что значит реактивация в медицине
Реактивация
Смотреть что такое «Реактивация» в других словарях:
Реактивация — превращение неактивного, неполного вируса в активный. Р. наступает в результате: 1) рекомбинации между активным и неактивным вирусами; 2) рекомбинации между вирусами с поврежденными в разных областях геномами; 3) реассортации (см.); 4)… … Словарь микробиологии
реактивация — сущ., кол во синонимов: 1 • реактивирование (1) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов
реактивация — reaktyvinimas statusas T sritis chemija apibrėžtis Veiklumą praradusios medžiagos pakartotinis aktyvinimas. atitikmenys: angl. reactivation rus. реактивация … Chemijos terminų aiškinamasis žodynas
реактивация — (ре + лат. activus действенный, деятельный) в генетике восстановление жизнеспособности клеток или вирусов, утраченной в результате воздействия мутагенного или летального фактора … Большой медицинский словарь
Реактивация — (reactivatio, от re снова + actio деятельный) – возобновление функции, возвращение в деятельное состояние … Словарь терминов по физиологии сельскохозяйственных животных
реактивация каталазой — Явление повышения выживаемости облученных ультрафиолетом микроорганизмов (грибов) после обработки каталазой (или пероксидазой), эффект Р.к. может быть еще более усилен при слабом освещении видимым светом. [Арефьев В.А., Лисовенко Л.А. Англо… … Справочник технического переводчика
реактивация клеткой-хозяином — Опосредованная бактерией хозяином репарация повреждений ДНК бактериофага, индуцированных ультрафиолетом, в процессе инфекции. [Арефьев В.А., Лисовенко Л.А. Англо русский толковый словарь генетических терминов 1995 407с.] Тематики генетика EN host … Справочник технического переводчика
реактивация каталазой — catalase reactivation реактивация каталазой. Явление повышения выживаемости облученных ультрафиолетом микроорганизмов (грибов) после обработки каталазой (или пероксидазой), эффект Р.к. может быть еще более усилен при слабом… … Молекулярная биология и генетика. Толковый словарь.
реактивация клеткой-хозяином — host cell reactivation реактивация клеткой хозяином. Опосредованная бактерией хозяином репарация повреждений ДНК бактериофага, индуцированных ультрафиолетом, в процессе инфекции. (Источник: «Англо русский толковый словарь… … Молекулярная биология и генетика. Толковый словарь.
реактивация каталазная — Р. бактерий, подвергнутых ультрафиолетовому облучению, наблюдаемая при добавлении в питательную среду дыхательных ферментов (напр., каталаз) или экстрактов клеток … Большой медицинский словарь
реактивация клеткой хозяина — Р. бактериофага, подвергнутого ультрафиолетовому облучению или воздействию некоторых химических веществ, обусловленная устранением повреждений его дезоксирибонуклеиновой кислоты при участии ферментов бактериальной клетки … Большой медицинский словарь
Паниковать не стоит, но лечиться надо. Что мы знаем о вирусе Эпштейна-Барр?
От него не скроешься. Рано или поздно с ним встречается каждый человек. Надо ли его бояться? А может, инфекция совсем безобидна? Паниковать не стоит, но и легкомысленное отношение – ошибка.
О вирусе Эпштейна-Барр рассказала врач-инфекционист «Клиники Эксперт» Тула Елена Геннадьевна Королёва.
— Елена Геннадьевна, что такое вирус Эпштейна-Барр?
— Среди герпес-вирусов насчитывают 8 типов, вызывающих патологии у вида Homo sapiens, то есть у людей. Вирус Эпштейна-Барр – герпес-вирус IV типа. После заражения вирусом Эпштейна-Барр инфекция остаётся в организме навсегда и никогда его не покидает.
Вирус Эпштейна-Барр – один из самых распространённых герпес-вирусов у людей. Восприимчивость к нему человека высока. Многие дети инфицируются до достижения годовалого возраста, а к 40-50 годам инфекция есть в организме практически у каждого.
— Как происходит заражение вирусом Эпштейна-Барр?
— Источник инфекции – вирусоносители, а также больные с типичными (манифестными) и стёртыми формами заболевания. Наиболее распространённый путь передачи – воздушно-капельный: с частицами слюны при разговоре, чихании, кашле. Возможна передача вируса при поцелуе (именно поэтому в некоторых источниках вызванный им инфекционный мононуклеоз называют «болезнью поцелуев»). Возможен и контактный путь заражения (например, через предметы домашнего обихода).
Вирус Эпштейна-Барр проникает в организм через верхние дыхательные пути, и уже оттуда распространяется в лимфоидную ткань, вызывая поражения лимфоузлов, миндалин, селезёнки и печени.
