что значит подавляет развитие резистентности к метронидазолу

Что значит подавляет развитие резистентности к метронидазолу

Клиническая значимость урогенитального трихомониаза

Урогенитальный трихомониаз (УГТ) вызывается простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis и является в настоящее время одной из наиболее распространенных в мире инфекций, передающихся половым путем (ИППП). По данным ВОЗ, трихомониазом ежегодно заболевают от 170 до 200 млн человек [1]. Согласно данным отечественной статистики, в 2004 г. в Российской Федерации зарегистрировано 350 094 новых случая трихомониаза, что составило 43,8 % от всех выявленных ИППП [2].

Трихомонадная инфекция поражает органы мочеполовой сферы как женщин, так и мужчин, причем до половины случаев инфекции протекают бессимптомно. Однако даже в отсутствие клинических проявлений инфицирование T. vaginalis может приводить к неблагоприятным последствиям. Так, показана связь между УГТ и развитием рака шейки матки, воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия. Трихомонадная инфекция значимо повышает предрасположенность к заражению другими ИППП, в т. ч. ВИЧ-инфекцией [3].

Фармакотерапия трихомониаза и возможные причины ее неэффективности

Основными средствами терапии трихомонадной инфекции с момента внедрения в клиническую практику в 1960 г. метронидазола являются препараты группы 5-нитроимидазолов (5-НИ), причем метронидазол до сих пор остается наиболее широко применяющимся ЛС из их числа [6]. Препараты группы 5-НИ не только входят в отечественные и международные рекомендации по лечению трихомониаза (см. таблицу), но и являются единственным классом ЛС, эффективность которых при данной патологии не подвергается сомнению. Так, эффективность системной терапии трихомонадной инфекции метронидазолом достигает при одновременном лечении сексуального партнера 95 % [10], тинидазолом – 90–100 % [11]. Однократный прием препаратов в дозе 2 г считается предпочтительным, поскольку сопровождается уменьшением их курсовой дозы, повышением комплаентности и снижением риска развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [3].

Невысокая эффективность и/или высокая токсичность ЛС других групп, в т. ч. применявшихся до появления

5-НИ, не позволяют рекомендовать их в настоящее время для использования при трихомонадной инфекции, что ограничивает спектр средств этиотропной терапии трихомониаза одной фармакологической группой, создавая при их неэффективности существенные затруднения в выборе тактики ведения пациентов.

Неэффективность терапии УГТ может быть обусловлена целым рядом факторов, связанных с особенностями как пациента, так и возбудителя. К числу наиболее частых причин неэффективности лечения большинство авторов относят недостаточно высокую комплаентность пациентов и реинфекцию, хотя в отдельных статьях ведущее место отводится резистентности T. vaginalis к метронидазолу. Среди других возможных причин подобного исхода терапии указывают недостаточную абсорбцию препарата в желудочно-кишечном тракте, низкую степень его доставки в урогенитальные органы, инактивацию микрофлорой влагалища, а также низкую концентрацию цинка в плазме крови [3, 12].

Согласно имеющимся данным, частота рецидивов трихомониаза после терапии препаратами группы 5-НИ составляет 20–40 % [5], причем основной причиной возникновения рецидивов является реинфекция, частота которой может достигать 36 % [12]. Кроме того, даже после успешной эрадикации трихомонад воспалительный процесс может сохраняться, поддерживаясь сопутствующей микрофлорой и создавая у врача ложное представление о неэффективности лечения.

Поскольку две из основных причин неэффективности терапии УГТ – низкая комплаентность и реинфекция – относительно легко поддаются коррекции, наибольшие затруднения вызывает ведение пациентов, инфекция у которых вызвана резистентными к метронидазолу штаммами T. vaginalis.

Эпидемиология и механизмы резистентности T. vaginalis к метронидазолу

Первые случаи резистентности T. vaginalis к метронидазолу были зарегистрированы еще в 1962 г. [13]. По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC, США), в 1989 г. до 5 % всех клинических изолятов T. vaginalis в той или иной степени обладали устойчивостью к данному препарату. При этом необходимо отметить, что уровень устойчивости большинства штаммов был сравнительно низким и лишь отдельные изоляты были высокорезистентными [3]. Указанная тенденция сохранялась и в последующие годы. Так, тестирование 126 клинических штаммов T. vaginalis, выделенных в 2004–2005 гг., выявило резистентность к метронидазолу у 9,5 % изолятов, причем ее уровень был низким у 7,9 % штаммов, средним или высоким – у 1,6 % [14].

