что значит перевязка маточных труб
СОДЕРЖАНИЕ
Медицинское использование
Женская стерилизация посредством перевязки маточных труб в основном используется для постоянного предотвращения спонтанной беременности у пациентки (в отличие от беременности посредством экстракорпорального оплодотворения ) в будущем. Хотя как гистерэктомия (удаление матки), так и двусторонняя овариэктомия (удаление обоих яичников) также могут достичь этой цели, эти операции, как правило, несут больший риск для здоровья, чем процедуры перевязки маточных труб.
Преимущества и преимущества использования в качестве контрацепции
Высокая эффективность
Избегание гормональных препаратов
Снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза
Снижение риска рака яичников и маточных труб
Риски и осложнения
Риски, связанные с операцией и анестезией
Отказ
Внематочная беременность
Эмоциональные последствия
Побочные эффекты
Менструальные изменения
У пациенток, прошедших процедуру женской стерилизации, менструальный цикл практически не меняется. Они с большей вероятностью почувствовали улучшение своего менструального цикла, включая уменьшение количества кровотечений, количества дней кровотечения и менструальной боли.
Яичниковый резерв
Исследования уровней гормонов и овариального резерва не показали значительных изменений после женской стерилизации или противоречивых эффектов. Нет убедительных доказательств того, что у женщин, подвергающихся стерилизации, менопауза наступит раньше.
Половая функция
Сексуальная функция кажется неизменной или улучшенной после женской стерилизации по сравнению с нестерилизованными женщинами.
Гистерэктомия
Было обнаружено, что пациенты, перенесшие операцию по окклюзии маточных труб, в четыре-пять раз чаще подвергаются гистерэктомии в более позднем возрасте, чем те, чьи партнеры перенесли вазэктомию. Не существует известного биологического механизма, поддерживающего причинную связь между перевязкой маточных труб и последующей гистерэктомией, но существует связь между всеми методами перевязки маточных труб.
Синдром постабляционной стерилизации маточных труб
Некоторые женщины, перенесшие перевязку маточных труб перед процедурой абляции эндометрия, испытывают циклическую или периодическую тазовую боль; это может случиться у 10% женщин, перенесших обе операции.
Противопоказания.
Поскольку для большинства форм перевязки маточных труб требуется операция на брюшной полости под регионарной или общей анестезией, перевязка маточных труб также относительно противопоказана пациентам, для которых риски хирургического вмешательства и / или анестезии неприемлемо высоки с учетом других медицинских проблем.
Техника проведения процедуры
Методы перевязки маточных труб
Существует ряд методов удаления или окклюзии маточных труб, некоторые из которых основаны на медицинских имплантатах и устройствах.
Послеродовая перевязка маточных труб
Этот метод, выполняемый сразу после родов, удаляет часть или все обе фаллопиевы трубы. Наиболее распространенными методами частичной двусторонней сальпингэктомии являются процедуры Помероя или Паркленда. Частота десятилетней беременности оценивается в 7,5 беременностей на 1000 выполненных процедур, а частота внематочной беременности оценивается в 1,5 на 1000 выполненных процедур.
Промежуточная перевязка маточных труб
Двусторонняя сальпингэктомия
При этом методе полностью удаляются обе трубки от рогов матки до трубных фимбрий. Этот метод в последнее время стал более популярным для женской стерилизации, поскольку имеются данные, подтверждающие, что маточная труба является потенциальным местом возникновения некоторых видов рака яичников. Некоторые крупные медицинские системы, такие как Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, одобрили полную двустороннюю сальпингэктомию в качестве предпочтительного средства женской стерилизации, а профессиональные медицинские общества, такие как Общество гинекологической онкологии и Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), рекомендуют обсуждать преимущества сальпингэктомии. во время консультации по стерилизации. Хотя полная двусторонняя сальпингэктомия теоретически должна иметь коэффициент эффективности, который приближается к 100% и исключает риск трубной внематочной беременности, нет доступных данных высокого качества, сравнивающих этот метод с более старыми методами.
Биполярная коагуляция
Этот метод использует электрический ток для прижигания участков маточной трубы с последующим разделением трубы или без него. Частота десятилетней беременности оценивается от 6,3 до 24,8 беременностей на 1000 выполненных процедур, а частота внематочной беременности оценивается в 17,1 на 1000 выполненных процедур.
