что значит проба на скрытую коронарную недостаточность положительная
Что значит проба на скрытую коронарную недостаточность положительная
Функциональные электрокардиографические пробы с физической нагрузкой применяются прежде всего для улучшения диагностики ишемической болезни сердца у больных с болями в области сердца, а также для уточнения тяжести стенокардии и оценки толерантности пациента к физической нагрузке (определение коронарного резерва). Физическая нагрузка, вызывая тахикардию, повышение артериального давления, увеличение работы сердца, повышает потребность миокарда в кислороде и в условиях выраженного коронаросклероза ведет к развитию субэндокардиальной, а иногда и трансмуральной ишемии, т. е. такая проба создает модель стенокардии.
Клиническими проявлениями в части случаев проведения пробы являются стенокардия или аритмия, иногда сопровождающиеся общей слабостью, снижением артериального давления, реже возникает одышка.
Наблюдение и регистрация этих клинических и электрокардиографических проявлений ишемии миокарда с разной степенью специфичности вносят существенный вклад в диагностику ИБС и оценку тяжести атеросклеротического поражения коронарного русла.
Применявшиеся ранее пробы с нечетко дозированной физической нагрузкой, в том числе двухступенчатая проба Мастера, позволяли относительно редко получить электрокардиографические сведения о возникновении ишемии, т. к. нагрузка была невелика и, главное, регистрация ЭКГ проводилась только перед нагрузкой и после окончания нагрузки.
Специфическими (диагностическими) клиническими и электрокардиографическими критериями положительной пробы с физической нагрузкой, при появлении которых следует прекратить нагрузку, являются:
Коронарная недостаточность
Коронарная недостаточность – что это такое
Также коронарная недостаточность сердца может протекать в:
Причины коронарной недостаточности
Коронарная недостаточность может возникнуть в результате двух причин, приводящих к нарушению нормального движения крови по артериям:
Изменение тонуса артерий
Спазм сосудистой стенки и уменьшение тонуса артерий могут являться следствием повышенного выброса адреналина. Так, например, при сильном стрессе, который многие описывают фразой «сердце сжалось в груди», наблюдается временная нехватка кислорода. Она легко компенсируется повышенной частотой сердечных сокращений. В результате кровоток возрастает, приток кислорода значительно увеличивается, настроение и самочувствие человека могут даже на время улучшиться.
В кратковременной стрессовой ситуации нет ничего страшного. Напротив, она может рассматриваться в качестве тренировки, позволяющей уменьшить чувствительность коронарных сосудов к спазму (профилактика ишемической болезни сердца).
Однако, если стресс затягивается, наступает фаза декомпенсации. Это значит, что клетки мышечной ткани расходуют весь запас энергии. Сердце начинает биться медленнее, уровень углекислого газа повышается, а тонус артерий снижается. Замедляется и кровоток в коронарных артериях.
Как результат, обмен в сердечной мышце нарушается. Отдельные ее части могут даже омертветь (некроз). Образовавшиеся некротические очаги известны под распространенным названием «инфаркт миокарда».
Уменьшение просвета артерий
Просвет коронарных артерий уменьшается по причине нарушения нормального состояния их внутренней оболочки или из-за перекрытия кровотока образовавшимся тромбом (атеросклеротическая бляшка, кровяной сгусток). Возникновению патологии способствуют следующие факторы:
Симптомы хронической и острой коронарной недостаточности сердца
Среди главных признаков синдрома коронарной недостаточности:
Симптоматика усугубляется после выполнения физической работы, переедания, подъема по лестнице, эмоциональных переживаний (паника, испуг). Также она может обостряться в стадии покоя.
У некоторых больных коронарной недостаточностью возникают:
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика коронарной сердечной недостаточности
В большинстве случаев уже при визуальном осмотре больного врач может заподозрить развитие острой коронарной недостаточности. Но для подтверждения диагноза необходимо не только учесть совокупность клинических признаков, обусловленных коронарной недостаточностью, но и провести диагностическое обследование, которое включает в себя:
Лечение коронарной недостаточности
До приезда бригады скорой медицинской помощи больному необходимо оказать первую помощь:
Пациентов с коронарной сердечной недостаточностью обязательно госпитализируют, так как риск внезапной смерти при данном заболевании всегда высок.