При размножении в организме вирус Эпштейна-Барр воздействует на иммунную систему. Механизм воздействия сложен, но в конечном результате за счёт поражения В-лимфоцитов и угнетения Т-клеточного иммунитета происходит подавление выработки интерферона – белка, отвечающего за противовирусную защиту организма.
В современном мире у детей отмечается всплеск заболеваемости, особенно в городах. Наиболее высока вероятность заразиться в местах скопления людей.
— А бессимптомный носитель может быть опасен?
— Чаще всего источником инфекции становится человек в острой стадии болезни. Но передача от бессимптомного носителя не исключена.
— Какую болезнь вызывает вирус Эпштейна-Барр?
— Классическое проявление – инфекционный мононуклеоз. Для него характерны общие интоксикационные симптомы: высокая температура тела, сонливость, вялость, головные боли, боль в горле, увеличение лимфоузлов (или лимфопролиферативный синдром).
Лимфопролиферативный синдром сочетает:
В общем анализе крови определяется наличие атипичных мононуклеаров. Что это такое? Атипичные мононуклеары (другое их название – «вироциты») – это изменённые одноядерные клетки крови. При течении инфекционного мононуклеоза количество атипичных мононуклеаров в крови повышается значительно (больше 10 %). Может снижаться общее количество тромбоцитов и лейкоцитов, что говорит о тяжести переносимой инфекции.
Есть особенности проявления вируса Эпштейна-Барр у детей. Инфицированные попадают в такую категорию, как «часто болеющие дети». Из-за ослабления иммунитета регулярно возникают заболевания ЛОР-органов, трудности при выздоровлении (подкашливание, постоянно красное горло), бывает храп (из-за разрастания миндалин). При таком течении к взрослому возрасту иммунитет учится противостоять инфекции, взрослые болеют уже не так часто. Показания к оперативному удалению аденоидов у детей практически всегда связаны с непролеченным вирусом Эпштейна-Барр. И это очень печально: ничего лишнего в организме нет, а при своевременном лечении удаления можно было бы избежать.
Читайте материалы по теме:
Знать, что ребёнок инфицирован, важно и по другой причине. Вирус Эпштейна-Барр может изменить реакцию на некоторые антибиотики, спровоцировать токсикоаллергическую реакцию. Поэтому следует обязательно своевременно выявлять вирус и сообщать о нём лечащим врачам, они будут подбирать антибиотики с учётом этого факта.
Тяжёлые последствия возникают, если первичное заражение происходит у женщины в период беременности. Вирус Эпштейна-Барр преодолевает плацентарный барьер, это грозит гибелью плода или значительными дефектами развития.
«После первичного инфицирования некоторые из этих инфекций организм не покидают. Они «спят» в определенных клетках, если с иммунной системой все в порядке и она хорошо контролирует их «сон». Цитата из материала «Чем опасны ТОРЧ-инфекции»
— Есть мнение, что вирус Эпштейна-Барр вызывает гепатит и даже лимфому. Это правда?
— Герпетические вирусы кровотоком разносятся по всему организму, поражают все группы лимфатических узлов. И печень, и селезёнка при остром течении мононуклеоза увеличены. При этом течение болезни обычно благоприятное, здоровье печени полностью восстанавливается.
Утверждать, что вирус Эпштейна-Барр непременно приводит к лимфоме, нельзя. Обнаружить вирус недостаточно: если инфицировано практически всё население планеты, естественно, анализы обнаружат наличие вируса в организме, но ведь лимфомой заболевает далеко не каждый. Конечно, хроническое подавление иммунной системы может приводить к разным нарушениям, в том числе к онкологическим заболеваниям. Но достоверной связи нет. А скомпенсировать иммунные нарушения современная медицина в силах.
Паниковать точно не стоит. Но и надеяться на самостоятельное излечение не надо. Когда ребёнок постоянно болеет, родители зачастую впадают в отчаяние. И хотя избавиться от герпес-вирусов навсегда невозможно, вполне можно облегчить состояние и в разы уменьшить частоту заболеваний. Лечиться можно и нужно.
Подробнее о гепатитах читайте в наших статьях:
— Какими методами можно проверить, присутствует ли в организме вирус Эпштейна-Барр? Какие анализы его выявляют?
— В нашем арсенале два метода: иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Преимущество метода ПЦР – возможность определить ДНК вируса в слюне, соскобе из носоглотки. Благодаря этому можно не брать кровь и не нервировать ребёнка. Но если нет обострения, такой анализ может дать ложноотрицательный результат. Это значит, что вирус в организме есть, но он «спит», и, соответственно, в мазке из носоглотки может отсутствовать. А поскольку с помощью ПЦР ищут сам вирус, точнее, его нуклеиновые кислоты (ДНК), то и анализ будет отрицательным. Нередки также искажения из-за того, что мазок взят неправильно.
