что значит нулевой диастолический кровоток
Недостаточный рост плода
Общая информация
Краткое описание
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных.
Название протокола: «Недостаточный рост плода»
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери
Дата разработки протокола: 20.04.2013 года
Категория пациентов: беременные и роженицы
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи-резиденты, акушерки
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
1) По времени возникновения:
— ранняя форма;
— поздняя форма.
2) По типу развития:
— симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
— асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) Ведение гравидограммы.
2) Ультразвуковая биометрия.
3) Биофизические тесты:
— модифицированный биофизический профиль плода (бпп);
— измерение количества околоплодных вод;
— нестрессовая кардитокография.
4) Допплерометрия пупочной артерии.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР).
2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.
Диагностические критерии: нарушение состояния плода.
Жалобы и анамнез: плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода, нарушения состояния плода по данным КТГ и ДМ
Физикальное обследование: измерение ОЖ и ВДМ.
Лабораторные исследования: нет специфических лабораторных методов при ЗВУР.
Инструментальные исследования: КТГ, ДМ.
1) Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
2) Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра.
3) Биофизические тесты:
a) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
4) Допплерометрия пупочной артерии:
Индексы сосудистого сопротивления:
— индекс резистентности;
— пульсационный индекс;
— систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).
Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
| Исход | Характеристика диастолического компонента кровотока | ||
| положительный | нулевой | отрицательный | |
| Мертворожденные | 3 | 14 | 24 |
| Неонатальная смертность | 1 | 27 | 51 |
| Живые | 96 | 59 | 25 |
Лечение
Цель лечения – динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
— прекращение курения беременной женщины;
— лечение бессимптомной бактериурии;
— назначение ацетилсалициловая кислота беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;
— лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)
Медикаментозное лечение – нет.
Другие виды лечения: альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология).
Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).
Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации.
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
1) При сроке беременности до 29 нед.+0 дн.:
— по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке;
— по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее.
2) При сроке беременности 29 нед.+0 дн.–31 нед.+6 дн.:
— по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке;
— по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее.
3) При сроке беременности 32 нед.+0 дн.–33 нед.+6 дн.
— по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в артерии пуповины;
— по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее.
4) При сроке беременности 34 нед.+0 дн. и более:
— по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в артерии пуповины и/или венозном протоке;
— по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.
Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.
Профилактические мероприятия с указанием факторов риска
Первичная профилактика:
— профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания;
— устранение вредных привычек;
— предгравидарная подготовка.
Факторы риска:
1) Материнские факторы:
— многоплодная беременность;
— переношенная беременность;
— инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
— сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания)
— преэклампсия или эклампсия;
— эндокринные заболевания;
— врожденные тромбофилии
— любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.
2) Плацентарные факторы:
— дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
— недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
— аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).
4) Наследственные факторы:
— генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: рождение жизнеспособного новорожденного.
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Аймагамбетова Г.Н. – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог первой категории, старший ординатор отделения акушерство 1 АО «ННЦМД»;
Укыбасова Т.М. – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД»
Недостаточный рост плода (внутриутробная задержка развития плода)
Общая информация
Краткое описание
Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту (вес плода менее 10–ой процентили). Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Гравидограмма
Окружность живота и предполагаемая масса плода менее 10 – ой процентили (уровень доказательности А) – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода [1].
Нестрессовая кардитокография – должна использоваться для диагностики ЗВУР плода в комплексе с другими исследованиями.
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
| Исход | Характеристика диастолического компонента кровотока | ||
| положительный | нулевой | отрицательный | |
| Мертворожденные | 3 | 14 | 24 |
| Неонатальная смертность | 1 | 27 | 51 |
| Живые | 96 | 59 | 25 |
Допплерометрия ductus venosus имеет умеренную прогностическую значимость для ацидемии и неблагоприятных исходов для плода (уровень доказательности А) и может быть использована для определения времени родоразрешения [1].
• определение резус-фактора крови
• определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови (подтверждающий) методом иммунохемилюминисценции
Дифференциальный диагноз
Лечение
В случае предполагаемого досрочного родоразрешения с целью профилактики СДР у плода в сроке гестации 24 – 35 недель + 6 дней антенатально назначается однократно курс глюкокортикостероидов (уровень доказательности В) [1].