Монополярная коагуляция
Этот метод использует электрический ток для прижигания трубки, но также позволяет излучать ток, чтобы еще больше повредить трубки, поскольку он распространяется от места коагуляции. Трубки также можно перерезать после прижигания. Показатель десятилетней беременности оценивается в 7,5 беременностей на 1000 выполненных процедур.
Зажим трубочный
В этом методе используется трубный зажим (зажим Филши или зажим Хульки), чтобы надолго зажать маточные трубы. После наложения и закрепления зажим блокирует движение яиц от яичника к матке. Показатель десятилетней беременности оценивается в 36,5 беременностей на 1000 выполненных процедур, а показатель внематочной беременности оценивается в 8,5 на 1000 выполненных процедур.
Тубальное кольцо (кольцо Fallope)
Этот метод включает в себя перегибание маточных труб и наложение на них эластичной ленты. Частота десятилетней беременности оценивается в 17,7 беременностей на 1000 выполненных процедур, а частота внематочной беременности оценивается в 8,5 на 1000 выполненных процедур.
Менее часто используемые или больше не используемые процедуры
Процедура Ирвинга
Этот метод накладывает две лигатуры (швы) вокруг фаллопиевой трубы и удаляет сегмент трубы между лигатурами. Затем медиальные концы маточных труб на стороне ближе к матке соединяются с задней частью самой матки.
Перевязка маточных труб Утиды
Этот метод включает в себя рассечение маточной трубы от вышележащей соединительной ткани (серозной оболочки), наложение двух лигатур и иссечение сегмента трубы, а затем закапывают конец маточной трубы, ближайший к матке, под серозной оболочкой. Доктор Учида сообщил об отсутствии неудач среди 20 000 процедур.
Essure перевязка маточных труб
Перевязка маточных труб по Адиане
Этот метод закрыл фаллопиевы трубы гистероскопическим путем, поместив в фаллопиевы трубы две маленькие силиконовые детали. Во время процедуры врач нагревает небольшую часть каждой маточной трубы, а затем вставляет крошечный кусочек силикона в каждую трубку. После процедуры вокруг силиконовых вставок образовалась рубцовая ткань, которая блокировала маточные трубы и не позволяла сперматозоидам достигать яйцеклетки. Он был снят с рынка США в 2012 году.
Обратное оплодотворение или экстракорпоральное оплодотворение после перевязки маточных труб
В качестве альтернативы экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) может позволить пациентам с отсутствующими или закупоренными фаллопиевыми трубами успешно вынашивать беременность. Выбор между попыткой переворота маточных труб или переходом непосредственно к ЭКО зависит от индивидуальных факторов пациента, включая вероятность успешной операции по обращению маточных труб и возраст пациента.
Восстановление и реабилитация
Большинство лапароскопических методов интервальной перевязки маточных труб проводятся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации на ночь. Пациентам рекомендуется ожидать некоторой болезненности, но они должны быть готовы к повседневной деятельности через 1-2 дня после операции. Пациенты, перенесшие послеродовую перевязку маточных труб, не будут задерживаться с выпиской из больницы после родов, и выздоровление существенно не отличается от нормального послеродового восстановления.
История
Первая современная процедура стерилизации женщин была проведена в 1880 году доктором Самуэлем Лунгреном из Толедо, штат Огайо, в США. Гистероскопическая перевязка маточных труб была разработана позже Микулич-Радецки и Фройнд.
Общество и культура
Распространенность
Перевязка маточных труб
Перевязка маточных труб – женская стерилизация
Перевязка маточных труб является одним из методов контрацепции наряду с приемом таблеток и введением внутриматочной спирали.
Суть этого метода заключается в искусственном создании непроходимости просвета маточной трубы. Ведь, как известно, оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом происходит в маточной (фаллопиевой) трубе, откуда уже потом эмбрион мигрирует и внедряется в слизистую оболочку тела матки. При перевязке маточных труб просвет их закрывается, и сперматозоиды не могут встретиться с яйцеклеткой.
Плюсы и минусы метода
Идеального метода контрацепции не существует. Это в полной мере относится и к перевязке маточных труб, которая имеет свои достоинства и недостатки.
К достоинствам следует отнести:
Но есть и недостатки:
Показания
Последний из указанных выше недостатков является, пожалуй, самым весомым аргументом против перевязки фаллопиевых труб. Ведь недаром ее называют женской стерилизацией. Женщина, решившаяся на этот шаг, должна знать, что впредь беременеть она не сможет – проходимость фаллопиевых труб после перевязки утрачивается безвозвратно. Как правило, на стерилизацию решаются женщины по медицинским показаниям, когда беременность и роды однозначно таят угрозу для жизни женщины.
Некоторых привлекает абсолютная надежность стерилизации, особенно женщин, уже имеющих детей. Но здесь не следует забывать, что после вероятной гибели ребенка или повторного вступления в брак беременность невозможна. Таким образом, женская стерилизация – это не только медицинская, но и социально — психологическая проблема.
Методики
Помимо перевязки осуществляют прижигание, накладывание зажимов, обвязку и резекцию маточных труб. При этом возможны два основных метода хирургического вмешательства – лапароскопия и микролапаротомия. В первом случае используется специальный гибкий инструмент – лапароскоп, а во втором – делается небольшой (5-10 мм.) разрез в надлобковой области. Иногда по желанию пациентки маточные трубы перевязывают во время кесарева сечения. Во всех этих случаях необходим наркоз.
Иногда закупорка маточных труб проводится путем внедрения в их просвет специальных имплантатов. Внедрение имплантатов производится трансвагинальным доступом – имплантат с помощью специального гибкого катетера вводится в просвет трубы через влагалище, шеечный канал и полость матки. Операция кратковременна и проводится под местным обезболиванием. В течение ближайшей недели после проведения женской стерилизации одним из вышеуказанных способов следует воздержаться от приема алкоголя, физических нагрузок и интимной близости.
Что собой представляет перевязка маточных труб
Перевязка маточных труб производится женщинам, которые уже имеют детей и не планируют рождение потомства в будущем.
После проведения операции, некоторое время наблюдаются боли внизу живота и необильные кровотечения, порой наблюдается возникновение свища. Заживление хирургических повреждений во многом зависит от выносливости и жизненных сил организма.
Перевязка маточных труб: сколько стоит и где проводится?
Если имеются предпосылки к проведению подобной операции, пациенток беспокоит стоимость перевязки маточных труб. Такое хирургическое вмешательство не является сложным, а его проведение занимается всего пару часов, поэтому и цена операции относительно невелика. Обратите свое внимание на то, что ответственный подход к проведению всех манипуляций позволяет выполнить перевязку маточных труб и избежать возможных осложнений.
Если говорить о последствиях, то они немногочисленны и возникают довольно редко, это небольшие кровотечения и боли внизу живота в первые несколько дней после операции. Когда производится перевязка маточных труб, последствия для организма незначительны, ведь даже менструальный цикл продолжается в полной мере. Однако такой метод хирургической контрацепции фактически необратим. В то же время, некоторые типы перевязки могут быть обратимы, как в случае использования для специальных приспособлений – зажимов. Тогда в дальнейшем возможно восстановление репродуктивной функции организма в полном объеме, однако никаких гарантий на этот счет предоставить невозможно.
Перевязка маточных труб: риски, плюсы и показания
Рассказываем об операции все: кому можно проводить эту процедуру, какие условия должны соблюдаться и насколько это надежно, есть ли плюсы и минусы у перевязки труб?
Как это работает
Это хирургическая процедура, которая надолго закрывает или полностью блокирует маточные трубы. Каждый месяц яйцеклетка покидает один из яичников – это называется овуляцией. Яйцеклетка движется через одну ваших маточных труб в течение нескольких дней, ожидая, пока сперматозоид не оплодотворит ее. Беременность наступает, если сперматозоид встречается с одной из яйцеклеток в просвете маточной трубы, и оплодотворенная яйцеклетка опустится и имплантируется в матку.
После перевязки маточных труб сперматозоиды не могут попасть в яйцеклетку, беременность не наступает. Этот процесс иногда называют стерилизацией, блокировкой проходимости или полным пересечением фаллопиевых труб. После перевязки все функции женской репродуктивной системы сохраняются – вы просто не можете забеременеть.
