Что будет если ребенок попробовал борную кислоту
Борная кислота раствор : инструкция по применению
Инструкция
Бесцветный прозрачный раствор.
Состав
Борной кислоты6 г12 г
Воды для инъекцийдо 200 млдо 400 мл
Фармакотерапевтическая группа
Антисептики и дезинфицирующие препараты. Борная кислота и препараты на ее основе.
Коагулирует белки (в т. ч. ферментные) микробной клетки, нарушает проницаемость клеточной оболочки. Обладает раздражающим действием на слизистые оболочки, грануляционные ткани. У детей раннего возраста особенно хорошо проникает через кожу и слизистые оболочки (описаны смертельные исходы при случайном приеме внутрь или нанесении на поврежденную кожу). При повторном поступлении в организм ребенка (после грудного кормления при обработке борной кислотой молочной железы) могут развиться нарушения функции почек, метаболический ацидоз, гипотония.
Абсорбируется через поврежденную кожу, раневую поверхность, слизистые оболочки, при приеме внутрь. Проникает во многие органы и ткани и может в них накапливаться. Выводится медленно (при повторных введениях кумулирует). Около 50 % выделяется с мочой за 12 ч, остаток – в течение 5–7 дней. Борная кислота, раствор для наружного применения 30 мг/мл задерживает рост и развитие бактерий. Всасываясь, вызывает системные токсические эффекты.
Показания к применению
Дерматит, пиодермия, мокнущая экзема, опрелости, наружный отит.
Способ применения и дозы
Применяют наружно. Продолжительность применения не должна превышать 3 дней. При дерматите, пиодермии, экземе пораженные участки кожи обрабатывают с помощью салфетки, предварительно смоченной лекарственным средством, 2–3 раза в сутки.
На ограниченные мокнущие участки лекарственное средство применяется в виде примочек в течение 1–2 часов.
При наружном отите в наружный слуховой проход вводят смоченные раствором турунды или закапывают по 3–5 капель 2–3 раза в день.
Лекарственное средство после вскрытия упаковки должно использоваться незамедлительно.
Побочное действие
Острая и хроническая интоксикация в виде тошноты, рвоты, диареи, кожные высыпания, десквамация эпителия, головные боли, спутанность сознания, олигоурия и, в редких случаях, шоковое состояние.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к борной кислоте, нарушение функции почек, хронический мезотимпанит с нормальной или мало измененной слизистой оболочкой, травматические перфорации барабанной перепонки; период беременности и кормящим для обработки молочных желез, детский возраст.
Применение у детей
Передозировка
Передозировка может развиваться при случайном приеме внутрь борной кислоты, которая хорошо всасывается через желудочно-кишечный тракт, и посредством ингаляции.
Острая передозировка может сопровождаться рвотой сине-зелеными рвотными массами, диареей, падением артериального давления, ярко-красной кожной сыпью. Другие симптомы могут включать судороги, лихорадку, десквамацию эпителия, анурию, мышечные подергивания, кому. Возможен летальный исход на протяжении 5–7 дней.
Борная кислота проявляет высокую токсичность при случайной передозировке у младенцев и детей.
Лечение: промывание желудка (под контролем эндоскопии, необходимо исключить наличие кровотечения), инфузионная терапия, симптоматическое лечение, гемо- и перитонеальный диализ.
Хроническая передозировка борной кислоты у млекопитающих приводит к нарушению кроветворения, обменных процессов, репродуктивной функции (признаки токсичности включают поражение семенных канальцев, атрофию эпителия, снижение количества сперматозоидов и массы яичек), снижению уровня тестостерона в крови. Борная кислота проявляет свойства репродуктивной токсичности, приводит к нарушению фертильности и внутриутробного развития. Имеются сообщения о нейротоксичности. Влияние на развитие мозга (увеличение боковых желудочков, уменьшение массы мозга) наблюдалось у крыс при дозах выше тех, которые вызывают нарушение формирования скелета и других пороков развития.
При длительном применении лекарственного средства на больших по площади участках кожи могут возникать симптомы хронической интоксикации: отек тканей, истощение, стоматит, экзема, нарушение менструального цикла, анемия, алопеция.
Применение лекарственного средства следует немедленно прекратить, лечение – симптоматическое.
Меры предосторожности
Ограничен к применению в случае обширных повреждений поверхности тела. На время лечения кормящие матери должны прекратить грудное вскармливание. Не рекомендуется промывать полости – с их слизистой может всасываться (описаны смертельные случаи).
Не следует наносить раствор на поврежденную поверхность кожи. Рекомендуется хранить в недоступном для детей месте.
Беременность и лактация
Наружное применение борной кислоты, раствора для наружного применения 30 мг/мл противопоказано для беременных и кормящих грудью женщин.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Условия хранения и срок годности
В защищенном от света месте при температуре от 15 °C до 25 °C. Не охлаждать.
Срок годности 2 года. Не использовать по истечении срока годности.
Отравления у детей
Дети всегда непоседливы и непредсказуемы. Ими движет любопытство и желание поскорее познать окружающий мир. Но, порой, это оказывается причиной несчастных случаев, травм и отравлений, ведь у малышей недостаточно жизненного опыта и нет чувства опасности, способного уберечь от опрокидывания чайника с кипящей водой. Проглатывания похожих на конфеты пуговиц или поедания вкусно пахнущих чистящих средств.
Поэтому так много внимания уделяется родительскому контролю над маленькими непоседами. Но что делать, если уследить все же не удалось, и ребенку удалось отведать что-то неподходящее, а итог этого – отравление?
Симптомы отравления
По статистике, отравления наряду с бытовыми травмами лидируют в списке всевозможных несчастных случаев, ежегодно происходящих с детьми младшего и среднего возраста. Причем источником опасности являются не столько продукты, сколько вещества совсем не пищевого назначения: лекарства, средства бытовой химии и ядовитые растения.
И как бы внимателен ни был родитель, к сожалению, застраховать ребенка от такой беды невозможно. При первых признаках отравления, еще до приезда бригады специалистов-медиков необходимо оказать малышу незамедлительную первую помощь. Именно она часто имеет решающий характер.
Из-за маленького возраста или по каким-то иным причинам взрослым не всегда удается узнать источник отравления. Да и выраженные симптомы недомогания проявляются не сразу.
Поэтому заметив у чада тошноту, сопровождающуюся приступами рвоты и болью в области живота, родителям стоит серьезно насторожиться, расспросить малыша, что и когда он ел в последнее время, а также поинтересоваться, когда ходил в туалет. Если живот может болеть и при других проблемах, например, при запоре или заболеваниях мочевыводящей системы, то совокупность симптомов подчас достоверно сигнализирует об отравлении.
Вторым признаком отравления у ребенка может быть озноб, сопровождающийся побледнением кожных покровов, истечением холодного пота и вялостью. В осложненных случаях могут возникнуть судороги, отмечается подъем температуры, затрудняется дыхание, скачкообразно меняется артериальное давление.
Пищеварительная система на отравление реагирует частым стулом с характерно жидкой консистенцией, газообразованием и болезненными спазмами.
Первая помощь ребенку при отравлении
Даже при невыясненной причине отравления важно в первую очередь незамедлительно предпринять все для очистки желудка малыша.
С этой целью вызывается искусственный рвотный позыв, при этом токсичные вещества с рвотными массами должны покинуть желудок и облегчить состояние маленького пациента.
Вызвать рвоту поможет кипяченая теплая вода с добавлением нескольких частиц марганцовки. Ребенку следует выпить 1–2 стакана жидкости, после чего взрослый может вызвать у малыша рвоту, нажав на корень языка рукоятью чайной ложки или двумя пальцами. Повторять рвотные позывы необходимо до тех пор, пока вместо рвотных масс у ребенка не будет проистекать чистая вода.
После очищения желудка малыша следует уложить в постель набок, чтобы исключить возможного попадания рвотных масс в дыхательные пути.
Однако важно помнить, что рвоту нельзя вызывать у детей младше годовалого возраста, поскольку они могут не справиться с рвотными массами и захлебнуться.
Если ребенок в результате отравления впал в бессознательное состояние, то приступы рвоты также опасны по причине возможной блокировки системы дыхания. И здесь необходимо дождаться приезда специалиста.
Особенности пищевого отравления
Самые распространенные отравления – это пищевые. Уже в течение часа после попадания в организм токсичных веществ может развиться понос, появиться рвота и все уже описанные выше симптомы.
Чтобы вместе с рвотными массами и стулом ребенок не потерял слишком много воды, необходимо предпринять меры против вероятного обезвоживания, дав малышу специальный препарат, способствующий регуляции электролитического баланса. Можно поддерживать малыша, регулярно давая кипяченую воду, несладкий чай или отвар ромашки. Нейтрализовать часть токсинов помогут абсорбенты, а подкрепить силы ребенка – подслащенный чай.
Отравления средствами бытовой химии и ядохимикатами
Крайне опасны отравления бытовыми препаратами, ядохимикатами, предназначенными для садово-огородного хозяйства и другими химическими средствами.
И в этих случаях главное – это своевременная очистка желудка от отравляющих организм ребенка веществ. Но здесь важно знать, что при попадании в пищеварительный тракт и желудок кислот и щелочей, рвоту вызывать опасно. Нельзя также пытаться нейтрализовать одно вещество другим, чтобы такая попытка не стала причиной нового ожога внутренних органов и отравления. Гораздо правильнее в домашних условиях дать малышу немного растительного масла, чтобы на слизистых оболочках появилась защитная пленка.
Если химические вещества попали не только в пищеварительный тракт, но и в носовую полость или дальше, дыхательные пути, то носоглотку ребенка нужно очистить раствором питьевой соды и обеспечить беспрепятственное дыхание.
Когда же прибудет скорая медицинская помощь, врачу необходимо дать полную информацию о причине отравления и всех симптомах, а также о мерах, которые до сего момента были предприняты родителями.
Отравление борной кислотой
Отравление борной кислотой — это экзогенная интоксикация, вызванная одномоментным приемом 15-20 граммов вещества или его постепенным употреблением в меньших дозах. Для маленьких детей опасен прием 4-5 граммов. Основные симптомы: рвота и тошнота, боль в животе, диарея, нарушение функции выделительных систем, сердца и сосудов, коллапс, шок. Патология диагностируется на основании анамнеза, общей клинической картины и анализа крови на электролиты. Лечение неспецифическое, направленное на скорейшее удаление яда из организма и поддержание жизненно важных функций.
МКБ-10
Общие сведения
Первые упоминания об отравлениях борной кислотой относятся к 1881 году, когда в результате ее приема внутрь погиб ребенок. Позже в нескольких европейских журналах появились данные о смерти еще более чем 200 детей. Это стало возможным из-за большого распространения кислоты и ее растворов как средств антисептической обработки кожи. Сегодня подобное практически не встречается. Появилось множество малотоксичных противомикробных медикаментов, что привело к снижению популярности препаратов на основе бора. Редкие случаи отмечаются в регионах с низким уровнем медицинской грамотности населения.
Причины
Смертельное отравление борной кислотой у взрослого развивается при концентрации вещества в крови более 70-80 мкг/мл. Такой объем одномоментно может поступить в организм только при его целенаправленном приеме. Клиника острой интоксикации отмечается у людей, совершивших попытку суицида с использованием борсодержащих средств. Пострадавший употребляет препарат в форме порошка или концентрированного водного раствора. Практика показывает, что количество подобных случаев исчезающе мало. К числу других возможных причин относятся:
Патогенез
Распад кислоты в организме приводит к высвобождению бора — общеклеточного яда, в первую очередь поражающего ткани нервной, кроветворной и мочевыделительной системы. Цитотоксическое влияние угнетает головной мозг, снижает сосудистый тонус, проявляется гипотонией. Отравление борной кислотой сопровождается развитием ацидоза, нарушением деятельности всех рецепторных систем, общим расстройством регуляции. В тяжелых случаях отмечается снижение функции почек и печени, возникают нарушения коронарного ритма. Длительное потребление малых доз проявляется ослаблением гемопоэза.
В результате вдыхания кислотного аэрозоля в составе воздуха развивается раздражение дыхательных путей с соответствующими внешними проявлениями. Возможен отек легких. Хроническое отравление борной кислотой приводит к бесплодию у представителей обоих полов. Особенно опасен прием препарата беременными женщинами, поскольку соединение обладает эмбриотоксическим действием даже в дозировках, не приносящих вреда взрослому человеку. Возникает риск врожденных уродств, неправильного формирования внутренних систем плода, его гибели.
Классификация
Существует несколько критериев классификации: по причинам (суицидальные, случайные), условиям возникновения (бытовые, промышленные), тяжести состояния пациента (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое). Кроме того, патология разделяется по путям проникновения яда (ингаляционное, пероральное, трансдермальное, инъекционное). Один из основных вариантов систематизирования – характер интоксикации. Выделяют следующие варианты течения:
Симптомы
Клинические проявления отличаются в зависимости от возраста пациента, характера отравления и способа попадания яда в организм. При работе в зараженной зоне и регулярной инсталляции препарата в высокой концентрации на кожу отмечается появление экземы, обильное отслоение верхних слоев эпидермиса. Полностью или частично теряется волосяной покров. Вещество способно всасываться в кровоток, поэтому долговременный контакт с ним становится причиной системного поражения.
Общая симптоматика отличается многообразием. При подострых формах наблюдается боль в желудке, цефалгия, тошнота, рвота, чувство сердцебиения, нарушение мыслительных способностей. Объективно определяются эритематозные высыпания на коже, бледность, обусловленная возникновением анемии. Острые разновидности проявляются выраженной клиникой: гиперпирексией центрального происхождения, тоническими судорогами, психомоторным возбуждением, сменяющимся угнетением психической активности, тахикардией, снижением АД, острыми нарушениями сердечного ритма, коллапсом.
Очаговые симптомы ингаляционного отравления — гиперемия, отечность слизистых носа, рта, гортани, бронхов, сухой раздражающий кашель, переходящий в продуктивную форму. Возможен бронхообструктивный синдром с возникновением экспираторной или смешанной одышки, снижением показателей парциального давления кислорода, явлениями умеренной гипоксии. Наиболее тяжелый вариант течения – отек легких характеризуется возникновением влажных хрипов, кашлем, признаками дыхательной недостаточности (вынужденное положение, диффузный цианоз кожи, выраженная одышка).
Осложнения
Основная опасность — развитие полиорганной недостаточности с поражением почек, печени и сердечно-сосудистого аппарата. Возникает олигурия или анурия, накапливаются продукты обмена веществ, длительно сохраняется высокая концентрация бора. Далее происходит каскад взаимосвязанных патологических реакций, итогом которых становится гибель пострадавшего. ПОН сопровождается 10-15% случаев своевременно пролеченного борного экзотоксикоза и 50-60% тяжелых отравлений при отсутствии детоксикации. Средний срок развития витальных осложнений — 5-7 сутки болезни.
Диагностика
Первичный диагноз ставит врач скорой медицинской помощи, терапевт или педиатр, к которому обратился больной. Точно определить токсический агент удается не всегда. В стационаре проводится лабораторное и инструментальное обследование. Дифференцировать патологию требуется с другими отравлениями, кардиогенным отеком легкого, кожными заболеваниями, острой сердечно-сосудистой недостаточностью нетоксического генеза. Показаны следующие методы оценки состояния:
Лечение отравления борной кислотой
Специфическое лечение отсутствует. Проводятся мероприятия для поддержания жизнедеятельности пациента. На догоспитальном этапе осуществляется очистка желудка большим количеством воды, промывание слизистых 4% раствором натрия гидрокарбоната. При судорогах или психомоторном возбуждении вводятся бензодиазепины. Дыхательная недостаточность является показанием для перевода пострадавшего на ИВЛ. При отеках легкого дыхательную смесь пропускают через пары этилового спирта. Может потребоваться использование антиаритмических ЛС, кардиотоников, глюкокортикостероидных гормонов.
Основной метод детоксикации — форсированный диурез. Некоторая часть кислоты выводится с калом, поэтому обосновано введение слабительных. Тяжелые отравления требуют экстракорпоральной очистки — гемо- и перитонеального диализа. При анемии выполняется трансфузия эритроцитарной массы. При обезвоживании осуществляется объемное вливание солевых растворов. В отдельных случаях применяется свежезамороженная плазма. На этапе восстановления, а также при легких интоксикациях лечение проводят с помощью обильного питья, введения мочегонных, энтеральных сорбентов.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный при отравлениях легкой и средней степени тяжести. Своевременно начатые лечебные мероприятия позволяют предотвратить развитие осложнений. Повышенная концентрация бора сохраняется на протяжении 8-10 недель, после чего показатель приходит в норму. Тяжелое отравление повышает вероятность полиорганной недостаточности до 50%, а летальность — до 70% от всех случаев ПОН. Отсроченные последствия, связанные с поражением центральной нервной системы, отмечаются в 20% случаев.
Чтобы предотвратить отравление борной кислотой, следует соблюдать технику безопасности при работе с химическими соединениями, использовать средства защиты органов дыхания во время опрыскивания растений инсектицидами и удобрениями. Дома кислота должна храниться в закрытых шкафах, куда не имеют доступа дети, пожилые люди, лица с психическими заболеваниями. Не следует применять препарат для обработки больших поверхностей тела. С этой целью целесообразно использовать современные и безопасные растворы на основе хлоргексидина.
Пищевое отравление у ребенка
Содержание
Пищевое отравление представляет собой комплекс болезненных симптомов, которые возникают, когда организм поражают ядовитые и некачественные продукты животного или растительного происхождения. Токсины могут попадать разными способами: через кишечник, при всасывании через слизистую оболочку носоглотки или ингаляционным путем. У детей до одного года всасывание и распространение по организму происходит быстрее. Источник:
Х.Д. Абдихакимович
Особенности течения пищевых токсикоинфекций
// Педиатр, 2017, т.8, спецвыпуск
Отравление у детей встречается чаще, чем у взрослых, при этом протекает гораздо сложнее. Это объясняется особенностью еще неокрепшего организма ребенка. В ранние годы микрофлора кишечника еще не сформирована, токсины быстро всасываются и распространяются по крови, отмечается низкая кислотность желудочного сока.
Разновидности пищевых отравлений
Признаки и симптомы у детей
Пищевые токсикоинфекции у детей возникают внезапно и проявляются в острой или легкой форме. Первые признаки отмечаются спустя несколько часов с момента, когда ребенок употребил испорченную или недоброкачественную пищу. Зачастую это происходит в течение 60 минут, при скрытом течении заболевания – до 8 суток. Чем быстрее проявляются симптомы отравления, тем оно опаснее.
Независимо от возбудителя, при отравлении желудка у детей может наблюдаться:
Наибольшую опасность для здоровья малыша представляют рвота и жидкий стул, поскольку они способны быстро обезводить организм и могут вызвать появление почечной недостаточности. К основным признакам обезвоживания относят: сокращение кратности мочеиспусканий и уменьшение количества мочи, сухость кожи и снижение ее эластичности.
В сложных случаях возможно появление ботулизма с поражением нервной системы. При таком отравлении у малыша отмечается сухость в ротовой полости, запор, может снизиться острота зрения.
Если ребенок отравился растениями, его чаще всего беспокоят сильные боли в животе с обильным слюнотечением. Возможно изменение частоты ударов сердца и нарушение ритма.
Отравление грибами характеризуется болезненными ощущениями в области живота, бледностью губ и кожных покровов, расстройством стула. У ребенка может наблюдаться тошнота и частая рвота, иногда – с примесью крови. Отравление ядовитыми грибами – наиболее опасный тип отравления.
Употребление овощных блюд и продуктов с высоким содержанием нитратов может вызвать у ребенка ряд симптомов. К их числу относят болезненные ощущения в желудке, вялость, головную боль, одышку, рвотные позывы и наличие шума в ушах.
Симптомы отравления, при которых требуется оперативная врачебная помощь:
Причины заболевания у ребенка
Одна из главных причин пищевых токсикоинфекций – употребление несвежих продуктов. Чтобы избежать заболевания, следует обращать внимание на внешний вид и запах пищи, а также на условия хранения. Нередко родители покупают ребенку продукты, не придавая значения сроку годности. Даже если Вы совершаете покупки в проверенной торговой точке с безупречной репутацией, необходимо обязательно смотреть на упаковку товара.
Кроме недоброкачественных продуктов, в медицинской практике встречаются случаи попадания в организм малыша химических ядов и токсических растений вместе с едой. Токсины могут содержаться в лекарственных препаратах или бытовой химии, которую ребенок употребил случайно или по незнанию.
Что необходимо делать при отравлении?
Если у Вашего ребенка случилось пищевое отравление, абсолютно недопустимо самостоятельное лечение. Не нужно давать ему активированный уголь, дожидаясь эффекта. Особенно это касается новорожденных, поскольку у них наиболее высокая частота развития тяжелых последствий.
Основная задача родителей – своевременно оказать помощь, обратившись к специалисту. Во избежание осложнений все лекарственные препараты ребенку назначает доктор. Не рекомендуется давать детям антибиотики, обезболивающие, противодиарейные и противорвотные средства. Попытки самостоятельно вылечить ребенка способны навредить его здоровью и оттянуть срок выздоровления. Помимо этого, такие действия приведут к исчезновению симптомов, по которым специалист может установить истинную причину отравления. Источник:
А.В. Горелов
Терапия острых кишечных инфекций у детей в современных условиях
// Вопросы современной педиатрии, 2004, т.3, №4, с.72-78
Отравления диагностируют на основании анализов, очного осмотра ребенка и опроса родителей. Все лечебные мероприятия проводятся в условиях стационара, в некоторых случаях – дома.
Лечебные мероприятия направлены на незамедлительное выведение токсинов из организма ребенка, устранение симптоматики и борьбу с обезвоживанием. Также специалист может назначить диету и витаминотерапию.
При малейшем подозрении на отравление у ребенка обращайтесь в педиатрическое отделение «СМ-Клиники». У нас работают опытные специалисты, которые помогут установить точную причину заболевания и предоставят полный комплекс медицинских услуг на высоком уровне.
Особенности питания ребенка после лечения
Во время восстановления ребенку назначается диета, которая схожа с рационом при любых кишечных инфекциях. Детям рекомендуется:
Главное правило питания – еда должна содержать минимальное количество жиров. Следует отказаться от цельного молока, фруктов и свежих хлебобулочных изделий, которые могут спровоцировать брожение в кишечнике. Можно давать больше кипяченой воды, сухари, обезжиренный творог, запеченные яблоки, печенье, отвар шиповника.
Профилактика заболевания
Обработка мелких трещин, царапин и ссадин на руках во избежание попадания микробов в организм.
Источники:
Вострикова Екатерина Борисовна
Clinic
Псориаз и современные методы его лечения
Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое, весьма распространенное заболевание кожи, известное с давних времен. Распространенность его в различных странах колеблется от 0,1 до 3%. Однако эти цифры отражают лишь удельный
Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое, весьма распространенное заболевание кожи, известное с давних времен. Распространенность его в различных странах колеблется от 0,1 до 3%. Однако эти цифры отражают лишь удельный вес псориаза у больных с другими дерматозами или частоту его встречаемости у пациентов с внутренними болезнями. Поскольку болезнь часто носит локализованный и неактивный характер, больные обычно не обращаются за помощью в медицинские учреждения, а следовательно, нигде не регистрируются.
Причина болезни остается неясной. Несмотря на огромное количество предлагаемых гипотез, ни одна не является общепризнанной. Четко установлена лишь роль генетических факторов — семейный показатель больных в несколько раз превышает популяционный. Есть указания на связь псориаза с антигенами HLA-cистемы — В13, В15, В16, В17, В27, В39, Dw11, DRW6, DR7, A1. Имеются данные о возможной патогенетической значимости генетических маркеров Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp.
Основным патогенетическим звеном, вызывающим появление кожных высыпаний, являются повышенная митотическая активность и ускоренная пролиферация клеток эпидермиса, приводящая к тому, что клетки нижних слоев «выталкивают» вышележащие клетки, не дав им ороговеть. Этот процесс носит название паракератоза и сопровождается обильным шелушением. Большое значение в развитии псориатических поражений в коже играют местные иммунопатологические процессы, связанные с взаимодействием различных цитокинов — фактора некроза опухоли, интерферонов, интерлейкинов, а также лимфоцитов различных субпопуляций.
Пусковым моментом возникновения болезни часто является сильный стресс — этот фактор присутствует в анамнезе большинства больных. К другим триггерным факторам можно отнести травмы кожи, применение медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекции.
Многочисленные нарушения в эпидермисе, дерме и во всех системах организма тесно связаны и не могут по отдельности объяснить механизм развития болезни.
Общепринятой классификации псориаза нет. Традиционно наряду с обычным (вульгарным) псориазом выделяют эритродермическую, артропатическую, пустулезную, экссудативную, каплевидную, ладонно-подошвенную формы.
Обычный псориаз клинически проявляется образованием плоских папул, четко отграниченных от здоровой кожи. Папулы розовато-красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. С диагностической точки зрения интересна группа признаков, возникающих при поскабливании папул и называемых псориатической триадой. Сначала появляется феномен «стеаринового пятна», характеризующийся усилением шелушения при поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей стеарина. После удаления чешуек наблюдается феномен «терминальной пленки», проявляющийся в виде влажной блестящей поверхности элементов. Вслед за этим при дальнейшем поскабливании отмечается феномен «кровяной росы» — в виде точечных, несливающихся капелек крови.
Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но преимущественно локализуются на коже коленных и локтевых суставов и волосистой части головы, с поражения которой очень часто заболевание начинается. Для псориатических папул характерна склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными, занимающими обширные участки кожных покровов.
При экссудативном псориазе меняется характер шелушения — чешуйки становятся желтовато-сероватыми, склеиваются с образованием корочек, плотно прилегающих к коже. Сами высыпания более яркие и отечные, чем при обычном псориазе.
Псориаз ладоней и подошв может наблюдаться в виде изолированного поражения или сочетаться с поражениями других локализаций. Проявляется он в виде типичных папуло-бляшечных элементов, а также гиперкератотических, мозолеподобных очагов с болезненными трещинами или пустулезных высыпаний.
Практически всегда при псориазе поражаются ногтевые пластинки. Наиболее патогномоничным считается появление на ногтевых пластинках точечных вдавлений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком. Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение, подногтевой гиперкератоз.
Псориатическая эритродермия является одной из наиболее тяжелых форм псориаза. Она может развиваться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса и слияния бляшек, но чаще возникает под влиянием нерационального лечения. При эритродермии вся кожа приобретает ярко-красный цвет, становится отечной, инфильтрированной, отмечается обильное шелушение. Больных беспокоит сильный зуд, ухудшается общее состояние.
Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата наблюдаются у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. К таким изменениям относят околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани. Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных артралгий до развития инвалидизирующего анкилозирующего артроза. Клинически обнаруживаются припухлость суставов, покраснение кожи в зоне пораженных суставов, болезненность, ограничение подвижности, деформации суставов, анкилозы, мутиляции.
Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, локализованных преимущественно на коже ладоней и подошв. Хотя ведущим симптомом этой формы псориаза считается возникновение на коже пустул, считающихся в дерматологии проявлением гнойничковой инфекции, содержимое этих пузырьков обычно стерильно.
Каплевидный псориаз чаще развивается у детей и сопровождается внезапным высыпанием рассеянных по всему кожному покрову мелких папулезных элементов.
Псориаз наблюдается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. У большинства пациентов заболевание начинает развиваться до 30 лет. У многих больных отмечается связь обострений с временем года: чаще заболевание обостряется в холодный период (зимняя форма), гораздо реже — летом (летняя форма). В дальнейшем эта зависимость может меняться.
В течении псориаза различают 3 стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны рост по периферии и появление новых высыпаний, особенно на местах прежних высыпаний (изоморфная реакция Кебнера). В регрессирующей стадии наблюдается уменьшение либо исчезновение инфильтрации по окружности или в центре бляшек.
Вульгарный псориаз дифференцируют от парапсориаза, вторичного сифилиса, красного плоского лишая, дискоидной красной волчанки, себорейной экземы. Сложности возникают при дифференциальной диагностике ладонно-подошвенного и артропатического псориаза.
При вульгарном псориазе прогноз для жизни благоприятный. При эритродермии, артропатическом и генерализованном пустулезном псориазе возможны инвалидизация и даже летальный исход из-за истощения и развития тяжелых инфекций.
Неопределенным прогноз остается в отношении продолжительности заболевания, длительности ремиссии и обострений. Высыпания могут существовать длительно, многие годы, но чаще обострения чередуются с периодами улучшения и клинического выздоровления. У значительной части больных, в особенности не подвергавшихся интенсивному системному лечению, возможны многолетние, самопроизвольные периоды клинического выздоровления.
Нерациональное лечение, самолечение, обращение к «целителям» ухудшают течение болезни, приводят к обострению и распространению кожных высыпаний. Именно поэтому основная цель данной статьи — дать краткую характеристику современным методам лечения этой болезни.
Сегодня существует огромное количество методов лечения псориаза, в терапии этого заболевания используются тысячи различных препаратов. Ноэто лишь означает, что ни один из методов не дает гарантированного эффекта и не позволяет вылечить болезнь окончательно. Более того, вопрос об излечении и не ставится — современная терапия в состоянии лишь свести к минимуму кожные проявления, не затрагивая многих неизвестных на сегодня патогенетических факторов.
Лечение псориаза проводится с учетом формы, стадии, степени распространенности высыпаний, общего состояния организма. Как правило, лечение комплексное, предусматривающее сочетание наружных и системных препаратов.
Большое значение при лечении имеют мотивация пациента, семейные обстоятельства, социальное положение, образ жизни, злоупотребление алкоголем.
Способы лечения можно разделить на следующие направления: наружная терапия, системная терапия, физиотерапия, климатотерапия, нетрадиционные и народные методы.
Наружная терапия
Терапия препаратами наружного действия имеет при псориазе важнейшее значение. В легких случаях лечение начинают с местных мероприятий и ими ограничиваются. Как правило, препараты для местного применения реже оказывают какие-либо побочные действия, но по эффективности уступают системной терапии.
В прогрессирующей стадии наружное лечение проводят с большой осторожностью, чтобы не вызвать ухудшения состояния кожи. Чем интенсивнее воспаление, тем меньшей должна быть концентрация мазей. Обычно на этой стадии при лечении псориаза ограничиваются кремом «Унна», 0,5–2% салициловой мазью, травяными ваннами.
На стационарной и регрессирующей стадии показаны более активные препараты — 5–10% нафталановая мазь, 2–10% мазь АСД, 2–5% салициловая мазь, 2–5% серно-дегтярная мазь, а также многие другие способы терапии.
В современных условиях при выборе способа терапии или конкретного препарата врач должен руководствоваться официальными протоколами и формулярами, разработанными руководящими органами здравоохранения. В Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (выпуск IV) для местного лечения больных псориазом предлагаются стероидные лекарственные средства, салициловая мазь, препараты дегтя и кальципотриол.
Исходя из «Методических материалов по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи», разработанных ЦНИКВИ в 2001 г., в качестве наружной терапии используют 1–2% салициловую мазь, мази с содержанием дегтя 5–10%, нафталана 5–10%, витамина Д3, а также кортикостероидные мази (бетаметазон с салициловой кислотой, мометазон) и аэрозоль цинка пиритионата. В «Протоколах ведения больных», разработанных учеными ЦНИКВИ в 2003 г., рекомендуются те же препараты.
Остановимся в основном на указанных в руководствах препаратах.
Гидратитрующие средства. Смягчают шелушащуюся поверхность псориатических элементов, уменьшают стягивание кожи, улучшают эластичность. Используют кремы на основе ланолина с витаминами, крем «Унна». По данным литературы, даже после такого легкого воздействия клинические эффекты (снижение зуда, эритемы и шелушения) достигаются у трети больных.
Препараты салициловой кислоты. Обычно используют мази с концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с ними. Сама салициловая кислота легко проникает в кожу и затем в кровь. Поэтому ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта усиление воспаления кожи.
Дегтярные препараты. Применяются издавна в виде 5–15% мазей и паст, часто в сочетании с другими местными препаратами. В России используются мази с древесным дегтем (обычно березовым), в некоторых зарубежных странах — с каменноугольным. Последний более активен, но, как считают наши ученые, обладает канцерогенными свойствами, хотя многочисленные публикации и зарубежный опыт не подтверждают этого. Деготь превосходит салициловую кислоту по активности, обладает противовоспалительными, кератопластическими и антиэксфолиативными свойствами. Его применение при псориазе обусловлено, кроме того, влиянием на клеточную пролиферацию. Применение дегтярных препаратов ограничено из-за неприятного запаха, их нельзя накладывать на лицо. Комбинации дегтя с цинком или салициловой кислотой не обладают значительными преимуществами перед монокомпонентными препаратами дегтя. Способность дегтя повышать фоточувствительность используется для комбинированной терапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением. Не следует применять препараты дегтя длительно и в повышенной концентрации, так как это может привести к всасыванию и системному действию (поражение почек, общая интоксикация, паралич). При назначении препаратов дегтя следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и риск ухудшения функции почек у лиц с нефрологическими болезнями.
Для мытья головы используют шампуни с дегтем (фридерм-тар, Т/гель).
Нефть нафталанская. Смесь углеводородов и смол, содержит серу, фенол, магний и много других веществ. Препараты нафталанской нефти обладают противовоспалительными, рассасывающими, противозудными, антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами. Для лечения псориаза применяются 10–30% нафталановые мази и пасты. Часто нафталанская нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной кислотой, цинковой пастой.
Местная терапия ретиноидами. Первый эффективный местно применяемый ретиноид, разрешенный к употреблению как средство для лечения псориаза, — тазаротен. В России этот препарат пока не зарегистрирован. Он представляет собой желе на водной основе и выпускается в концентрации 0,05 и 0,1%. По эффективности он сравним с сильнодействующими ГКС. Из побочных эффектов отмечаются зуд и раздражение кожи. Одним из преимуществ этого препарата является более продолжительная по сравнению с ГКС ремиссия. Так, по данным J. Koo, через 3 мес после лечения рецидив наблюдали только у 185 больных (после флуоцинонида — у 55%). В работе A. Marchetti показаны фармакоэкономические преимущества тазаротена в виде 0,1% геля в сравнении с мазью флуоцинонида (местный ГКС) и кальципотриена (разновидность витамина Д3 для местного использования).
Гидрантроны. В первой половине XX в. применялись мази со смесью естественных дериватов антрацена — хризаробином, который получали из стволов бразильского дерева Vonacopua araroba семейства бобовых.
В настоящее время в Европе и США используются синтетические гидроксиантроны — дитранол, антралин, цигнолин, антраробин.
Дитранол — аналог естественного хризаробина, оказывает цитотоксическое и цитостатическое действие, приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в эпидермисе. В результате уменьшаются количество митозов в эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз. К сожалению, дитранол обладает выраженным местно-раздражающим действием, и при попадании на здоровую кожу могут возникать ожоги. С другой стороны, дитранол очень эффективен и не вызывает системных побочных эффектов. Несколько лет назад в Европе появились препараты, которые высвобождают дитранол только при температуре кожи человека (миканол). В результате ослабляется окрашивание кожи. Сегодня дитранол применяют в достаточно высоких концентрациях (>1%), нанося его на 5–30 минут. Этот способ не уступает по эффективности применению препарата в низких концентрациях на ночь. По данным литературы, средняя ремиссия при лечении дитранолом составляет 4 – 6 мес.
Российские специалисты редко используют препараты этой группы, в России они не производятся и за рубежом не закупаются. Ранее предлагались несколько препаратов этой группы — цигнодерм, дитрастик, псоракс. Они выпускаются в виде стержня, наподобие губной помады. Добавление парафина позволяет наносить препараты точно на область поражения, что особенно удобно при лечении ограниченных, застарелых очагов.
К препаратам этой группы можно отнести антралин, который применяется в европейских и американских лечебных центрах. Препарат тормозит синтез ДНК ядра и митохондрий, угнетает метаболизм в тканях, что приводит к снижению пролиферации. При использовании сильно окрашивает контактируемые поверхности, может вызывать раздражения и ожоги.
Производные иприта.
К ним относятся псориазин и антипсориатикум. В их состав входят вещества кожно-нарывного действия — иприт и трихлорэтиламин. Лечение этими препаратами проводят с большой осторожностью, применяя сначала мази с небольшой концентрацией на небольшие очаги поражения 1 раз в день. Затем при хорошей переносимости концентрацию, площадь и кратность при использовании увеличивают. Лечение осуществляют под тщательным врачебным контролем, проводя еженедельные тесты крови и мочи. Сейчас данные препараты практически не применяются, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни.
Цинка пиритионат. Активное вещество, выпускаемое в виде аэрозолей, кремов и шампуней под торговым названием «Скин-кап». Обладает противомикробным, противогрибковым, а также антипролиферативным действием — подавляет патологический рост клеток эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее свойство определяет эффективность препарата при псориазе. Препарат снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических элементов. Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и шампунь, при поражениях кожи — аэрозоль и крем. Препарат наносят 2 раза в сутки, шампунь применяют 3 раза в неделю. В России начиная с 1995 г. проводилось изучение клинической эффективности и переносимости всех лекарственных форм цинка пиритионата. По заключению ведущих дерматологических центров — ЦНИКВИ, РГМУ, ММА, ВМА — эффективность препарата при лечении больных псориазом достигает 85–90%. Исходя из данных, опубликованных в периодической печати ведущими специалистами этих и других центров, клинического излечения удается добиться к концу 3–4 нед лечения. Эффект развивается постепенно, но очень важно, что результаты лечения очевидны уже к концу первой недели с момента начала применения препарата — резко снижается зуд, устраняется шелушение, бледнеет эритема. Такое быстрое достижение клинического эффекта приводит, соответственно, к быстрому улучшению качества жизни пациентов. Препарат хорошо переносится. Разрешен для применения с 3- летнего возраста.
Мази с витамином Д3. С 1987 г. при местном лечении используется синтетический препарат витамина Д3 — кальципотриол. Многочисленными экспериментальными исследованиями показано, что кальципотриол вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток, обладает противовоспалительными свойствами. На российском рынке представлены 3 препарата данной группы от различных производителей. Препараты наносят на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки. Эффективность мазей с Д3 примерно соответствует эффекту кортикостероидных мазей I, II классов, а по данным J. Koo — даже III класса. При применении этих мазей выраженный клинический эффект наступает у большинства больных (до 95%). Однако для достижения хорошего эффекта может понадобиться достаточно много времени (от 1 мес до 1 г.), а площадь поражения не должна превышать 40%. И. В. Хамаганова сообщает о положительном опыте применения кальципотриола у детей. Препарат наносили 2 раза в день, выраженный эффект наблюдался к концу четвертой недели лечения. Побочных эффектов не выявлено. О таких же результатах лечения при использовании кальципотриола у взрослых сообщает В. А. Самсонов.
Иногда при использовании кальципотриола могут наблюдаться раздражение кожи, дерматит, фотосенсибилизация, обострение псориатического процесса, гиперкальциемия. Однако кальципотриол не вызывает побочных эффектов, характерных для стероидов, и иногда дает более стойкий эффект, чем мази с ГКС. Хотя, по данным того же J. Koo, рецидивы возникают у более 50% больных, при этом средняя продолжительность ремиссии не превышает 1,5 мес.
Более выраженных эффектов достигают при сочетанном применении кальципотриола с любыми формами фототерапии, а также с системной терапией.
Кортикостероидные препараты. Применяются в медицинской практике в качестве наружных средств с 1952 г., когда Sulzberger впервые показал эффективность наружного применения стероидов. На сегодняшний день на российском фармацевтическом рынке зарегистрированы около 50 глюкокортикостероидных средств для наружного применения. Это, несомненно, затрудняет выбор врача, который должен иметь информацию обо всех препаратах. Специальное анкетирование, проведенное Н. Г. Кочергиным среди дерматологов, показало, что при выборе средств для наружной терапии врачи исходят из следующих данных: активности кожного процесса, локализации высыпаний, возраста больного, эффективности рекламы и стоимости препарата в аптеке. К наиболее часто назначаемым при псориазе ГКС, по данным того же опроса, относятся комбинированные препараты (флуметазона пивалат с салициловой кислотой), мометазона фуроат или бетаметазона дипропионат.
Терапевтический эффект наружных ГКС обусловлен целым рядом потенциально благоприятных эффектов:
Изменение структуры ГКС отражалось на их свойствах, активности. Так появилась достаточно обширная группа препаратов, различающихся по своему химическому строению и активности. Гидрокортизона ацетат сегодня при псориазе практически не применяется, его используют в клинических исследованиях для сравнения со вновь получаемыми препаратами. Например, считается, что если активность гидрокортизона принять за единицу, то активность триамцинолона ацетонида составит 21 единицу, а бетаметазона — 24 единицы. Из препаратов второго класса при псориазе чаще используется флуметазона пивалат в комбинации с салициловой кислотой, а наиболее современными являются нефторированные ГКС. В связи с минимальным риском возникновения побочных явлений мази и кремы с аклометазоном разрешены для применения на чувствительных участках (лицо, кожные складки), лечения детей и пожилых людей, при нанесении на обширные участки кожи.
Среди препаратов третьего класса можно выделить группу фторированных ГКС — флуоцинолона ацетонид, триамцинолона ацетонид, бетаметазона валерат и дипропионат. Фармакоэкономический анализ применения этих препаратов (правда, не при псориазе), заключающийся в изучении соотношения «цена/безопасность/эффективность», по данным В. А. Аковбяна, выявил благоприятные показатели у бетаметазона валерата — быстрое развитие терапевтического эффекта, более низкая стоимость курса лечения.
При лечении псориаза начинать следует с более легких препаратов — гидрокортизона, преднизолона, аклометазона, а при повторных обострениях и неэффективности используемых препаратов давать более сильные. Однако среди американских дерматологов популярна следующая тактика: вначале применяется сильный ГКС для достижения быстрого эффекта, а потом пациента переводят на умеренный или слабый препарат для проведения поддерживающей терапии. В любом случае сильные препараты используют короткими курсами и лишь на ограниченные участки, так как при их назначении чаще развиваются побочные эффекты.
Помимо указанной классификации, препараты подразделяют на фторированные, дифторированные и нефторированные средства разных поколений. Нефторированные ГКС первого поколения (гидрокортизона ацетат) по сравнению с фторированными, как правило, менее эффективны, но более безопасны в отношении побочных реакций. Сейчас проблема низкой эффективности нефторированных ГКС уже решена — созданы нефторированные препараты четвертого поколения, сравнимые по силе с фторированными, а по безопасности — с гидрокортизона ацетатом. Это, в частности, гидрокортизона бутират, мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат. Проблема усиления действия препарата решается не путем галогенизации, а благодаря этерификации. Кроме усиления действия это позволяет использовать этерифицированные препараты 1 раз в сутки. К примеру, гидрокортизона бутират имеет следующие фармакодинамические свойства: торможение миграции лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления, угнетение протеолитической активности тканевых кининов, задержка роста фибробластов, предупреждение развития соединительной ткани в очаге воспаления. Именно нефторированные ГКС четвертого поколения являются сегодня предпочтительными для местного применения при псориазе.
Стандартные побочные эффекты при применении местных стероидов — это развитие атрофии кожи, гипертрихоза, телеангиэктазий, гнойничковых инфекций, системное действие с влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. В современных нефторированных препаратах, упомянутых выше, эти побочные эффекты сведены к минимуму.
Фармацевтические компании стараются разнообразить спектр лекарственных форм и выпускают ГКС в виде мазей, кремов, лосьонов. Жирная мазь, создавая пленку на поверхности очага поражения, вызывает более эффективное рассасывание инфильтрации, чем другие лекарственные формы. Крем лучше купирует островоспалительные явления, увлажняет, охлаждает кожу. Безжировая основа лосьона обеспечивает его легкое распределение по поверхности волосистой части головы без склеивания волос.
По литературным данным, при использовании, например, мометазона в течение 3 нед положительного терапевтического эффекта (уменьшения количества высыпаний на 60–80%) удается добиться почти у 80% больных. По данным В. Ю. Уджуху, наиболее выгодного соотношения «эффективность/безопасность» можно достичь при использовании гидрокортизона бутирата. Выраженный клинический эффект при применении этого препарата сочетается с хорошей переносимостью — ни у одного из прошедших курс лечения больных авторы не наблюдали побочных реакций, даже при нанесении на лицо. При длительном использовании других ГКС приходилось останавливать лечение из-за развития побочных эффектов. По данным B. Bianchi и Н. Г. Кочергина, сравнение результатов клинического применения мометазона фуората и метилпреднизолона ацепоната показало одинаковую эффективность этих лекарственных средств при наружном применении. Ряд авторов (Е. Р. Аравийская, Е. В. Соколовский) предлагают этапную кортикостероидную терапию псориаза. Рекомендуется начинать наружную терапию с комбинированных препаратов, содержащих ГКС (например, бетаметазон и салициловую кислоту). Средняя продолжительность такого лечения — около 3 нед. В дальнейшем происходит переход на чистый ГКС, желательно третьего класса (например, гидрокортизона бутират или мометазона фуроат).
Больных привлекают простота использования стероидных препаратов, возможность достаточно быстро снять клиническую симптоматику заболевания, доступность, отсутствие запаха. Кроме того, эти лекарственные средства не оставляют жирных пятен на одежде. Однако их применение должно быть кратковременным, во избежание ухудшения течения болезни. При длительном применении стероидных мазей развивается привыкание. Резкая отмена кортикостероидов может вызвать обострение кожного процесса. В литературе указывается разная длительность ремиссии после местного лечения кортикостероидами. Большинство работ свидетельствует о непродолжительной ремиссии — от 1 до 6 мес. Исследования R. Seville установили, что ГКС в комбинации с другими методами (в частности, с дитранолом) повышают эффективность лечения, но уменьшают длительность ремиссии. Пациентам нужно рекомендовать как можно дольше обходиться без применения кортикостероидных мазей. Во многих зарубежных источниках мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны, рекомендуют предпочтительно использовать на ограниченных открытых участках поверхности кожи — лицо, руки. Однако следует помнить об опасности развития на лице стероидного периорального дерматита или розацеа, особенно при применении фторированных ГКС.
При псориазе наиболее эффективны комбинации стероидных гормонов (чаще всего бетаметазона) с салициловой кислотой. Салициловая кислота благодаря своему кератолитическому и противомикробному действию дополняет дерматотропную активность стероидов.
На волосистую часть головы удобно наносить комбинированные лосьоны с кортикостероидами и салициловой кислотой. По данным отечественных авторов (Г. И. Суколин, В. А. Молочков, Н. С. Потекаев), эффективность комбинированных препаратов достигает 80 — 100%, при этом очищение кожи происходит очень быстро —в течение 3 нед.
Подводя итоги, следует сказать, что на практике врачу всегда необходимо решать, использовать ли только наружные методы лечения или назначать их в сочетании с какой-либо системной терапией в целях повышения эффективности лечения и удлинения ремиссии.
Ю. Н. Перламутров, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва