что значит разрыв прямой кишки

Что значит разрыв прямой кишки

У 7 больных, кроме тонкой кишки, выпали и другие подвижные органы брюшной полости, а именно: у одного больного сальник, у 3 больных женщин матка, у 4 больных сигмовидная кишка и у 2 больных поперечная и сигмовидная кишки.

В нашей клинике наблюдалась больная С. в возрасте 73 лет с явлениями сенильного психоза. Она много лет страдала выпадением прямой кишки. 2/VII 1964 г. она несла ведро с водой и ощутила боль в прямой кишке. Произошло выпадение кишечных петель из заднего прохода. Больная, по-видимому, пыталась их вправить, но оторвала полностью около 1 м тонкой кишки. В клинику она доставлена через 5 часов после этого происшествия. Из заднего прохода у больной выпало несколько петель тонкой кишки. Рядом располагалась выпавшая петля сигмовидной кишки.

Из двух зиявших культей, оставшихся после отрыва части тонкой кишки, вытекали жидкие каловые массы.
Сделана немедленная лапаротомия. Культи тонкой кишки освежены и сшиты конец в конец. Разрыв прямой кишки был Длиной 15 см, имел продольное направление. Произведена брюшно-промежностная резекция прямой кишкн с низведением конца сигмовидной на промежность через сохраненный сфинктер заднего прохода. На 4-й день после операции больная умерла.

Третьим, еще более редким и менее надежным симптомом разрыва прямой кишки была кровь в испражнениях. Этот признак наблюдался как самостоятельный симптом у 5 больных. У одного больного кровотечение было при наличии выпавших петель тонкой кишки. У 2 больных ректальное кровотечение было единственным ранним признаком разрыва прямой кишки.

Диагноз разрыва прямой кишки не составляет труда, ставится легко и быстро, если имеется выпадение внутренностей брюшной полости из заднепроходного отверстия. Этот симптом имел место более чем у половины больных. У 28 больных из 64 выпадений внутренностей через разрыв прямой кишки вообще не происходило. У них имелись другие симптомы, нередко вуалировавшие основной патологический процесс и наводившие врача на ложный путь диагностики.

Лечение при правильно поставленном диагнозе разрыва прямой кишки сводится к немедленной лапаротомии. Предварительно производится обмывание стерильным физиологическим раствором выпавших через задний проход внутренностей и завертывание их во влажную стерильную салфетку. Одновременно подвергается дезинфекции окружающая кожа промежности и доступная часть слизистой оболочки прямой кишки.

По вскрытии брюшной полости необходимо поступить в соответствии с найденным поражением. Основное внимание должно быть обращено на вправление выпавших внутренностей и на тщательное зашивание места разрыва прямой кишки.

Первое выздоровление после операции по поводу разрыва прямой кишкн описано Burgchardt (1908). В отечественной литературе с 1890 по 1936 г. было описано 9 больных с разрывом прямой кишки. Первые 8 умерли, девятый, описанный И. С. Линденбаумом, поправился.

В современных условиях введение антибиотиков в брюшную полость перед зашиванием операционной раны является обязательным мероприятием. Кроме того, в нижнем углу раны брюшной стенки следует оставлять на несколько дней капиллярный дренаж, доведенный до дна малого таза, для периодического введения туда антибиотиков.

Из данных мировой литературы нами собрано 66 наблюдений. Выздоровело 18, умерло 48 больных. Самый благоприятный результат дала операция, при которой производилось зашивание места разрыва в прямой кншке и накладывался разгружающий свищ на тонкую кишку или искусственный задний проход на сигмовидную кишку. Для того периода, когда еще не было антибиотиков, это было наиболее рациональное вмешательство. Из 7 оперированных 5 выздоровели.

На втором месте по результатам стоит операция, при которой вправляют в брюшную полость выпавшие внутренности и зашивают место разрыва в прямой кишке. Из 21 больного, оперированного этим методом, выздоровело 10 больных. Простое зашивание разрыва без дополнения в виде разгружающей колостомин спасло жизнь только 2 больным из 15. Из больных, оперированных другими методами, а также леченных консервативно, ни один не остался в живых.

Результаты лечения разрывов прямой кишки за последние годы заметно улучшаются. Из приведенных в отечественной литературе 23 наблюдений, с 1890 по 1934 г. опубликовано 8, все больные умерли. С 1936 по 1966 г. из 15 больных выздоровели 10 и 5 умерли. Такие важные факторы, как приближение неотложной помощи к населению, раннее хирургическое вмешательство и антибиотики, играют основную роль в улучшении результатов лечения этих больных.

Источник

Травмы прямой кишки:

диагностика и лечение в Уфе

Повреждения прямой кишки возникают в ре­зультате действия внешних и внутренних факторов. К первой группе травм относятся огнестрельные, ножевые ранения, ране­ния при падении, медицинскими ин­струментами, от введения воздуха. Вторая группа включает повреждения в результате значительного повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, дефекация, в некоторой степени при родах).

Часто, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, повреждение прямой кишки сочетается с повреждением костей таза, моченого пузыря и других органов.

Симптомы повреждений прямой кишки

При повреждении слизистой и мышеч­ной оболочек в каловых массах присутствует кровь. В случае полного разрыва стенки появляются ложные позывы на дефека­цию, наблюдается выделение кала и газов через отверстие ране­вого канала. У больных с одновременным разрывом наружного сфинктера отмечается недержание кала и газов.

Осложнения повреждений прямой кишки при анальных травмах

Повреждение внутрибрюшинной части кишки сопровождается разви­тием перитонита. Отсутствие квалифицированной помощи при травме кишки приводит к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке и брюш­ной полости, что является главной причиной смертельных исходов.

Диагностика повреждений прямой кишки

Установление повреждения основывается на данных анамнеза, наружного осмотра области промежности и заднего прохода, результатах пальцевого ректального ис­следования, осмотра с помощью ректального зер­кала, аноскопа, ректороманоскопа. Подозрение на травму внутрибрюшинной части кишки является показанием к выполнению УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости (наличие свободного газа), лапароскопии, использованию методики ша­рящего катетера.

Лечение повреждений прямой кишки

У больных с ранением стенки нижней части заднепроходного канала выполняются первичная хирургиче­ская обработка раны и ее ушивание редкими швами.

У пострадавших с ранением слизистой и мышеч­ного слоя внебрюшинного отдела кишки без признаков воспале­ния в параректальной клетчатке проводится консервативное ле­чение (постельный режим, задержка стула на 5-6 дней, микро­клизмы с антисептиками, антибиотиками, маслом шиповника, облепихой).

Специалисты клиники «ВироМед» имеют богатый клинический опыт лечения травм прямой кишки. Благодаря этому значительно возрастает эффективность лечения и уменьшается риск развития осложнений. Стоит помнить, что своевременное обращение к врачу является залогом быстрого выздоровления.

Источник

Трещина заднего прохода: симптомы, причины и лечение от опытных врачей клиники МЕДСИ

Оглавление

Анальная трещина (трещина заднего прохода) представляет собой разрыв слизистой оболочки прямой кишки. Как правило, патология развивается у людей, которые страдают хроническими запорами или ведут малоподвижный образ жизни. Диагностируют трещины примерно у 20 % пациентов, которые обращаются к врачу с проблемой дискомфорта в области прямой кишки. Патология может быть как самостоятельной – возникшей при воздействии травмирующих факторов, так и вторичной – следствием ряда сопутствующих заболеваний (внешнего геморроя, язвенной болезни, нарушений в работе желудочно-кишечного тракта).

Причины

Трещина заднего прохода провоцируется преимущественно травмой прямой кишки или запором и геморроем.

К повреждению могут привести:

Не стоит думать, что анальная трещина заживет сама. Если пациент не поменяет систему питания и не устранит травмирующие факторы, ничего не изменится. Кроме того, острая патология нередко переходит в хроническую форму. При этом пациент страдает от выраженного дискомфорта, нередко испытывает не только физические, но и психологические проблемы. Если обратиться к специалисту сразу же после обнаружения признаков патологии, лечение будет проведено быстро – консервативными методиками. В запущенных случаях лечение хронической анальной трещины зачастую возможно только хирургическим путем.

Симптомы

Основными симптомами анальной трещины, требующими обращения к врачу и лечения, являются:

Со временем к этим симптомам нередко присоединяются:

Больной становится раздражительным, плохо спит, испытывает страх перед опорожнением кишечника.

Анальная трещина у детей

Дети страдают от трещин заднего прохода реже, чем взрослые, но в некоторых случаях патология возникает даже у новорожденных. Чтобы заболевание не стало хроническим и не вызвало осложнения, следует начинать лечение как можно раньше. Категорически запрещено любое самолечение, так как оно только снимает симптомы, но не избавляет от проблемы, запуская течение патологии.

Маленькие дети не могут сообщить о признаках патологии взрослым, поэтому следует следить за:

Если ребенок плачет перед дефекацией и во время нее, испытывает страх перед посещением туалета, страдает от запора, обязательно нужно обратиться к врачу.

Хроническая трещина

Острая форма анальной трещины нередко перетекает в хроническую. Особенно часто патология стремительно развивается при отсутствии адекватной терапии. В хроническую форму она перетекает преимущественно у недавно родивших женщин. Это связано с физиологическими изменениями в организме молодой мамы. При патологии пациент страдает не только во время дефекации, но и после нее, при длительном сидении, ходьбе. К стандартным симптомам добавляются постоянный дискомфорт, зуд и кровотечения. Процесс нередко усугубляется самолечением, приемом слабительных препаратов, использованием суппозиториев и клизм.

