Что будет если человеку удалить поджелудочную железу
Удаление поджелудочной железы: прогноз и последствия резекции
Функции поджелудочной железы
Основная функция поджелудочной железы это выработка ферментов для обеспечения функционирования пищеварительной системы. Именно они влияют на расщепление белков, углеводов и жиров, а также формирования, так называемого комка из пищи, который проходит далее по пищеварительному тракту. Без нормального функционирование данной железы процесс усваивания пищи, и обмен веществ будет нарушен.
Причиной нарушения работы органа могут стать вредные привычки, употребление алкоголя, слишком жирная пища. В результате этого может возникнуть самое распространенное заболевание — панкреатит. При отсутствии воспалений, новообразований и кист, стабильного состояния можно достичь соблюдением специальной диеты. В остальных случаях требуется хирургическое вмешательство.
Однако сами специалисты рекомендуют такой метод лечения в самых крайних случаях. Ведь поджелудочная железа это крайне нежный орган и предугадать последствия операции достаточно трудно. Даже если операция пройдет успешно, то это не гарантирует повторного воспаления органа. Длительное воспаление и острый панкреатит поджелудочной железы способен трансформироваться в раковое заболевание органа.
Панкреатектомия — метод удаления поджелудочной железы
Панкреатектомия является основным методом оперативного лечения заболеваний поджелудочной железы. В процессе этой операции происходит удаление поджелудочной железы или ее части. В некоторых случаях при панкреатектомии удаляют органы, расположенные в непосредственной близости:
Операция по удалению поджелудочной железы проходит следующим образом. Врач вскрывает брюшную полость в области поджелудочной железы. В зависимости от тяжести заболевания удаляется часть поджелудочной железы или целиком орган, а также другие органы поврежденные заболеванием. Далее разрез зашивается и закрепляется специальными скобами.
[Панкреатектомия] Во время операции и после нее существует большой риск возникновения осложнений. Речь идет не только о возможных воспалительных процессах и инфекциях, но и дальнейшем функционировании организма.
Еще до недавнего времени считалось, что человек не может прожить без поджелудочной железы, но сегодня прогноз благоприятный. В настоящее время человек может жить без этого органа, и последствия его не страшат, правда, придется строго соблюдать рекомендации врача и принимать гормоносодержащие препараты, заменяющие ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, и специальные таблетки от панкреатита поджелудочной железы.
Факторы, влияющие на возникновение осложнений после операции
Процесс реабилитации после панкреатектомии
Даже при отсутствии осложнений процесс реабилитации после удаления поджелудочной железы занимает длительный период времени, но прогноз благоприятный. После операции назначается строгая диета, прием большого количества медикаментов и инъекции инсулина.
На восстановления организма уйдет много времени. Пациента долгое время будут мучить болезные ощущения. Однако минимизировать их можно приняв обезболивающее. Гораздо важнее для пациента может оказаться моральная поддержка родных и близких.
Диета после удаления поджелудочной железы
Чтобы избежать осложнений после операции больному назначают строгую диету. В первые дни после операции больной должен голодать. Ему разрешено выпивать в день около 1,5 литров чистой не газированной воды. Дневную норму воды нужно разделить на несколько порций и пить ее небольшими глотками.
Через несколько дней в рацион больного разрешают ввести несладкий чай и омлет из белков яиц, приготовленный на пару. Можно употреблять в пищу гречневую или рисовую кашу приготовленную на воде или нежирном молоке.
Спустя неделю в рацион можно добавить небольшое количество хлеба, нежирного творога и масла. Полезными будут овощные супы, особенно из капусты. Перед употреблением все ингредиенты супа нужно тщательно перетереть.
Далее в рацион больного постепенно вводят нежирную рыбу и мясо. При приготовлении блюд следует помнить, что готовить их нужно исключительно на пару или употреблять в вареном виде.
Основным принципом диеты после удаления поджелудочной железы является максимальное содержание в блюдах белков и практически полное отсутствие жиров и углеводов. Следует сократить потребление соли, не более 10 грамм в день, и полностью отказаться от употребления сахара. В любом случае, пациент должен точно знать, что можно есть при панкреатите поджелудочной железы.
Весь дневной рацион следует разделить на 5-6 приемов пищи. Порции должны быть небольшими. Употреблять их нужно медленно, тщательно пережевывая. Пища должна содержать большое количество витаминов. Дополнительно рекомендуется принимать витамины и минералы в таблетках. Особое внимание водному режиму организма. Дневная норма воды после операции должно составлять 1,5-2 литра.
После удаления поджелудочной железы следует полностью отказаться от курения и употребления алкоголя. Также ограничить употребление картофеля, сладкого, мучного, газированных напитков и крепкого кофе. Категорически не рекомендуется употребление жирной, жаренной и копченной пищи.
Итак, примерный рацион пациента должен выглядеть следующим образом:
Кроме правильного питания и соблюдение строгой диеты следует избегать любых стрессов, так как удаление органа является итак большим стрессом для организма.
Органосохраняющие операции при опухолях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
Количество операций на этих органах увеличивается, но в подавляющем большинстве случаев вмешательства стандартны и сводятся к удалению правой половины поджелудочной железы с 12-перстной кишкой (панкреатодуоденальная резекция, ПДР, операция Уипла), или к удалению левой половины поджелудочной железы (дистальная резекция поджелудочной железы). Реже необходимо полное удаление поджелудочной железы. Эти операции могут быть направлены на радикальное удаление как собственно опухолей поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (первичные опухоли), так и метастазов (дочерних опухолей) других злокачественных новообразований в поджелудочной железе (вторичные опухоли). Например, в поджелудочную железу чаще всего матастазирует рак почки.
При резекции значительной части поджелудочной железы или её полном удалении страдают обе её главные функции.
Избежать этих проблем и сохранить высокое качество жизни позволяют органосохраняющие операции.
При раке поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, даже при опухоли небольших размеров, возможно ее скрытое распространение по лимфатическим путям, нервным волокнам, вдоль сосудов и в толще органа. Необходимость радикального удаления опухоли в этих случаях делает невозможными органосохраняющие вмешательства, и даже наоборот требует расширения границ резекции, в т.ч. за счет резекции сосудов. Такая же ситуация встречается при большинстве других злокачественных опухолей этих органов, если они достигают значительных размеров.
Имеющиеся в настоящее время данные о биологии ряда опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки позволяют с очень высокой долей вероятности утверждать, что некоторые кистозные опухоли поджелудочной железы являются облигатными предраками (т.е. станут злокачественными через некоторое время), но существует период и признаки, свидетельствующие о том, что озлокачествления нет с очень высокой долей вероятности. Их способность метастазировать (т.е. давать отсевы) в лимфатические узлы и другие органы чрезвычайно мала при малых размерах этих опухолей, например, нейроэндокринных, солидно-псевдопапиллярных, гастроинтестинальных стромальных опухолях, т.е. при опухолях с низким злокачественным потенциалом. Именно в этих случаях могут использоваться органосохраняющие вмешательства.
Сохранение двенадцатиперстной кишки при резекции или удалении поджелудочной железы.
Удаление или резекция двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы (с реплантацией желчного и панкреатического протоков или без).
Удаление центральной части поджелудочной железы с сохранением её головки и хвоста, а также двенадцатиперстной кишки.
Удаление головки и хвоста поджелудочной железы с сохранением её центральной части (с сохранением селезенки и двенадцатиперстной кишки или без).
Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Удаление тела и/или хвоста поджелудочной железы с сохранением селезенки и резекцией селезеночных сосудов.
Энуклеация – удаление небольших опухолей из ткани поджелудочной железы с оступом 1 мм и сохранением всей оставшейся ткани железы (чаще всего при инсулиномах).
Чаще всего органосохраняющие резекции выполняются при нейроэндокринных опухолях, тубуло-папиллярных, муцинозных цистаденомах, солидно-псевдопапиллярных опухолях, внутрипротоковых паппилярно-муцинозных опухолях поджелудочной железы и при некоторых других опухолях поджелудочной железы.
При некоторых опухолях двенадцатиперстной кишки – например, при гастроинтестинальных стромальных опухолях, при больших полипах, при виллёзных аденомах, при диффузном семейном полипозе, когда ещё нет озлокачествления, может выполняться панкреассохраняющая резекция двенадцатиперстной кишки. Т.е. может быть удалена либо верхняя часть двенадцатиперстной кишки, либо нижняя часть, либо вся двенадцатиперстная кишка целиком. При этом поджелудочная железа будет полностью сохранена.
Органосохраняющие операции выполняются при особой форме хронического панкреатита – кистозной дистрофии стенки двенадцатиперстной кишки, которую еще называют бороздчатым (groove pancreatitis) или парадуоденальным панкреатитом. Опыт хирургов Ильинской больницы в отношении системного успешного применения панкреассохраняющих резекций при этом заболевании был неоднократно представлен в специализированной печати, на международных конгрессах и в средствах массовой информации. В 2019 году исполнилось 10 лет с момента внедрения этой органосохраняющей операции, которая показала свою высокую надежность и эффективность.
Операции могут выполняться как традиционным, так и малоинвазивным (лапароскопически или с использованием хирургического робота) доступом. Все зависит от анатомических особенностей, расположения опухоли и оценки рисков. В любом случае отдаленные результаты органосохраняющих операций, выполненных по показаниям, не отличаются от обширных резекций в онкологическом смысле и принципиально лучше в отношении сохранения функций органов ЖКТ и пациента в целом. После операции пациент наблюдается вначале оперирующим хирургом, а затем возвращается под наблюдение семейного врача. Динамическое наблюдение, адаптация к новым специфическим особенностям жизни, выполнение послеоперационных профилактических мероприятий и т.д. – все это компетенция и ответственность врача общей практики.
К июлю 2020 года врачами Ильинской больницы проведено более 600 органосохраняющих операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.
Рак поджелудочной железы: факторы риска, симптомы, диагностика и лечение
Поджелудочная железа – орган пищеварительной системы, который имеет размер около 15 см и располагается позади желудка и печени. Эта железа вырабатывает пищеварительные ферменты, поступающие в двенадцатиперстную кишку. Здесь же синтезируется и гормон инсулин, который выбрасывается непосредственно в кровь и регулирует метаболизм глюкозы.
Что такое рак поджелудочной железы?
Рак поджелудочной железы развивается из-за мутаций клеток. Они начинают бесконтрольно размножаться (в результате чего образуется опухоль) и могут постепенно утрачивать свои функции. Если заболевание не лечить, то опухоль постепенно распространится в соседние органы.
Чаще всего мутируют клетки, выстилающие протоки, по которым ферменты поджелудочной железы поступают в пищеварительный тракт. Такой тип рака называется аденокарциномой, или экзокринным раком. Реже встречаются опухоли, происходящие из гормон-продуцирующих или нейроэндокринных клеток. Такие типы новообразований называют нейроэндокринными или эндокринными опухолями поджелудочной железы.
Причины возникновения этого заболевания до конца не выяснены, но были установлены некоторые факторы риска:
В одном из десяти случаев рака поджелудочной железы можно обнаружить генетическую предрасположенность к этому заболеванию. Вероятность появления патологии повышается, если у двух или более близких родственников человека уже был установлен диагноз. Кроме того, определенную роль играют такие наследственные заболевания в семье, как синдром Линча или Пейтца-Джегерса. Наконец, у самого человека могут иметься генетические предрасполагающие факторы в виде, например, мутаций гена BRCA2 или генных мутаций, приводящих к развитию панкреатита.
Стадии рака поджелудочной железы
Стадия развития злокачественной опухоли поджелудочной железы зависит от ее размеров и распространенности в окружающие органы и ткани:
Симптомы рака поджелудочной железы
На ранних этапах развития опухоль обычно не дает никакой симптоматики, что существенно затрудняет ее диагностику, поскольку пациент не чувствует никаких изменений в собственном здоровье и не видит повода обратиться к врачу. Первые симптомы обычно появляются, когда новообразование начинает распространяться в окружающие железу органы. Среди этих симптомов можно выделить следующие:
Конечно, все эти симптомы могут быть вызваны и множеством других патологий. Однако если они появились внезапно, не проходят или даже нарастают, то вам следует немедленно обратиться к врачу.
Диагностика рака поджелудочной железы
У пациентов с вышеперечисленными симптомами врач может заподозрить появление опухоли поджелудочной железы и назначить ряд анализов. Дополнительными тревожными проявлениями могут стать увеличение размеров печени или же определение новообразования в брюшной полости на ощупь.
Сначала пациента отправляют на обследование органов брюшной полости. Его проводят обычно при помощи УЗИ, компьютерной, магнитно-резонансной или позитронно-эмиссионной томографии, а также их сочетаний. Так как поджелудочная железа находится позади желудка и печени, ее трудно полностью визуализировать с помощью ультразвука (УЗИ). По этой причине обследование железы нередко проводят через желудок методом EUS (эндоскопическая ультрасонография) или ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), а также методом MRCP (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). Определенную роль в диагностике играет также оценка концентрации в крови онкомаркера CА 19-9. Но следует помнить, что его повышение может происходить и по не связанным с появлением раковой опухоли причинам.
Эти обследования подтверждают наличие в железе новообразования. Его природу окончательно позволяет установить биопсия, которую выполняют под контролем эндоскопической визуализации. В ее ходе из подозрительного участка берут небольшой образец ткани. Этот биологический материал отправляют в лабораторию, где проводят его цитогистологическое исследование под микроскопом. Оно даст однозначный ответ о том, доброкачественная это опухоль или злокачественная.
Лечение рака поджелудочной железы
Лечебную тактику при этом заболевании врачи подбирают в зависимости от множества факторов. В частности, учитывается стадия развития опухоли, тип ткани, из которой она произошла, возраст пациента, общее состояние его здоровья и т.д.
Существует три основных методики лечения рака поджелудочной железы: хирургическое вмешательство, фармакологическая терапия и лучевые воздействия. Эти методики могут применяться как по отдельности, так и в различных комбинациях.
Наиболее эффективным способом лечения является операция. Например, если опухоль расположена в области головки поджелудочной железы, то врачи используют операцию Уиппла. Технически это достаточно сложная процедура, которая подразумевает удаление большого объема тканей:
Протоки, которые будут выводить пищеварительные ферменты из оставшейся части поджелудочной железы, соединяют напрямую с желудком.
Опухоли, расположенные в других частях поджелудочной железы, тоже возможно удалить хирургическим путем. Но нередко при этом приходится иссекать весь орган целиком. Пациенты, которым полностью удалили поджелудочную железу, должны всю жизнь получать заместительную терапию инсулином и пищеварительными панкреатическими ферментами.
К сожалению, очень часто рак поджелудочной железы обнаруживают на поздней стадии развития. Ведь, как мы говорили выше, на начальных этапах пациенты почти никогда не обращаются к врачам. И в таких случаях хирургическое вмешательство далеко не всегда будет целесообразно. Здесь на первый план выходят фармакологическая терапия и радиационное лечение. Их результативность заметно ниже, чем эффективность операции. Поэтому так важны периодические профилактические обследования, которые должен ежегодно проходить каждый человек в возрасте более 45 лет даже при отсутствии каких-либо тревожных симптомов.
Благодаря появлению новых подходов в онкологии, в последние годы вероятность успеха при лечении рака поджелудочной железы постоянно увеличивается. Прямо сейчас в этой области продолжается множество клинических исследований и разрабатывается большое количество инновационных лечебных средств.
Материал подготовлен по согласованию с врачом медицинского центра «Анадолу» магистром наук Метином Чакмакчы.
Панкреонекроз
Панкреонекроз – осложнение такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Как правило, смертность при панкреонекрозе поджелудочной железы составляет 40-70%, и это только при условии, что пациентов начинают лечить своевременно с использованием самых современных медицинских методик.
Для некротического панкреатита характерно отмирание какого-либо участка или всей поджелудочной железы. Происходит это в результате воздействия на ткани определенных ферментов, которые вырабатывает сама поджелудочная железа, в сочетании с инфекционным процессом, перитонитом и другими обострениями.
Согласно статистике, порядка 70% больных панкреонекрозом длительное время в чрезмерном количестве употребляли алкогольные напитки. Еще 30% больных панкреонекрозом поджелудочной железы ранее болели желчнокаменной болезнью. Таким образом, самыми распространенными причинами панкреонекроза являются: злоупотребление спиртными напитками; регулярное переедание, злоупотребление слишком жирной или жареной пищей; тяжелые вирусные и инфекционные заболевания; желчнокаменная болезнь; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; перенесенные ранее оперативные вмешательства или травмы брюшной полости.
На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости, при котором страдает не только поджелудочная, но также нарушается работа других органов пищеварения. В процессе прогрессирования заболевания происходит сначала отек поджелудочной железы, после чего в ней появляются участки некротической ткани. Если панкреонекроз вовремя не продиагностировать и не приступить к незамедлительному лечению, к процессу некроза поджелудочной нередко добавляется также и абсцесс.
Развитие этой тяжелой болезни происходит в три этапа: На первом этапе развития панкреонекроза происходит токсемия. На данном этапе у больного в крови появляются токсины, имеющие бактериальную природу. При этом в крови вовсе не обязательно наличие микробов, которые эти самые бактерии вырабатывают. Абсцесс образуется в поджелудочной железе на втором этапе панкреонекроза. Нередко абсцесс образуется и в близлежащих органах. На третьем этапе в тканях поджелудочной железы, а также в забрюшинной клетчатке происходят гнойные изменения.
Самым главным симптомом некроза поджелудочной является острая боль в левом подреберье, которая отдает в плечо, бок и спину, а иногда и в область сердца. Боль постоянная, но иногда может немного утихать, особенно если принять горизонтальное положение и прижать колени к животу. Характер болей во многом зависит от протекания панкреонекроза, его причин и формы: 6% больных характеризуют боль как умеренную; 10% из-за сильных болей находятся в состоянии коллапса; 40% больных испытывают острые боли; 44% описали боли как очень сильные, практически нестерпимые. Еще одним неотъемлемым симптомом панкреонекроза поджелудочной железы является рвота, которая, кстати сказать, облегчения пациенту не приносит. В результате постоянной рвоты у больного происходит обезвоживание организма. Так как в плазме крови у больного некрозом поджелудочной наблюдается увеличение концентрации вазоактивных компонентов, то еще одним косвенным симптомом является продолжительное покраснение лица. А вот когда больной входит в состояние коллапса, кожные покровы его, наоборот, бледнеют. При данном заболевании в крови повышается уровень эластазы, которая в чрезмерном количестве склонна разрушать кровеносные сосуды, что способствует возникновению кровотечений в пищеварительном тракте. Следствием разрушения кровеносных сосудов и некротических явлений в поджелудочной железе являются пятна на ягодицах сине-фиолетового цвета. Также их можно наблюдать на передней брюшной стенке, боках и вокруг пупка. Это далеко не все симптомы панкреонекроза. Например, при обследовании больного в плевральной, брюшной полости, а также в полости перикарда можно обнаружить выпот.
Прогноз данного заболевания во многом зависит от адекватного и своевременного лечения панкреонекроза, а также от степени поражения поджелудочной железы. Большое значение в успешном лечении играет ранняя диагностика заболевания. Преимущественно панкреонекроз у пациентов удается диагностировать на первой стадии. В качестве лечения панкреонекроза на первой стадии применяют медикаменты, при помощи которых блокируется работа поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе на первой стадии развития не является целесообразной, так как невозможно четко выявить, какой именно участок поджелудочной подвергся некрозу. Во избежание различных гнойных процессов больному помимо лекарственных препаратов, блокирующих работу поджелудочной железы, назначают антисептические и антибактериальные лекарственные средства, а также иммуностимуляторы.
При своевременном и правильном лечении панкреонекроза его прогрессирование можно остановить на ранней стадии без развития каких-либо серьезных осложнений. Однако гораздо чаще развивается воспаление, и поджелудочная железа уничтожает сама себя. Тогда целесообразно проведение операции при панкреонекрозе, которая подразумевает удаление разрушенной ткани поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе очень тяжело переносится пациентом и для хирурга также связана с определенным риском, поэтому прибегают к ней только в крайних случаях. Зачастую происходит интоксикация организма, когда многие органы просто отказываются работать.
Выжить при панкреонекрозе удается меньше, чем половине больных. Если же все-таки кому-то выпал счастливый билет, то на протяжении всей оставшейся жизни этому человеку необходимо очень бережно относиться к своему здоровью. На все излишества нужно наложить пожизненное табу. В пищу необходимо употреблять только тушеные или приготовленные на пару блюда дробными порциями по 5-6 раз в день. Вся еда должна быть нейтральной температуры – слишком горячая или холодная еда раздражает желудок и способствует активизации работы поджелудочной. Жирная пища также под запретом, так как она долго переваривается и излишне напрягает поджелудочную железу. Запрещено употреблять все соленое, сладкое и копченое, так как такая еда способствует воспалительным процессам. В пищу можно употреблять подсушенный хлеб, отварные овощи, кисломолочные продукты, нежирное мясо, легкие бульоны и каши на воде. Навсегда следует забыть о свежих овощах и фруктах, майонезе, специях, шоколаде, мягком хлебе, газированных напитках, молоке, различных консервах и алкоголе.
Неотложные состояния. Острый панкреатит
Как поставить диагноз? Какие осложнения несут угрозу для жизни пациента? Можно ли остановить рост заболеваемости? Острый панкреатит — одно из самых сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенных заболеваний пищеварительной системы.
Как поставить диагноз?
Какие осложнения несут угрозу для жизни пациента?
Можно ли остановить рост заболеваемости?
Острый панкреатит — одно из самых сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенных заболеваний пищеварительной системы. Специфическая терапия практически отсутствует; проявления чрезвычайно разнообразны и поставить диагноз трудно даже с помощью лабораторных тестов. Ему сопутствует целый ряд осложнений, угрожающих жизни, а клиническое течение и исход непредсказуемы.
В основу данной статьи легли новые рекомендации Британского гастроэнтерологического общества, касающиеся ведения больных острым панкреатитом. Больным, незнакомым с симптомами и возможными серьезными последствиями этого заболевания, полезно обратиться к буклету, выпущенному группой поддержки больных панкреатитом [1].
На Международном симпозиуме, проходившем в Атланте в 1972 году [2], предложено такое определение острого панкреатита: «острое воспаление поджелудочной железы, обыкновенно с острым началом, выраженным болевым синдромом, напряжением мышц живота, рвотой, и последующим вовлечением в процесс различных органов и систем». Объективно заболевание подтверждается «повышенным содержанием панкреатических ферментов в крови или моче». Более точной является классификация осложнений, на которой строится сравнительный анализ и научные исследования (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая классификация, предложенная Международным симпозиумом в Атланте [1]
Различные диагностические критерии делают недостоверными показатели заболеваемости. Однако установлено, что частота его в молодом возрасте среди городского населения существенно коррелирует со злоупотреблением алкоголя, а у пожилых сельских жителей — с желчнокаменной болезнью.
По статистике в Великобритании ежегодно острым панкреатитом заболевают 200 из миллиона человек, около 1500 умирают. В среднем врач общей практики сталкивается с вновь заболевшим один раз в три-четыре года. За последние полвека заболеваемость росла синхронно с увеличением потребления алкоголя. В это время госпитальная смертность оставалась в пределах 10%, общая достигала 20%, учитывая случаи посмертной диагностики.
Большинство приступов ограничивается поражением только поджелудочной железы, тогда как в остальных развиваются осложнения, угрожающие жизни или приводящие к смертельному исходу. Обычно это рано развивающаяся органная недостаточность, сопровождающаяся поражением поджелудочной железы в виде некроза, абсцесса или формирования псевдокисты (табл. 1). По последним сообщениям из Йоркшира и западной Шотландии, из 730 случаев острого панкреатита 73% пациентов полностью поправились после легкого приступа, 18% выжили, несмотря на осложнения, и 9% погибли.
Внезапная острейшая боль, иррадиирующая в спину, тошнота или рвота — вот типичное начало приступа. Нередко ему предшествует прием пищи или алкоголя
 |
| Рисунок 1. Распространение воспалительного экссудата по заднебрюшинной клетчатке вызывает кровоподтеки на боках и в околопупочной области Нарушение пигментации обусловлены разрушением гемоглобина; эти пятна изчезают за несколько дней |
или недавний подобный приступ. При обследовании выявляется бледность, похолодание конечностей, тахикардия, гипотензия, указывающие на гиповолемию.
Иногда присутствует умеренная лихорадка, желтушность кожи и слизистых; абдоминальные симптомы варьируют от легкого напряжения мышц в эпигастрии до генерализованных симптомов раздражения брюшины, развивающегося также и при перфорации внутренних органов. В некоторых случаях обнаруживаются признаки шока и метаболических нарушений при отсутствии объективных абдоминальных симптомов.
Кровоподтеки (рис. 1) патогномоничны только в том случае, если захватывают и пупочную область (как при прерывании эктопической беременности) и боковые стенки живота (как при разрыве аневризмы аорты). Подобный признак указывает на тяжесть приступа, и вероятность смертельного исхода увеличивается в четыре раза.
Диагностически значимым является и четырех-шестикратное увеличение содержания в крови амилазы. Определение амилазы в моче с помощью тест-полоски используется как метод быстрого скрининга. Возможные ошибочные диагнозы, при которых требуется скорее срочная лапаратомия, чем консервативное лечение, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Возможные ошибки при определении гиперамилаземии
По данным йоркширской/шотландской статистики, большинство приступов в мире провоцируется желчнокаменной болезнью и алкоголем — 41% и 25% соответственно. Но причина многих из них так и остается неизвестной, хотя и предложено множество этиологических сочетаний (табл. 3) [3].
Начиная с тиазидов в 1959 году предложено более тысячи лекарственных препаратов, способных провоцировать приступ, но в каждом конкретном случае для доказательства лекарственной этиологии необходимо исключить множество других причин, что практически весьма трудно.
Повышенный риск нарушения функции почек и желудочно-кишечных кровотечений исключает применение нестероидных противовоспалительных препаратов.
Стандартный набор больничных исследований включает общий клинический и биохимический анализ крови, определение газов крови и общий анализ мочи. В первые сутки течение заболевания непредсказуемо, и пациент требует постоянного наблюдения и ухода, предпочтительно в специализированном отделении.
К системным осложнениям относятся: дыхательная недостаточность (развивается в 20% приступов), почечная недостаточность (5%), сердечно-сосудистый коллапс, такой же, как при септическом шоке (5% пациентов).
Срочную ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллотомию рекомендуется проводить при тяжелых приступах. Хотя данные о результатах таких процедур различны, их эффективность подтверждают британские исследования [5]. При тяжелых приступах повышается интенсивность катаболических процессов, и при продолжительном голодании (более трех-четырех дней) возникает необходимость в парентеральном питании наряду с дополнительным энтеральным введением пищи для сохранения барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Диеты придерживаются до тех пор, пока у пациента не восстанавливается переносимость жидкостей и не ослабевают боль и мышечная защита.
Абсцесс поджелудочной железы проявляется симптомами общей интоксикации у 2 — 3% пациентов, обычно через несколько недель после приступа. Инкапсулированный жидкий гной либо аспирируется, либо удаляется через чрезкожный дренаж. Острая псевдокиста осложняет 2 — 3% приступов, содержит панкреатический сок, отграниченный зрелой фиброзной или грануляционной тканью в отличие от эпителия истинных кист.
Псевдокисты развиваются вследствие повреждения панкреатического протока. Диагноз ставится при обычном рентгенологическом исследовании, но иногда кисты определяются даже пальпаторно. Лучшие методы для их исследования — компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковой метод применяется для контроля за их развитием.
При разрывах может возникать панкреатический асцит, эрозии в сосуды приводят к развитию воспалительных псевдоаневризм или серьезных кровотечений. Увеличение абсцесса вызывает боль, билиарную или пилорическую обструкцию.
Таблица 3. Этиологические факторы, точно установленные и возможные
В йоркширском/глазговском исследовании 90% смертей были связаны с системной органной недостаточностью, что частично перекрывается 50% смертей, вызванных накоплением жидкости в поджелудочной железе. Интенсивное лечение ранних осложнений, казалось, должно было бы увеличить выживаемость, но из-за поздних, с трудом поддающихся лечению осложнений общая смертность остается на прежнем уровне. Ей также способствуют истощенные биологические резервы организма и отягощенный преморбидный фон.
За жизнь тысяч пациентов приходится бороться, и выжившие, как правило, выздоравливают полностью. Молодым пациентам, возвращающимся к трудовой деятельности, рекомендуется проводить более интенсивное лечение.
Потеря веса длится около месяца после окончания приступа. В это время у многих пациентов подавленное состояние, и их важно убеждать в том, что оно нормализуется. Стимуляция поджелудочной железы сводится к минимуму посредством диеты, бедной жирами и с высоким содержанием крахмалистых веществ. Короткий курс панкреатина способствует восстанавлению веса, эндо- и экзокринной функций. Вне зависимости от этиологии заболевания необходимо воздерживаться от алкоголя в течение трех месяцев. При подозрении на наличие алкоголизма необходимо тщательно собрать не только анамнез жизни пациента, но и семейный анамнез.
Профилактика предполагает установление и устранение причины развития приступа. Национальная программа борьбы с алкоголизмом в Скандинавии позволила остановить рост заболеваемости, но в остальном профилактика является, по существу, вторичной. Уровень трансаминаз, превышающий 60 МЕ/л, дает возможность подозревать наличие желчных камней; если они не обнаруживаются при ультразвуковом исследовании, то РХПГ способна выявить их или установить иную, поддающуюся коррекции причину.
 |
| Рисунок 2. Во всем мире большая часть панкреатитов вызывается камнями желчного пузыря или алкоголем |
Несмотря на диету с низким содержанием жира, распространенным остается рецидивирующий панкреатит, обусловленный камнями в желчном пузыре. Наилучшие результаты в данном случае дает холецистэктомия, но при условии хорошей подготовленности пациента и нормализации функции печени.
К холецистэктомии прибегают и в случае повторных идиопатических приступов, если, по данным РХПГ, желчь содержит кристаллы холестерола. Определять содержание алкоголя в крови бессмысленно, поскольку приступ может развиться через несколько дней после приема алкоголя. Совет воздерживаться от приема спиртных напитков, как правило, игнорируется.
Гиперкальциемия и гиперлипопротеидемия, обнаруженные после выздоровления, требуют специальной коррекции. Несмотря на все прилагаемые усилия по установлению этиологии, около четверти приступов остаются идиопатическими.
Многочисленные, в основном британские исследования так и не выявили какого-либо роста выживаемости. Причина тому — отсутствие возможности четкой демонстрации «отрицательных» результатов в контрольных группах (ошибка II типа).
Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, нуждаются в постоянном уходе со стороны опытного персонала, состоящего из различных специалистов. При отсутствии такой возможности пациента с тяжелым приступом необходимо перевести в специализированный центр. Опыт показывает, что увеличение процента выживаемости происходит в том случае, если туда поступают еще не умирающие пациенты.
1. Neoptolemos J. P. What’s wrong with my pancreas? Produced by the Pancreatitis Supporters Network. (Information leaflet available from Duphar Laboratories, Southampton).
2. Braganza J. M, ed. The Pathogenesis of Pancreatitis. Manchester: Manchester University Press, 1991.
3. Bradley E. L. A clinically based classification for acute pancreatitis. Arch. Surg, 1993; 128:586-90.
4. Kingsnorth A. N. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis. Gut 1997; 40:1-4.
5. Neoptolemus J. P., Carr-Locke D. L, London N. J., Bailey I. A., James D. F., Ossard D. P. Controlled trial of urgent endoscopic cholangio-pancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet ii:979-983.
6. Larvin M., Chalmers A. G., McMahon M. J. Dynamic contrast enchanced computed tomography: a precise technique for identifying and localising pancreatic necrosis. Br. Med. J., 1990; 300:1425-1428.
7. Saiffudin A., Ward J., Rigway L., Chalmers A. G. Comparison of MR and CT scanning un severe acute pancreatitis: initial experiences. Clin. Radiol, 1993;48:111-16.
8. Larvin M., Chalmers A. G., Robinson P. J., Mc Mahon M. J. Debridement and closed cavity irrigation for the treatment of pancreatic necrosis. Br. J. Surg, 1989; 76:465-471.