Устойчивость трихомонад к метронидазолу тесно связана с универсальным для всего класса 5-НИ механизмом действия препарата. Эти ЛС сами по себе не обладают цитотоксичностью. Их эффект основан на способности простейших внутриклеточно восстанавливать нитрогруппу препаратов с образованием метаболитов, которые повреждают ДНК, оказывая тем самым бактерицидный эффект. Активация 5-НИ происходит в гидрогеносомах T. vaginalis (органеллах, заменяющих митохондрии и принимающих участие в синтезе АТФ) с участием пируват-ферредоксин оксидоредуктазы, гидрогеназы и других ферментов [3].

В основе формирования устойчивости трихомонад к 5-НИ лежит нарушение процессов превращения препаратов в активные метаболиты. В зависимости от вида метаболизма, вовлеченного в процесс, резистентность подразделяется на аэробную и анаэробную. Точные механизмы реализации устойчивости до конца не выяснены, однако, согласно имеющимся данным, при аэробной резистентности у трихомонад ингибируется транскрипция гена, кодирующего синтез ферредоксина, а при анаэробной наблюдается полное отсутствие или снижение активности пируват-ферредоксин оксидоредуктазы и гидрогеназы [3, 15].

Аэробная резистентность является основным клинически значимым механизмом устойчивости T. vaginalis к метронидазолу. Уровень резистентности “диких” штаммов возбудителя варьируется в зависимости от степени нарушения вышеуказанных метаболических процессов. Показана возможность развития аэробной резистентности in vivo у пациентов, получавших терапию стандартными дозами метронидазола в течение коротких периодов времени. Данный тип in vitro резистентности может быть получен путем культивирования трихомонад на средах, содержащих сублетальные концентрации препарата [3].

Анаэробная устойчивость выявляется преимущественно у лабораторных штаммов, хотя существуют отдельные сообщения о выделении подобных высокорезистентных изолятов в клинической практике [16]. Данный тип устойчивости развивается in vitro при культивировании штаммов T. vaginalis в присутствии сублетальных доз метронидазола с их постепенным повышением (от 1 до 100 мг/мл) в течение 12–21 месяцев [3].

Общие подходы к терапии инфекции, вызванной резистентными штаммами T. vaginalis

Рекомендуемая тактика ведения пациентов с УГТ при неэффективности стандартной терапии представлена в таблице. Неэффективность повторного применения стандартных схем при хорошей комплаентности пациента в отсутствие возможности реинфекции с высокой степенью вероятности свидетельствует о резистентности вызвавшего инфекцию штамма T. vaginalis к использованному препарату (или препаратам). Получение объективных данных о чувствительности возбудителя к 5-НИ позволяет подтвердить наличие резистентности, определить ее уровень и очертить круг ЛС, активных в отношении исследовавшегося штамма T. vaginalis.

В целом терапия трихомонадной инфекции, вызванной резистентными к метронидазолу штаммами возбудителя, сводится к следующим вариантам:

Необходимо отметить, что доказанной эффективностью при трихомонадной инфекции обладают только препараты группы 5-НИ, тогда как данные о положительном эффекте ЛС других групп являются разрозненными, противоречивыми и не позволяют рассматривать их в качестве адекватной терапевтической альтернативы 5-НИ. Кроме того, многие из них достаточно высокотоксичны, что ограничивает их применение.

Изменение режима терапии метронидазолом

Согласно рекомендациям ВОЗ, случаи трихомониаза, при которых стандартные схемы неэффективны, могут быть излечены высокими (часто удвоенными) дозами метронидазола с увеличением длительности терапии [9]. Эффективность подобного подхода объясняется невысоким в большинстве ситуаций уровнем устойчивости T. vaginalis к метронидазолу и не превышает 80 % [3, 17]. Приведенная тактика не применима для эрадикации трихомонад с высоким уровнем резистентности, поскольку требуемые для ее преодоления дозы препарата токсичны.

При попытках уменьшения дозы метронидазола его комбинируют с ЛС, эффективность которых в лечении трихомониаза не доказана или подтверждается лишь эпизодическими клиническими наблюдениями [18], однако вопрос о целесообразности подобной тактики остается открытым. По мнению ряда авторов, внутривенное введение метронидазола в комбинации с его пероральным и нередко интравагинальным назначением позволяет снижать курсовую дозу и, соответственно, риск развития НЛР, но данная тактика также дискутабельна [11, 17].

Применение других препаратов группы 5-НИ

В терапии трихомонадной инфекции, вызванной резистентными к метронидазолу штаммами T. vaginalis, широко используются другие 5-НИ. Все препараты указанной группы обладают аналогичным механизмом действия, различаются по фармакокинетическим параметрам и профилю безопасности. Хотя однотипный механизм действия обусловливает возможность развития перекрестной резистентности трихомонад к 5-НИ, она, тем не менее, является неполной и выявляется относительно редко [13]. Так, в ходе проведенного в 2004–2005 гг. исследования только 1 (0,8 %) из протестированных штаммов T. vaginalis обладал устойчивостью низкого уровня к тинидазолу (МПК 50 мкг/мл), тогда как к метронидазолу были резистентны в различной степени 9,5 % изолятов [14].

Согласно как отечественным, так и международным рекомендациям, тинидазол является вторым после метронидазола препаратом выбора для терапии трихомонадной инфекции (см. таблицу). Показана эквивалентная, а в ряде случаев более высокая клиническая и микробиологическая эффективность тинидазола по сравнению с метронидазолом при однократном приеме препаратов в дозе 2 г [10].

Тинидазол обладает более длительным периодом полувыведения, чем метронидазол, и создает в тканях более высокие концентрации. При этом уровень препарата в отделяемом слизистой оболочки влагалища приближается к таковому в плазме крови, что свидетельствует о более эффективной доставке тинидазола в данную область по сравнению с метронидазолом [19]. МПК тинидазола в отношении T. vaginalis, в т. ч. резистентных к метронидазолу штаммов, ниже таковой для метронидазола, что проявляется клинической эффективностью меньших доз тинидазола и более редким развитием НЛР при его использовании [17].

Эффективность однократного приема тинидазола внутрь в дозе 2 г составляет 90–100 % при нерефрактерном УГТ [11]. При использовании высоких доз препарата (2–3 г внутрь и 1–1,5 г интравагинально в течение 14 дней) в терапии рефрактерного трихомониаза данный показатель достигает 92 % [20]. Таким образом, тинидазол можно считать одним из препаратов выбора при терапии инфекции, вызванной резистентными к метронидазолу штаммами T. vaginalis, однако необходимо учитывать возможность развития к нему перекрестной резистентности.

К числу других 5-НИ, которые потенциально можно использовать в терапии трихомонадной инфекции, относятся орнидазол, ниморазол, секнидазол, тернидазол и др. Отметим, что орнидазол и ниморазол одобрены ЦНИКВИ для лечения трихомонадной инфекции, в т. ч. ее осложненных и рецидивирующих форм [8]. Орнидазол и секнидазол подобно тинидазолу имеют более длительный период полувыведения по сравнению с метронидазолом. Ниморазол, напротив, элиминируется быстрее. Тем не менее препарат обладает выраженной антипротозойной активностью, поскольку два его основных метаболита более активны, чем метаболиты метронидазола.

Сравнительные исследования по использованию метронидазола и других 5-НИ при трихомонадной инфекции показали, что однократный прием большинства препаратов в дозе 1,5–2 г сопровождается хорошим клиническим эффектом при относительно благоприятном профиле безопасности [17]. Основным фактором, ограничивающим использование препаратов группы 5-НИ в терапии инфекции, вызванной резистентными к метронидазолу штаммами T. vaginalis, является возможность развития у возбудителя перекрестной резистентности.

Применение ЛС других групп

Актуальность вопроса об использовании препаратов, не относящихся к 5-НИ, в лечении трихомонадной инфекции обусловлена возможностью развития у трихомонад перекрестной устойчивости к нитроимидазолам. Некоторые из нижеприведенных ЛС применялись в терапии трихомониаза до внедрения в клиническую практику

5-НИ, клиническая эффективность ряда препаратов не исследовалась или не доказана, возможность применения других ограничивается их высокой токсичностью. Таким образом, несмотря на рекомендации, приведенные в отдельных публикациях, отсутствие доказательных данных об эффективности и безопасности препаратов, не принадлежащих к группе 5-НИ, в терапии трихомонадной инфекции, в т. ч. ее рефрактерных форм, не позволяет рекомендовать их использование у пациентов с данной патологией, за исключением случаев, когда другие терапевтические альтернативы исчерпаны.