Кому подходит операция
В России это вмешательство выполняют женщинам, имеющим двух детей и целый ряд проблем со здоровьем, в силу которых любая последующая беременность – риск для жизни. Кроме того, вам должно быть более 35 лет.
Стерилизация не подходит, если есть хоть малейший шанс, что вы захотите забеременеть в будущем. Не стоит решаться на операцию под давлением партнера или семьи, и вы надеетесь, что стерилизация решит проблемы, которые могут быть временными – например, трудности в браке или сексуальные проблемы, кратковременные психические или физические заболевания или проблемы с деньгами.
Можно ли вернуть все назад
Стерилизация – это вмешательство в анатомию женкой половой системы, поэтому ее обычно нельзя отменить. После клипирования или перерезки возникают рубцы и спайки, которые необратимо блокируют проходимость фаллопиевых труб. После процедуры чисто теоретически можно вынуть трубочки, но особенности организма таковы, что в месте их нахождения также образуются спайки и рубцы, поэтому риск зачатия будет крайне низким.
В случае, если принято решение о беременности после стерилизации, можно использовать ЭКО, но нет никаких гарантий. Обратная стерилизация – сложная операция, она может быть очень дорогой и неэффективной. Восстановление фертильности зависит от того, как и когда процедура была выполнена, как заживали ткани и какой тип стерилизации вы проводили.
Прежде чем принять решение о перевязке маточных труб, подумайте о любых возможных жизненных изменениях, которые могут повлиять на вас в будущем: развод, новый партнер, взросление детей. Вам не нужно чье-либо разрешение на стерилизацию, но может быть полезно поговорить об этом с партнером.
Защищает ли стерилизация от ЗППП
Нет, это не барьерная контрацепция, как презерватив. Перевязка маточных труб не защитит от инфекций, передающихся половым путем. Она только не дает встретиться яйцеклетке и сперматозоидам.
При правильно проведенном вмешательстве эффективность более, чем 99%. Но никаких препятствий для попадания микробов или вирусов в половые пути не создается, поэтому все остальные риски, связанные с интимной близостью сохраняются.
Виды стерилизации
1. Перевязка или клипирование маточных труб
Проводят при кесаревом сечении или как отдельную лапароскопическую операцию. Снаружи на трубу накладывают клипсу или завязывают узел нитью, механически создавая препятствие для прохождения яйцеклетки.
2. Рассечение труб
3. Новый метод Essure
Инородные тела стимулируют образование спаек и полную блокировку просвета. Хотя считается, что Essure может быть обратим, но чем дольше стоят пробки, тем меньше потом шансы на возможное восстановление проходимости труб.
Если остаются сомнения, лучше обсудить с врачом возможности постановки внутриматочной спирали (в идеале – с гормонами) или применения имплантов. Это тоже надежные и долговременные методы контрацепции, но они дают возможности при желании родить ребенка.
Безопасна ли стерилизация
Перевязывание маточных труб – малоинвазивный и безопасный метод, осложнения бывают очень редко.
Но есть риски.
Если женщина по каким-либо проблема здоровья не может пройти процедуру стерилизации, возможна вазэктомия (также называемая мужской стерилизацией). Процедура более простая, рисков меньше. При вмешательстве перерезаются или закрываются пробками мужские семенные канатики.
Риски
Как вы будете чувствовать себя после
Врач поможет сделать процедуру максимально комфортной. Операцию проводят под местным обезболиванием и введением успокоительных (если вводятся пробки через маточную полость) или под общим наркозом, если это будет лапароскопия. Разрезы будут обработаны анестетиками и заклеены, могут быть 1-2 шва, которые быстро заживают.
Т
о, как вы будете чувствовать себя после стерилизации, зависит от общего состояния здоровья, типа процедуры и от того, насколько хорошо вы справляетесь с болью. Вы можете чувствовать усталость, живот может немного болеть. Иногда можете почувствовать головокружение, тошноту, спазмы или боль в животе.
После проведения Essure могут быть выделения из влагалища, которые похожи на месячные. Большинство симптомов длятся недолго.
Когда можно заниматься сексом после
Дать точный срок может только врач. Предположительно следует подождать 1-2 недели, чтобы вернуться к интимной жизни. Иногда женщины могут испытывать боль во время секса в первый месяц.