Метод ИФА точнее, он в любом случае покажет и наличие инфекции, и выраженность инфекционного процесса. Выводы в данном случае делают по присутствию в крови специфических иммуноглобулинов (антител) к вирусу. Например, если обнаружены иммуноглобулины класса М (IgM), можно говорить об острой фазе инфекции (первичном заражении либо реактивации вируса, когда-то попавшего в организм). Если найдена определённая фракция иммуноглобулина класса G (IgG), это свидетельствует, что организм в прошлом уже сталкивался с инфекцией. Поэтому для определения диагностического метода нужна консультация врача.
— Какими методами лечения вируса Эпштейна-Барр располагает современная медицина?
— Это сложная задача. Если для герпес-вирусов I и II типа (вирусов простого герпеса) есть специфические противовирусные средства, то для вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса специфической терапии пока не разработали. При лёгком течении болезнь может пройти сама, но при тяжёлом течении с поражением костного мозга медицинская помощь необходима. Лечение направлено на стимуляцию иммунитета, применяются интерфероны. Схему лечения выбирают, исходя из множества факторов, определять её должен только врач.
После излечения вирус продолжает жить в организме. Периодически могут возникать обострения: из-за переохлаждения, длительного пребывания под солнцем, стресса и т. д. Проявления инфекции – всегда повод идти к врачу.
Беседовала Дарья Ушкова
Редакция рекомендует:
Для справки:
Королёва Елена Геннадьевна
РЕАКТИВАЦИЯ
Смотреть что такое РЕАКТИВАЦИЯ в других словарях:
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
реактивация (ре- + лат. activus действенный, деятельный) в генетике — восстановление жизнеспособности клеток или вирусов, утраченной в результате возде. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ
Реактивацияпревращение неактивного, неполного вируса в активный. Р. наступает в результате: 1) рекомбинации между активным и неактивным вирусами; 2) ре. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ
Rzeczownik реактивация f reaktywacja f
РЕАКТИВАЦИЯ
(ре- + лат. activus действенный, деятельный) в генетике восстановление жизнеспособности клеток или вирусов, утраченной в результате воздействия мутагенного или летального фактора. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
ж.reactivation- реактивация памяти
РЕАКТИВАЦИЯ
〔名词〕 复治重新激活再生Синонимы: реактивирование
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
f Reaktivierung f множественная реактивацияперекрёстная реактивациятепловая реактивация
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
(в вирусологии) réactivation
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ
РЕАКТИВАЦИЯ КАТАЛАЗНАЯ
Р. бактерий, подвергнутых ультрафиолетовому облучению, наблюдаемая при добавлении в питательную среду дыхательных ферментов (напр., каталаз) или экстрактов клеток. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ КАТАЛАЗОЙ
РЕАКТИВАЦИЯ КАТАЛИЗАТОРА
reactivation of the catalyst
РЕАКТИВАЦИЯ КЛЕТКОЙ ХОЗЯИНА
Р. бактериофага, подвергнутого ультрафиолетовому облучению или воздействию некоторых химических веществ, обусловленная устранением повреждений его дезоксирибонуклеиновой кислоты при участии ферментов бактериальной клетки. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ КЛЕТКОЙХОЗЯИНОМ
РЕАКТИВАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННАЯ
образование жизнеспособного бактериофага при множественном заражении бактериальной клетки бактериофагами, потерявшими жизнеспособность в результате мут. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННАЯ
образование жизнеспособного бактериофага при множественном заражении бактериальной клетки бактериофагами, потерявшими жизнеспособность в результате мутаций; обусловлена процессами комплементации, рекомбинации и возможна в том случае, если повреждения генома у разных бактериофагов затрагивают различные его участки. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ МНОЖЕСТВЕННАЯ
реактивация множественная — образование жизнеспособного бактериофага при множественном заражении бактериальной клетки бактериофагами, потерявшими жизнеспособность в результате мутаций; обусловлена процессами комплементации, рекомбинации и возможна в том случае, если повреждения генома у разных бактериофагов затрагивают различные его участки.
РЕАКТИВАЦИЯ НЕГЕНЕТИЧЕСКАЯ
(син. Берри-Дедрика феномен) Р. вируса, обусловленная присутствием в той же клетке неповрежденного вируса, ферменты которого (в частности, транскриптаза) обеспечивают репродукцию инактивированного вируса. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ ПАМЯТИ
Термин, часто используемый относительно воспоминаний, «запущенных» некоторым внешним стимулом или событием, пример, см. запуск.