Некоторой эффективностью при терапии трихомонадной инфекции обладают флуконазол, бутоконазол, гамицин, ацетарсол, паромомицин, фуразолидон, мебендазол, а также вакцина СолкоТриховак.

Флуконазол, бутоконазол. Некоторые азолы, в частности флуконазол и бутоконазол, обладают in vitro активностью в отношении T. vaginalis [21], однако данные об их эффективном использовании в клинической практике ограничены преимущественно комбинированной терапией с 5-НИ [18].

Гамицин. Этот ароматический полиен, сходный по структуре с амфотерицином В, обладает способностью индуцировать гибель T. vaginalis путем образования пор в цитоплазматической мембране, что приводит к вытеканию цитоплазмы и гибели клетки. В исследованиях in vitro показан бактерицидный эффект низких концентраций препарата в отношении как чувствительных, так и резистентных к метронидазолу штаммов T. vaginalis. Гамицин в виде местных форм применяется в настоящее время в Индии для лечения трихомонадной инфекции, однако выраженная токсичность препарата ограничивает его широкое использование [22].

Ацетарсол. Этот антипротозойный препарат, представляющий собой органический дериват мышьяковой кислоты, ранее использовался в терапии трихомонадной инфекции, однако в настоящее время его применение не рекомендуется в связи с высокой токсичностью и низкой клинической эффективностью [23].

Паромомицин (мономицин). Эффективность местного применения паромомицина, антибиотика класса аминогликозидов, показана у 7 из 12 пациентов, инфицированных резистентными к метронидазолу штаммами T. vaginalis, однако тяжелые НЛР, такие как болезненность и изъязвление слизистых оболочек, ограничивают возможности клинического использования препарата [20].

Фуразолидон, мебендазол. Антипротозойный препарат фуразолидон и противогельминтное средство мебендазол в исследованиях in vitro проявляют высокую активность в отношении резистентных к метронидазолу штаммов T. vaginalis, что свидетельствует о возможности их местного (в связи с довольно низкой системной биодоступностью) использования в терапии трихомонадной инфекции [24, 25]. В то же время описаны случаи клинической неэффективности мебендазола при трихомонадной инфекции, вызванной устойчивыми к метронидазолу штаммами возбудителя [26]. Кроме того, оба препарата обладают относительно высокой токсичностью [17].

СолкоTриховак. По мнению ряда авторов, в условиях роста резистентности трихомонад к 5-НИ вакцинация может стать одним из важных компонентов комплексной терапии рефрактерного трихомониаза. На сегодняшний день разработана только одна вакцина, активная в отношении T. vaginalis, – СолкоTриховак, которая была внедрена в клиническую практику в конце 1970-х гг. Она представляет собой лиофилизат инактивированных морфологически измененных (аберрантных) Lactobacillus acidophilus, выделенных из влагалища женщин, страдающих УГТ. Механизм действия вакцины заключается в индукции выработки антител против аберрантных лактобацилл. Поскольку микроорганизмы способны обмениваться поверхностными антигенами в пределах биоценоза, антитела к аберрантным лактобациллам проявляют некоторую активность и в отношении трихомонад. Эффект от использования вакцины связан, предположительно, не с прямым воздействием на T. vaginalis, а с повышением неспецифической иммунной защиты, что приводит к уменьшению выраженности клинической симптоматики и способствует элиминации трихомонад [5, 17, 27].

Хотя изначально вакцина рекомендовалась как средство профилактики и терапии трихомонадной инфекции, дальнейшие исследования поставили под сомнение эффективность ее использования в виде монотерапии при данной патологии. В то же время установлено, что применение СолкоТриховака в комбинации с 5-НИ при рефрактерном трихомониазе сопровождалось уменьшением клинических проявлений инфекции и позволяло снизить дозы препаратов [5, 17].