Некоторые виды стерилизации сразу же начинают предотвращать беременность, но Essure требуется как минимум несколько месяцев для создания надежного барьера. Если вы получили Essure, используйте другой метод контрацепции около трех месяцев, пока ваш врач не скажет, что трубы заблокированы, и вы не можете забеременеть.
Перевязка маточных труб: плюсы
Минусы перевязки маточных труб
Вам также может быть интересно
6 самых распространенных мифов в гинекологии: отвечает эксперт
Контрацептивы на 100% защищают от нежелательной беременности, ежедневные прокладки вредны для здоровья, а эрозию необходимо прижигать — эти и другие мифы о женском здоровье разбираем вместе с врачом.
Галина Щепеткова, терапевт-нефролог клиники «Семейная», @klinika_semeynaya
Миф 1. Беременные должны есть за двоих
Категорически нет. Мифы о том, что будущей маме нужно есть больше чем обычно, канули в прошлое — нужно есть не за двоих, а для двоих. Питаться нужно сбалансированно. Если у женщины нормальный вес при зачатии ребенка, то дополнительных калорий в первом триместре не требуется, во втором и третьем к рациону прибавляются 300-400 ккал.
Больше о питании во время беременности, норме прибавки массы тела и о продуктах, которые нужно добавить в рацион, а какие исключить — читайте здесь: Питание беременных: почему «есть за двоих» уже не работает
Миф 2. Эрозию шейки матки необходимо прижигать
Во время обследования доктор должен установить причину возникновения заболевания: механические повреждения или воспалительный процесс.
При наличии нормальных результатов мазков на флору и цитологию шейки матки с ВПЧ-типированием (PAP-тест) лечение не назначается. Остальное — индивидуально.
Больше о симптомах эрозии, причинах ее возникновения и способах лечения читайте здесь: Чем опасна эрозия шейки матки: объясняет врач
Миф 3. Менструальный цикл — это продолжительность «чистого» периода между кровянистыми выделениями
Нет. Менструальный цикл включает в себя и период кровотечения, и «чистый» период. И первый день цикла — как раз первый день кровотечения. И никак иначе.
Миф 4. Гормональные контрацептивы (КОК, вагинальное кольцо и пр.) на 100% защищают от нежелательной беременности
Миф 5. Болезненные месячные — это норма
Миф 6. Ежедневные прокладки вредны для здоровья
Здесь мнения разнятся. Одни специалисты уверены, что утверждение о небезопасности ежедневных прокладок — это неправда, другие в один голос заявляют, что «ежедневки» создают парниковый эффект, который влияет на микрофлору влагалища.
Отсюда и различные последствия в виде молочницы, бактериального вагиноза и различных аллергических реакций. Особенно это касается деодорированных ежедневных прокладок. При первых симптомах раздражения, покраснения, зуда и выделений с неприятным запахом от использования «ежедневок» лучше отказаться.
5 популярных вопросов о женском здоровье: отвечает эксперт
Нужно ли посещать гинеколога, если ничего не беспокоит? Правда ли, что к маммологу обращаться нужно только после 45 лет? Может ли прием КОК привести к набору массы тела? На эти и другие вопросы ответит эксперт.
Галина Щепеткова, терапевт-нефролог клиники «Семейная», @klinika_semeynaya
Как часто нужно ходить к гинекологу?
Чаще всего женщины обращаются к гинекологу только тогда, когда их что-то беспокоит. Но это необходимо делать хотя бы раз в год. Даже если на последнем приеме было все хорошо, а сейчас ничего не беспокоит. Все дело в том, что многие гинекологические заболевания могут протекать без явных симптомов и развиваться в течение длительного времени. Кроме того, один и тот же симптом, такой как боль внизу живота, может возникать по разным причинам, будь то воспаление органов малого таза, миома, мочевая инфекция и даже внематочная беременность.
В какие дни велика возможность забеременеть?
Возможность есть в любые дни цикла, даже в дни менструации, но наибольшая вероятность — во время овуляции, которая происходит в середине цикла (при стабильном менструальном цикле). Желательно рассчитывать эти дни индивидуально для каждой женщины, с учетом особенностей ее организма.
Не стоит забывать о том, что бывают ситуации, когда происходит ранняя овуляция, а сперматозоиды могут «жить» в организме женщины до недели. Отсюда и спутанные сроки беременности.