Последствия (осложнения) анальных трещин

Если не проводить лечение анальной трещины, возникают следующие осложнения:

Все они опасны не только для здоровья, но и для жизни пациента, а также приводят к развитию ряда психологических проблем.

Диагностика

Для постановки диагноза проводится комплексное обследование пациента.

Также могут назначаться лабораторная диагностика, колоноскопия и ирригоскопия.

Как лечить трещину заднего прохода?

Лечение анальной трещины всегда проводится комплексно. Важно устранить не только симптомы патологии, но и ее причину. Обязательно устраняется основное заболевание. Лечение будет бесполезным, если пациент страдает запорами и твердые каловые массы постоянно повреждают задний проход.

Обычно терапия включает:

Лечение определяется формой патологии, факторами, спровоцировавшими ее развитие, и индивидуальными особенностями пациента. Назначаться оно может только врачом после проведения комплексной диагностики.

К оперативным вмешательствам прибегают тогда, когда консервативная терапия не дает желаемого результата.

Все используемые методики делятся на 2 типа:

Выбор методики оперативного вмешательства осуществляется врачом.

Профилактика

Существует комплекс профилактических мероприятий, позволяющий предотвратить образование анальной трещины.

Важно не сдерживать позывов к дефекации и своевременно проводить терапию любых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Преимущества лечения в МЕДСИ

Если вы хотите записаться на прием к проктологу в МЕДСИ, позвоните

Источник

Что такое анальная трещина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданов Д. В., проктолога со стажем в 20 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Анальная трещина — рана, дефект слизистой, возникающий на стыке анодермы (эпителия анального канала) и слизистой оболочки прямой кишки. Форма дефекта чаще линейная, встречаются эллиптические раны и раны треугольной формы. Возникшая впервые острая трещина приносит весьма болезненные ощущения больному, в основном во время дефекации. [1] [2] Заболевание носит социальную значимость, занимая 3-е место среди проктологических нозологий и возникая чаще у лиц молодого, трудоспособного возраста.

Дефект может заживать спонтанно или под воздействием фармакологических препаратов — так и случается в 90% случаев острых трещин. Оставшаяся часть рискует попасть в число пациентов с хронической анальной трещиной (ХАТ).

Переход острой формы заболевания в хроническую происходит под действием ряда факторов:

Период, определяющий хронизацию трещины, — обычно 1,5-2 месяца. Существующий в анодерме более 8 недель дефект диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса определяет последующий выбор терапии.

Хроническая трещина требует более агрессивной тактики лечения, чаще с применением хирургических методов, поскольку в области трещины появляются патологические изменения, препятствующие нормальному заживлению тканей. Это и разрушение эластических волокон мышечного слоя на дне язвы, и формирование рубцовой ткани по краям трещины, и образование грануляций в дистальном отделе линейного дефекта (т. н. «сторожевой» бугорок), и появление гипертрофии, уплотнения прямокишечной крипты в проксимальной части трещины (т.н. анального сосочка).

Симптомы анальной трещины

При острых трещинах:

Общие кровопотери при острой патологии незначительны и не приводят к анемизации больного. Самые значимые для пациентов проявления — это резкая болезненность во время стула. Если отмечаются обильные кровотечения, это может свидетельствовать о сопутствующем геморрое.

При хронических трещинах:

Триада перечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может послужить причиной появления боязни дефекации, усугубляя нарушения стула и препятствуя тем самым адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в зоне дефекта анодермы приводит к деструкции эластических волокон в анодерме, отчего последняя теряет свою пластичность, в ней изменяется течение процессов регенерации.

Многие исследования [4] [5] указывают на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в аноректальной области при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты осложняют течение заболевания. Последовательность появления болезней — образовалась ли сначала трещина, или первичными были хронические воспалительные процессы в кишечнике — при сочетании данных нозологий ответ на вопрос бывает строго индивидуальным, терапия же подобных сочетанных патологий практически не различается.

Патогенез анальной трещины

В большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.

Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины — стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.

Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ — малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц. [6]

Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности). [7]

Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.

Все перечисленные факторы в различной степени выраженности способствуют нарушениям процессов регенерации и хронизации анальных трещин.

Классификация и стадии развития анальной трещины

Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса [1]:

Острыми трещинами считаются дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.

Хронические фиссуры заднего прохода появляются вследствие длительно не заживающих острых трещин, они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, присутствием гипертрофированного анального сосочка и грануляций в виде «сторожевого» бугорка. Длительно существующая, нелеченная или неадекватно леченная трещина может приводить к развитию каллезной ткани в области дефекта (т.н. каллезная трещина).

По расположению раневого дефекта чаще встречаются задние трещины, реже передние или множественные трещины. Характерно их расположение вдоль срединной линии.

Задние трещины образуются в анатомически «слабой» области схождения волокон мышц наружного анального сфинктера, из-за чего подвижность и эластичность стенки здесь снижена.

Множественные трещины могут располагаться напротив друг друга, т.н. «зеркальное» расположение.

Передние трещины обычно диагностируются у женщин, ввиду особенностей анатомического строения (ригидность, малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).

Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается не часто.

Осложнения анальной трещины

Осложнения — прямое следствие хронических воспалительных процессов в перианальной области.

Парапроктит. Перситирующие, патогенные штаммы микроорганизмов с повышенной антилизоцимной активностью, или даже сравнительно «безобидные» аэробные бактерии в криптах, при сниженной перфузии крови, становятся источниками инфекционных осложнений — парапроктитов. Предраспологающим фактором к развитию свищей прямой кишки являются особенности строения крипты, а вернее, ее размер и строение анальной железы (ее разветвленность). Наиболее глубокие крипты сами по себе служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из открывающихся в них анальных желез. [8] А если учесть, что наиболее крупные крипты расположены по задней стенке прямой кишки, и туда же открывается большинство анальных желез (их выводные протоки расположены в области 7-12 часов условного циферблата), то излюбленная локализация анальной фиссуры по задней стенке, в районе 6 ч., несет в себе дополнительные риски по развитию парапроктитов.

Пектеноз. Пектеноз — рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.

Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные, жгучие боли во время или после стула вызывают психологические изменения, т.н. «боязнь дефекации». Это психосоматическое состояние замыкает патологический круг, усиливая проблемы с опорожнением кишечника и приводя к дополнительной травматизации стенок прямой кишки.

Диагностика анальной трещины

При проведении диагностического обследования простую трещину заднего канала дифференцируют с полипом анального канала, раком слизистой дистального отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезной и сифилитической язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, следует провести тщательное исследование слизистой прямой кишки для исключения трещины, сопутствующей неспецифическому язвенному колиту или болезни Крона. Последние нозологии особенно вероятны при множественных трещинах, при отсутствии спазма сфинктера.

После опроса больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки, с целью исключения патологических процессов в толстом кишечнике (болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и пр.).

Лечение анальной трещины

Острые фиссуры заднего прохода показаны к консервативной терапии.

1. Патогенетически обоснованным и обязательным компонентом в комплексном лечении является нормализация стула, профилактика запоров. Мягкий стул исключит дополнительную травматизацию раневой поверхности.

2.Нормальное течение репаративного процесса обеспечат меры по снижению сфинктероспазма: применение 0,4% нитроглицериновой мази [3] 2 р/д или другого донатора оксида азота — 1% мази изосорбита динитрата 3 р/д с длительностью лечения в 8 недель. Побочные эффекты препаратов нитроглицеринового ряда (головные боли, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия) побуждают досрочно прекратить лечение в 20% случаев.

Адекватную замену выбирают среди нифедипиновой мази (2% гель-дилтиазем) или инъекций ботулотоксинами (БТ). Последние переносятся больными сравнительно хорошо, имеют стойкий эффект даже после 1 инъекции — до 2-3 месяцев. Дозировку подбирают индивидуально, исходя из массы пациента и способа введения. Из немногих отрицательных эффектов можно назвать временное развитие несостоятельности анального сфинктера, инконтиненции.

Если отсутствует эффект от консервативного лечения, есть признаки хронизации трещины, возникают осложнения (пектеноз, свищ) — это показания к хирургическому лечению.

Хронические трещины

В отдельных случаях лечение начинают с медикаментозных средств, описанных в вышеизложенном разделе. Основным методом лечения все же является хирургическое лечение. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора становится иссечение трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Обоснованным объемом рассечения называют длину разреза, соответствующую протяженности самой трещины, и избежание рассечения мышечных волокон выше зубчатой линии (для профилактики инконтиненции). В послеоперационном периоде для дополнительного сфинктеродилатирующего эффекта применяют нитроглицериновые мази. Имеются достоверные данные о положительном эффекте применения топического метронидазола после фиссуротомии. [9]

Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (до 5 дней вместо стандартных 28) [7] и снижает клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно раньше, чем у пациентов без применения антибиотикотерапии.

Прогноз. Профилактика

Логичными мерами в отношении предупреждения появления фиссур заднего прохода является устранение причин, способствующих их появлению:

При своевременном лечении и полноценной профилактике прогноз заболевания благоприятный, в большинстве случаев отмечается полное излечение.

Источник