Определение тактики ведения пациентов, страдающих трихомонадной инфекцией, вызванной резистентными к метронидазолу штаммами возбудителя, до сих пор вызывает затруднения, поскольку 5-НИ остаются единственными средствами терапии трихомониаза с доказанной эффективностью. Невысокая эффективность и/или высокая токсичность ЛС других групп, в т. ч. применявшихся до появления 5-НИ, не позволяют рекомендовать их в настоящее время для использования при трихомонадной инфекции, за исключением случаев, когда другие терапевтические альтернативы исчерпаны. Сложившаяся ситуация диктует необходимость разработки новых эффективных антитрихомонадных препаратов, не принадлежащих к группе 5-НИ.

Источник

Резистентность Helicobacter pylori к антимикробным препаратам по результатам бактериологического тестирования

В статье представлены результаты бактериологического тестирования 48 штаммов Helicobacter pylori (H. pylori), выделенных от пациентов в Санкт-Петербурге. Антибиотикорезистентность штаммов H. pylori оценивали методом серийных разведений. Среди анализируемы

The article describes the results of bacteriologic testing of 48 Helicobacter pylori (H. pylori) strains taken from the patients in Saint-Petersburg. Antibiotic resistance of H. pylori strains was evaluated by serial breeding method. Among the analysed isolates, 42,5% were resistant to metronidazole, 27,1% — to levofloxacin, 25% — to clarithromycin, 6,3% — to amoxicillin. All the tested strains were sensitive to tetracycline.

Эрадикация H. pylori у инфицированных пациентов, страдающих хроническим гастритом, язвенной болезнью, функциональной диспепсией и другими H. pylori-ассоциированными заболеваниями, является основной стратегией предотвращения развития некардиального рака желудка [1]. В любой клинической ситуации, при которой врач сомневается в необходимости диагностировать инфекцию H. pylori и провести уничтожение микроорганизма, дополнительным и крайне актуальным аргументом в пользу этих мероприятий должен стать профилактический эффект эрадикации относительно возникновения рака желудка, особенно у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом [2].

H. pylori имеет широкий спектр чувствительности к антимикробным препаратам. «Дикие» штаммы H. pylori чувствительны in vitro к бета-лактамным антибиотикам (за исключением цефсулодина), макролидам, нитроимидазолам, нитрофуранам, тетрациклинам, фторхинолонам, фосфомицину, фениколам, аминогликозидам, хлорамфениколу, рифампицину и препаратам висмута [3]. Однако далеко не все препараты используются в схемах эрадикации. Так, применение хлорамфеникола ограничено из-за токсического действия (особенно на костный мозг), аминогликозидов из-за особенностей фармакокинетики (они являются катионными гидрофильными соединениями, которые плохо проникают через мембраны путем пассивной диффузии и не всасываются из кишечника) [4]. В схемы эрадикации входит лишь ограниченный набор препаратов (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол, тетрациклин, левофлоксацин и препараты висмута) [5]. Резистентность H. pylori к антимикробным препаратам является определяющим фактором эффективности существующих режимов эрадикации микроорганизма [6]. При резистентности к кларитромицину, превышающей 15–20%, стартовая антихеликобактерная терапия не обеспечивает приемлемого уровня эрадикации 85–90% [6].

Целью данной работы было получение данных о состоянии первичной антибиотикорезистентности штаммов H. pylori, выделенных от пациентов в Санкт-Петербурге.

Материал и методы исследования

Исследование по протоколу SHELF проводилось в Санкт-Петербурге с мая 2013 по июнь 2014 года. Одобрение было получено в центральном и локальном научном этическом комитете в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. В исследовании использовались гастробиоптаты пациентов, соответствующих следующим критериям.

Критерии исключения:

1) пациенты, ранее получавшие антимикробную терапию для эрадикации H. pylori;
2) пациенты, получавшие антибиотики из группы макролидов в течение одного года, предшествовавшего данному исследованию;
3) пациенты, участвующие в любых других клинических исследованиях;
4) пациенты, получавшие ингибиторы протонного насоса и препараты висмута в течение двух недель, предшествовавших данному исследованию;
5) больные, принимающие антибактериальную терапию на момент забора материала.