Как долго можно принимать оральные контрацептивы?
Правда ли, что прием оральных контрацептивов приводит к прибавке в весе?
Обязательно ли обращаться к маммологу или делать УЗИ молочных желез, если ничего не беспокоит?
Обследование необходимо, даже если у вас нет генетической предрасположенности к раку молочной железы, гормонального дисбаланса и т.д. С 17-18 лет (в этом возрасте молочная железа уже окончательно сформирована) стоит делать УЗИ молочных желез раз в год. Даже в этом возрасте могут быть обнаружены доброкачественные новообразования: фиброаденомы, кисты. После 40 лет рекомендуется посещать маммолога 2 раза в год.
Движение вниз: что поможет остановить опущение стенок влагалища
Cчитается, что с проблемой опущения стенок влагалища женщины сталкиваются после родов или в период климакса. Однако сегодня отмечается «омоложение» данной патологии. Примерно 10 % женщин с этой проблемой не достигли 30 лет, а 20 % – женщины от 30 до 45 лет. Возможно, понадобится леваторопластика.
Юлия Максимова, к. м. н., хирург, акушер-гинеколог, руководитель Центра эстетической гинекологии Европейского Медицинского Центра (ЕМС), первый председатель ISAGSS (международного общества эстетической гинекологии и сексологии)
Причины развития патологии
Опущение стенок влагалища – это изменение нормального положения, провисание передней и/или задней стенок влагалища с одновременным ослаблением мышц тазового дна. Вопреки общепринятому мнению, далеко не в каждом случае причина кроется в том, что женщина недавно рожала.
Патология может развиваться в результате:
• врожденных аномалий развития соединительной ткани в виде плохой эластичности и слабости всех связок организма;
• слишком активной физической нагрузки;
• резкой потери массы тела;
• хронических заболеваний с постоянно повышенным давлением в брюшной полости (хронических заболеваний легких с кашлем, запоры);
• возрастных изменений;
• хирургического удаления матки без последующего фиксирования купола влагалища.
Но, конечно, основной причиной этого явления являются травматичные роды.
Суть проблемы
Заболевание обычно начинается медленно, но при отсутствии лечения быстро прогрессирует. В процесс может быть вовлечена изолированно или передняя, или задняя стенка влагалища, но бывает, что опускаются сразу обе стенки. На ранних стадиях заболевание никак не проявляется, но гинеколог во время профессионального осмотра может заметить выпирающие стенки влагалища и оценить состояние и силу мышц тазового дна.
Иногда вместе с опущением передней стенки начинает опускаться и мочевой пузырь с уретрой, что может привести к хроническому циститу из-за застоя мочи или недержанию мочи. Если же опускается задняя стенка влагалища, начинается параллельное опущение или даже выпадение прямой кишки с нарушением дефекации, недержанием газов и кала.
При выраженной потере мышечного тонуса и расхождении мышц тазового дна, когда консервативные методы лечения уже неэффективны, показана хирургическая коррекция нарушенной анатомии.
Оперативное лечение
Операция, в результате которой можно скорректировать опущение стенок влагалища, называется леваторопластика. Такое название она получила, потому что в ходе лечения оказывается воздействие на мышцы, поднимающие задний проход (леваторы).
Это крупные мышцы, которые образуют так называемое тазовое дно и служат опорой для всех органов таза. Они способствуют закрытию влагалища, не дают ему быть постоянно открытым, поддерживают тонус прямой кишки и мочевого пузыря. Ослабление леваторов приводит к возникновению проблем со стороны органов таза.
Один из вариантов хирургического лечения – малоинвазивная перинеопластика (пластика промежности) для устранения зияния половой щели и восстановления анатомии промежности. Хирурги используют полипропиленовую нить, которая медленно рассасывается, и эффект лифтинга сохраняется до 5 лет после полного рассасывания нити. Операция может быть выполнена под местной анестезией в рамках дневного стационара. Сидеть на промежности можно с первого дня. Половые контакты разрешены через 3 недели после операции (после классической леваторопластики – через 8 недель).
Современные клиники проводят сегодня операции любой сложности, используя щадящие методики, а значит, реабилитация после них протекает очень быстро. Риск осложнений снижает проведение дополнительных терапевтических мероприятий.