РЕАКТИВАЦИЯ ПАМЯТИ
reactivation of memory
РЕАКТИВАЦИЯ ПЕРЕКРЕСТНАЯ
включение локусов бактериофага, инактивированного ультрафиолетовым облучением, в потомство необлученного жизнеспособного бактериофага при смешанном заражении бактериальной клетки. смотреть
РЕАКТИВАЦИЯ ПЕРЕКРЕСТНАЯ
реактивация перекрестная — включение локусов бактериофага, инактивированного ультрафиолетовым облучением, в потомство необлученного жизнеспособного бактериофага при смешанном заражении бактериальной клетки.
РЕАКТИВАЦИЯ ПЕРЕКРЁСТНАЯ
включение локусов бактериофага, инактивированного ультрафиолетовым облучением, в потомство необлученного жизнеспособного бактериофага при смешанном зар. смотреть
Реактивация вируса гепатита в у больных гематологическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивную или цитотоксическую терапию
Т.Н. Лопаткина, Д.Т. Абдурахманов, Е.В. Волчкова
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Данные, приведенные в статье, были получены в исследовании оригинального препарата энтекавира (Бараклюд ® ). Применение несертифицированных противовирусных средств может угрожать вашему здоровью, привести к возникновению мутантных штаммов вируса гепатита В и неэффективности дальнейшей терапии.
Заражение вирусом гепатита В (HBV) может быть причиной серьезной реактивации и даже смерти у пациентов с онко-гематологическими заболеваниями, а также у больных после трансплантации костного мозга. Представлены 3 клинических наблюдения реактивации HBV-инфекции у больных В-клеточной лимфомой с развитием печеночно-клеточной недостаточности, которые удалось купировать с помощью нуклеозидных аналогов. Обсуждаются способы профилактики и лечения реактивации HBV-инфекции у больных с лимфомами, получающих химиотерапию.
Ключевые слова: HBV-инфекция, реактивация, В-клеточная лимфома, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, нуклеозидные аналоги, ламивудин, энтекавир.
Для корреспонденции:
Лопаткина Татьяна Николаевна, канд. мед. наук, доц. каф. терапии и профзаболеваний ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Адрес: 119992, Москва, ул. Россолимо, д. 11
Заражение вирусом гепатита В (HBV) нередко является причиной серьезных осложнений и даже смерти у больных с опухолевыми заболеваниями, особенно с гематологическими опухолями, получающих химиотерапию или перенесших трансплантацию костного мозга. Известно, что частота реактивации HBV-инфекции у больных, получающих химиотерапию, достигает 36,8 %, у 13 % больных может развиться острая печеночная недостаточность, а 5,5 % погибают от заболеваний печени. Особенно высока вероятность реактивации HBV-инфекции при длительной иммуносупрессии и использовании при иммуносупрессии или химиотерапии глюкокортикостероидов и ритуксимаба [1–3].
Признаки реактивации HBV-инфекции
Реактивация HBV-инфекции оценивается по ряду признаков. Это, во-первых, развитие гепатита с повышением уровня HBV ДНК в сыворотке крови более чем на 1 log10 копий/мл от исходного уровня, во-вторых, абсолютное увеличение вирусной нагрузки свыше 6 log10 копий/мл или конверсия HBV ДНК в сыворотке крови из отрицательной в положительную.
Реактивация HBV-инфекции в результате химиотерапии проходит 3 стадии. Первоначально вследствие иммунной супрессии, обусловленной химиотерапией, повышается репликация вируса. Степень ее нарастания можно оценить при количественном определении HBV ДНК в сыворотке крови. Повышение количества вируса в крови предшествует росту содержания АЛТ в сыворотке крови за 3–4 нед. На 1-й стадии реактивации у неактивных носителей HBsAg может появиться HBeAg, у больных с латентной формой инфекции, имеющих в сыворотке крови «изолированные» HBcAb, – выявиться HBsAg или снизиться титр HBsAb.
На 2-й стадии реактивации происходит восстановление иммунной системы после отмены химиотерапии и наступает разрушение гепатоцитов, инфицированных HBV. Нарастает уровень АЛТ в сыворотке крови, в ткани печени у большинства больных развиваются массивные некрозы, которые сопровождаются выраженной желтухой и признаками декомпенсации заболевания печени. Реактивация HBV-инфекции протекает в виде острого вирусного или даже фульминантного гепатита с классическими признаками, включающими слабость, анорексию, желтуху, асцит и коагулопатию. Могут появиться признаки печеночной энцефалопатии, печеночно-клеточной недостаточности, не исключен летальный исход. У некоторых больных на короткий период времени может снизиться уровень HBV ДНК в сыворотке крови. У отдельных больных клиническая картина реактивации HBV-инфекции проявляется рецидивом активности хронического гепатита В с повышением активности АЛТ не менее чем в 3 раза от исходного уровня, что фиксируется при повторном исследовании с интервалом в 5 дней. У части больных реактивация HBV-инфекции может протекать бессимптомно с повышением уровня HBV ДНК в сыворотке крови, но при отсутствии клиники острого гепатита.
