на Нагатинской». Политика конфиденциальности
Как добраться в медицинский центр
1-й Нагатинский проезд, дом 14.
от метро Нагатинская:
Из метро выход №4, автобусная остановка «Метро Нагатинская». Автобус 142 до остановки 1-й Нагатинский проезд. Перейти дорогу, идти вдоль Почты и Вестерн Юнион по Проектируемому проезду. Выйти к 1-му Нагатинскому проезду. Слева будет большое красное здание с балконом, подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
от метро Пражская:
От м. Пражская доехать до м. Нагатинская.
Из метро выход №5. Трамваи: 3, 16 до остановки 1-й Нагатинский проезд.
Из метро выход № 4, автобусная остановка «Метро Нагатинская», автобус т8 до остановки 1-й Нагатинский проезд.
от метро Анино:
Из метро выход №4. Дойти до автобусной остановки «Метро Анино», сесть на автобус т40 до остановки 1-й Нагатинский проезд.
метро Южная:
От метро Южная доехать до метро Нагатинская.
Из метро выход №4, к автобусу т8, или выход №5 к трамваям 3, 16. До остановки 1-й Нагатинский проезд.
от метро Варшавская:
От метро пройти к автобусной остановке и автобусам т40, 142, т8 до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Нагорная:
От метро Нагорная доехать до метро Нагатинская. Выход №4 к автобусам т8, 142, н8(ночной), т40, или выход №5 к трамваям 3, 16 до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Тульская:
Из метро выход №2, перейти Большой Староданиловский переулок, слева будет аптека «Ригла» и сеть магазинов. Пройти через парк к Даниловской часовне, повернуть направо и выйти к трамвайной остановке «Серпуховская застава». Сесть на 3-й трамвай, доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Царицыно:
От Царицыно доехать до метро Каширская, дойти до автобусной остановки. Сесть на автобус т71, Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Орехово:
От метро Орехово доехать до метро Каширская, выход №4, повернуть направо, пройти памятник Г.К. Жукову, дойти до автобусной остановки. Сесть на автобус т71, Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Домодедовская:
Из метро выход №12, слева будет автобусная остановка. Сесть на автобус т71. Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от ж/д станция Чертаново:
От станции перейти дорогу, пройти вдоль Проектируемого проезда к Дорожной улице, повернуть налево, идти к автобусной остановке «Центр боевых искусство». Автобусы: 683, 225, 241. Доехать до остановки «Метро Варшавская». Перейти дорогу, пройти к автобусной остановке и автобусам т40, 142. Доехать до остановки 1-й Нагатинский проезд.
от метро Коломенская:
Из метро перейти дорогу и пройти Билайн и Юнистрим к остановке «Метро Коломенская». Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси. Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
Из метро выход №7, к автобусной остановке «Метро Коломенская». Автобусы: 751, 351. Доехать до остановки «Нагатинская набережная, 10». Пройти вдоль набережной до автозаправки «Татнефть» и шлагбаум. Пройти до жилого дома и повернуть налево. Выйти на 1-й Нагатинский проезд. Пройти кофейню «Глафира» до светофора. Перейти дорогу. Пройти вперед и выйти к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
Из метро выход №5, справа будет автобусная остановка. Автобусы: 901, 299, 608, т71. Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд». Пройти Пятерочку (будет слева), повернуть налево к Почте и Вестерн Юнион, идти прямо по Проектируемому проезду. Выйти к 1-вому Нагатинскому проезду. Слева будет большое красное здание с балконом, подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
от метро Технопарк:
От Технопарка доехать до метро Коломенская, выход №1, пройти «Французскую выпечку», выйти к трамвайной остановке. Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси. Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
от метро Автозаводская:
От метро Автозаводская доехать до метро Коломенская, выход №1, пройти «Французскую выпечку», выйти к трамвайной остановке. Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси. Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
Кашель: взгляд оториноларинголога
Описаны патогенические механизмы развития хронического кашля, выявление которых позволяют дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и добиваться стойкой ремиссии. Рассмотрены подходы к купированию непродуктивного тяжелого кашля при обострении
Are described the pathogenic mechanisms of the developments of chronic cough, whose development they make it possible differentially to approach the selection of therapeutic tactics and to seek steadfast remission. Approaches to stopping unproductive heavy cough with the aggravation of chronic laryngitis are examined.