Критерии включения:

1) мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет;
2) пациенты с инфекцией H. pylori, подтвержденной быстрым уреазным тестом гастробиоптата, полученного при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС);
3) решение врача в рамках рутинной клинической практики и диагноза пациента провести ЭГДС с забором биоптата.

Во время ЭГДС у всех больных осуществлялся забор гастробиоптатов для микробиологического исследования. Биопсийный материал помещался в пробирку типа «эппендорф» со стерильным 20% раствором глюкозы и хранился до отправки в лабораторию в условиях холодильника при +4 °C. В течение 2–4 часов гастробиоптаты доставлялись в лабораторию для посева. Посевы осуществлялись в соответствии с отработанной методикой культивирования [8].

В качестве основы питательной среды для выделения и культивирования H. pylori использовался колумбийский агар. Каждый образец биопсии высевался параллельно на две чашки Петри с агаром, содержащим антибиотики в следующих концентрациях: ванкомицин в концентрации 6 мкг/мл, триметоприм, в концентрации 2 мкг/мл (растворяли в спирте) и амфотерицин В (или налидиксовую кислоту) в концентрации 2–10 мкг/мл.

Инкубация посевов осуществлялась в микроаэрофильных условиях при содержании кислорода около 5%. Для этих целей использовались анаэростаты системы GasPac100 c газогенерирующими пакетами типа GasPak (BBL CampyPak Plus Microaerophilic System envelopes with Palladium Catalyst).

На кровяной питательной среде на 5–7 сутки H. pylori формировал мелкие, круглые, гладкие, прозрачные, влажные колонии диаметром около 1 мм. Колонии H. pylori, полученные в результате первичного посева биопсийного материала, использовали для приготовления мазков, окраски их по Граму и постановки уреазного теста.

Решение вопроса о принадлежности выделенной культуры к роду Helicobacter выносили на основании характерной морфологии выделенных колоний, а также набора тестов: морфологии культуры в мазке, окрашенном по Граму, и наличии характерных биохимических свойств (способности к продукции уреазы). Типичные клетки H. pylori при микроскопии имели вид тонких изогнутых нежно-розовых палочек.

Антибиотикорезистентность выделенных штаммов H. pylori изучали, используя метод серийных разведений, который основан на регистрации ингибиции роста микроорганизма на питательном агаре, содержащем определенные концентрации антибиотика. Определяли чувствительность штаммов H. pylori к кларитромицину, амоксициллину, левофлоксацину, метронидазолу и тетрациклину. Рабочие концентрации исследуемых антибактериальных препаратах в агаре были следующими:

Среды и растворы антибактериальных препаратов готовили непосредственно перед использованием.

На чашки Петри с ростом H. pylori добавляли по 1–2 мл стерильного физиологического раствора и снимали бактериальную массу. Инокулюм наносили бактериологической петлей на поверхность чашки Петри с селективной кровяной средой с определенной концентрацией антибиотика, равномерно распределяя по поверхности. Затем чашки Петри помещали в анаэростат и инкубировали при температуре 37 °С в течение 3–5 суток. После окончания инкубации отмечали чашку с концентрацией антибактериального препарата, вызывающей полное подавление роста микробов. Контроль чистоты роста культуры оценивали по посеву на чашку Петри с селективной кровяной средой без добавления антибиотиков.

Данный метод позволил подразделить штаммы H. pylori на чувствительные и устойчивые [9]. Критерии распределения штаммов по степени чувствительности приведены в табл. 1.

На каждого пациента, гастробиоптат которого использовался в исследовании, заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), которая дублировалась в базе данных Microsoft Access Database и содержала демографические, анамнестические данные, результаты проведенных исследований.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнялся с помощью программного пакета IBM® SPSS® Statistics, версия 21.0.

Демографические и анамнестические показатели анализировались с помощью методов описательной статистики. Для дихотомических показателей резистентности были представлены 95% доверительные интервалы для долей резистентности к тому или иному антибиотику. Подобный статистический анализ проводился в отношении выявления наличия H. pylori и выявления резистентности к антибиотикам.

Результаты исследования

В исследовании использовались гастробиоптаты 109 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет. Возраст, пол и диагноз пациентов представлены в табл. 2.

У пациентов были диагностированы различные заболевания, ассоциированные с H. pylori. Наиболее частой нозологией являлся хронический гастрит — 78,9% (n = 86). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) диагностирована у 20,2% (n = 22), а язвенная болезнь желудка — у 0,9% (n = 1).

Инфицирование H. pylori было подтверждено у всех пациентов уреазным тестом. Бактериологическим методом микроорганизм выделен лишь у 56 пациентов, что составило 51,4% (95% ДИ: 42,0%, 60,8%). Такой процент отражает технические трудности, связанные с транспортировкой и культивированием микроаэрофильного микроорганизма.

Чувствительность H. pylori к антимикробным препаратам удалось определить у 48 выделенных штаммов. Из-за скудного роста культуры в 8 случаях оценить антибиотикограмму было невозможно.

Таким образом, в анализ резистентности были включены 48 штаммов хеликобактера, выделенных от 48 пациентов. Среди анализируемых изолятов H. pylori штаммов, 17 (42,5%) были резистентны к метронидазолу, 13 (27,1%) — к левофлоксацину, 12 (25%) — к кларитромицину. Кроме того, было выявлено 3 (6,3%) штамма, устойчивых к амоксициллину. Все тестируемые штаммы были чувствительны к тетрациклину. В случаях выявления резистентности к трем и более группам антимикробных препаратов, штамм хеликобактера относили к полирезистентным. В ходе исследования 5 (11,1%) микроорганизмов были полирезистентными (табл. 3).

Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу обнаружена у 2 (4,4%) изолятов, метронидазолу и левофлоксацину — у 4 (8,3%) микроорганизмов. Все штаммы, резистентные к амоксициллину, были устойчивы к кларитромицину.

Частота встречаемости резистентных штаммов отличалась среди мужчин и женщин, однако данный факт сложно интерпретировать из-за малой выборки (табл. 4).

При анализе частоты резистентности к кларитромицину выявлены различия по нозологиям. Так, у 14 пациентов, страдающих язвенной болезнью, было 5 (35,7%) случаев выделения штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину. В то же время у 34 больных, у которых был диагностирован только хронический гастрит, частота выделения резистентных штаммов к кларитромицину была ниже — 7 (20,6%). Однако этот факт сложно интерпретировать из-за ограниченного числа наблюдений.

Обсуждение

Согласно Маастрихтским рекомендациям IV пересмотра, уровень резистентности H. pylori к кларитромицину в популяции является определяющим фактором при выборе схемы эрадикации [10]. Подобно другим патогенам, хеликобактер имеет региональные особенности резистентности. Резистентность напрямую коррелирует с частотой назначения антимикробных препаратов и утвержденными протоколами выбора антибиотиков [11]. Невозможно экстраполировать данные о резистентности, выявленные в одной стране, на другую, в силу значительных региональных различий чувствительности микроорганизмов. Так, резистентность к кларитромицину в Нидерландах составляет всего 5,6%, тогда как резистентность H. pylori к данному антибиотику в Австрии достигает 35,4% [11]. Уровень устойчивости к метронидазолу в Пекине составил 63,9%, а на Юго-Восточном побережье Китая — 95,4% [16, 17]. Для анализа антибиотикорезистентности H. pylori в мире нами были отобраны наиболее масштабные исследования, проводимые с 2000 по 2013 год. Проанализировано 13 исследований, из которых 3 европейских, 5 азиатских, 2 африканских и 3 американских. Более подробно уровень резистентности к антибиотикам H. pylori в различных странах приведен в табл. 5.

При анализе результатов исследований по антибиотикорезистентности H. pylori на территории России обращает на себя внимание рост уровня резистентности H. pylori к кларитромицину. Так, в 1996 г. в г. Москве не было выявлено резистентных штаммов к кларитромицину. Уже в 1999 г. уровень резистентности H. pylori к кларитромицину составил 17,1%, в 2000 г. 16,6%, в 2001 г. 13,8%, а в 2005 г. уже 19,3% [24, 25]. При интерпретации показателей резистентности важно учитывать методику определения чувствительности. Так, при использовании только генотипического метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможны сложности в интерпретации результатов. Примером могут служить данные, полученные в Санкт-Петербурге — 39–40% резистентных штаммов по данным ПЦР [26, 27]. В то же время резистентность к кларитромицину при оценке дискодиффузионным методом, который тоже имеет определенные ограничения, составила всего 7,7% [28].

Наибольшую информативность представляют данные о резистентности, полученные методом серийных разведений. На основании тестирования 133 штаммов методом серийных разведений сделан вывод о низкой резистентности в Смоленске в 2010 г. [29]. В нашем исследовании, при использовании сходной технологии тестирования, резистентность составила 25%, что еще раз иллюстрирует межрегиональные различия чувствительности микроорганизмов.

Фенотипический метод определения чувствительности к антибиотикам рекомендован Институтом по клиническим и лабораторным стандартам (CLSI), EUCAST, а также Маастрихтским соглашением IV пересмотра в качестве основного метода определения чувствительности H. pylori к кларитромицину [38]. Культуральный метод является высокоспецифичным тестом, однако характеризуется низкой чувствительностью [39]. Определение чувствительности H. pylori к антибиотикам в нашей стране сопряжено с рядом трудностей. Успех бактериологического выделения H. pylori во многом связан с правильностью отбора биопсийных образцов и соблюдением условий транспортировки материала в лабораторию. Хеликобактер является труднокультивируемым микроорганизмом, что требует не только навыков работы с его чистой культурой, но и четкого соблюдения методики разведения рабочих концентраций исследуемых антибактериальных препаратов. Учитывая объективные сложности, описанные выше, становится понятным отсутствие широко представленных данных об истинном состоянии антибиотикорезистентности в различных регионах нашей страны. Большинство исследователей в своих суждениях об антибиотикорезистентности H. pylori опираются на метод ПЦР как единственную доступную альтернативу бактериологическому методу, который позволяет определить генетические мутации H. pylori и прогнозировать фенотипическую резистентность [7].

Данное исследование ограничено относительно небольшим числом наблюдений — 48 чистых культур микроорганизма. Безусловно, для разработки региональных протоколов ведения пациентов требуется дальнейшее изучение состояния антибиотикорезистентности H. pylori. Однако в ходе исследования выявлен высокий уровень первичной резистентности к кларитромицину — 25%. При таком уровне резистентности эффективность стандартной тройной терапии не превышает 70% [40]. Кроме того, левофлоксацин при выявленной 27,1% резистентности не может быть рекомендован в нашем регионе как альтернатива кларитромицину. Широко применяемая еще несколько лет назад «последовательная» терапия, позиционированная Маастрихтским соглашением IV пересмотра для регионов с высокой резистентностью к кларитромицину в качестве терапии первой линии, в настоящее время потеряла актуальность в связи с накопленным негативным опытом [41]. Дополнительным аргументом против «последовательной» терапии служит выявленный нами высокий (42,5%) уровень резистентности к метронидазолу, существенно снижающий эффективность данной схемы [6].

Анализ литературных данных позволяет констатировать кризисные явления в поиске эффективных схем эрадикации. Большинство стратегий направлены на увеличение количества одновременно назначаемых препаратов. Ярким примером может служить набирающая популярность «гибридная» и «одновременная» схемы эрадикации H. pylori [42]. Отсутствие реальных эффективных и безопасных альтернатив «классической» тройной терапии, полученные данные о резистентности H. pylori в Санкт-Петербурге диктуют необходимость использовать все возможности для повышения эффективности стандартного подхода: двойные дозы ингибиторов протонного насоса, увеличение длительности с 7 до 10–14 дней, добавление препаратов висмута и пробиотиков [2, 43].

Такая стратегия была использована нами для лечения пациентов, гастробиоптаты которых использовались в данном исследовании. Применение стандартной тройной терапии с двойной дозой ингибиторов протонного насоса, усиленной препаратом висмута трикалия дицитрата, привело к уничтожению H. pylori у 93,2% пациентов, несмотря на выявленную высокую резистентность к кларитромицину [44].

Выводы и рекомендации

На основании проведенного бактериологического исследования антибиотикорезистентности штаммов H. pylori можно сделать следующие выводы и рекомендации:

Полученные данные о резистентности H. pylori в Санкт-Петербурге делают актуальным использование всех возможностей для повышения эффективности стандартного подхода: двойные дозы ингибиторов протонного насоса, увеличение длительности с 7 до 10–14 дней, добавление препаратов висмута и пробиотиков, поиск новых стратегий эрадикации.

Литература

* ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
** НИИ ЭиМ им. Пастера, Санкт-Петербург

Источник