На 3-й стадии реактивации наступает реконвалесценция, отмечается клиническое разрешение гепатита и возврат к исходным маркерам HBV. У больных с тяжелым течением 2-й стадии реактивации HBV-инфекции реконвалесценция может не наступить, у них проявляются клиника хронического гепатита В и нарушение печеночно-клеточной функции [4].
Для верификации реактивации HBV-инфекции необходимо исключить другие причины гепатита, в том числе суперинфекцию другими вирусами (например, острого гепатита А, гепатита дельта, цитомегаловируса, вирусов простого герпеса, опоясывающего герпеса, Эпштейна-Барр или аденовируса), лекарственное поражение печени, синдром обструкции синусоидов, обусловленный применением ряда химиотерапевтических препаратов, реакцию отторжения трансплантата и наличие прямого опухолевого поражения печени. Прерывание противоопухолевой химиотерапии вследствие реактивации HBV-инфекции снижает общую выживаемость больных [4, 5].
Следует отметить, что реактивация HBV-инфекции отмечается у больных хроническим HBeAg-положительным или HBeAg-отрицательным гепатитом В, а также на стадии неактивного носительства HBsAg – самой частой формы хронической HBV-инфекции (обнаруживается у 60–70 % лиц с HBsAg в крови). Для нее характерны:
– стойко нормальный уровень трансаминаз в сыворотке крови;
– отсутствие HBeAg и наличие HBeAb в сыворотке крови;
– низкая репликативная активность вируса с уровнем HBV ДНК в сыворотке крови менее 2000 МЕ/мл (менее 10 000 копий/мл);
– минимальные признаки активности печеночного процесса по данным морфологического исследования (индекс гистологической активности менее 6 баллов по шкале Knodell или Ishak).
Данная категория больных имеет относительно благоприятный прогноз (очень низкий риск прогрессирования заболевания, развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и печеночной летальности) и не нуждается в противовирусной терапии. Стойко нормальный уровень АЛТ в течение длительного периода и низкая вирусная нагрузка снижают настороженность врача в отношении данных больных, однако под влиянием экзогенной иммуносупрессии, химиотерапии, лечения стероидами и биологическими препаратами, злоупотребления алкоголем возможна реактивация вируса и развитие острого гепатита тяжелого течения с осложнениями.
В последние годы появились данные о возможности реактивации латентной HBV-инфекции, при которой в отсутствии HBsAg в сыворотке крови единственными маркерами вирусной инфекции являются антитела к антигенам вируса, прежде всего «изолированные» HBcAb в сыворотке крови при наличии HBV только в ткани печени. Состояние супрессии вирусной репликации и экспрессии генов – типичный статус латентной HBV-инфекции. Он может быть нарушен с развитием типичного острого гепатита В (нередко фульминантного течения) у больных, получающих иммуносупрессивную терапию [6]. Частота реактивации латентной HBV-инфекции точно не установлена. Многочисленные исследования свидетельствуют о низком (менее 2 %) риске реактивации в этой группе больных [6–8]. Однако в отдельных исследованиях показано, что у больных, получающих ритуксимаб, он составляет от 2,7 до 45 %. По данным одного исследования [9], независимыми факторами риска развития реактивации HBV-инфекции у 46 больных с лимфомой при наличием HBcAb в сыворотке крови являются мужской пол, отсутствие HBsAb в сыворотке и применение ритуксимаба. В группе больных, получавших ритуксимаб и преднизолон, реактивация HBV-инфекции отмечена в 25 % наблюдений, в том числе с летальным исходом. В группе больных с лимфомой, получавших преднизолон, реактивация не наблюдалась. Реактивация HBV-инфекции у больных с латентной инфекцией, имеющих наряду с суммарными HBcAb в сыворотке крови также HBsAb, протекает по варианту обратной сероконверсии. Из 14 больных с латентной HBV-инфекцией при наличии HBsAb и HBcAb в сыворотке крови (данное сочетание маркеров оценивается как критерий элиминации HBV из организма), которым проведена пересадка костного мозга, у 7 отмечена сероконверсия HBsAb в HBsAg и только у 1 развился гепатит В, потребовавший стационарного лечения [10]. Частота обратной сероконверсии достигает 40 % после 2 лет и 70 % – после 5 лет наблюдения за больными с пересаженным костным мозгом [10].
Вирусологическая и клиническая реактивация латентной HBV-инфекции отмечена при ряде клинических состояний (злокачественные гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция, трансплантация костного мозга и органов и др.). Появление новых лекарственных препаратов иммуносупрессивного действия, таких как моноклональные антитела к CD20 (ритуксимаб), CD52 (алемтузумаб), ФНО-альфа (инфликсимаб), широко применяемых при различных заболеваниях, также несет повышенный риск реактивации скрытой HBV-инфекции с развитием острого гепатита [11–13].