Лечение коронарной недостаточности в условиях стационара
Во время лечения острой коронарной недостаточности в больнице обычно проводятся:
Лечение хронической коронарной недостаточности
При лечении хронической формы коронарной недостаточности, если состояние больного резко ухудшится, могут использоваться все вышеописанные методы и операции. При хорошем самочувствии пациента обычно проводятся процедуры:
Опасность коронарной недостаточности
Коронарная недостаточность может привести к двум угрожающим жизни состояниям:
Учитывая симптомы заболевания, врачи могут определить, насколько высок риск внезапной коронарной смерти (наступает в течение шести часов с момента начала сердечного приступа).
Высокий риск летального исхода – если присутствует любой из следующих признаков:
Средний риск внезапной смерти при коронарной недостаточности ставится, если наблюдает любой из симптомов:
Низкий риск внезапной смерти можно предположить при следующей симптоматике:
Группа риска по развитию сердечной коронарной недостаточности
Наиболее часто сердечная коронарная недостаточность диагностируется у людей:
При сочетании нескольких факторов риска вероятность образования тромбов значительно повышается. Это значит, что исключить на 100% в будущем у больного наступление внезапной коронарной смерти нельзя.
Профилактика коронарной недостаточности сердца
Чтобы минимизировать риск возникновения коронарной сердечной недостаточности, необходимо:
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Велоэргометрия (ВЭМ)
Скидки для друзей из социальных сетей!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества
Рудько Гали Николаевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества
«Кардиопрофи идеальное»
Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний
«Доктор знает», ТВ-программа, телеканал «Открытый мир» (октябрь 2019г.)
Существуют заболевания сердца и сосудов, которые достаточно трудно диагностировать на ранней стадии. Происходит это из-за того, что некоторые недуги наиболее ярко проявляются в периоды физической активности.
Велоэргометрия в диагностике ССЗ
ВЭМ. Принцип методики
Как известно, физическая нагрузка вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, а значит, сердцу требуется больше кислорода и питательных веществ.
Если у пациента имеются проблемы с коронарными артериями (сосудами сердечной мышцы), пороки сердца (врожденные или приобретенные), рубцы после инфарктов и другие изменения, сердце не справляется с нагрузкой, возникает ишемия (или кислородное голодание) сердечной мышцы. Это явление сразу же отражается в данных велоэргометрии: регистрируется характер нагрузки и время появления начальных признаков кислородного голодания (ишемии).
Визуально аппарат, используемый при тестировании, напоминает велотренажер. Помимо записи электрокардиограммы, в процессе «тренировки» идет непрерывная регистрация показателей частоты сокращений сердца и артериального давления (ЭКГ, ЧСС, АД).
Врач, проводящий велоэргометрию, следит также за дыханием и общим состоянием пациента. При очевидных признаках непереносимости процедуры, а также при чрезмерном увеличении ЧСС, тестирование останавливают.
Записанные в ходе велоэргометрии показания полезны не только для диагностики заболеваний сердца. ВЭМ-проба помогает, например, определить готовность человека к спортивным занятиям или иной, требующей выносливости, активной деятельности.
Данное исследование необходимо проводить всем, кто занимается спортом.
Аналогом этого тестирования является нагрузочный тредмил-тест.
Показания для проведения ВЭМ
Также показаниями к ВЭМ могут явиться жалобы на одышку. В качестве профилактического обследования велоэргометрия рекомендуется мужчинам с 40 лет и женщинам с 50 лет.
Велоэргометрия в «МедикСити»
ЭКГ с нагрузкой в «МедикСити»
ВЭМ при заболеваниях сердца
Кому нельзя проходить ВЭМ
Список противопоказаний к велоэргометрии достаточно обширен. В обследовании может быть отказано при таких болезнях и состояниях, как:
Проведение ВЭМ
Специально готовиться к процедуре не требуется, однако придется воздержаться от курения, приема содержащих кофеин напитков, спиртного. Последний прием пищи должен состояться не позднее, чем за 3 часа до тестирования.
Если пациент постоянно принимает лекарства, это следует сообщить врачу, чтобы специалист дал свои рекомендации.
В среднем, диагностика длится 10-15 минут. Начинается она со снятия у пациента электрокардиограммы и измерения АД в состоянии покоя.
Нагрузка повышается через равные промежутки времени (3 минуты). При этом все изменения сердечного ритма и давления крови фиксируются в протоколе.
Процедуру останавливают, если пациент жалуется на боль в грудной клетке, у него отмечается одышка, повысилось АД или на кардиограмме видны явные признаки ИБС.
Если же пациент чувствует себя хорошо и показатели не внушают опасений, тест прекращается, когда ЧСС достигает 85% от максимально допустимых значений.
Далее пациента отпускают, а врач анализирует полученные данные.
Расшифровка результатов ВЭМ
Аппаратные данные включают такие параметры, как:
После интерпретации данных больному выдают заключение.
Существует 4 основные формы заключения:
Отрицательная проба ВЭМ — при достижении максимальной нагрузки сохранились нормальные физиологические показатели. ИБС при этом в большинстве случаев исключается.
При всей информативности велоэргометрии для большинства пациентов, неопределенность результатов конкретной пробы может потребовать назначения дополнительных исследований.
Расшифровка тредмил-теста практически не отличается от расшифровки результатов ВЭМ. Нормальными показателями для тредмил-теста, так же, как и ВЭМ-пробы, являются отрицательные показатели.
Велоэргометрия. Цена
Не знаете, где пройти велоэргометрию в Москве? Приглашаем вас сделать это в нашей многопрофильной клинике!
Достаточны ли для постановки диагноза ишемической болезни сердца положительный нагрузочный тест, наличие основных факторов риска у мужчины с кардиалогией?
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Вповседневной практике врач–кардиолог постоянно сталкивается с необходимостью правильной постановки или исключения диагноза ишемической болезни сердца (ИБС) у различных категорий больных. Клиническое исследование остается важным этапом в обследовании пациента с болью в грудной клетке, позволяющем врачу установить наличие ИБС с большой вероятностью.
Учитывая наличие интактных коронарных артерий, а также то, что болевой синдром в грудной клетке носил характер кардиалгий, диагноз ИБС был исключен.
«Ишемические» изменения ЭКГ при нагрузке, по–видимому, можно отнести к ложноположительным у пациента с гипертонической болезнью и ЭКГ–признаками нарушения внутрижелудочковой проводимости. Нарушения реполяризации при блокадах ножек могут служить причиной изменений интервала ST–T при выполнении нагрузки, однако в нашем случае отсутствует зависимая от ЧСС блокада левой ножки пучка Гиса. С другой стороны, при артериальной гипертонии нагрузка провоцирует выраженную гипертензивную реакцию, сопровождающуюся уменьшением субэндокардиальной перфузии и последующим нарушением процесса реполяризации левого желудочка; в результате этого часто регистрируются снижения сегмента ST, сходные с таковыми при коронарной недостаточности.
Учитывая гипертоническую болезнь, пациенту рекомендован прием селективного b–блокатора бисопролола в дозе 10 мг/сут., пе- риодический прием мочегонного препарата – гипотиазида 50 мг утром натощак 1–2 раза в неделю. Кроме того, в связи с нарушением липидного обмена рекомендованы диета с ограничением приема жиров животного происхождения, поваренной соли и постоянный прием гиполипидемического препарата из группы статинов – симвастатин 20–40 мг ежедневно, под контролем уровня холестерина, триглицеридов, а также уровня трансаминаз крови.
Пациент был консультирован невропатологом; в связи с кардиалгией, связанной с остеохондрозом позвоночника, рекомендован прием препарата целекоксиб (нестероидный препарат с противовоспали- тельным и обезболивающим действием).
Больной выписан в удовлетворительном состоянии, болевой синдром в грудной клетке значительно уменьшился, АД стабилизировалось на цифрах 120–130/80 мм рт.ст. Больной взят на амбулаторное наблюдение, рекомендовано продолжить «агрессивное» влияние на факторы риска ИБС.
Диагноз при выписке: гипертоническая болезнь II ст., Гиперлипидемия IIБ типа. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, кардиалгия.
Обсуждение
Нагрузочное тестирование у больных с кардиалгией – это хорошо изученная общепринятая методика, которая за несколько десятилетий получила широкое распространение в клинической практике. Интерпретация результата нагрузочного теста включает в себя оценку нескольких параметров: субъективных симптомов, мощности и объема выполненной работы, гемодинамических реакций (изменения АД и ЧСС) и изменений ЭКГ. Наиболее значимыми ЭКГ–изменениями являются ишемическая депрессия и/или элевация сегмента ST более 1 мм в сочетании с болевым синдромом [2].
Диагностическая ценность нагрузочной пробы определяется ее чувствительностью (способностью метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способность метода давать меньшее число ложноположительных результатов), что зависит от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений ЭКГ при нагрузке. Чем выше специфичность пробы, тем лучше она определяет истинно отрицательные результаты и дает меньшее число ложноположительных. Необходимо также знать вероятность наличия заболевания у лиц с положительным тестом или возможность развития заболевания (ИБС) с отрицательным ответом (т.е. прогностическую значимость). Прогностическая значимость и сами результаты применения нагрузочного теста зависят от распространенности заболевания (высокой или низкой) в конкретной группе населения.
Причинами депрессии сегмента ST и других нарушений реполяризации (помимо ишемии миокарда) могут быть: синдром преждевременного возбуждения желудочков; синдром ранней реполяризации желудочков; влияние симпатической нервной системы; прием психотропных препаратов, антиаритмических препаратов; дигиталиса; электролитные нарушения; гипервентиляция; гипертензия; гипертрофия ЛЖ; дисфункция ЛЖ; нарушения проводимости; постуральные изменения; тахиаритмии [3].
Проба с физической нагрузкой позволяет получить значительно больше полезной информации по сравнению с клиническими данными лишь в группах больных с типичной и вероятной стенокардией, особенно у мужчин. Наличие неспецифических изменений на ЭКГ в покое (как в нашем случае) повышает вероятность получения ложноположительных результатов нагрузочной пробы.
Под ложноположительным результатом понимают появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после пробы с физической нагрузкой при неизмененных по данным коронарографии венечных артериях сердца. При этом необходимо учитывать тот факт, что под ложноположительной пробой понимают не ошибочную трактовку заключения, а клиническую ситуацию, при которой имеются формальные признаки «ишемии миокарда». Несоответствие заключения истинному состоянию коронарного кровотока может быть выявлено только при коронарной ангиографии.
Возможность получения ложноположительных результатов нагрузочного тестирования связана с тем, что выявление депрессии сегмента ST не патогномонично для коронарной недостаточности и свидетельствует лишь о метаболических изменениях миокарда как коронарогенного, так и некоронарогенного генеза [4].
Ложноположительные результаты нагрузочной пробы могут быть связаны с относительной или функциональной недостаточностью сердечного выброса (например, при гипертрофии левого желудочка, митральном стенозе); с нарушениями электролитного обмена (прием диуретиков); гормональными нарушениями (гиперфункция симпато–адреналовой системы, прием эстрогенов); нарушениями транспорта кислорода (различные гипоксии); недостатком или блокированием гемоглобина (при тяжелых анемиях, увеличении уровня карбоксигемоглобина); с приемом различных лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин, резерпин и др.); физическими перегрузками, курением или даже приемом пищи перед исследованием.
Ложноположительные пробы могут встречаться при пролапсе митрального клапана, кардиомиопатиях, идиопатическом гипертро- фическом субаортальном стенозе, при изменениях на ЭКГ в покое (синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта, укорочении интервала PQ, блокадах ветвей пучка Гиса) [4].
У нашего пациента на ЭКГ регистрировались признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса, имелась лабильная артериальная гипертония – как возможные причины ложноположительных результатов нагрузочных проб.
Болевой синдром в грудной клетке у пациента носил нетипичный для ИБС характер. Отсутствие типичной стенокардии при нормальной коронарограмме, даже при положительном результате нагрузочного теста, позволило исключить синдром Х (микроваскулярную стено- кардию). Этот синдром развивается в отсутствие значимого стенози- рующего поражения крупных коронарных артерий по результатам ко- ронарографии и без признаков их вазоспазма. Общим нарушением для большинства больных с синдромом Х является дефектная эндо- телий–зависимая вазодилатация мелких миокардиальных артериол. У пациента в ходе обследования и по данным ЭХО–КГ были исключены: гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, аортальный стеноз, то есть заболевания, часто сопровождающиеся болями в области сердца. Кроме того, известно, что если боль носит кратковременный, колющий характер, либо ее продолжительность не превышает 30 секунд, вероятность, что ее происхождение обусловлено ишемией миокарда, очень мала [5]. Ишемическая болезнь проявляется чаще на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса. Болевой синдром в грудной клетке у пациента имел характер кардиалгий на фоне остеохондроза позвоночника.
Данный клинический случай демонстрирует гипердиагностику ИБС у молодого мужчины при наличии основных факторов риска и «ишемических» изменений сегмента ST при нагрузочном тесте. Тем не менее полностью исключить наличие у пациента атипичной ИБС (до- клинический период) и возможность появления в будущем коронарного атеросклероза позволит только длительное наблюдение с проведением повторных обследований, в том числе и коронарографии. С этим связаны и меры по вторичной профилактике ИБС у пациента (со- блюдение диеты, физическая активность, влияние на факторы риска, прием гиполипидемических (статинов) и гипотензивных препаратов). Считается, что оценка ЭКГ покоя и проведение нагрузочного те- стирования оправданы лишь при изменении клинической картины за- болевания или при назначении новых лекарственных средств, т.к. польза рутинной периодической записи ЭКГ и регулярного нагрузочного тестирования, которые не обоснованы клиническими и физикальными данными, не доказана. Однако в нашем случае мы рекомендовали больному проведение повторного тестирования на тредмиле 1 раз в 6 мес., учитывая умеренный (промежуточный) уровень расчетного прогностического риска.