• локализация плаценты по передней или передне-боковой стенке.
Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).
Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации [2].
Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
Назначение аспирина с профилактической целью беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе.
Допплерометрия
В практической деятельности пользуются не абсолютными значениями получаемых параметров, а их отношениями: индекс резистентности, пульсационный индекс и систолодиастолическое отношение, которые отражают степень затухания пульсовой волны движения крови и являются показателями периферического сосудистого сопротивления. Расширение общей площади сечения сосудов с увеличением срока гестации ведет к снижению периферического сопротивления току крови, уменьшению резистентности сосудистого русла. Поэтому при физиологическом течении беременности численные значения допплерометрических индексов неуклонно снижаются. Наиболее информативным в прогнозировании перинатального исхода считается индекс резистентности. Только при применении допплерометрии средней мозговой артерии как неинвазивного инструмента для определения степени анемии плода (например, при гемолитической болезни плода) используют числовое значение пика систолической скорости кровотока. Чувствительность данного теста для среднетяжелой степени анемии почти 100%, а частота ложноположительных результатов 12%. (Для определения анемии легкой степени более чувствительным неивазивным тестом является измерение ширины печени.)
Допплерометрию обычно проводят в артерии пуповины, аорте плода, внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии, в вене пуповины, а также в маточных артериях.
В популяциях и низкого, и высокого риска допплерометрия маточных артерий имеет ограниченную точность в прогнозировании перинатальной смертности. Но с учетом патофизиологических процессов этот метод целесообразно использовать в оценке состояния плода у тех беременных, у которых можно ожидать снижение маточно-плацентарного кровотока: у беременных с гестозом, гипертонической болезнью или с другими заболеваниями сосудов, а также при рано возникшей (менее 32-34 недель беременности) задержке развития плода III степени при исключении у последних пороков развития и внутриматочного инфицирования. Использование допплерометрии маточных артерий связывают со снижением мертворождений и перинатальной смертности у беременных этой группы высокого риска. Проведение допплерометрии маточных артерий в первой половине беременности является скрининговым тестом для диагностики гестоза.
Допплерометрия артерии пуповины является единственным тестом мониторинга плода в группе высокого риска, в отношении которого из систематического обзора с мета-анализом доказано снижение перинатальной заболеваемости (снижение количества госпитализации в отделения патологии беременности и досрочного родоразрешения) и тенденция к снижению перинатальной смертности (но не статистически значимая, р = 0,06). Вероятность перинатальной заболеваемости и смертности возрастает с увеличением степени патологических изменений параметров допплерометрии артерии пуповины. Отношение шансов для перинатальной смертности у беременных с нулевым или реверсивным диастолическим кровотоком равно 4,0 и 10,6 соответственно, по сравнению с сохраненным диастолическим кровотоком. При наличии реверсивного кровотока антенатальную гибель плода можно ожидать в течение ближайших 48-72 ч.
Нулевой диастолический кровоток отражает серьезные нарушения фетоплацентарного кровообращения и обычно связан с перераспределением кровоснабжения (централизацией) с целью обеспечения адекватной оксигенации жизненно важных органов. Поэтому изменения индексов резистентности средней мозговой артерии носят двухфазный характер. Сначала у плодов с задержкой роста и с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины наблюдается значительная вазодилятация сосудов мозга, возможно, как результат гипоксии последнего. Но по мере утяжеления гипоксии, нарастания метаболических изменений и развития отека мозга компенсаторный механизм церебральной вазодилятации утрачивается, и сопротивление средней мозговой артерии опять возрастает. Происходит увеличение численных значений допплерометрических индексов от низких (в начале развития гипоксии) до высоких цифр (конечная стадия гипоксии).
Проведение допплерометрии пупочной артерии в группе беременных низкого риска не снижает перинатальную заболеваемость и смертность. Следовательно, она не может быть рекомендована как скрининговый метод. Это можно объяснить ускоренным кровотоком у крупных плодов, который приводит к увеличению систолодиастолического кровотока и к увеличению (до 50%) ложноположительных результатов теста. То есть проведение допплерометрии целесообразно и может быть точно оценено у плодов с задержкой развития.