Факторы риска реактивации HBV-инфекции
Факторы риска реактивации HBV-инфекции определяются вариантом злокачественного заболевания и, особенно, проводимой иммуносупрессивной терапией. Наиболее высокому риску подвержены больные с лимфомой, однако имеются данные о возрастающем риске реактивации среди больных с солидными опухолями. Так, реактивация HBV-инфекции в период химиотерапии отмечена у 41–56 % больных раком легкого с маркерами HBV [14, 15], а также у 36 % больных с гепатоцеллюлярной карциномой, получающих системную химиотерапию. Противоречивы данные о реактивации инфекции после химиоэмболизации гепатоцеллюлярной карциномы [16, 17]. Ряд факторов, в первую очередь уровень вирусной нагрузки, также определяет серьезный риск реактивации. Среди 137 больных реактивация HBV-инфекции чаще отмечалась среди HBsAg-положительных пациентов с определяемой HBV ДНК в сыворотке крови до трансплантации костного мозга по сравнению с больными с неопределяемой HBV ДНК. Показано также, что вирусная нагрузка с уровнем HBV ДНК более 10 5 копий/мл является важным фактором риска реактивации [18]. Среди других факторов риска выделяют мужской пол, возраст (от 20 до 64 лет), наличие HBeAg в сыворотке крови, использование кортикостероидов и ряда химиотерапевтических препаратов (антрациклины, циклофосфан), моноклональных антител (ритуксимаб, алемтузумаб) в монотерапии или в комбинации с другими иммунодепрессантами. По данным литературы, 39 % наблюдений реактивации HBV-инфекции были отмечены у больных, леченных ритуксимабом, летальность вследствие печеночной недостаточности составила 52 % [19]. Более того, отмечена реактивация латентной HBV-инфекции (HBsAg-отрицательные, HBcAb-положительные больные) при лечении ритуксимабом [20].
Мы наблюдали больного 54 лет, у которого в 1990 г. выявлено неактивное носительство HBsAg. С декабря 2000 г. отмечает боли в правом локтевом суставе, с июля 2001 г. присоединилось ограничение движения в суставе. В феврале 2002 г. при рентгенологическом исследовании сустава появилось подозрение на онкологическое заболевание. При обследовании в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН (РОНЦ) выявлена диффузная В-клеточная лимфома с поражением подмышечных лимфоузлов справа, мягкотканым образованием в области правого локтевого сустава. Результаты анализов: уровень АСТ, АЛТ, билирубина в норме, HBsAg «+», HBV ДНК «–». В октябре проведены 2 курса химиотерапии винкристином, доксирубицином, циклофосфаном и преднизолоном. Через 10 дней после окончания 2-го курса отмечено повышение уровня АСТ до 2 норм и АЛТ до 4,5 норм. После 3-го курса химиотерапии уровень АСТ – 6 норм, АЛТ – 16 норм. Через месяц, в декабре 2001 г., уровень АСТ – 45 норм, АЛТ – 60 норм, впервые отмечено повышение ГГТП до 4 норм, непрямая гипербилирубинемия и гипоальбуминемия – 29 г/л. При обследовании в клинике им. Е.М. Тареева выявлены HBV ДНК более 10 9 копий/мл, HBsAg, HBeAb, HBcAb IgM и IgG; HBeAg и HBsAb «–». Исключены гепатиты А, С и дельта. Диагностирована реактивация хронической HBV-инфекции, обусловленная химиотерапией, с развитием гепатита В по типу фульминантного гепатита с признаками печеночно-клеточной недостаточности. С 3 декабря 2002 г. начато лечение ламивудином (100 мг/сутки). Через 6 нед отмечено снижение уровня АСТ до 11 норм, АЛТ – до 20 норм, альбумина – до 39 г/л, уровень виремии снизился в 100 раз (HBV ДНК – 10 7 копий/мл). Через 16 нед лечения АЛТ – 2 нормы, HBV ДНК – 10 5 копий/мл. Нормализация АЛТ и клиренс HBV ДНК наступили через 32 нед лечения ламивудином. Терапия нуклеозидным аналогом продолжена до 2 лет.
Таким образом, отсутствие превентивного противовирусного лечения у больного с неактивным носительством HBsAg при достижении значительной вирусной нагрузки (более 10 9 копий/мл) в результате химиотерапии с использованием кортикостероидов и циклофосфана обусловили развитие тяжелого поражения печени с признаками острого вирусного гепатита и печеночно-клеточной недостаточности. Медленная динамика уровня трансаминаз и виремии при противовирусной терапии явилась показанием к длительной (2 года) терапии нуклеозидными аналогами, которые обеспечили подавление репликации вируса и восстановление синтетической функции печени.
Частота реактивации HBV-инфекции у неактивных носителей HBsAg при проведении химиотерапии составляет, по данным разных исследователей, от 14 до 72 %. Смертность в этой группе больных может достигать 5–52 %. Возможным объяснением широкой вариабельности показателей могут служить различия в популяции больных, вариантах опухолевых заболеваний, режимах химиотерапии и определении статуса реактивации [4].
Поражение печени, развивающееся в ходе иммуносупрессивной терапии у инфицированных HBV больных, обусловлено прямым цитопатическим действием вируса: усиленный синтез вирусных антигенов, прежде всего HBsAg, приводит к их избыточному накоплению в цитоплазме клеток печени с последующей дистрофией, некрозом гепатоцитов и развитием в отдельных случаях тяжелого холестатического поражения печени – фиброзирующего холестатического гепатита В. Впервые данный вариант поражения печени был описан у больных после трансплантации печени, длительно получавших глюкокортикостероиды. Тяжелое поражение печени, но с преобладанием синдрома цитолиза, наблюдается и при резкой отмене иммуносупрессивной терапии, когда в ответ на повышенную экспрессию вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов происходит иммунный лизис гепатоцитов цитотоксическими лимфоцитами – синдром «рикошета» [21].
Таким образом, у больного с неактивным носительством HBsAg через 6 мес после окончания химиотерапии В-клеточной лимфомы выявлен синдром «рикошета» с выраженным цитолизом по типу острого вирусного гепатита и умеренной виремией более 10 5 копий/мл. Лечение ламивудином быстро купировало реактивацию HBV-инфекции, авиремия сохраняется в течение длительного периода.
Более тяжелое течение реактивации HBV-инфекции при иммуносупрессии В-клеточной лимфомы отмечается у больных хроническим гепатитом В с определяемой HBV ДНК в сыворотке крови до химиотерапии.
Мы наблюдали больную 19 лет, у которой в 2006 г. во время беременности впервые выявлены HВsAg, низкий уровень HBV ДНК в сыворотке крови и нормальный уровень трансаминаз. После родов в связи с обострением хронического гепатита В в течении 6 мес больная получала зеффикс (ламивудин) в дозе 100 мг ежедневно. Через 6 мес достигнута авиремия, HВsAg в сыворотке крови сохранялся. В поликлинике по месту жительства предпринята попытка лечения иммуномодуляторами (циклофероном и неовиром) курсами в течение 6 мес без вирусологического контроля. В феврале 2008 г. отмечено резкое ухудшение состояния: выраженная слабость, стойкая лихорадка 39–40 °С, увеличение подмышечных лимфоузлов, затем появились узловатые образования в мягких тканях по ходу костей скелета. При обследовании в РОНЦ была диагностирована В-клеточная лимфома. С мая по август 2008 г. больной проводили химиотерапию, затем с сентября по октябрь 2008 г. – курс лучевой терапии с положительным эффектом. Впервые проконсультирована в клинике им. Е.М. Тареева в июне 2008 г. Было рекомендовано весь период химио- и лучевой терапии и в течение 6 мес после их окончания принимать зеффикс в дозе 100 мг ежедневно для профилактики реактивации HBV-инфекции у больной с неактивным хроническим HBeAg-отрицательным гепатитом В. После окончания курса лучевой терапии в октябре 2008 г. по совету онколога пациентка прекратила приём зеффикса. В декабре появились слабость, недомогание. В анализах от 29 декабря уровень АЛТ и билирубина в норме, однако отмечена высокая репликация вируса: HBV ДНК 8,0х10 7 МЕ/мл. При повторном биохимическом анализе 15 января 2009 г. отмечено нарастание уровня трансаминаз и билирубина, сопровождающиеся сонливостью, анорексией. Повторно проконсультирована в клинике им. Е.М. Тареева 27 января: отмечены выраженная желтуха, слабость, явления печеночной энцефалопатии, асцит. По «скорой» госпитализирована в КИБ № 2 в тяжелом состоянии. При поступлении жалобы на сильную слабость, тошноту, рвоту, отвращение к пище. Больная вялая, заторможенная, на вопросы отвечала односложно. Отмечен выраженный тремор кистей рук, резкая желтушность кожных покровов, склер, единичные геморрагии на коже груди, передней брюшной стенке, асцит. АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 96 в мин. Уровень АЛТ – 1701 ЕД/л (норма – до 55 ЕД/л), АСТ – 745 ЕД/л (норма – до 34 ЕД/л), общего билирубина – 336 мкмоль/л (норма – до 20,5 мкмоль/л), прямого билирубина – 164 мкмоль/л (норма – до 8,6 мкмоль/л), снижение протромбинового индекса до 29 %, содержание общего белка – 48 г/л. Больной срочно, при поступлении, был назначен эпивир (ламивудин) в дозе 150 мг/сут, свежезамороженная плазма – 800 мл (в дальнейшем по 250 мл ежедневно до стабилизации лабораторных показателей), дезинтоксикационная терапия под контролем кислотно-щелочного состояния и диуреза, верошпирон – 150 мг/сут, лактулоза – до 100 мл/сут в 4 приёма, гепа-мерц – 30 г 2 раза в день внутривенно. Состояние больной на протяжении 3 дней оставалось тяжёлым, но уже к 3-м суткам противовирусной и симптоматической терапии отмечено повышение протромбинового индекса до 48 %. Одновременно уровень АЛТ снизился до 449 ЕД/л, АСТ – до 150 ЕД/л. Сохранялась желтуха (общий билирубин – 394 мкмоль/л, прямой билирубин – 190 мкмоль/л), слабость. Состояние больной улучшилось к 5-му дню лечения: появился аппетит, исчезли тошнота, рвота, тремор, геморрагии на коже, протромбиновый индекс повысился до 61 %. Асцит купирован на 16-й день лечения. К дню выписки (2 марта 2009 г.) показатели нормализовались: АЛТ – 24 ЕД/л, АСТ – 43 ЕД/л, общий билирубин снизился до 66 мкмоль/л, прямой до 33 мкмоль/л, протромбиновый индекс – 92%. HBV ДНК «–». Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара с рекомендацией длительно принимать ламивудин в дозе 100 мг/сут в связи с тяжестью поражения печени и наличием хронического гепатита В до начала химиотерапии. В сентябре 2009 г., через 7 мес от возобновления приема ламивудина, появилась виремия, что расценено в рамках развития резистентности к препарату, переведена на приём энтекавира в дозе 1 мг/сут. Приём препарата продолжает до настоящего времени, наблюдение за больной также продолжается.
Профилактика и лечение реактивации HBV-инфекции
Противовирусные препараты в лечении реактивации HBV
Профилактика реактивации у HBsAg-положительных больных должна начинаться как можно раньше до начала иммуносупрессии опухоли. При высокой (HBV – ДНК сыворотки более 2000 МЕ/мл) вирусной нагрузке и повышении уровня АЛТ терапию необходимо начинать незамедлительно! Среди применяемых в лечении ХГВ нуклеоз(т)идных аналогов (ламивудин, телбивудин, адефовир, энтекавир, тенофовир) ламивудин имеет наибольшую длительность (с 2000 года) и опыт применения. Ламивудин – нуклеозидный аналог (2′,3′-дидезокси-3′-тиацитидина), блокирует полимеразу HBV, характеризуется хорошим профилем эффективности, отсутствием нежелательных явлений и имеет хорошие результаты лечения как при гематологических, так и при солидных опухолях. В исследовании G.K. Lau и соавт. [23] 30 больных с лимфомой и HBsAg в сыворотке крови были рандомизированы в 2 группы: в 1-й пациенты получали ламивудин в дозе 100 мг/сутки за 1 нед до начала химиотерапии, во 2-й прием нуклеозидного аналога назначали при наличии серологических признаков развившейся реактивации HBV. В 1-й группе виремия не появилась ни у одного больного, в то время как во 2-й группе реактивация HBV-инфекции наступила у 53 % пациентов (р=0,002). В другом рандомизированном исследовании [24], включавшем 43 больных с неходжкинской лимфомой, положительных по HBsAg, выявлен значительно более низкий риск реактивации HBV у пациентов, принимавших ламивудин профилактически перед или в 1-й день химиотерапии по сравнению с теми, кому препарат назначали при нарастании уровня АЛТ в сыворотке крови (11,5 и 56 % соответственно; р=0,001)). Результаты мета-анализа 14 клинических исследований, который включал 214 больных, принимавших ламивудин, и 399 пациентов группы контроля, показали, что предварительное лечение ламивудином HBsAg-положительных больных, получающих химиотерапию, способно в значительной степени снизить риск реактивации HBV-инфекции и фатального прогноза у ряда больных (см. таблицу). Сделано заключение, что профилактическое назначение ламивудина позволяет предотвратить 1 летальный исход на каждые 15 больных, получающих иммуносупрессивную терапию [25, 26].
Таблица. Частота реактивации HBV-инфекции (в %) на фоне иммуносупрессивной терапии HBsAg-положительных больных, получавших и не получавших ламивудин
Осложнения химиотерапии
Больные, получающие ламивудин (n=214)
Контрольная группа ((n=399)