Пробы с физической нагрузкой
Комитет по здравоохранению Администрации Алтайского края
Алтайский краевой кардиологический диспансер
Пробы с физической нагрузкой
Методическое пособие по велоэргометрии
Авторы: Орлова А.Ф., заведующая отделением функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера, главный специалист по функциональной диагностике Комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края, Лейтес И.В., врач отделения функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера, Черникова И.В., врач отделения функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера.
Утверждено на заседании Научно-производственного совета по терапии Комитета по здравоохранению администрации Алтайского края 2002г.
В методическом пособии изложены с современных позиций принципы проведения проб с физической нагрузкой в зависимости от цели, которая определена перед проведением пробы врачом-клиницистом. Указано оснащение, необходимое для кабинетов нагрузочных проб, мероприятия по обеспечению безопасности больного, возможные осложнения и диагностическое значение проб в выявлении ишемической болезни сердца. В приложениях к пособию представлены типовой протокол велоэргометрии и тредмилметрии, характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке, акт экспертной оценки велоэргометрического исследования, рекомендуемый для оценки качества проб с физической нагрузкой. Предназначено для врачей функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов, врачей-экспертов, курсантов ФУВ.
Пробы с физической нагрузкой
Велоэргометрия (ВЭМ) является одной из основных нагрузочных проб в кардиологии.
Толерантность к физической нагрузке, или физическая работоспособность, является суммарным показателем физиологических возможностей организма. Она значительно различается у женщин и мужчин, у молодых и людей старших возрастных групп, у лиц физического и умственного труда. Среди однородного контингента, физическая работоспособность будет варьировать в зависимости от веса и роста пациента. Чем больше вес и рост, тем выше толерантность к физической нагрузке при условии, что основной составляющей веса является мышечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. Кроме этих показателей на физическую работоспособность влияет функциональное состояние других систем организма (органов дыхания, системы крови, костно-мышечной системы).
В настоящее время с помощью ЭКГ стресс-системы, оценка толерантности к физической нагрузке проводится у различных контингентов здоровых людей: у призывающихся в ряды Вооруженных Сил и военно-учебные заведения, спортсменов, людей различного возраста, занимающихся физическим совершенствованием. У лиц с кардиальной патологией толерантность к физической нагрузке определяется в следующих случаях:
Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.
К многоцелевым тестам можно отнести «парные» и «ранние» велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования. Правильнее в таких случаях формулировать медицинское заключение, как тест на толерантность к физической нагрузке.
Г.М. Яковлев предложил другую формулу для расчета субмаксимального пульса:
В зависимости от цели и контингента обследуемых лиц применяют различные типы нагрузок. Проба может проводиться в режиме ступенчатого возрастания нагрузки с перерывами на отдых после каждой ступени, либо с возрастанием нагрузки, но без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) практической кардиологии общепринятой является ступенчатая непрерывно возрастающая проба с длительностью каждой ступени 3 минуты.
Показания и противопоказания.
В условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) больным с впервые возникшей, прогрессирующей или вариантной стенокардией не ранее, чем через 72 часа от момента появления приступов и не ранее, чем через 48 часов после купирования болевого синдрома и ишемических изменений ЭКГ, проводится ВЭМ «на препаратах» с целью оценки эффективности антиангинальной терапии и определения тактики дальнейшего ведения больного. Исследование проводится по протоколу «ранней» субмаксимальной нагрузочной пробы, описанному в разделе ранние пробы при ОИМ.
Некоторые относительные противопоказания могут быть временными (электролитные нарушения, прием гликозидов, В-блокаторов, кордарона): по прошествии 48-72 часов и, при условии нормализации исходной ЭКГ, таким больным ВЭМ выполняется в обычном порядке. При других относительных противопоказаниях (нарушения ритма сердца, клапанные пороки сердца, заболевания миокарда, постинфарктная аневризма левого желудочка, атриовентрикулярные блокады) ВЭМ должна проводиться в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с четким определением цели исследования.
Системы отведений ЭКГ
Меры безопасности, подготовка пациента и процедура исследования.