Одним из наиболее частых поводов для обращения к терапевту является кашель. Конечно, данных анамнеза заболевания, физикального, рентгенологического и лабораторного обследования бывает вполне достаточно для постановки диагноза и планирования лечения. Однако нередко стандартный курс лечения не дает эффекта, стойкий кашель изнуряет пациента и ставит в тупик терапевта: смена тех или иных муколитиков, антибиотиков и других медикаментов не приводит к купированию кашля. О чем следует думать? Какие причины кашля следует исключить?
Кашель — защитный механизм, призванный удалить из дыхательных путей инородное тело или мокроту.
Кашель — произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох при спастически сомкнутых голосовых складках (поэтому кашель и сопровождается звуком).
Рецепторы дыхательных путей делятся на два типа: ирритантные, реагирующие на механические термические и химические раздражители, располагающиеся преимущественно в проксимальных отделах дыхательного тракта, и стимулируемые различными провоспалительными медиаторами, расположенные более дистантно. Раздражение рецепторов может происходить не только при контакте с инородным телом, слизью и т. д., но и вследствие воспаления в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов, раздражения рецепторов химическими и температурными факторами. Сдавление дыхательных путей также может приводить к механическому раздражению рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. Кашель может провоцироваться раздражением веточек блуждающего нерва за пределами дыхательных путей: кожи наружного слухового прохода (окончания Арнольдовой ветви блуждающего нерва), пищевода, диафрагмы, при увеличении левого предсердия и др. Такой кашель, как правило, не приносит пользы, более того, травмирует гортань. Различные патологические состояния, в том числе требующие хирургического лечения, возникают в гортани вследствие длительного тяжелого кашля (ангиоматозные полипы, воздушные кисты гортани, неспецифические гранулемы и т. д.). Кашель может привести к развитию осложнений, как легких (слабость, головная боль, рвота, недержание мочи, нарушение сна), так и тяжелых (спонтанный пневмоторакс или пневмомедиастинум, обморок, перелом ребер).
Среди причин кашля надо помнить о таких заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии; желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, демпинг-синдром. Некоторые метаболические нарушения могут сопровождаться кашлем (сахарный диабет (СД), подагра), кашель является побочным эффектом приема некоторых медикаментов (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, гипотензивные средства, психотропные, антигистаминные препараты), может быть психогенным. Однако по данным Favre L. еt al. [8] у 90% больных с хроническим кашлем причинами симптома являются стекание слизи по задней стенке глотки, ГЭРБ, бронхиальная астма (БА). У 25% больных по его данным имеются одновременно две или три причины для кашля. Подобные данные представляют Holmes R. L. и Fadden C. T. [7]. В детской практике на долю хронического кашля, связанного с патологией верхних дыхательных путей (ВДП), приходится 20,3%, а на долю ГЭРБ — 4,6% [9]. При проведении дифференциального диагноза важно учитывать не только аллергологический анамнез, вредные привычки, сопутствующую соматическую патологию, но и наследственность, профессиональные вредности, время возникновения кашля в течение суток, сезонность, зависимость от приема пищи, положения тела.
Кашель, сохраняющийся менее трех недель, считается острым, продолжающийся от 3 недель до 8 — подострым, а при течении более 8 недель — хроническим. Успех медикаментозной терапии кашля напрямую связан с точностью выявления его причин. Так, Irwin R. S. и Curley F. J. [10], анализируя эффективность лечения кашля по данным многих исследований, указывают, что при дифференцированном выборе лечебной тактики с учетом причин кашля эффективность терапии колеблется от 93% до 97%.
