Что будет с психотерапией в россии
У психотерапевтов уехала крыша
В России отменяют лицензирование психотерапевтов. Обновлённые нормы содержатся в вышедшем постановлении Правительства РФ. Это означает, что на место квалифицированных специалистов могут прийти дилетанты и мошенники. Представители профессионального сообщества бьют тревогу и готовят открытые письма на имя президента – произошедшее они называют диверсией, апеллируя к тому, что в период пандемии психическое здоровье нации оказалось сильно подорванным. «Октагон» попытался выяснить, кто стоит за этим странным решением и к чему оно может привести.
На фоне пандемии коронавирусной инфекции рынок психотерапевтических услуг в России превратился едва ли не в золотой прииск. Врачи объясняют это так: одни россияне опасаются подцепить новый вирус и не могут справиться со страхом самостоятельно. Другие (те, кто тяжело переболел) боятся заразиться повторно. К тому же у перенёсших новую инфекцию часто позднее возникают различные фобии и панические атаки. По этой причине спрос на услуги психотерапевтов в России вырос в 2020 году на 89 процентов по сравнению с 2019 годом – такие данные приводят аналитики сервиса «Авито.Услуги».
Отмена лицензирования специалистов-психотерапевтов откроет доступ на этот рынок кому угодно: можно прогнозировать, что активными консультациями займутся различные знахари, целители и гадалки. Если законодательные изменения вступят в силу, то психотерапевты будут уволены из государственных медучреждений и их подготовка прекратится в вузах.
– Психотерапевтическое сообщество шокировано этой новостью. Мы очень надеемся, что произошедшее – ошибка, – говорит главный психотерапевт минздрава Республики Башкортостан, вице-президент Профессиональной психотерапевтической лиги, заведующий кафедрой психотерапии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) профессор Ильгиз Тимербулатов.
По его словам, если постановление Правительства РФ № 852 вступит в силу, то психотерапия полностью исчезнет из поля государственного регулирования. Это означает полное отсутствие госфинансирования врачебных ставок, и, соответственно, в государственных медицинских организациях они будут сокращены (нет специальности – нет и ставок). Кафедры психотерапии и сексологии в медвузах станут хозрасчётными – скорее всего в большинстве вузов их объединят с кафедрами психиатрии.
– Нашу врачебную специальность выводят из правового поля и ставят в одну линейку с магами, шаманами, астрологами и гадалками. Любой проходимец сможет на законных основаниях оказывать эти услуги. Происходящее очень смахивает на диверсию, ведь люди пойдут к разным «потомственным энерготерапевтам», бабкам и колдунам. Можно только догадываться, как представители этой отрасли сейчас радостно потирают руки, – рассуждает Тимербулатов.
По мнению профессора, в эпоху постковида проблема психического здоровья нации заметно обострилась.
Количество пациентов, обращающихся к психотерапевтам с эмоционально-волевыми нарушениями, депрессиями, тревожно-фобическими расстройствами и другими пограничными состояниями, заметно возросло.
– Наивно полагать, что после ликвидации специальности они пойдут к психиатрам. Нет, они направятся к всевозможным проходимцам, которые теперь смогут называть себя психотерапевтами. Такое решение, несомненно, повысит градус социальной напряжённости, приведёт к активизации различных радикальных групп, а наши пациенты легко подпадают под внешнее влияние, что ощутимо ударит по стабильности в обществе и, соответственно, по национальной безопасности.
С Тимербулатовым соглашается доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии факультета непрерывного медицинского образования медицинского института Российского университета дружбы народов (РУДН) Игорь Салынцев. По его словам, сейчас на приём к психотерапевтам выстраивается очередь:
– У людей всё чаще диагностируются тревожно-фобические расстройства и панические атаки. Особенно это свойственно мнительным людям.
Самоизоляция: что делать, чтобы не сойти с ума
О том, как пандемия повлияла на наше психологическое состояние, «Октагон» поговорил с заведующим отделением «Психосоматический центр» клиники неврозов «Сосновый бор» Олегом Кузиным, который неожиданно для себя оказался на передовой борьбы с коронавирусом.
По данным сервиса «Авито.Услуги», по запросам на психологическую помощь лидируют Москва и Санкт-Петербург. Кроме того, востребованность консультаций специалистов стремительно растёт в Сибири, на Урале и в Поволжье, а спрос заметно превышает предложение: на одно объявление в среднем приходится около восьми запросов от потенциальных клиентов.
По замыслу россияне, нуждающиеся в психотерапевтической помощи, должны обращаться к психиатрам. Это действительно возможно, но зачастую сопровождается различными страхами. Причём далеко не все из них беспочвенны. Да, некоторые по-прежнему придерживаются шаблонного мнения, что «к психиатрам обращаются только психи». Однако это отнюдь не самое главное.
«Если вы пришли на приём к психиатру в диспансер и пожаловались на депрессию, то автоматически попадаете в базу, вас ставят на учёт. А это уже серьёзно».
Ильгиз Тимербулатов
вице-президент общероссийской Профессиональной психотерапевтической лиги
Обращение к психотерапевту лишено подобных «побочных эффектов». Однако теперь нуждающимся в такой помощи россиянам не стоит рассчитывать, что они попадут на консультацию к действительно компетентному специалисту.
– Принятое решение об отмене лицензирования деятельности психотерапевтов чревато множеством проблем. В числе таковых и развитие колдовства как единственной формы помощи страдающим людям, – поясняет кризисный психолог Павел Пономарёв. – Не стоит сбрасывать со счетов криминализацию данного сегмента. Также мы будем наблюдать отягощение жизни психических больных, потому как они направлялись в психиатрическое медицинское учреждение именно врачом-психотерапевтом.
Пономарёв также указал, что в условиях дефицита специалистов получат развитие алкоголизм и наркомания как основные формы самопомощи в условиях равнодушия со стороны государства.
В профессиональном сообществе сегодня обескуражены озвученным решением. Многие не понимают, идёт ли речь о банальной глупости либо имеется вполне конкретный бенефициар.
– Коллеги находятся в замешательстве. Конечно, отмена лицензирования, если таковая действительно случится, требует разъяснений, – говорит президент Независимой психиатрической ассоциации России Алексей Перехов. – Неясно, что означает «отмена лицензирования», сертификат не будут спрашивать? Если так, тогда завтра вы можете смело заняться этой деятельностью.
Источник «Октагона» в Профессиональной психотерапевтической лиге рассказал, что сумел получить разъяснения от Росздравнадзора. Согласно им, нелицензируемые специальности не могут оплачиваться из бюджета или фонда обязательного медицинского страхования. Кроме того, вслед за выпущенным постановлением будут внесены изменения в перечень специальностей, и психотерапевты закономерно уйдут из этого списка.
Врачи не смогут назначать лечение и выписывать рецепты, это станет прерогативой психиатров.
– Таким образом, теоретически любой гражданин, будь то знахарь или инструктор по фэншуй, сможет совершенно легально называть себя психотерапевтом, – говорит собеседник издания.
Психолог Наталья Варская тоже уверена, что психологов лицензировать нет смысла, а вот в психотерапии без этого никак. В беседе с изданием она признала, что даже сейчас, когда эта деятельность лицензируется, в отрасли работает немало недобросовестных и некомпетентных кадров:
– Там, где есть компонент лечения, отменять лицензирование ни в коем случае нельзя.
Кроме того, эта сфера в целом изрядно криминализирована. Например, согласно экспертным оценкам, четыре человека из ста становились жертвами криминального гипноза. Причём воздействию в большей степени подвержены женщины.
Недавно в Москве аферисты, применив криминальный гипноз, лишили пенсионерку всех сбережений и повесили на пожилую женщину долг почти в 5 млн рублей.
Источник издания в силовых структурах рассказал, что часто под видом различных психологических семинаров и курсов работают аферисты:
– Они используют гештальт-терапию, гипноз в криминальных целях. Несомненно, эта сфера нуждается сегодня в серьёзной зачистке.
Похоже, нынешняя реформа не просто ошибка. Возможно, речь идёт о хорошо спланированной операции. Знакомые с ситуацией инсайдеры «Октагона» рассказали, что резонансные изменения готовились специалистами Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского – ведущего профильного медучреждения страны.
– Изменения связаны с тем, что в стране наблюдается острая нехватка психиатров, многие специалисты перетекли в психотерапию, считая её более рентабельной. Дефицит кадров решили компенсировать столь непопулярным способом, – поясняет собеседник. Он также отметил, что борьба между психиатрами и психотерапевтами идёт уже давно.
В минувшем мае на XVII съезде психиатров России главный внештатный психиатр Минздрава, директор Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского Зураб Кекелидзе заявлял: «Самое главное – коэффициент совместительства: врачей-психиатров – 1,4, врачей-психотерапевтов – 1,6 в 2020 году, это указывает на значительный кадровый дефицит».
Инсайдеры полагают: именно статус и авторитет психиатра Кекелидзе позволяют реализовать такую реформу. Психотерапевты подобной «крышей» похвастаться, похоже, не могут.
Впрочем, главный редактор международного научно-практического журнала «Теория и практика охраны психического здоровья» доктор медицинских наук Александр Катков призвал не драматизировать ситуацию:
– Никакой трагедии не случится: профессиональное сообщество не позволит, чтобы отрасль заполнили шарлатаны. Причём сделает это даже лучше, нежели государство.
Как бы то ни было, но эта история может иметь долгоиграющие последствия для всей страны. Россияне как никогда нуждаются в профессиональной помощи специалистов, но спасение утопающих становится делом рук самих утопающих. Либо тех, кто и спасать-то совсем не хочет, да и не умеет.
Что будет с психотерапией в россии
Инструментарий
Программы обучения
Онкопсихология: практика психологической помощи в онкологическом учреждении
Поведенческие нарушения у детей и подростков. Психологическая работа с семьей
Аутентичное движение: танцевальные практики в психологическом консультировании и психотерапии
Скоро
I Международная конференция «Психолого-педагогические инновации в педиатрической практике»
8-й Санкт-Петербургский зимний фестиваль практической психологии «Психотерапия как метафизика любви»
Всероссийский конгресс с международным участием «Психоневрология: век XIX — век XXI»
Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»
Запрет на психотерапию? Открытое письмо в профессиональные организации
Автор
1 апреля 2019 года была опубликована Резолюция Конгресса «Психотерапия, психология, психиатрия», состоявшегося в марте 2019 года в Санкт-Петербурге. Организовали Конгресс Министерство здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава РФ, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, Восточно-Европейский институт психоанализа и Российская психотерапевтическая ассоциация.
Пункт первый принятой Резолюции гласит: «На базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева» Минздрава России создать рабочую группу с участием представителей профессиональных психотерапевтических сообществ для разработки нормативно-правовых документов, определяющих «психотерапию» как самостоятельную медицинскую специальность, представить подготовленные документы для обсуждения в профессиональном сообществе, итоговые проекты передать в Министерство здравоохранения на рассмотрение».
Определение психотерапии как медицинской специальности оказалось неожиданным и вызвало удивление в связи с тем, что авторы Резолюции совсем недавно, в том числе на страницах «Психологической газеты», высказывались в совершенно ином ключе. Президент Российской психотерапевтической ассоциации Сергей Михайлович Бабин, президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги Виктор Викторович Макаров, ректор Восточно-Европейского института психоанализа Михаил Михайлович Решетников до недавнего времени разделяли представление о психотерапии как самостоятельном виде деятельности, которым успешно и эффективно занимаются психологи, прошедшие подготовку в том или ином психотерапевтическом методе. И теперь определяют психотерапию как деятельность исключительно медицинскую?!
Между тем, в редакцию «Психологической газеты» поступает всё больше тревожащей информации.
Психолог-консультант, доцент кафедры психологии Вологодского государственного университета Николай Николаевич Васильев в материале «О психотерапии, законности и лингвистике» рассказывает о случаях судебного преследования психологов, использующих в описании своих услуг слово «психотерапия». «Осуществление предпринимательской деятельности без лицензии в случаях, когда лицензия обязательна или с нарушением лицензионных требований и условий, если это деяние причинило крупный ущерб гражданам. » — статья вполне уголовная, предусматривающая вполне реальную судимость в биографию. Преследуют не за «гештальт-терапию» или «арт-терапию», а за незаконную медицинскую практику», — поясняет Н.Н. Васильев. Более того, автор добавляет: «в нулевые годы «психотерапия» в соответствии с «Национальным стандартом РФ социального обслуживания населения» входила в перечень социальных услуг. Она признавалась социальной услугой — разновидностью «психологической помощи», а сейчас из этого стандарта она пропала и осталась только в перечне медицинских услуг. Из этого следует: если человек предлагает «психотерапию» — это, естественно, будет интерпретироваться как «оказание медицинской услуги» со всеми вытекающими последствиями».
В то же время клинический психолог Виктор Владимирович Ляшенко из Москвы напоминает: «В законе г. Москвы от 07.10.2009 №43 «О психологической помощи населению в городе Москве» сказано, что психологический анализ и психотерапия (немедицинская) являются одним из видов психологической помощи населению в городе Москве (ст. 6, п. 3)». И подчеркивая, что «Положения настоящего Закона не распространяются на отношения в сфере оказания психиатрической и медицинской психотерапевтической помощи гражданам», В.В. Ляшенко призывает апеллировать к московскому закону психологов из других городов.
По мнению врача-психотерапевта Леонида Леонидовича Третьяка, дискуссию о психотерапии подтолкнули «несколько факторов: планируемая ранее в проектах Министерства здравоохранения ликвидация медицинской специальности «врач-психотерапевт» с передачей врачам-психиатрам «трудовой функции» психотерапии, широкое распространение психологической модели психотерапии в России, ужесточение фискальной дисциплины, введение режима самозанятости, введение стандартов профессиональной деятельности Министерством труда, вновь планируемая разработка закона о психологической деятельности». В материале «Невозможная профессия. Психотерапия — без будущего?» Л.Л. Третьяк утверждает: «Психотерапия, как известно, является дополнительной услугой, которая не связана непосредственно с витальными угрозами жизни. Спрос на психотерапию резко усиливается тогда, когда население становится более требовательным к субъективному качеству жизни, ищет душевной гармонии и удовлетворяющих отношений. В странах и обществах, занятых проблемой выживания, спрос на психотерапию остается незначительным. Поэтому в последние десятилетия психотерапия развивается, в основном, за счет распространения частной практики».
Из переписки с психологами, работающими в разных городах страны, из общения с коллегами в Институте практической психологии «Иматон», сотрудничающими с сотнями преподавателей различных видов консультирования и психотерапии, из собственного опыта по продвижению в интернете арт-терапевтических мероприятий мы знаем, что крупные рекламораспространители в настоящее время отказывают в размещении рекламы психологических и консультационных услуг, если в объявлении используются слова, производные от «психотерапии», и требуют предоставления лицензии на медицинскую деятельность. Психологам запрещается использовать в рекламе своих услуг распространенные в России и в мире слова «арт-терапия», «сказкотерапия», «гештальт-терапия», «семейная терапия», «песочная терапия», «глинотерапия», «куклотерапия», «терапия творческим самовыражением» и другие названия методов и методик, применяемых в психологическом консультировании. Тем самым рекламораспространители вынуждают психологов-рекламодателей искажать информацию о своей специализации и неграмотно позиционироваться на рынке психологических услуг. Ограничение права психологов на свободное распространение достоверной информации о своей законной профессиональной деятельности выглядит необоснованным и неправомерным. В условиях правового вакуума такие действия похожи на самовольное превышение полномочий рекламораспространителя и присвоение функций государственного регулятора в области психологического консультирования и психотерапии. (Есть и хорошие новости! Откликаясь на запросы «Психологической газеты», ООО «Яндекс» уже пересмотрел условия допуска рекламы разных «терапий» — после получения автоответа о запрете на размещение объявления, психологи могут требовать ручной модерации и надеяться на одобрение рекламной кампании.)
В июне 2018 года на Саммите психологов в ходе пленарного заседания лидеров крупнейших профессиональных организаций выступила с докладом президент Санкт-Петербургского психологического общества Светлана Николаевна Костромина — член рабочей группы Российского психологического общества по подготовке понятийного аппарата к проекту Федерального закона «Об оказании психологической помощи населению Российской Федерации» (в наиболее поздней редакции законопроект назывался «О психологической деятельности в Российской Федерации»). Проработка понятий и определений для нового законопроекта вызывала в сообществе споры, но выглядела жизнеспособной и многообещающей. Возникали предположения принятия закона уже осенью 2018 года. Но прошел год — новостей о законопроекте от Российского психологического общества нет.
Как жить будем, коллеги? Пока врачи-психотерапевты пытаются отстоять психотерапию в медицине, пока разработчики законопроекта о психологической деятельности хранят затянувшееся молчание, как психологам-консультантам, обучившимся и работающим в самых разных направлениях психотерапии, сохранять профессиональную идентичность, достойно позиционировать свой опыт в сообществе и оказывать клиентам качественные услуги в рамках реальной компетенции, называя вещи своими именами?
Ситуация требует дальнейшего прояснения. Надеемся на продолжение конструктивного диалога в рамках пленарного заседания лидеров профессиональных организаций психологов в ходе открытого Форума на XIII Санкт-Петербургском саммите психологов — 2 июня, Конференц-комплекс отеля «Санкт-Петербург». Вход свободный — бесплатный билет высылается после регистрации.
Что будет с психотерапией в россии
Инструментарий
Программы обучения
ВЕБИНАР: Теория и практика системной семейной арт-терапии
Тренинг личной финансовой эффективности. Методика проведения
Скоро
I Международная конференция «Психолого-педагогические инновации в педиатрической практике»
8-й Санкт-Петербургский зимний фестиваль практической психологии «Психотерапия как метафизика любви»
Всероссийский конгресс с международным участием «Психоневрология: век XIX — век XXI»
Международная научная конференция «Психологическое время и жизненный путь: каузометрия и другие подходы»
О неясном психотерапевтическом завтра
Автор
Решается судьба российской бюджетной психиатрической психотерапии. В наш век — век депрессии.
Готовится новый закон о психиатрической помощи. Рабочая группа обсуждает, как перестроить психотерапию, включающую в себя, как предполагается, три своих раздела: лечение, профилактику, повышение качества жизни. Предполагается также, что лечить будут врачи (психиатры-психотерапевты), а профилактика — дело клинических (медицинских) психологов (не врачей). Таким образом, клинические психологи станут уже официально (законодательно) заниматься «немедицинской» психотерапией (Литвинова М. Психологов примут психиатры // Коммерсантъ, 26.05.2021).
Выходит, что клинический психолог есть (в рабочем обсуждении) психолог-психопрофилактик. То есть он включён в медицину, в психотерапию. Потому — «клинический (медицинский)».
Клинические психологи, как известно, уже давно самостоятельно, платно и бесплатно, помогают, в том числе, психиатрическим, пациентам («клиентам»), обучаются этому в последипломных институтах усовершенствования врачей и академиях. Всё это требует законопорядка.
После публикации Постановления Правительства Российской Федерации от 1.06.2021 г. № 852 о прекращении лицензирования, в том числе, медицинской (врачебной) специальности «психотерапия», — сделалось понятнее, что «психотерапия» перестаёт быть самостоятельной бюджетной врачебной специальностью. Психотерапевтическая помощь хозрасчётно может сопровождать лицензируемую психиатрию. А бюджетно в психиатрии, по-видимому, будут вершить «психотерапию-психопрофилактику» клинические психологи. Ещё остаётся врачебная психотерапия за частнопрактикующими специалистами по психиатрии.
Старый врач, психиатр-психотерапевт, повседневный практик и преподаватель психотерапии врачам и психологам (ещё до недавнего времени), я хотел бы поделиться сложившимися у меня за жизнь убеждениями по этому поводу — в надежде, что, может быть, что-то и пригодится.
1. Чем «в корне» психотерапия клинического психолога отличается от врачебной (психиатрической)? Это, по-моему, важно отчётливо чувствовать-понимать. Отличается тем, что, работая тоже психотерапевтически (средствами души), типичный, классический психолог при этом проникнут (должен быть проникнут) иным, неврачебным, психотерапевтическим мироощущением (мировоззрением). Мировоззрением философски-идеалистическим (с чувством изначальности, первичности духа, не тела), чувством, происходящим из его врождённых природных особенностей и базового профессионального, образования. Мироощущение это опирается на фундаментальную психологию, способность и стремление психологически-теоретически представлять себе жизнь души как нечто самостоятельное, не излучаемое телом. Идеалистическое чувство изначальности духа способствует теоретическим, символическим построениям. В непосредственной практической психотерапевтической работе это не столько экспериментально-психологические исследования, смущающие нередко душу, просящую о помощи, сколько практическое применение психологически-психотерапевтических теоретических направлений, концепций, претворяемых психотерапевтами в практику — в практические методы, методики. Психотерапевтическое мироощущение типичного, склонного к постижению душевных переживаний психиатра-психотерапевта, естественника по натуре, — фундаментальный клиницизм. Это совсем другое.
2. Что есть психотерапевтический клиницизм? Он происходит (как вообще клиницизм, основа клинической медицины) не из психологической (или другой) теории, а из живой, земной, полнокровной жизни, практики, из жизненной (не символической, не теоретической) клиники (клинических расстройств и клинической (личностной) почвы, образующих полнокровную клиническую картину). Клинический (clinical) — наблюдаемый «вне результатов лабораторных исследований» [1, с. 132]. Здесь в особенностях вторичного духа видятся-чувствуются особенности породившего дух тела, природные особенности. Это философски-материалистическое мироощущение. Нередко одухотворённо-материалистическое — если дух сложен и высок. Это типично врачебное, гиппократово, клиническое мироощущение (клиницизм) в психотерапии отвечает особенностям большинства психиатрически-психотерапевтических пациентов, которым поможет скорее врач, нежели клинический психолог. Клинический психолог как психолог помогает (может помочь) преимущественно (или сравнительно) душевно здоровым людям с их жизненными трудностями. Трудностями своего времени. Трудности эти существенно изменяются ходом текущей жизни. Психиатр-психотерапевт, врач, помогает преимущественно больным (психиатрическим пациентам). Они, в сущности, мало меняются душевно-внутренне — сообразно своему времени. Это объясняется их патологической природной (достаточно углублённой, выраженной) «телесной индивидуальностью» в основе клинических душевных расстройств, особенностей. Это явление заметил ещё Эрнст Кречмер (1888–1964), клинически рассматривая поколения пациентов нового и прежнего времени [4, с. 392].
Психологическая психотерапия (как и психология в целом) настроена на помощь (изучение) душевно здоровым людям, а они в большинстве похожи душевным здоровьем, общим разумным отношением к жизни, известной внушаемостью, верой в добро. Хронически депрессивные, тревожные пациенты мучаются, когда не чувствуют себя собою, когда ускользает индивидуальность, им важно жить по-своему, сообразно своей клинике, и в этом важно помочь им. Для этого нужно знать разнообразную клинику, личностную почву. Кстати, болезненные особенности, расстройства в процессе жизни, в терапии духовной культурой могут обернуться важными для общества творческими открытиями и скромными творческими делами. Истинное творчество — это всегда личностно по-своему и во имя добра.
Итак, если психологической психотерапией (психотерапией клинического психолога) правит какая-то психологическая концепция (психодинамическая, экзистенциальная, когнитивная), то психотерапией врача, клинициста, правит клиника. Она подсказывает «имеющему уши», как надо стремиться помогать пациенту (Э. Кречмер, Семён Исидорович Консторум (1890–1950)). Иногда врач угадывает эту «подсказку» своим клиническим чутьём. Почему так?
Сегодняшний клиницист, вслед за Гиппократом, опытом медицинского факультета, знакомясь в студенчестве достаточно близко с основными болезнями человека, убеждается в великом защитно-приспособительном изначальном стремлении организма выживать. Выживать при любых повреждениях (внешних и внутренних (наследственных)). Как именно человеческий (не Природа) врач-клиницист помогает Природе (в том числе, природе души) защищаться от невзгод, по возможности, совершеннее? Как защищаться, помогать — подсказывает ему клиническая картина, дифференциальная диагностика. Там «написано» более или менее понятным клиницисту языком, каким образом пытается защититься мудрая Природа-стихия. Она ведь, случается, «помогает» и инсультом (снижая давление), и самоубийством (прекращая муки). Типичный медицинский, клинический психотерапевт берёт на себя ответственность поправлять Природу. Типичный клинический психолог, с иным, психологическим, мироощущением и образованием обычно не способен к этой ответственности. Ещё и по причине слишком сложных, глубинных взаимовлияний духа и тела, которые не постигает естественно-научно.
Подробнее о клиницизме — 2, с. 6–71; 3, с. 13–158, 265–342, 364–466; 4, с. 16–24, 51–52, 307–313, 390–396, 408–414, 425–437, 440.
3. Если умозрительно представить себе разнообразные психотерапевтические воздействия («механизмы»), то они, поверхностно, в общих чертах, внешне, обманчиво, одни и те же в психологической («немедицинской») и клинической («медицинской») психотерапии. Внушение, разъяснение, гипнотический механизм, групповой механизм, аналитический, креативный и т.д. Глубокая разница в следующем. В психологических случаях воздействие преломлено психологически-теоретически, философски-идеалистически, руководствуется изначально психологической концепцией для претворения её в технологии. У психотерапевта-клинициста психотерапевтическое воздействие — преломлено философски-материалистически, личностно-клинически, руководствуется клинической картиной, особенностями личности (характера) с пониманием врачебной помощи как «подмоги» Природе. «Личностное» — то есть сообразное и характерологическим особенностям пациента, клинической (личностной) почве. Так принято говорить о «личностном» в психиатрии.
Клиницист помогает пациенту понять и принять свои (и своих близких) природные особенности характера, свои хронические душевные расстройства, силу своей слабости. Понять, принять естественно-научный защитный смысл тоскливости, навязчивостей, конкретизирующих аморфные депрессивные корни, смысл душевного онемения деперсонализационной защиты [3, с. 13–132]. Здесь царствуют дружеское разъяснение, порою сердечное гипнотическое внушение, часто творческое самовыражение, сообразное душевным особенностям. Существенно помогает особая клиническая, врачебная, любовь, смягчающая боль шизофренического одиночества [3, с. 132–158]. Поиск реального смысла существования в целительной творческой жизни, как и всё остальное в этой большой клинической классической психотерапии, сообразуется, подчёркиваю, с душевными, личностными, в основе своей природными особенностями пациента. Забота о том, чтобы пациент сам понял-осознал, что именно с ним происходит в жизни и в нашей жизненной психотерапевтической атмосфере. Хронические депрессивные пациенты сами говорят, что им помогает то «сравнительно простое», «земное», что они хорошо понимают, и оживить душу может не теория, а живое «жизненно-художественное» отношение к ним врача, его чувство.
Случаются тут и соприкосновения с психологической психотерапией. К примеру, в шизоидных (аутистических) случаях клиницист прибегает к элементам психоанализа, если это отвечает клинической «символической» картине страдания, особой аутистической личности, склонной к символическим построениям. И это тоже так жизненно личностно, что «технологией» назвать трудно.
И в психологической, и в классической клинической психотерапии происходит работа с живой душой человека с погружением порою в сложные, подробности его переживаний, но погружение это происходит в одних случаях в здоровую душу, а в других — в больную. И погружается разная и по-разному психотерапевтическая душа (психолог и клиницист). Клинический психолог (например, психоаналитик) чаще нейтрально-отстранённо, «следовательски» воспринимает бессознательную работу изначальных душевных символов-расстройств пациента (изначально психологической, «теоретической», защитой). И эту работу-напряжённость (конфликт), постигаемую психологической (психоаналитической) теорией, целительно доводит до сознания пациента. А клиницист с врачебным сочувствием воспринимает личностно-психопатологическую клинику пациента как его «естественно-научную» душевную защиту (личностную, невротическую, психотическую) от внешнего и внутреннего вредоносного воздействия, тоже часто бессознательную, но природную в своей основе. Защиту целостную, организмически-духовную. И стремится помочь природной (как чувствует) душе защищаться совершеннее (в его понимании) [2; 4; 6].
Говорю здесь о типичном психотерапевте-клиницисте и типичном психотерапевте-психологе. Но встречаются и переходные (смешанные) психотерапевтические мироощущения вследствие, прежде всего, смешанного (мозаичного) душевного склада психотерапевта.
4. Клинический (медицинский) психолог (как не врач) самостоятельно помогает в России людям, в основном, с переживаниями по поводу трудных отношений с другими людьми, по поводу своей неустроенности в жизни, помогает людям со сравнительно мягкими (субклиническими) невротическими расстройствами. Помогает (должен помогать) лишь там, где нет тягостных истинно клинических (патологических) расстройств, опасностей суицида и агрессии. Однако может ли он, работая самостоятельно, профессионально исключить то патологическое, где он, как не клиницист, может повредить?
Основные психологически-психотерапевтические направления, методы — западные. Это психоаналитические (психодинамические), экзистенциально-гуманистические, когнитивно-поведенческие, психологически-эклектические подходы, концепции. Многое в этом арсенале отвечает прагматическим, философски-идеалистическим личностным особенностям большинства западных психотерапевтов и тех, кто нуждается в их помощи. Западным психиатрическим пациентам это психотерапевтическое воздействие (особенно когнитивно-поведенческое), сколько могу судить по беседам с ними, часто серьёзно помогает. Но мало помогает нашим психиатрическим пациентам по причине их, как говорят, сравнительной психотерапевтической «технологической неразвитости». Мало помогает, по-моему, прежде всего, по причине часто иных, дефензивных (с чувством неполноценности, вины, непрагматичности) личностных российских особенностей. Наши пациенты более предрасположены к российской «земной» «неконцептуальной» клинической классической психотерапии [4, с. 408–444].
Психотерапевтические концепции движутся. Возникают новые, отходят прежние. А неконцептуальный клиницизм развивается.
5. В России с давних времён развивается самобытная врачебная клиническая классическая психотерапия — не от концепции, а от клиники. Не психологическая теоретически-ориентированная психотерапия, а научное психотерапевтическое искусство [2; 6; 7]. Это не потому, что так хочется самобытности, а потому, что психотерапия в России вышла (своей душой) не из психологии, в том числе, врачей (Фрейд, Адлер, Юнг, Бэк), как это происходило на Западе, а из русской медицины, особенно психиатрии, и русской духовной культуры. У нас свои, самобытно российские, не западные и пациенты, и психотерапевты. Как свои писатели, художники, композиторы. Это психотерапевты-врачи И.Е. Дядьковский, В.Ф. Саблер, П.П. Малиновский, И.М. Балинский, С.С. Корсаков, А.А. Токарский, С.А. Суханов, В.М. Бехтерев, А.И. Яроцкий, Ю.В. Каннабих, К.А. Скворцов, С.И. Консторум. Клиническая классическая психотерапия скромного московского психиатра С.И. Консторума является здесь поистине венцом нашего психиатрически-психотерапевтического богатства середины прошлого века. Это — практически классически разработанное-прочувствованное клинико-психотерапевтическое российское достояние-руководство — в помощь и сегодняшнему клиницисту-психотерапевту, помогающему психиатрическим амбулаторным пациентам (книга издана в 1959 г.; переиздания — 1962 и 2010 гг. [10]).
Клиническая классическая психотерапия развивалась и на Западе глубокими врачами, особенно в первой трети прошлого века. Краткая история её — в трудах С.И. Консторума [10]. Это Поль Дюбуа, Эрнст Кречмер, Макс Мюллер, Якоб Клези… Но впоследствии это классическое начало практически почти ушло под волны психоаналитической психотерапии и других психологических подходов. Возможно, психологические психотерапевтические методы на Западе настолько в наше время изменились, углубились, соединившись с классически-клиническими, что помогают неплохо и психиатрическим пациентам. Виктор Давыдович Вид рассказывает, что уже нет теперь эмоциональной нейтральности в психоаналитической психотерапии больных шизофренией. «В развитых странах обучение психотерапии является обязательным в процессе всех 4–5 лет специализации по психиатрии; считается, что психиатр сегодня обязан быть компетентным как в психофармакологии, так и в психотерапии» [8, с. 213].
Консторумская психиатрическая клиническая классическая психотерапия в России живёт, содержательно развиваясь, в коллективном «Руководстве по психотерапии» под ред. В.Е. Рожнова (1974, 1979, 1985) [19]. Особенно — в главах Н.В. Иванова, В.Я. Деглина, Р.А. Зачепицкого, Н.М. Асатиани, А.М. Свядоща, П.Б. Посвянского, Б.Д. Карвасарского, В.Е. Рожнова, Б.З. Драпкина, Л.С. Брусиловского, В.П. Колосова, В.Е. Смирнова, А.Е. Личко. Последователем С.И. Консторума считаю и себя [2]. В 2003 г. вышло коллективное «Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением» [15], в котором клиническая классическая психотерапия усложняется-развивается как клиническая терапия духовной культурой врачами и психологами, педагогами с врачебной душой (Т.Е. Гоголевич, Н.Л. Зуйкова, С.В. Некрасова, Л.В. Махновская, Е.А. Добролюбова, М.Е. Бурно, В.В. Васильев, Г.Н. Иванова, И.Н. Иванова, А.М. Бурно, О.Б. Счастливова, А.Е. Штеренгерц, Т.Е. Конрад-Волгина, Я.Н. Воробейчик, Е.А. Штеренгерц, Л.Д. Протасова, О.В. Спиридонов, Е.А. Эннс, Е.В. Баянова, Т.Ю. Шихова, Е.А. Поклитар, А.Р. Терлецкий, А.А. Носач, Е.В. Романенко, Л.В. Орловская, Л.И. Бурчо, А.В. Лупол, В.И. Понамарёва, Ю.В. Позднякова, К.Ю. Сосновская, Т.А. Гилёва, Е.С. Манюкова, Е.А. Павлова, Е.С. Журова, Н.А. Раю). Психотерапевтический клиницизм углубляется-развивается сегодня: И.В. Салынцев [20]; И.Ю. Калмыкова [9; 16, с. 51–58]; В.В. Васильев [16, с. 46–50]; Т.В. Орлова [16, с. 36–38]; О.Б. Левковская [11; 16, с. 59–68]; Т.Е. Гоголевич [16, с. 69–74; 17, с. 52–65; 18 (37–51)]; И.П. Маркова [16, с. 83–87]; Л.А. Мальцева [14, 16, с. 88–92]; В.В. Васильев и Н.М. Васильева [18, с. 20–36]; К.Е. Горелов [17, с. 41–51].
Клиницизм проникает и в психологическую, например, в когнитивно-поведенческую психотерапию, что особенно важно для пациентов и развития психотерапии. См.: А.М. Бурно. Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли: Учебное пособие для врачей и психологов. — М.: РУДН, 2015. — 289 с.
Классическое гиппократово естественно-научное мироощущение присуще не всем, даже великим врачам. Врач с природным психологическим складом ума может совершить, в том числе, гениальные, теоретические психологические открытия (Фрейд, Ясперс, Франкл, Бэк). Но в российской психотерапевтической практике оказывается, что эти открытия больше помогают невротикам, нежели истинно страдающим душевнобольным. Душевнобольных они могут интересовать, а лечит их всё же клиницизм, полнокровно-земное, отмеченное уже выше.
6. Сегодняшнему российскому клиническому психологу трудно серьёзно помочь многим российским «невротикам» (в широком понимании) с тревожно-ипохондрическими расстройствами. Эти «ипохондрики», как жалуются на них соматологи, «утомляют» бесконечными болезненными расспросами о своих «пустяковых болячках», просьбами «доказать» им, что нет никаких оснований думать о серьёзном соматическом, смертельном или «позорном» заболевании, тревожными вопросами, сомнениями по поводу которого они охвачены [2, с. 388–404]. Психиатр-психотерапевт (с профессиональными основами медицинских представлений об опухолях, ковиде и т.д.) своими врачебными разъяснениями может умело и быстро привести такого психастенического (психастеноподобного) страдальца в душевный порядок. Но клинического психолога с его иным, изначально психологическим, психологически-теоретическим, «прагматическим» подходом такой «невротик», побывавший прежде у соматолога, обычно легко распознаёт и не желает слушать.
На Западе таких «ипохондриков», сколько выяснял, сравнительно мало. У нас и было их много, а теперь, при постковидных расстройствах, ещё больше. Умножается разнообразие тягостных психосоматических расстройств. И это пациенты — тоже не для клинического психолога. Вообще наши психотерапевтические пациенты, повторю, иные, нежели западные и своей приверженностью к болезненным тревожным ипохондрическим сомнениям.
Похожее следует сказать и о разнообразных хронических мягких депрессивных расстройствах, внешне похожих на хандру, даже с вяловатой улыбкой, с занавешенностью житейскими тревогами, но расстройствах, порою чреватых и суицидом, и агрессией. Суицидом может быть «заряжена» и эндогенно-процессуальная депрессивность с навязчивой маской (обсессивно-компульсивный синдром). В сущности, сегодня в России все т.н. «расстройства шизофренического спектра» есть дело психотерапевтической помощи клинициста, не помощи «из концепции». И это важно не только по причине трудностей диагноза, прогноза, необходимости одновременной психофармакотерапии (во многих случаях), но и по причине трудностей совсем иной, не концептуально-психологической, а сообразной именно особенностям клиники разнообразной гипнотической, активирующей, разъяснительной, сердечно-клинической помощи с особым здесь, глубоко искренним, не «технологическим» эмоциональным контактом (другое, нежели роджерсовская эмпатия) [3, с. 132–134] и клинически особенной терапией духовной культурой [4].
Но сегодня в поле «расстройств шизофренического спектра» так часто работают психологи. Многие пациенты жалуются на эту работу врачам. Если бы психолог, желающий помочь психиатрическому пациенту, был бы готов прежде этого посоветоваться с психиатром-психотерапевтом, — было бы, пожалуй, лучше всего. Но подобное остаётся лишь в мечтах врача. На моих бесконечных консультациях психиатрические пациенты часто жаловались, что психолог призывает жить по «какой-то чужой», неестественной для пациента, но «единственно правильной схеме». Например, часто требует, чтобы больной «бесповоротно оторвал себя от своей матери, порвал с ней» [4, с. 290–292]. Клиницизм же помогает «жить по себе».
Психопрофилактику как тоже ответственную часть психотерапии — именно в этой области мягких (но нередко лишь внешне мягких) душевных расстройств — так трудно бывает отличить от лечения. А лечением, как предполагает рабочая группа (новый закон), может заниматься лишь врач.
7. Различны, сообразно полярным психотерапевтическим мироощущениям, и рабочие языки (в беседе с тем, кому помогаешь), и описания лечебных и научных исследований психотерапевтического процесса, его результата. Фундаментальная психология как теоретическая наука и от своей психотерапевтической практики требует, сообразно той или иной концепции, точных терминов, цифровых измерений, которые укладываются в статистику, обеспечивая наиболее точную доказательность помощи и правильность лечебного процесса. Фундаментальный психиатрический, психотерапевтический клиницизм, повторяю, есть научное искусство, как и вся клиническая (не теоретическая) медицина. Клиницизм описывает психиатрическую клинику и психотерапевтический процесс живыми словами. Эти описания отличаются от художественно-писательских — тем, что проникнуты клиническим мироощущением, клинической мыслью (пояснял это выше). Художественность (чувство) тут необходима по причине живого, многогранного, неповторимого, неизмеряемого движения души, особенностей живой речи, поведения психотерапевта и того, кому помогаем. Повторимое (обобщённое в термины) в виде симптома, синдрома, характера, диагноза — клиницист поначалу выражает как неповторимое описание, то есть как то, что невозможно измерить и что дышит художественным чувством. Обобщённые клинические термины специалисты к тому же иногда понимают по-разному. А живое клинико-художественное описание остаётся на все времена как более точное доказательство диагноза, психотерапевтических воздействий и перемен в состоянии пациента [21]. Соматологию обогащает, уточняет, например, лаборатория, медицинская техника, а живое состояние души, сложные колебания вдохновения и разочарования, особенно в мягких, психотерапевтических случаях, никак не обозначишь «измеряемыми» терминами, цифрами, исчезает клиническое полнокровие, важнейшее для суждения о диагнозе и результате лечения. Возможно тут полагаться, в основном, на описания-откровения самого пациента, его поведение, вид, наблюдения над ним его близких и, конечно, на собственный душевно-реалистический психиатрически-психотерапевтический опыт. А эти нюансы, этот опыт нередко так важны для предотвращения (профилактики) и агрессии, и суицида. Поэтому статистика психотерапевтического клиницизма как бы «проще» и для психолога часто малоубедительна. Но это «статистика» жизненного практического врачевания. Она сродни «статистике» понимания, оценке в жизни людей (близких и не близких), их дел и тонкости отношения к другим людям. Их подлинной нравственности. Но клиницист своё исследование совершает профессионально.
В судебно-психиатрических случаях (высокая ответственность, судьба человека!), как известно, дело решает не заключение психологов, не психодиагностика, в вот это клиническое классическое психиатрическое исследование. Исследование, своими терминологическими, диагностическими выводами опирающееся на живое неповторимое описание состояния, движения души человека, его поведения, на убедительно рассказанное специалистами-клиницистами отнюдь не терминами, а только терминами кратко заключающееся. В этом обобщении и состоит точность клиницизма. Увидеть, почувствовать, постичь неизмеряемое, неповторимое (в улыбке, тембре голоса, взгляде) и обобщить в повторимое (терминологическое) — вот самое существо психиатрического клиницизма. Подобное говорил мне ещё мой отец, тонкий судебный психиатр. То же самое — и в психиатрической психотерапии, клинической классической психотерапии [2; 5]. Клиницизм улавливает неповторимость. Возможно ли это без «научного искусства»? Психиатрический, психотерапевтический клиницизм отличается от соматического клиницизма тем, что фантастическое усиление органов чувств врача медицинской техникой и лабораторией здесь, в психиатрии, помогает диагностике лишь в случае достаточно грубых органических и инфекционных, токсических нарушений. Дух в электронном микроскопе рассмотреть невозможно.
8. Знаю хорошо многих клинических психологов, предрасположенных природой своей души к врачеванию, изучающих психиатрию и психиатрическую клиническую классическую психотерапию. Убедившись в том, что западные психологические методы, методики многим психиатрическим пациентам не помогают, они обретают посильно приёмы врачебные. Да, в России вообще другой народ, нежели на Западе, другие психиатрические пациенты, другими должны быть и психотерапевты. Есть что-то для нас ценное в словах Лизаветы Прокофьевны в конце романа Достоевского «Идиот». Дело происходит в Швейцарии, где снова лечится князь Мышкин. Пожилая добрая женщина соскучилась по России, она «желчно и пристрастно критикует всё заграничное», « по крайней мере вот здесь, над этим бедным, хоть по-русски поплакала» «Довольно увлекаться-то, пора и рассудку послужить. И всё это, и вся эта заграница, и вся эта ваша Европа, всё это одна фантазия, и все мы, за границей, одна фантазия… помяните моё слово, сами увидите! — заключила она чуть не гневно…»
Остаётся приспосабливаться к своему, родному. Психологи с врачебной душой это и делают. И пусть делают. Это всё же какой-то выход из положения, когда бесплатной государственной психиатрически-психотерапевтической помощи, кажется, совсем не будет. В то же время лишь с одним лекарственным «комфортом» нашим многим тревожно-депрессивным, дефензивным психиатрическим пациентам душевно плохо. «Спокойно», но нет смысла существования, радости жизни, а то и желания жить.
9. Есть и в нашей стране не врачи и не психологи (с полным психологическим образованием), а «самоучки», предрасположенные особенностями души помогать людям собственными и уже известными психотерапевтическими приёмами, даже талантливо. Я не имею в виду целителей. Это педагоги, художники, музыканты, философы, даже физики и химики. Им, по-моему, возможно помочь стать законными работниками «помогающей профессии», психотерапевтами в широком понимании, с помощью особого обучения с серьёзной медицинской составляющей (высшее образование, психотерапевтический университет). Так происходит сейчас, например, в Австрии и начинает происходить у нас. Однако, такого рода «помогающие душе работники», психотерапевты в широком понимании, всё же, убеждён, не должны, во всяком случае, самостоятельно, работать с психиатрическими пациентами.
О такой психотерапии как «отдельной самостоятельной специальности» — в небывалой у нас прежде книге профессора Виктора Викторовича Макарова «Психотерапия: избранные лекции» (2020) [12]. Эту самостоятельную (вне медицины и психологии) психотерапию В.В. Макаров рассматривает сегодня как особую «социальную психотерапию» для «преодоления кризисных явлений в обществе» [13].
10. Остаётся, по-моему, человеку, не равнодушному к небогатым психиатрическим пациентам, стремящимся к врачебной психотерапии, приветствовать клинических психологов, предрасположенных к постижению клиницизма. Приветствовать их готовность клинико-классически «наполнять», совершенствовать свою работу, стремиться всё подробнее, по возможности, входить в клинику, в отечественную естественно-научную психотерапию, чтобы существенно помочь душевно, духовно страдающим. Психиатрическая психотерапия требует от психолога, как и от врача, особого расположения и способностей к ней. Особой, целебно воодушевляющей пациента клинической терапии духовной культурой. Слишком многие из наших психиатров вообще не хотят и не способны заниматься профессиональной психотерапией. Относятся к ней, как к «поглаживанию по головке». Истинным лечением полагают лишь таблетки и уколы. И они по-своему правы. Они умеют делать то, что не умеют психиатры-психотерапевты, для которых, во многих случаях, лекарства — необходимое осторожное подспорье, а главное — психотерапия. Психофармакотерапевты и психотерапевты уже порою в тяжёлых случаях хорошо дополняют друг друга, понимая, какой пациент в чём больше нуждается. Но психиатрических пациентов, не готовых довольствоваться «бессмысленным душевным спокойствием-комфортом», «положением робота, овоща» (слова больных) так много. Этот «комфорт» способен душевно напрягать, склонять к суициду и агрессии. В то же время, конечно же, нельзя заставлять убеждённого психиатра-психофармакотерапевта заниматься серьёзно психотерапией, освещать душу больного чувством, смыслом, врачебной любовью, стремлением к посильному добру, отвлекаясь всем этим от сложной работы с лекарствами. Психиатр-психофармакотерапевт делает своё трудное важнейшее дело, сосредоточившись на глубинном взаимодействии разнообразных химических, биологических средств с организмом пациента.
На Западе, уже в начале психофармакологической эры, известные психиатры разделились на психиатров-психофармакотерапевтов и психиатров-психотерапевтов, помогая друг другу [4, с. 359–370].
Что же будет, в самом деле, с нуждающимися в углублённой психотерапии психиатрическими пациентами, вообще с нашей психотерапией завтра?