1. В течение ближайших 12 часов пациенту не рекомендуют совершать значительные физические усилия; предупреждают, что он не должен есть и курить в течение 2-3 часов, предшествующих пробе.
2. Одежда должна быть спортивной. Если пациент не умеет педалировать, обучение проводится накануне пробы.
3. Врач, проводящий пробу, обязан хорошо знать электрокардиографию, владеть методами реанимации и при необходимости квалифицированно ее провести.
4. Врач знакомится с историей болезни, уточняет характер болевого синдрома, осматривает пациента, лично исключая противопоказания для проведения исследования.
5. Уточняются медикаменты, которые получает пациент. Определение функционального класса стенокардии у больных с клиническим диагнозом ИБС проводится без коронаролитиков пролонгированного действия (сустак, тринитролонг, нитросорбит). В случае возникновения ангинозной боли до начала теста в качестве купирующего препарата используются нитраты кратковременного действия (нитроглицерин); седативные препараты отменяются за 24 часа, b-блокаторы, сердечные гликозиды и мочегонные препараты за 48-72 часа до начала теста. Если не ясна цель исследования, необходимость проведения теста обсуждается с лечащим врачом.
6. Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре.
7. У женщин и молодых мужчин с нейро-циркуляторной дистонией показано предварительное (накануне) проведение пробы с гипервентиляцией для исключения неспецифических депрессий сегмента SТ и/или инверсий зубца Т, связанных с гипокапнией и респираторным алкалозом при частом дыхании, что может быть причиной ложно-положительного результата при проведении ВЭМ. В течение 30-45 секунд просят больного глубоко и часто дышать. У пациентов с вегетативными расстройствами (симпатикотоники) пульс учащается на 50-100%, часто бывает инверсия зубцов Т и небольшая депрессия сегмента SТ. Такая проба расценивается как положительная.
8. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.
9. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.
10. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.
Технология проведения пробы.
Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.
1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).
4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись «плавает» и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.
5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.
6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.
7. После пробы пациентам, выдержавшим высокие нагрузки, необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса, который может произойти за счет резкого уменьшения венозного возврата вследствие периферической вазодилатации при прекращении работы «мышечного насоса».
Технология проведения ранней ВЭМ.
Нагрузочное тестирование является полезным для оценки прогноза и выбора лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также для рекомендаций по физической активности после выписки из стационара. В последнее десятилетие кардинально изменилась терапевтическая стратегия ОИМ. Уменьшились сроки пребывания больных в стационаре, стала широко использоваться тромболитическая терапия, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также экстренная ангиопластика коронарных артерий. Около 50 % больных ОИМ не следует подвергать раннему нагрузочному тестированию, так как у них сохраняется постинфарктная стенокардия, либо имеется некорригируемая сердечная недостаточность и / или желудочковые аритмии, а также неврологические, ортопедические или сосудистые расстройства.Ранние нагрузочные тесты рекомендуется проводить в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с возможностями оказания реанимационного пособия. По данным многоцентровых европейских исследований 98,6% лиц с первым инфарктом, давших при проведении ранней ВЭМ прирост систолического а/д ≥ 30 мм.рт.ст. выживают в течение года, т.е. имеют благоприятный прогноз и не нуждаются в проведении коронарографии перед выпиской из стационара.
Ранние пробы условно можно разделить на субмаксимальные и симптом-ограниченные. Перед проведением ранних тестов необходим ЭХОКГ- контроль размера ЛЖ, фракции выброса и исключения острой или подострой аневризмы ЛЖ.
Противопоказания для проведения раннего субмаксимального теста
Критерии прекращения раннего субмаксимального теста
2. Ангинозный приступ без ишемических изменений ЭКГ.
3. Ишемическое смещение сегмента SТ (депрессия или подъем на 1мм) без ангинозной боли
4. Снижение систолического АД при увеличении мощности нагрузки.
5. Нарушения ритма или проводимости.
6. Усталость или одышка пациента, препятствующая продолжению пробы.
7. Отказ пациента от продолжения пробы.
Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки и чувства утомления может быть проведена по модифицированной шкале Борга. Если пациент получает b-блокаторы и оценивает выполненную нагрузку по градации «4» или «5 » это является критерием остановки теста.
Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки
Очень, очень легкая
— Отсутствие смещений SТ и изменений Т на ЭКГ покоя
— Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях и/или (-) Т во время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли.
— Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин., купируется самостоятельно после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина
— Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях до 0,5мм и/или(-) Т ≥1мм. во- время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли
— Локальная депрессия SТ до 0,5мм и/или (-) Т ≥1мм. на ЭКГ покоя и углубление депрессии SТ и отрицательного Т во время ангинозного приступа
— Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин, купируется нитроглицерином, не сопровождается нарушением гемодинамики
— Увеличение продолжительности ангинозных болей > 20 мин.
— Сочетание болевого синдрома с приступом сердечной астмы
— Сочетание болевого синдрома со снижением АД систолического ≥100 мм.рт.ст.
— Одновременное наличие на ЭКГ покоя эпизодов локального подъема и локальной депрессии S Т ≥1мм. в сочетании или без сочетания с (-)Т ≥1мм
— Локальный подъем SТ ≥ 1 мм (без изменений Т)
— Увеличение локальной депрессии SТ в динамике >2мм и распространение на 3 отведения и более.
Признаки плохого прогноза на фоне низкой толерантности к физической нагрузке:
«Низкой» толерантностью считается выполнение нагрузки с пороговой мощностью (ПМ) менее 75 ватт
Симптом-ограниченный тест, выполняемый для экспертизы трудоспособности пациента, проводится на фоне отмены пролонгированных нитратов, b-блокаторов, гликозидов не менее, чем за 48 часов до исследования. Для купирования приступов стенокардии, если они возникнут за эти 48 часов, используется нитроглицерин, как нитрат короткого действия. Целью проведения теста является определение истинного функционального класса стенокардии напряжения по двойному произведению, не измененному принимаемыми препаратами.
Критерии прекращения обычных (не ранних) нагрузочных проб.
1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня. Особое диагностическое значение придается косонисходящей депрессии SТ-сегмента: депрессия на 1мм должна определяться на расстоянии 0, 08 сек. от точки J (точка ишемии); возникновение такого типа депрессии на последней минуте нагрузки или сразу после ее окончания и сохранение в течение 2-4-х минут восстановительного периода указывает на высокую диагностическую ценность теста в отношении ИБС.
5. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом.
7. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста.
8. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры.
Во время пробы могут возникать неспецифические изменения ЭКГ, такие, как инверсия зубца Т, снижение или подъем зубцов R, и, инверсия и, но они не являются характерными для ишемии. Отрицательные до пробы зубцы Т у некоторых больных во время пробы нормализуются без появления смещений сегмента SТ. Появление отрицательных Т в ходе физической нагрузки без смещений SТ не является электрокардиографическим признаком ишемии. Так например, отрицательный зубец Т во время холтеровского мониторирования наблюдался у 30% здоровых людей и был связан с приемом пищи, позой, физическим или эмоциональным напряжением. Анализ реакции зубца R не выявляет специфических ишемических признаков. У здоровых людей амплитуда зубца R возрастает во время субмаксимальной нагрузки и снижается при максимальной. Инверсия волны и может быть вызвана:
— гипертрофией левого желудочка
— аортальной и / или митральной регургитацией
— ишемией миокарда при стенозе левой передней нисходящей артерии, если инверсия зарегистрирована на высоте ангинозного приступа.
Оценка смещений сегмента SТ, указывающих на транзиторную ишемию миокарда, дана выше. Оценка интенсивности болевого синдрома.
А. Типичная загрудинная боль:
2.1. Нарастала в течение 1 минуты после возникновения, отмечается знаком (+).
2.2. Прекратилась самостоятельно после прекращения ВЭМ, отмечается знаком (++).
2.3. Боль прошла только после приема нитроглицерина, отмечается знаком (+++).
2.4. Боль купирована с помощью нитроглицерина и введения анальгетиков, отмечается знаком (++++).
Б. Атипичный болевой синдром.
В случае атипичного болевого приступа тест повторяют на следующий день, начиная не с первой, а со второй ступени нагрузки. Если атипичная боль связана с ангинозным приступом, она повторится на той же мощности, что и при предыдущем исследовании.
Оценка функционального класса больных ИБС.
Оценка физической работоспособности включает в себя анализ целого ряда гемодинамических показателей. Так, Купер (Соорег, 1975) предложил рассчитывать хронотропный и инотропный резервы сердца, а Робинсон (Robinson,1967)ввел «индекс двойного произведения». Формула расчета хронотропного резерва (ХР):
Нормальный ХР составляет 75-90 ударов в минуту, при ИБС снижается до 60-65 ударов в минуту. Темп прироста ЧСС у здоровых людей при увеличении нагрузки ниже, чем у больных ИБС. При хороших показателях хронотропного резерва у таких больных объем выполненной работы и продолжительность нагрузки снижены по сравнению со здоровыми людьми. Темп прироста ЧСС снижен у пожилых людей с синдромом слабости синусового узла.
Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества
Привычная физическая активность не вызывает загрудинную боль. Боль провоцируется непривычно интенсивной или продолжительной нагрузкой.
Небольшое ограничение привычной нагрузки, загрудинная боль возникает при ходьбе > 300 метров, подъеме > чем на 1 этаж (или в гору) в нормальном или быстром темпе. Ангинозный приступ может возникать после еды, на холодном ветру или морозе, во время эмоционального стресса.
Умеренное и значительное ограничение привычной физической активности с появлением ангинозной боли при ходьбе на 150-300 метров и подъеме на 1 этаж в нормальном темпе
Резкое ограничение физической активности вплоть до невозможности выполнить любую физическую нагрузку без боли. Возможна ангинозная боль в покое.
Функциональные классы у больных ИБС по данным ВЭМ (Д.М. Аронов)
Оценка толерантности к физической нагрузке.
4. I.Sjostrand (1947г.) показал зависимость между МПК и наивысшей работоспособностью здорового человека и предложил тест наивысшей физической работоспособности РWС-170 (рhysiсаl working сарасitу), рассчитываемой при ЧСС 170уд/мин. В.Л. Карпман (1974) использовал этот тест для определения физической работоспособности у спортсменов. Методика проведения теста у спортсменов (РWС-170) или здоровых тренированных людей следующая: выполняется не менее 2-х ступеней нагрузки, чтобы достичь ЧСС 170уд/мин. Мощность 2-ой ступени в зависимости от веса, возраста и пола равна 150-250W, мощность 1-ой ступени наполовину меньше.
Зависимость физической работоспособности от максимального потребления кислорода в мл/мин, мл/мин/кг веса и МЕТ-эквивалентах. (И. В. Аулик, 1979)
Максимальное потребление кислорода в мл./мин.
*макcимальное потребление кислорода в мл./ мин./ кг.
**максимальное потребление кислорода в МЕТ-эквивалентах
Частота сердечных сокращений. На прирост ЧСС могут влиять многие факторы, кроме линейной связи с величиной выполняемой нагрузки.
Учитывая изменения АД, как систолического, так и диастолического, величины хронотропного резерва
(прирост ЧСС) выделяют 4 основных гемодинамических типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку.
Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС
I. Тест положительный:
— ангинозный приступ или его эквивалент;
— ишемическая кодируемая, т.е. достоверная, характерная для ИБС, депрессия сегмента SТ без ангинозной боли;
— ангинозный приступ + кодируемая депрессия сегмента SТ;
II. Тест отрицательный: достижение намеченной (субмаксимальной, максимальной) ЧСС.
Ш.Тест неполный: пациент не смог достичь субмаксимальной ЧСС, так как тест был прекращен по причинам, не связанным с ангинозной болью или смещением сегмента SТ.
-прекращение нагрузки вследствие ангинозной или атипичной боли в груди без ишемических смещений сегмента SТ при выполнении диагностического теста на ИБС, не подтвержденную ранее на коронарографии;
— пробы, прекращенные вследствие появления нарушений ритма и проводимости;
— пробы, прекращенные вследствие снижения систолического АД при нарастании мощности нагрузки при условии отсутствия рубцовых изменений на ЭКГ;
— пробы с депрессией SТ-сегмента не более 0,5 мм., т.е. некодируемой депрессией. В случае, если врач использует такую формулировку, он должен указать дальнейшую тактику обследования больного: повторить субмаксимальную пробу, начав с другой мощности первой ступени; провести максимальный тест; провести ЧПЭС (ишемический тест); провести эхостресс-тест.
У 10% обследуемых с факторами риска ИБС, но без клиники стенокардии, выявляются бессимптомные «ишемические» изменения ЭКГ во время ВЭМ. Примерно у 5% больных ИБС отмечается снижение систолического АД при нарастании мощности нагрузки и при отсутствии ишемической депрессии SТ-сегмента. Падение АД у данной категории лиц связывают с диффузной ишемией миокарда и снижением его сократительной способности при увеличении мощности нагрузки. Указанные группы пациентов должны направляться на эхостресс-кардиографию или сцинтиграфию миокарда с нагрузкой. Кроме того, стресс-визуализирующие методики показаны тем пациентам, у которых имеются затруднения в интерпретации ЭКГ при проведении ВЭМ или ЧПЭС из-за наличия блокад ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, синдрома WPW, признаков СРРЖ или неспецифических изменений SТ-Т.
Диагностическое значение велоэргометрии.