Нередко стойкий, не приносящий удовлетворения кашель без мокроты является ранним симптомом опухоли трахеи, подголосового отдела гортани. Опухоли подголосового отдела гортани встречаются реже, чем опухоли вестибулярного и голосового отделов гортани, примерно в 2–4% [1, 2]. Как правило, диагноз ставится тогда, когда опухоль, достигая больших размеров, обтурирует просвет трахеи или подголосового отдела гортани, у больного развивается удушье или при распространении опухоли на голосовую складку и развитии стойкой дисфонии. Прогноз заболевания всецело зависит от сроков постановки диагноза, так как метастазирование происходит достаточно рано в регионарные предтрахеальные лимфоузлы, узлы глубокой яремной цепи и передневерхнего средостения. Опухоли подголосового отдела гортани обычно радиорезистентны. Эндоскопическая хирургия возможна только на ранних стадиях заболевания. По сути, единственный ранний симптом у больных с опухолями подголосового отдела гортани — стойкий, не приносящий удовлетворения сухой кашель.
За последние 3 года на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург) опухоли подголосового отдела гортани выявлены у 16 больных в возрасте от 19 до 78 лет (7 мужчин и 9 женщин). При гистологическом исследовании оказалось, что в 12 случаях у больных были папилломы, в 3 — плоскоклеточный рак, в одном — гранулема. У всех больных был выраженный кашель, в 87,5% случаев отмечался кашель в ночное время, у 62,5% пациентов приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью, у 87,5% кашель был сухим, у 50% — кашель возникал при перемене положения тела.
Интересны данные анамнеза этой группы пациентов: длительность кашля до установления его причины составляла от 3 до 6 месяцев, причем за это время 8 больных неоднократно консультированы оториноларингологом, все больные консультировались терапевтом, пульмонологом, в том числе 5 человек находились на стационарном лечении по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), БА, а 4 человека постоянно получали кортикостероиды ингаляционно без эффекта. Эти данные тем более удивительны, что даже небольшую опухоль подголосового отдела гортани можно увидеть при фиброскопическом исследовании, а современный уровень развития лазерной эндоскопической хирургии позволяет таких пациентов успешно лечить. Возможности лазерной эндоскопической хирургии опухолей гортани, фотодинамической терапии могут быть успешно реализованы лишь на ранних стадиях заболевания, когда нет инвазии в хрящ, метастазирования.
Все больные представленной группы были успешно прооперированы с помощью хирургического лазера в нашей клинике. В 10 случаях папиллом подголосового отдела гортани и в 3 случаях рака проведена фотодинамическая терапия с отечественными фотосенсибилизаторами. При сроках наблюдения от 3 лет до 16 месяцев наблюдается ремиссия у 3 больных раком подголосового отдела гортани. Важно отметить, что и на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде единственный способ снять мучительный кашель у больных с опухолями подголосового отдела гортани — противокашлевые средства, например, эффективный и безопасный — препарат Синекод. Этот препарат у всех больных нашей группы эффективно купировал кашель на этапе дооперационного обследования. В послеоперационном периоде Синекод назначался всем больным для профилактики кашля, который может вызвать преждевременное отторжение фибрина, кровотечение.
Конечно, чаще всего причинами кашля со стороны ЛОР-органов являются воспалительные заболевания ВДП, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), аденоидит, острый или хронический синусит, фарингит, острый или хронический ларингит.
При ОРВИ кашель возникает вследствие повреждения вирусом респираторного эпителия с развитием десквамации поверхностных слоев, расширением микрососудов слизистой оболочки, гиперсекреции желез, гиперреактивности афферентных сенсорных окончаний респираторного эпителия под действием медиаторов воспаления [6, 12]. Именно эти изменения слизистой оболочки объясняют такие симптомы ОРВИ, как чихание, першение в горле, непродуктивный «навязчивый» кашель в первые дни заболевания. Поэтому для лечения кашля при ОРВИ уместно применение нестероидных противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов I поколения, противокашлевых препаратов. Хорошим комбинированным препаратом для лечения кашля на фоне ОРВИ является ТераФлю: сочетание парацетамола, фенирамина — антигистаминного препарата I поколения, фенилэфрина и витамина С. Парацетамол обладает выраженным противовоспалительным действием. Фенирамин, обладая антигистаминным действием, снимает явления гиперреактивности слизистой ВДП и уменьшает количество выделений, зуд и раздражение в носу, першение в горле, чихание, кашель уже через час после приема препарата. Фенилэфрин, будучи эффективным сосудосуживающим средством системного действия, уже через несколько минут снимает заложенность носа, уменьшает количество выделений, в том числе стекание слизи по задней стенке глотки, что позволяет существенно уменьшить кашель.
В первые дни ОРВИ наблюдается гиперсекреция слизистых желез респираторного эпителия, дополнительное назначение отхаркивающих препаратов, особенно действующих на основе гастропульмонального рефлекса, представляется неоправданным. Из противокашлевых препаратов предпочтение надо отдать препарату Синекод, который избирательно воздействует на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания, не имеет гипнотического и анальгетического действия и не вызывает лекарственной зависимости, хорошо переносится всеми категориями больных.
Трахеальный секрет — многокомпонентный коллоидный раствор, включающий жидкую фазу — золь, который покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток, и нерастворимую фазу — гель — макромолекулярные гликопротеиновые комплексы муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Образование секрета является защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов. Для физиологичного выделения слизи из нижних дыхательных путей (НДП) необходимы колебания ресничек эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов и трахеи и соответствующие вязкоэластичные свойства слизи. В норме секрет трахеобронхиального дерева должен иметь низкую вязкость и хорошую текучесть, что зависит от соотношения воды и гликопротеидов, входящих в состав слизи. Повышение вязкости секрета может быть связано с обезвоживанием организма или воспалением, сопровождающимся гиперпродукцией бокаловидными клетками бедной сиаломуцинами густой слизи. При ОРВИ нарушается мукоцилиарный клиренс, и при прогрессировании заболевания для эвакуации трахеобронхиального секрета включается дополнительный механизм эвакуации слизи — кашель, для его реализации в ряде случаев необходимо уменьшить вязкость секрета, показано назначение муколитиков, как правило, этот этап терапии может быть определен аускультативно.
Острый ларингит нередко сопровождает острые респираторные заболевания (ОРЗ), хотя помимо вирусной этиологии причиной острого ларингита может стать ирритация дымом, заброс кислоты из желудка, резкое температурное воздействие. Кашель при остром ларингите не несет эвакуирующей мокроту функции, связан с воспалением слизистой оболочки, в том числе и в области рецепторных зон. Применение противокашлевых препаратов позволяет не просто уменьшить кашель, но и защитить гортань от травмирующего слизистую оболочку кашля. Лечение острого ларингита может включать ТераФлю перорально, входящие в этот противовоспалительный комбинированный препарат ингредиенты эффективно борются с воспалением в слизистой оболочке. Успешно могут быть применены ингаляции Циклоферона, щелочных растворов, кортикостероидов, в отдельных случаях — антибиотика. Эффективно применение противокашлевого препарата Синекод внутрь.
Синусит, аденоидит, аллергический ринит могут сопровождаться навязчивым, непродуктивным кашлем, который возникает при раздражении рефлексогенных зон глотки и гортаноглотки стекающими по задней стенке слизью или гноем. Синдром постназального затекания изолированно или в сочетании с другими заболеваниями является одной из частых причин острого или хронического кашля, причем связанный с ним кашель чаще реализуется ночью: днем человек рефлекторно сглатывает стекающую в глотку слизь, что тоже раздражает пациента. При локализации воспалительного процесса в задних группах околоносовых пазух, носоглотке кашель и стекание слизи по задней стенке глотки могут быть единственными проявлениями заболевания. Кашель при этом состоянии формально является сухим, так как в трахее и бронхах нет скопления мокроты, но пациентом воспринимается как продуктивный. В уточнении причин стекания слизи по задней стенке имеет значение не только эндоскопия носа и носоглотки, но и компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, нередко именно изолированный сфеноидит или этмоидит вызывает стекание слизи, кашель. В лечении такого кашля основным является санация полости носа и пазух, хороший эффект помимо стандартных методов лечения заболевания дают солевые промывания полости носа, эффект от проводимой местной терапии может рассматриваться и как дополнительный диагностический критерий, заставляющий принять решение о КТ околоносовых пазух при отсутствии эндоскопической симптоматики.
Стойкий постоянный или приступообразный кашель с вязкой мокротой или без нее нередко наблюдается при хроническом ларингите. Больной рассказывает о возникновении приступов кашля, сопровождающихся удушьем, или о кашле до спазмов в горле, до рвоты, до непроизвольного мочеиспускания. Такой кашель изматывает, истощает больного, лишает сна. Больные отмечают постоянную или преходящую осиплость, нередко понижение основного тона голоса, повышенную его утомляемость. Характерной жалобой является боль в горле при голосовой нагрузке.
Гортань, являясь органом, осуществляющим разделение пищепроводных и дыхательных путей, подвержена влиянию многих неблагоприятных факторов внешней среды, инфекционных агентов, пищевых ирритантов и т. д. Хронический ларингит возникает под влиянием целого ряда экзогенных факторов: длительного воздействия холодного или горячего воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью, стружкой, токсическими веществами в воздухе, при длительном перенапряжении голоса и т. д. Хронический ларингит может возникать и вследствие хронических заболеваний других органов: заболеваний носа и околоносовых пазух, патологии НДП, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, нарушений эндокринной системы и т. д. Воспаление в области гортани — частая проблема, которая ведет не только к нарушению функций органа (дисфонии, диспноэ), сопровождается кашлем и многими другими симптомами, но и маскирует неопластические процессы. Предрасполагающими к хроническому течению ларингита являются профессиональные вредности (задымленность помещения, горячие цеха, пыль, химические реагенты в воздухе), перегрузки голоса. Причем речь идет не о профессионалах голоса, как правило, у них голос «поставлен» и устойчив к нагрузкам, а о тех лицах, которые вынуждены много кричать, перекрикивая шум в цехе или на спортивной площадке.
Соотношение страдающих хроническим ларингитом мужчин и женщин составляет 2:1 [5]. В последние годы наблюдается изменение тенденции в сторону преобладания удельного веса женщин, что, вероятно, связано с увеличением числа курящих женщин. Так, по нашим данным, основанным на анализе 560 случаев хронического ларингита, находившихся на лечении на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. И. П. Павлова (Санкт-Петербург), оказалось, что женщины составляют 61,3% больных. С другой стороны, женщины чаще обращаются к врачу по поводу стойкой дисфонии, так как охриплость в большей степени вредит имиджу женщины, чем мужчины. Роль курения в формировании хронического ларингита признана всеми. Однако в нашем исследовании курильщиков было только 38,7%. Курение не является единственным фактором развития хронического ларингита, но при микробиологическом исследовании слизистой гортани у курильщиков чаще высеваются ассоциации микроорганизмов, в том числе и патогенных, чем у некурящих.
По нашим данным у больных хроническим ларингитом на слизистой оболочке гортани выявлены ассоциации условно-патогенных и патогенных кокков. Резервуаром бактериальной флоры в большинстве случаев являются очаги инфекции в зубочелюстной системе и небных миндалинах. В группе обследованных больных хроническим ларингитом хронический тонзиллит выявлен в 89% случаев, причем в 20% случаев — декомпенсированный. С другой стороны, из 560 больных хроническим ларингитом только в 6% случаев в анамнезе была тонзиллэктомия. Таким образом, общепринятое мнение о том, что после тонзиллэктомии чаще возникают воспалительные заболевания гортани, неверно, скорее, очаги инфекции в ВДП способствуют развитию воспалительной патологии гортани.
К основным патогенетическим механизмам развития воспалительных изменений гортани можно отнести фаринголарингеальный рефлюкс, который может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны ЖКТ или протекать бессимптомно. С патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Физиологический рефлюкс, то есть заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, бывает и у здоровых людей. Он возникает редко, как правило, после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна. Понятие фаринголарингеального рефлюкса шире, чем ГЭРБ. К его развитию, помимо ГЭРБ, приводят некоторые функциональные причины (недостаточность тонуса верхнего пищеводного жома) и чисто поведенческие особенности (переедание перед сном, работа в согнутом положении (например, в огороде) после еды).
Кашель при ГЭРБ обусловлен рефлексом при раздражении окончаний блуждающего нерва, микро- или макроаспирацией желудочного содержимого, нарушением моторики пищевода и кардиального сфинктера. Нередко кашель является единственным симптомом ГЭРБ (у 50–75% пациентов по данным С. Ю. Терещенко [4]). Объективная диагностика рефлюкс-эзофагита, ГЭРБ может быть реализована при суточном мониторировании pH и манометрии пищевода с регистрацией временной связи между рефлюксом и эпизодами кашля. Однако эти исследования не надежны в плане прогнозирования эффекта антирефлюксной терапии. По мнению Joniau S. et al. рН-мониторирование пищевода не оправдывает свое предназначение: оно приводит к гипердиагностике ГЭРБ [11]. Проведен анализ всех исследовательских работ, посвященных рН-мониторингу пищевода у больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, опубликованных в мировой научной печати за период с 1991 по 2006 год. Авторы пришли к выводу, что хотя рН-мониторирование имеет значение в диагностике ГЭРБ, а заброс кислого содержимого желудка в гортаноглотку играет важную роль в патогенезе хронического ларингита, однако значение метода сильно переоценено. Важную информацию о состоянии слизистой оболочки пищевода и желудка, функции сфинктеров пищевода и желудка можно получить при фиброгастродуоденоскопии, однако проведение исследования на фоне обострения хронического ларингита может существенно усилить проявления заболевания. Целесообразней при высокой вероятности роли фаринголарингеального рефлюкса в формировании заболевания у пациента по данным анамнеза, жалоб, эндоскопии гортани провести пробный курс антирефлюксной терапии, эффективность которой подтвердит предположение о роли заболевания ЖКТ в формировании кашля. Holmes R. L. и Fadden C. T. [7] считают, что ГЭРБ как причину хронического кашля нужно устанавливать по клиническим симптомам и эффективности пробного курса лечения ингибиторами протонной помпы.
По нашим данным в 46,3% случаев у больных с хроническим ларингитом выявлена органическая патология ЖКТ, которая сопровождается забросом кислоты в пищевод и гортаноглотку. Реально количество больных хроническим ларингитом, у которых в патогенезе заболевания играет роль рефлюкс-синдром, намного больше. В нашем исследовании у 20% больных при обследовании не было выявлено органических заболеваний ЖКТ, однако эндоскопическая картина гортани соответствовала рефлюкс-синдрому, а приступы кашля, ларингоспазма в ночное время были связаны с нарушением диеты, режима питания, перееданием в вечернее время [3].
При СД уже на ранних стадиях появляется сухость слизистой оболочки дыхательных путей, нарушение микроциркуляции. По нашим данным СД встречается у 29% больных хроническим ларингитом. Нередко именно оториноларинголог направляет больного на анализ сахара крови, увидев сухую, воспаленную, утолщенную слизистую оболочку глотки и гортани. Принято считать, что при СД развиваются атрофические ларингиты. По результатам нашего исследования в большинстве случаев у больных с нарушениями углеводного обмена наблюдался катаральный или гиперпластический ларингит. Вероятно, это связано с тем, что в большинстве случаев у больного хроническим ларингитом есть несколько причин, способствующих развитию заболевания.
Кашель, сопровождающий заболевания НДП, оказывает травмирующее действие на голосовые складки и утяжеляет воспаление слизистой оболочки гортани. Хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь могут способствовать спутогенному (через мокроту) инфицированию гортани. Многие больные БА постоянно пользуются ингаляторами, длительное применение которых негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки голосовых складок. Гормональные ингаляторы способствуют не только развитию атрофического ларингита, но и появлению микозов гортани. В нашем исследовании в 18,5% случаев у больных хроническим ларингитом были выявлены хронические заболевания НДП.
При гипотиреозе происходит нарушение водно-солевого обмена, что приводит к расширению интерстициального жидкостного сектора, гипонатриемии, появлению отеков кожи и слизистой оболочки, в том числе и в гортани. Заболевания щитовидной железы, приводящие к развитию гипотиреоза, сопровождаются стойкими изменениями голосовых складок (утолщение, закругленный край, пастозность слизистой оболочки), которые влекут за собой стойкие изменения голоса.
Итак, во многих случаях хронический ларингит может расцениваться как заболевание вторичное, являющееся следствием хронического соматического заболевания. При выборе лечебной тактики необходимо тщательно анализировать сопутствующие заболевания, принимать меры для их лечения.
Противовоспалительная терапия при заболеваниях гортани имеет во многом и диагностическое значение: воспалительный фон, маскируя органические изменения слизистой оболочки гортани, не позволяет точно установить диагноз, оценить объем необходимого хирургического лечения. Противовоспалительный курс лечения должен быть интенсивным и коротким, только в этом случае можно рассчитывать не только на купирование симптомов заболевания, быстрое восстановление функций гортани, но и на своевременное выявление хирургических заболеваний гортани.
У 89% больных с обострением хронического ларингита в нашем исследовании были жалобы на выраженный кашель. В 34% случаев кашель беспокоил преимущественно в ночное время. У 40% больных приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью. В 54% случаев больных беспокоил сухой кашель, только у 28% кашель носил продуктивный характер [3].
Учитывая, что при ларингите причиной кашля является не наличие мокроты, а непосредственно воспаление слизистой оболочки в области рефлексогенных зон, показано назначение противокашлевых препаратов. Какой препарат выбрать? Противокашлевое средство должно иметь широкий лечебный диапазон между эффективными и токсичными дозами, избирательное воздействие на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания. Таким препаратом является Синекод. Цитрат бутамирата — единственный действующий ингредиент препарата Синекод — является главным действующим веществом для подавления кашля, которое ни химически, ни фармакологически не относится к опиумным алкалоидам. Синекод предлагается в трех формах: капли для детей, сироп для детей и взрослых.
Мы применили Синекод в начале лечения у 28 больных с тяжелым течением обострения хронического ларингита, с непродуктивным приступообразным кашлем. У всех больных отмечен хороший противокашлевой эффект, что существенно повлияло и на общее самочувствие пациентов: многие из них после начала приема впервые при заболевании выспались. В большинстве случаев было достаточно четырехдневного курса в стандартной терапевтической дозировке. Побочных эффектов при применении препарата в обсуждаемой группе больных не отмечено.
Таким образом, для быстрого купирования непродуктивного тяжелого кашля при обострении хронического ларингита показано применение препарата Синекод, который является эффективным, безопасным противокашлевым препаратом.
Выявление патогенетических механизмов развития хронического кашля в каждом конкретном случае и сопутствующей патологии позволяет дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики и добиваться стойкой ремиссии.
Литература
М. А. Рябова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург