что значит черное пятнышко на ногте
А что если не грибок?…
Ежедневно к врачу дерматовенерологу обращается большое количество людей с изменениями ногтевых пластинок. Врач делит заболевания на 2 группы: грибкового и негрибкового характера. Здоровая ногтевая пластинка розового цвета с гладкой поверхностью с природным блеском. Любые изменения ногтевых пластинок-повод обратиться к врачу за консультацией и постановкой правильного диагноза. Зачастую, люди пытаются самостоятельно поставить себе диагноз и назначают самостоятельно лечение, что может привести к ухудшению состояния. Только врач, обладая необходимыми знаниями и опытом, используя дополнительные методы диагностики, может поставить правильный диагноз с назначением эффективного лечения.
Что относится к заболеваниям негрибкового характера:
I.Инфекционные заболевания — паронихия (воспаление околоногтевого валика по причине присоединения инфекции)
II. Неинфекционные – — дистрофия ногтей (ногти становятся плоскими или вогнутыми, появляются бороздки на поверхности. Чаще причина — эндокринные заболевания и несбалансированное питание.
III. Другие- изменения ногтевых пластинок при недостаточности щитовидной железы (тонкость, ломкость, расcлоенность, ногти в виде ‘барабанных палочек’ при заболеваниях легких, cердечно — сосудистых изменениях, ВИЧ- инфекции, изменения ногтей при кожных заболеваниях таких как псориаз, красный плоский лишай.
— онихолизис (отделение ногтевой пластинки от мягких тканей пальца)
— онихокриптоз (вросший ноготь) вследствие травмы, ношения тесной обуви, наследственности, неправильной обработки ногтей.
— онихошизм (поперечное расслоение ногтя) Ногтевая пластинка истончается и разделяется на несколько слоев. Причинами могут быть неправильное питание, травма, недостаток железа, и кальция в крови, сахарный диабет, использование некачественных лаков.
— меланонихия – почернения ногтя или образование полосы бурого цвета вследствие травмы, кровоизлияния в окружающие ткани.
Меланонихия начинается с появления бурых пятен или полос от коричневого до черного цвета. К меланонихии может привести:
Лишь врач может провести дифференциальную диагностику с установкой правильного диагноза.
Следует не забывать, что существует ряд факторов, указывающих на наличие подногтевой меланомы:
При любых изменениях ногтей следует немедленно обращаться к врачу.
10% меланом характеризуются нетипичной локализацией — на коже ладоней, подошв, коже пальцев и ногтевого ложа. Данный вид меланом называется акральная лентиго-меланома. Данный вид меланом опасен тем, что развивается медленно, и ее обнаруживают достаточно поздно.
Чаще всего страдают люди более возрастной группы, но, в последнее время, наблюдается и у более молодой возрастной группы.
Инсоляция является одним из провоцирующих факторов возникновения, не менее важным является механическая травма.
Излюбленным местом патологии ногтевых пластинок являются ногти 1 и 5 пальцев, так как данные пальцы чаще других подвергаются травме. Первый признак данного вида меланом – это появление полоски или пятна от коричневого до черного цвета, начиная от ногтевого валика до свободного края ногтя, также пигментация на околоногтевом валике. В дальнейшем происходит утолщение ногтевой пластинки с последующим разрушением и изъязвлением ногтевого ложа.
На коже ладоней и подошв акральную лентиго-меланому часто расценивают как бородавку, костную мозоль, cтержневую мозоль. На ногтевой пластинке расценивают как грибковое поражение, подногтевую гематому, невус, вросший ноготь, кератоакантому. Поэтому людям с уже имеющимися родинками на стопах и ладонях следует бережно к ним относится и проходить ежегодный осмотр, а людям с вновь образованными родинками своевременно обращаться к врачу.
Клиника, диагностика и терапия меланонихии
В практике врача-дерматолога часто трудно поставить правильный диагноз при темной, черно-коричневой пигментации ногтей (меланонихия; рис.1) [1–4]. Первым и самым важным этапом дифференциальной диагностики является исключение (или подтверждение) меланомы ногтевого аппарата. В двух третях случаев меланома начинает проявляться коричнево-черной, обычно продольной пигментацией ногтя. Но чаще причиной меланонихии являются все же доброкачественные процессы, например, активизация или гиперплазия меланоцитов ногтевой матрицы или активность бактерий, вырабатывающих меланин. Также возможны такие причины, как экзогенные пигменты, геморрагии, а также бактерии или грибки, вырабатывающие хромогены. В данном обзоре рассмотрены различные причины меланонихии и сформулированы критерии, помогающие на раннем этапе обнаружить меланому ногтевой матрицы.
Изменения окраски ногтя под влиянием меланина («меланонихия»)
Ногтевая пластина формируется ногтевой матрицей — специализированным герминативным эпителием, который находится под проксимальной ногтевой бороздой и кутикулой [3]. Проксимальная матрица образует верхнюю (дорсальную) часть ногтевой пластины, дистальная матрица — нижнюю (вентральную) часть (рис. 2). Находящийся в ногтевой пластине меланин обычно вырабатывается меланоцитами ногтевой матрицы. В нормальных физиологических условиях он находится не только в области базального слоя, но и в нижних 2-4 слоях герминативного эпителия. Активные меланоциты переносят богатые меланином меланосомы через дендриты к дифференцирующимся онихоцитам ногтевой матрицы. При этом меланоциты дистальной матрицы более активны и многочисленны, чем меланоциты проксимальной матрицы. Возможно, именно поэтому большинство продольных меланонихий берет начало из дистальной матрицы. С этим связано то преимущество, что биопсия в области дистальной матрицы реже приводит к деформации ногтя. Кроме того, по анатомическим особенностям можно относительно просто определить источник образования пигмента путем исследования сечения ногтевой пластины (рис. 3, a). Пигмент внутри дорсальной половины ногтевой пластины указывает на проксимальный источник, а в вентральной половине — на дистальное происхождение. Еще более информативным является микроскопическое исследование кусочка ногтя, взятого со свободного конца ногтевой пластины и окрашенного по Фонтану — Массону (рис. 3, б).
Визуальное исследование свободной ногтево пластины в дистальной части позволяет определить, откуда началось отложение меланина
В патогененетическом плане различают 3 большие категории меланонихии:
При этом категории а и b клинически проявляются как продольная меланонихия, а с — больше как диффузная пигментация ногтя.
Активизация меланоцитов
Имеется в виду усиленная меланиновая пигментация эпителия ногтевой матрицы и/или ногтевой пластины без увеличения количества меланоцитов. Меланогенез в меланоцитах матрицы соответствует типу кожи. Меланоциты ногтевой матрицы у людей европеоидной расы обычно неактивны. Нарушение расщепления меланина кератиноцитами матрицы клинически проявляется в виде продольной коричнево-черной пигментационной полоски, реже — как полная или поперечная меланонихия. В противоположность меланиновая пигментация матрицы проявляется в виде серой или коричнево-черной точки. В нормальных физиологических условиях продольная меланонихия присутствует у 77% афроамериканцев старше 20 лет и почти у 100% после 50 лет. В первую очередь это явление возникает на пальцах рук, особенно подверженных повышенным механическим нагрузкам (большом, указательном и среднем). Причиной более чем 2/3 случаев единичных продольных меланонихий у взрослых является механизм активизации меланоцитов. Кроме физиологических факторов тому может быть множество иных причин: локальные травмы, воспалительные и неопластические дерматозы, системные заболевания и прием некоторых лекарств. Обзор приводится в табл. 1 и 2.
Гиперплазия меланоцитов
Под гиперплазией мелaноцитов имеетсяввидуувеличениеихчиславобласти матрицы. Из доброкачественных изменений различают лентигины (без гнезд активированных меланоцитов) и невусы (наличие хотя бы 1 гнезда). Лентигины чаще возникают у взрослых, а невусы — у детей. Локализация — преимущественно на ногтях пальцев рук, в особенности на ногте большого пальца. Могут быть врожденными или приобретенными, чаще встречаются пограничные типы.
По анамнезу и клинической картине злокачественную гиперплазию меланоцитов в форме подногтевой меланомы (ПМ) трудно дифференцировать от других форм продольной меланонихии. Схожесть в том, что локализуется поражение преимущественно в области большого и указательного пальца руки или большого пальца ноги в виде продольной коричневой полоски на ногте (хотя четвертая часть всех СМ бессимптомные) и заболеваемость выше у людей с темным типом кожи. Так, 1–3% таких меланом отмечаются у людей европеоидной расы, 15–20% — у афроамериканцев, 16% — у мексиканцев, 10–30% — у японцев и 17% — у китайцев. Возраст первого проявления очень сильно варьирует (20-90 лет), но в среднем приходится на 60-70 лет [1].
Инфицирование возбудителями, вырабатывающими меланин
Вызванная грибками меланонихия является относительно редкой патологией ногтей, при которой коричнево-черная пигментация ногтя обусловлена продуктами обмена веществ грибков и/или активизацией ими меланоцитов пациента ([8], рис.4). Известно, что меланин является патогенетическим фактором грибков. Он может образовываться за счет полипетидных путей синтеза (ПКПС; как например, у видов Aspergillus) или через допахром (как у Cryptococcus neoformans). В частности, отложение меланина в стенках клеток является защитным механизмом грибков от реактивных аэробных микроорганизмов, фагоцитоза и факторов окружающей среды, например, температуры и УФ-излучения [9].
Обнаружение микозных возбудителей не исключает одновременного наличия подногтевой меланомы
Количество известных потенциальных возбудителей постоянно увеличивается. Это грибки семейства Dematiaceen (табл. 3), окрашенные меланином в черный цвет, которые растут в форме гиф или дрожжевых грибов и могут вызывать феогифомикозы («инфекции черного эпителия»). Также следует указать небольшое число видов (n=8, табл. 4) грибков, которые вырабатывают меланин не постоянно, а лишь при определенных условиях («гиалогифомицеты»). При этом, если раньше феогифомикозы (например, хромобластомикоз) наблюдались в основном в тропических и субтропических регионах, которые являлись природным ареалом обитания этих возбудителей, то сейчас в результате туризма и миграции они распространились по всему миру. Из этой группы самым частым возбудителем меланонихии является Scytalidium dimidiatum (раньше назывались Hendersonula toruloidea; рис.5, 6), за ними следуют подвиды Alternaria и Exophiala [8]. Из не-dematiaceen видов наиболее частыми и значительными возбудителями являются Trychophyton (T) rubrum, особенно разновидности, которые вырабатывают диффундирующий в агар коричневый пигмент [T. rubrum разн. nigricans (olexa), Фрагнер, 1966] ([12], рис.7). К последней группе относится Aspergillus niger (пигмент аспергиллин) и некоторые подвиды Candida (С), в частности C. аlbicans. Если dematiaceen вызывают диффузную коричнево-черную пигментацию ногтя, то T. rubrum разн. nigricans приводят к продольной меланонихии, вследствие диффузии пигмента в ногтевое ложе или ногтевую пластинку (рис. 8). Образующаяся в результате полосообразная пигментация дистально обычно шире, чем проксимально (дистальный подногтевой онихомикоз — ДСО, [8]). Инфицирование Candidas сопровождается проксимальным подногтевым онихомикозом, причем пигментация ногтя лишь частично обусловлена самим возбудителем, а в первую очередь — воспалительной активизацией меланоцитов ногтевого ложа [11]. По аналогии с белым поверхностным онихомикозом (БПО, Leuconychia trichophytica) под черным поверхностным онихомикозом подразумевают пропитывание ногтя пигментированными конидиями, как это происходит, в частности, при инфицировании Aspergillus niger [8]. Диагностику облегчает изучение нативного препарата (морфологических признаков), культивирование (используют среды без циклогексимида) и гистологическое исследование. В литературе также описывалось исследование меланина с помощью окрашивания по Фонтану — Массону [3].
Выявление возбудителя микоза (пигментированного) не исключает сопутствующего заболевания, в частности одновременного наличия подногтевой меланомы [13].
Другие пигменты и хромогены, вызывающие меланонихию
Экзогенные пигменты в ногтевой пластине и ногтевом ложе практически не образуют пигментации в виде продольных полос.
Геморрагия
Геморрагия в ногтевом ложе является частой причиной коричневой окраски ногтей. Может проявляться диффузно или маленькими полосочками на поверхностном профиле ногтевого ложа («щепковидные» кровоизлияния). Обычно обнаруживаются макротравмы, хотя в области ног частой причиной являются хронические микротравмы, которые человек может не замечать (например, у спортсменов–бегунов от ношения неподходящей обуви и т. д.). Обычно гематомы не достигают свободного края ногтя (рис. 9). Изолированные пигментации уходят по мере роста ногтя. Также продольные полоски могут образовываться, если постоянное трение вызывает пролиферацию поверхностных капилляров в ногтевом ложе. В этом случае может происходить постепенное просачивание крови в растущий ноготь. Диагностике может помочь дерматоскопия [14].
Обнаружение крови в ногте не исключает злокачественности, т. к. прогрессирующие опухоли могут кровоточить и сопровождаться изъязвлениями
В сомнительных ситуациях полезной может оказаться панч-биопсия ногтевой пластины (предварительно ногтевую пластину размягчают погружением на 10 минут в теплую ванночку; рис. 10, 11) и выявление коагулированной крови с помощью реакции псевдопероксидазы (гемокульт-тест). Кровоизлияние также можно обнаружить и гистопатологическим исследованием. Из-за отсутствия обменного разложения макрофагами окраска берлинской лазурью отрицательная (рис.12).
Бактерии
Серо-черный пигмент часто могут создавать грамотрицательные бактерии, в частности, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и Proteus. Пигментация обычно начинается с латеральной или проксимальной борозды ногтя и далее распространяется на центральные его части. Отграничение нечеткое, пигментация небольшой интенсивности (рис.13). Зеленовато-синяя пигментация указывает на инфицирование Pseudomonas aeruginosa («зеленая дисхромазия ногтя», рис.14), а образующийся пиоцианин может давать зеленовато-синюю флуоресценцию в ярком свете. Бактериальная меланонихия часто возникает у людей, работающих в условиях повышенной влажности. Возбудитель может представлять опасность для лиц с угнетенным иммунитетом. Возможна идентификация при помощи посева, гистопатологическое исследование обычно обнаруживает бактерии на поверхности или в верхних слоях ногтя. Для лечения рекомендуются местные антисептики, например, хлоргексидин или полигексанид, при необходимости — системные антибиотики. При инфицировании Pseudomonas aeruginosa хороший эффект дают ванночки с разбавленным уксусом.
Другие экзогенные пигменты
Изменения цвета ногтей, вызванные экзогенными пигментами, например, грязью, табаком или марганцовокислым калием, обычно находятся на поверхности ногтей и при их отрастании продвигаются вдоль проксимальной борозды (не изгиба лунки). Эти изменения можно соскоблить, и удаленная ткань регенерируется по мере роста ногтей. Если пигментация вызвана марганцовокислым калием, двуокись марганца можно обесцветить нанесением 5–10% раствора аскорбиновой кислоты (рис.15).
Клиническая оценка меланонихии и указания по диагностике подногтевой меланомы
При оценке меланонихии может помочь изучение расширенного анамнеза или опрос, особенно с учетом приведенных в табл. 2 данных. Необходимо определить начало и прогрессирование меланонихии, возможные пусковые факторы, а также: профессию, хобби, экспозицию топическими веществами, травмы в области фаланг, медицинский анамнез, медикаментозный анамнез, семейный анамнез.
Клинические исследования
При клиническом обследовании выполняется полный осмотр всех 20 ногтей, кожи и слизистых оболочек.
При этом нужно получить ответы на следующие вопросы:
Если продольная полоса проксимально шире, чем дистально, то это указывает на пролиферативный процесс в матрице
При оценке меланонихии перечисленные ниже факторы указывают на повышенный риск наличия подногтевой меланомы:
Также укажем ограничения клинической оценки продольной меланонихии (ПМ):
Ни ширина полоски, ни глубина окраски продольной меланонихии не позволяют с уверенностью исключить меланому
Другие клинические признаки
Признак Хатчинсона
Распространение пигментации от матрицы в перионихий может рассматриваться как вспомогательный, но не как патогномический признак подногтевой меланомы. Отсутствие признака Хатчинсона не исключает меланому.
Признак Хатчинсона является указанием на прогрессирующий процесс
Интенсивно пигментированная продольная полоска может ошибочно восприниматься как пигментация расположенной над ней кутикулы и проксимальной ногтевой борозды (псевдопризнак Хатчинсона), т. к. обе структуры относительно прозрачны (см. рис. 1).
В этом случае может помочь тщательное, при необходимости дерматоскопическое, исследование. Рассмотрим другие имитирующие симптомы:
Алгоритм идентификации меланомы ногтей
Составленный Левитом и соавт. [15]алгоритм после соответствующей доработки с учетом особенностей меланомы ногтей может применяться при диагностике темных ногтей. Вот этот алгоритм:
А = возраст (Age): пожилой возраст (50–70 лет);
B = пигментная полоса (рigmented Band): полосообразная пигментация как наиболее частая форма проявления (коричнево-черная, шириной 3 мм, нечеткие, неправильные границы); C = изменение (Change): недавнее быстрое изменение ширины и/или морфологии ногтевой пластины;
D = поражение одного пальца (single Digit involvement): чаще всего большой палец руки, за ним по частоте следуют большой палец ноги и далее — указательный палец руки;
E = расширение (Extension): распространение пигмента в перионихий (признак Хатчинсона);
F = семейный анамнез (Family history) (меланома, синдром диспластического невуса).
Другие диагностические мероприятия
Дерматоскопия
Здесь следует сослаться на статью Хэнссле и соавт. [14]. В общем, при меланоме ногтевого органа обычно обнаруживаются следующие дерматоскопические признаки: коричневый цвет основания, несимметричные продольные линии (по цвету, расстоянию, толщине, параллельности), а также участки красноватой, коричневатой или от серой до черной окраски с различными дифференциальными структурами (асимметрия с черными точками и комками, неспецифические сосуды) [13].
Биопсия
В литературе показания к биопсии трактуются по-разному. Все авторы единодушны в необходимости биопсии ногтевой матрицы при невозможности определить причину продольной меланонихии другими способами. Ханеке и Баран [4] считают, что биопсия показана во всех случаях приобретенной продольной меланонихии у взрослых. С одной стороны, при биопсии необходимо получить достаточное количество репрезентативной ткани, а с другой — свести к минимуму риск послеоперационной дистрофии ногтя. В любом случае пациента обязательно информируют о сопутствующих рисках. Если возможно, повреждение нужно удалить полностью. Для этого разработаны различные техники. Окончательное решение определяется рядом критериев:
Обзор алгоритма Йеллинека ([16], рис.16).
Практические рекомендации
Опубликовано:
Hautarzt 2014 65:282-290
DOI:10.1007/s00105-013-2702-2
Публикация Online: 11 апреля 2014
© Издательство Шпрингер, Берлин, Хайдельберг 2014 (Публикуется с разрешения автора и издателя)
Лечение почерневших ногтей
Почернение ногтей на пальцах стоп или Меланонихия – это изменение цвета ногтя в темно-коричневый или черный цвет. Он может быть диффузным или иметь форму продольной полосы.
Данная проблема довольно распространённая, с ней встречался почти каждый человек.
Потемнение может быть результатом незначительной травмы, но нередко чёрные пятна на ногтях являются предвестниками опасных внутренних заболеваний. Потемнение ногтевой пластины не всегда болезненно. Проблема может не доставлять физических неудобств своему обладателю.
Доброкачественная продольная меланонихия может проявляться у пациентов всех возрастов, включая детей, и в равной степени поражает оба пола. Чаще всего потемнение ногтей встречается у людей с темной кожей, особенно у людей с типом кожи V и VI по Фитцпатрику.
Почернение ногтевых пластин может быть связано с генетическими нарушениями, травмой, приемом лекарств, дефицитом питания, эндокринным заболеванием, заболеванием соединительной ткани, воспалительным заболеванием кожи, опухолью или грибковой инфекцией ногтей.
Что вызывает меланонихию?
Ногтевая пластина представляет собой твердую полупрозрачную структуру из кератина. Меланоциты обычно находятся в спящем состоянии в проксимальном матриксе ногтя, где он берет начало. Меланин откладывается в растущем ногте при активации меланоцитов, вследствие чего образуется пигментированная полоска – это продольная меланонихия. Отложение меланина в ногтевой пластине может быть результатом 2 процессов:
Классификация
Под меланоцитарной гиперплазией понимается увеличение количества меланоцитов в матриксе. Это может быть доброкачественный или же злокачественный процесс. В этом случае развивает доброкачественная гиперплазия или злокачественная.
Меланома ногтевого узла чаще всего поражает большие и указательные пальцы.
Патогены могут вызывать нерегулярную меланонихию, поскольку они стимулируют воспаление, активируя меланоциты.
Также воздействие химических средств могут заставить ногти потемнеть.
Осложнения при потемнении ногтей
Меланома может привести к метастазированию и, в конечном итоге, к летальному исходу. Прогноз при меланоме матрикса ногтя, как правило, хуже, чем при меланоме других локализаций.
Травма, инфекция и воспалительный процесс могут привести к растрескиванию и расщеплению ногтей, а также к дистрофии ногтей.
Лечение
Лечение почерневших ногтей всегда зависит от причины их появления. Если меланонихия объясняется доброкачественной причиной, дальнейшее лечение не требуется. Лечение меланомы ногтевого узла требует консультации онколога, возможного удаления опухоли или ампутации пальца.