_____________________________
Вы читаете тему: Методы оценки состояния плода (Зеленко Е. Н. БелМАПО. «Медицинская панорама» № 4, апрель 2006)
Что значит нулевой диастолический кровоток
Научно-исследовательский отдел женского здоровья Научно-исследовательского центра (дир. — д.м.н., проф. А.И. Ищенко) Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119991
Нарушение маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с экстрагенитальными очагами хронической инфекции
Журнал: Проблемы репродукции. 2015;21(2): 103-109
Каптильный В. А. Нарушение маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с экстрагенитальными очагами хронической инфекции. Проблемы репродукции. 2015;21(2):103-109.
Kaptil’ny V A. Utero-placental hemodynamics disorders in pregnant women with extragenital chronic infection. Russian Journal of Human Reproduction. 2015;21(2):103-109.
https://doi.org/10.17116/repro2015212103-109
Научно-исследовательский отдел женского здоровья Научно-исследовательского центра (дир. — д.м.н., проф. А.И. Ищенко) Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119991
Цель исследования — анализ изолированных нарушений кровотока в бассейне маточных артерий при беременности низкого риска после 18 нед гестации, выявить связь нарушения кровотока с инфекционными процессами различной локализации в организме беременной. Материал и методы. Проведено скрининговое допплерометрическое исследование и анализ спектрограмм маточно-плацентарного и плодового кровотока у 357 беременных. Результаты. Беременность низкого риска сопровождалась высокой частотой (14%) гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод, с наибольшей частотой (67,9%) выявлялось снижение перфузионных показателей маточно-плацентарного кровотока с почти абсолютным преобладанием одностороннего нарушения; выявлена высокая корреляционная зависимость между снижением маточно-плацентарного кровотока и наличием очагов хронической инфекции экстрагенитальной локализации (71,4%): бессимптомной бактериурии и инфекционно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов; этиотропная терапия улучшала гемодинамические показатели, при идиопатических формах нарушения маточно-плацентарной перфузии показано патогенетическое лечение, препаратом выбора можно считать дипиридамол в дозировке 75 мг/сут в 3 приема. Выводы. Изолированное односторонее нарушение маточно-плацентарного кровотока при беременности низкого риска можно рассматривать как маркер наличия очага хронической инфекции в организме беременной; своевременная диагностика и этиотропная терапия позволяют избежать прогрессированные нарушения гемодинамических показателей.
Научно-исследовательский отдел женского здоровья Научно-исследовательского центра (дир. — д.м.н., проф. А.И. Ищенко) Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119991
Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока в современном акушерстве является неотъемлемой частью оценки состояния фетоплацентарной системы. Изменение гемодинамических показателей является отражением множества патологических состояний со стороны матери и плода [1]. В то же время изменение перфузионных индексов является неспецифическим проявлением той или иной патологии. Однако в ряде случаев изменение гемодинамики в системе мать—плацента—плод предшествует клинической манифестации патологического процесса, являясь ранним маркером патологии [3—5].
На сегодняшний день остается открытым вопрос о необходимости скринингового допплерометрического обследования беременных. Однако традиционно остаются показаниями для исследования маточно-плацентарного и плодового кровотока экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности: гипертензивные расстройства, преэклампсия, гипотония, заболевания почек, коллагенозы, сосудистые заболевания, сахарный диабет, синдром внутриутробной задержки роста плода, маловодие, многоводие, многоплодие, резус-сенсибилизация [2].
Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока остается приоритетным методом диагностики функционального состояния фетоплацентарной системы до 26 нед беременности, когда оценка биофизического профиля плода еще не проводится, а кардитокографическое исследование плода неинформативно [6].
Наибольше распространение в клинической практике получила следующая классификация нарушений гемодинамических показателей [7]: IА степень — нарушение маточно-плацентарного кровотока (маточные артерии) при сохранении плодово-плацентарного кровотока (артерия пуповины); IБ степень — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном; II степень — сочетание нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, но не достигающее критических значений (сохранен диастолический кровоток); III степень — критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока («нулевой» или ретроградный диастолический кровоток при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном).
В ряде исследований показана зависимость между изменениями показателей маточно-плацентарной перфузии и синдромом внутриутробной задержки развития плода. При одностороннем снижении маточно-плацентарного кровотока внутриутробную задержку роста плода отмечают в 67% наблюдений, при билатеральном снижении кровотока — в 97%. При одновременном снижении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока внутриутробная задержка роста плода развивается почти в 100% наблюдений [3, 4, 6, 7].
Необходимо отметить, что наиболее часто в клинической практике наблюдается одностороннее нарушение маточно-плацентарной перфузии, однако данное состояние не уточняется вышеуказанной классификацией. Например, при развитии преэклапсии нарушение маточно-плацентарного кровотока в 70% случаев наблюдается с одной стороны [3, 4]. Причем это касается как увеличения резистентности кровотока, так и изменения профиля самой спектрограммы [8—10].
Также данная классификация не учитывает отдельного и сочетанного нарушений плодового кровотока (среднемозговая артерия), хотя централизация кровотока может быть первым и единственным симптомом гипоксического состояния плода [11]. Изменения качества самой спектрограммы также не входят в данную классификацию.
Представляет большой научный интерес изучение маточно-плацентарного кровотока до 18—20 нед беременности: ряд исследований подтвержают высокую прогностическую значимость нарушения гемодинамики в бассейне маточных артерий, при которых возрастает частота развития преэклампсии и развития синдрома внутриутробной задержки роста плода [5, 12—14]. В ряде исследований [15, 16] также показана высокая эффективность применения низких доз аспирина для предотвращения развития преэклампсии. Данные последнего метаанализа нарушений допплерометрических показателей в I триместре в маточных артериях охватывали 55 974 пациентки [17].
Однако по обзору научной литературы нет исчерпывающих данных о нарушении плодовой и маточно-плацентарной перфузии при различных инфекционных осложнениях беременности: при хронических очагах и острых процессах, при бессимптомных формах и клинически манифестных процессах.
Цель исследования — изучение спектрограммы маточно-плацентарного кровотока при беременности низкого риска, обнаружение связи нарушения кровотока с инфекционными процессами различной локализации в организме беременной, выявление так называемых «идиопатических» форм нарушения маточно-плацентарной перфузии; выявление негативного влияния нарушений гемодинамических показателей на течение и исход беременности, выбор оптимальной лечебной тактики.
В связи с поставленной целью были сформулированы следующие задачи: провести скрининговое исследование гемодинамических показателей при беременности низкого риска, выделить группу с нарушениями маточно-плацентарной перфузии, провести углубленный анализ состояния матери и фетоплацентарного комплекса данной подгруппы, выявить зависимость нарушений маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики при наличии воспалительных заболеваний урогенитального тракта и воспалительными очагами экстрагенитальной локализации.
Материал и методы
Проведено скрининговое допплерометрическое исследование и анализ спектрограмм маточно-плацентарного и плодового кровотока у 357 беременных. Исследование проводилось в различные сроки гестационного периода начиная с 19—20 нед беременности. Акцент был сделан на изучение изменений маточно-плацентарной перфузии при беременности низкого риска.
Маточные артерии выводились по традиционной методике, исследование проводилось билатерально, регистрация кровотока осуществлялась как непосредственно в маточных, так и в аркуатных артериях. За конечный результат принималось среднее значение от трех последовательных измерений. Разделение кровотока в маточной и аркуатной артериях преследовало цель выделить более высокие пульсационные индексы (маточная артерия) и более низкие (аркуатная артерия) для углубленного анализа изменений систолической пульсовой волны и скорости диастолического кровотока.
Для оценки состояния кровотока использовались следующие «уголнезависимые показатели»: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР); также оценивался пульсационный индекс. За основу оценки маточно-плацентарной перфузии брали СДО. Отдельному анализу подвергались систолическая и диастолическая скорость кровотока.
Критериями исключения из исследования являлись: гипертензивные расстройства у беременной, в том числе преэклампсия, гипотония, заболевания соединительной ткани, патология почек, коллагенозы, сахарный диабет, резус-сенсибилизация, нарушения в системе гемостаза. Таким образом, исследование проводилось у пациенток с физиологической беременностью низкого риска.
Результаты и обсуждение
По данным скринингового обследования, среди 375 беременных нарушения допплерометрических показателей отсутствовали у 314 (83,7%) беременных; у 53 (14,1%) были выявлены какие-либо нарушения гемодинамических показателей. Таким образом, каждая седьмая беременная, пришедшая на плановое ультразвуковое обследование, без выраженных жалоб и ухудшения самочувствия имела те или иные гемодинамические нарушения. Распределение нарушений показано в табл. 1.
Таблица 1. Нарушение гемодинамических показателей (n=53)
В неклассифицированные нарушения гемодинамических показателей вошел один случай сочетания нарушений кровотока в среднемозговой и правой маточной артерии.
Как видно из табл. 1, наибольшее часто нарушений кровотока в системе мать—плацента—плод составило нарушение маточно-плацентарной перфузии (67,9%), причем подавляющее большинство — одностороннее нарушение (94,4%). Здесь необходимо отметить, что критическое состояние плода было отмечено при наличии жалоб со стороны пациентки на ухудшение шевеления плода.
В табл. 2 представлены гемодинамические нарушения в бассейне маточных артерий.
Таблица 2. Нарушение маточно-плацентарной перфузии (n=36)
Как видно из табл. 2, основная масса изменения кровотока происходила в левой маточной артерии (66,7%) против правой (27,7%). Асимметричное нарушение гемодинамических показателей можно объяснить анатомическим фактором — декстропозицией увеличенной матки, что приводит к изменению угла отхождения маточной артерии и повышению резистентности в ней. При неосложненной беременности данные изменения несущественны и не приводят к ухудшению маточно-плацентарной перфузии, однако с ростом беременной матки угол отхождения маточной артерии увеличивается; существенную роль в изменении маточно-плацентарного кровотока, как показало исследование, играет морбидный фон, создающий основу для реализации предрасполагающих неблагоприятных анатомических факторов. Данное объяснение асимметричного нарушения кровотока находит подтверждение в исследовании с проведением мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, при котором было выявлено более частое отхождение маточной артерии справа под углом более 90° [18].
Анализ частоты первичного нарушения маточно-плацентарной перфузии проводился с 18—19 нед беременности; частота данного распределения показана на рис. 1. Как видно, максимальная частота гемодинамических нарушений в бассейне маточных артерий выявлялась на 32-й неделе гестации (±3 дня). Данный срок выявления нарушения маточно-плацентарной перфузии может быть объяснен максимальным напряжением компенсаторных и адаптационных механизмов организма беременной, а также переходом компенсированного состояния в субкомпенсированное.
Рис. 1. Частота выявления гемодинамических нарушений в маточных артериях.
В каждом отдельном случае проводился углубленный анализ кривых скоростей кровотока в бассейне маточных артерий. Во всех случаях кривые скоростей кровотока характеризовались двухфазностью с выраженной систолической пикообразной волной и высокой диастолической скоростью, однонаправленностью кровотока во всех фазах сердечного цикла (рис. 2).
Рис. 2. Спектрограмма нормального кровотока в маточной артерии в 27 нед беременности.
На рис. 2 представлена спектрограмма нормального кровотока в маточной артерии и численные выражения гемодинамических показателей. При анализе допплерограммы обращает на себя внимание пикообразный систолический импульс, высокий равномерный диастолический кровоток с умеренным преобладанием в ранней диастолической фазе относительно конечной диастолической. СДО соответствует норме для данного срока беременности: 2,11 (норма ≤2,6).
На рис. 3 представлена спектрограмма одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии. При анализе допплерограммы обращает внимание повышение резистентности кровотока (преимущественно за счет снижения диастолического компонента), равное 3,35 (норма ≤2,4). Диастолический кровоток сохранен, равномерный.
Рис. 3. Спектрограмма нарушений кровотока в маточной артерии в 37 нед беременности.
На рис. 4 представлена спектрограмма одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии — СДО равно 3,89 (норма ≤2,6). При анализе профиля спектра кровотока обращает внимание неравномерность диастолической составляющей с формированием дикротической выемки в раннюю диастолическую фазу; амплитуда дикротической выемки соответствует уровню конечной диастолической скорости кровотока. Диастолический кровоток сохранен на протяжении всей фазы.
Рис. 4. Спектрограмма нарушений кровотока в маточной артерии в 23 нед беременности.
На рис. 5 представлена спектрограмма выраженного одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии — СДО равно 11,25 (норма ≤2,6). При анализе профиля спектра кровотока обращает внимание неравномерность диастолической составляющей с формированием выраженной дикротической выемки в раннюю диастолическую фазу; амплитуда дикротической выемки в ряде кардиоциклов превышает уровень конечной диастолической скорости кровотока. Диастолический кровоток сохранен, однако достигает крайне низких значений в конечную фазу (4,8 см/с); нулевой и реверсивный кровоток не регистрируется.
Рис. 5. Спектрограмма выраженных нарушений кровотока в маточной артерии в 25—26 нед.
Следует отметить, что изолированное нарушение кровотока в маточных артериях далеко не всегда приводит к нарушению перфузии в артерии пуповины вследствие анатомической разобщенности сосудов материнского и плацентарного кровотока. В то же время сохранение низких резистентных свойств кровотока в артериях пуповины (при нарушенном кровотоке в бассейне маточных артерий) вовсе не означает отсутствие начальных стадий нарушения состояния плода. Дебют напряжения компенсаторных механизмов плодового кровотока и перехода их в декомпенсированное состояние может найти отражение в централизации кровотока плода — изменении мозговой гемодинамики плода [11, 19].
Необходимо выделить основные патогенетические причины нарушения перфузионных показателей, повышения резистентности кровотока. К ним относятся: изменения со стороны коагулогических свойств крови (что приводит к изменению текучести крови, ее ламинарных свойств), изменения количества сосудов преимущественно малого диаметра (инфаркты и тромбозы), уменьшение диаметра сосудов (васкулопатии различного генеза) и спазм артериол [20].
Именно спазм сосудов преимущественно играет ключевую роль в нарушении гемодинамики у обследуемого контингента женщин: повышается резистентность кровотока за счет снижения диастолического компонента. Углубленное обследование всех пациенток с нарушением материнско-плацентарного кровотока исключало наличие коагулопатий различного генеза по данным расширенной гемостазиограммы и тромбоэластограммы. В свою очередь отсутствие изменений со стороны свертывающей и противосвертывающих систем крови позволило назначать пациенткам препарат, воздействующий на тромбоцитарное звено гемостаза (дипиридамол). Инфаркты и тромбозы преимущественно маточно-плацентарного ложа были исключены по данным клинического осмотра и патоморфологического исследования последа. Все системные васкулопатии (в том числе преэклампсия) также исключались при первичном обследовании пациенток.
При детальном изучении клинико-анамнестических и лабораторных данных у обследованного контингента беременных с первичным изолированным нарушением маточно-плацентарной перфузии был выявлен ряд бессимптомных и малосимптомных форм инфекционно-воспалительных процессов различной локализации. В первую очередь это касалось ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический ринит, хронический синусит, хронический тубоотит) — 33,3% и мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия) — 28,6%. В ряде случав выявлялся идиопатический (без установленной этиологии) характер нарушения маточно-плацентарной перфузии — 28,6%. В 9,5% случаев наблюдалось сочетание хронической инфекции ЛОР-органов с бессимптомной бактериурией. Таким образом, основными факторами изолированного нарушения кровотока в маточных артериях явились экстрагенитальные очаги хронической инфекции (71,4%), что является главной предпосылкой к углубленному обследованию данного контингента пациенток: консультация ЛОР-врача, контроль стерильности мочи до родов.
Возникновение транзиторных гемодинамических нарушений при наличии очагов хронической инфекции объясняет теория дистанционного действия бактериальных экзотоксинов. Опосредованное прессорное действие на мышечный компонент сосудистой стенки оказывают экзотоксины живых бактерий, обладающие иммуногенностью, действующих через клетки иммунной системы (макрофаги, тучные клетки), тем самым стимулируя последние к выбросу цитокинов, которые и оказывают вазопрессорное действие [21].
Появление дикротической выемки, как одного из наиболее неблагоприятных факторов, также объясняется прессорным действием на сосуд, но на фоне сниженной ответной реакции сосудистой стенки на пульсовую волну, когда происходит задержка ее реагирования, что в свою очередь приводит к снижению скорости кровотока в раннюю диастолическую фазу. Растяжимость сосудистой стенки с точки зрения биофизики является главным фактором снижения резистентности кровотока [22]. Таким образом, с нарастанием градиента скорости в систолу энергия пульсовой волны переходит не в растяжение сосуда, а аккумулируется в его стенке без необходимого увеличения его диаметра, а в раннюю диастолическую фазу на спаде пульсовой волны сосуд с запозданием реализует накопленную потенциальную энергию, что графически выражается в появлении дикротической выемки на спектрограмме.
При выявлении нарушения гемодинамических показателей обследуемому контингенту женщин была рекомендована этиотропная терапия (санация очагов хронической инфекции) и патогенетическое лечение (дипиридамол 75 мг/сут в 3 приема), ряд женщин отказались от предложенной терапии. Эффект от терапии оценивался через 10—15 дней от ее начала по изменению допплерометрических показателей. Данные эффективности терапии представлены в табл. 3. Этиотропная терапия бессимптомной бактериурии включала фосфомицин трометамол 3 г однократно, с последующим контролем стерильности мочи до родов; терапия воспалительных очагов ЛОР-органов назначалась оториноларингологом, включала в себя местное антисептическое и физиотерапевтическое лечение, по показаниям проводилась антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней).
Таблица 3. Распределение эффективности терапии по данным допплерометрии
Как видно из табл. 3, самый неблагоприятный исход (отсутствие улучшения гемодинамических показателей) наблюдался в подгруппе женщин без какой-либо терапии (25,0%).
Достоверно высокий показатель эффективности лечения наблюдался в подгруппе женщин, получавших как изолированную этиотропную терапию, так и одновременно этиотропную и патогенетическую терапию (по 17,9% в обеих подгруппах).
Наблюдался достаточно низкий процент эффективности изолированного патогенетического лечения без санации инфекционно-воспалительных очагов (5,6%), а также низкий процент эффективного патогенетического лечения на фоне неэффективного этиотропного лечения (10,7%).
Однако в группе пациенток с идиопатическими формами нарушения маточно-плацентарной перфузии патогенетическое лечение оказалось эффективным в 37,5% случаев.
Таким образом, при выявлении нарушений гемодинамики в бассейне маточных артерий необходимо проводить прицельный поиск этиологического фактора и предпринимать меры по его ликвидации. Остается дискутабельным вопрос о необходимости добавления к этиотропному лечению патогенетического компонента — препарата, обладающего антиагрегационным, антиадгезивным и артериодилатирующим свойствами (дипиридамола), поскольку процент эффективности лечения определяется этиотропной терапией и не повышается при добавлении дипиридамола.
В то же время, как показало исследование, изолированное назначение дипиридамола (без этиотропного лечения) является крайне малоэффективным (7,1%). В то же время в группе женщин с идиопатическим характером нарушения маточно-плацентарной гемодинамики назначение дипиридамола продемонстрировало более высокий процент эффективности (37,5%), однако ввиду малочисленности данной группы также требуются дальнейшие исследования.
Выводы
1. По данным скринингового обследования, беременность низкого риска сопровождалась высокой частотой (14%) гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод, с наибольшей частотой (67,9%) выявлялось снижение перфузионных показателей маточно-плацентарного кровотока с почти абсолютным преобладанием одностороннего нарушения.
2. Выявлена высокая (71,4%) корреляционная зависимость между снижением маточно-плацентарного кровотока и наличием очагов хронической инфекции экстрагенитальной локализации.
3. Преобладающими очагами хронического инфекционного процесса (71,4%) являлись бессимптомная бактериурия и заболевания ЛОР-органов.
4. При обнаружении нарушений гемодинамических показателей в бассейне маточных артерий (во II—III триместре беременности низкого риска) необходим прицельный поиск и этиотропная терапия очагов хронической инфекции.
5. При идиопатических формах нарушения маточно-плацентарной перфузии показано патогенетическое лечение; препаратом выбора можно считать дипиридамол в дозировке 75 мг/сут в 3 приема.
Конфликт интересов отсутствует.
Источник финансирования: ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет имени И.М. Сеченова. УКБ № 2, клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева.