что значит субплеврально и перибронхиально
Одиночные и множественные очаги — дифференциальный диагноз
Одиночный легочный очаг (узел)
Одиночный легочный очаг (узел) — это локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см, который должен полностью окружен легочной паренхимой и не связан с плеврой, средостением, легочным корнем.
Очаги, которые не реагируют на лечение антибиотиками, наиболее точным неинвазивным методом исследования является ПЭТ/КТ.
ПЭТ/КТ позволяет обнаружить злокачественный узел с чувствительностью 97% и специфичностью 78%. Ложно-положительные результаты присутствуют также, но при случаях хронической гранулематозной болезни и ревматоидном артрите. Ложно-отрицательные результаты бывают при низко дифференцируемых опухолях таких, как карциноид и альвеолярно-клеточном раке размером менее 1 см.
Рекомендации сообщества Fleischner
Выше представленные изображения органов грудной полости должны будут сравниваться с последующими снимками в течении двух лет для определения изменения размера узла. Повторное исследование важно так, как окруженные изменениями по типу матового стекла растут медленно.
Для узлов с признаками доброкачественной кальцификацией повторные исследование не требуются.
Рекомендации сообщества при визуализации узлов размером 8-10 мм в зависимости от клинической картины:
Как только на последующих снимках выявлен рост узла, то обязательно выполнение гистологической верификации диагноза.
Множественные очаги
Дифференциальный диагноз множественных очагов в легких очень длинный. Наиболее частые представлены в таблицы. Очень часто трудно отдифференцировать множественные очаги от мультифокальной консолидации. 
Метастазы
Метастазы являются частой причиной множественных очагов легких. Обычно очаги различные по размеру, с четкими контурами и чаще локализуются в нижних долях и субплевральной области легких. На КТВР множественные очаги обычно визуализируются, как очаги, локализующиеся произвольно не так, как при многих заболеваниях перилимфатически или центролобулярно. На снимках визуализируется почечно-клеточная карцинома, прорастающая в нижнюю полую вену и последующим распространением в легкие.
Ниже представлен другой пациент с метастазированием легкого. Первичная опухоль в языке.
Скопление мокроты.
Скопление мокроты часто является причиной картины поражения легкого множественными очагами. Иногда очень сложно дифференцировать изменения характерные при скоплении мокроты и рак легкого. Скопление мокроты чаще всего наблюдается у пациентов с бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.
В ниже представленном случае на КТ визуализируются бронхоэктазы с скоплением мокроты.
Ниже представлен типичный случай.
Бронхиальная атрезия
Бронхиальная атрезия — это врожденное заболевание бронхов, при котором визуализируется патологический бронх «забитый» слизью (красная стрелка) и гиперинфляция легкого (синяя стрелка).
Метод КТ-диагностики для выявления фиброза легких
Фиброз — это разрастание соединительной ткани с появлением рубцов из-за нарушения механизмов заживления раневой поверхности.
Когда заживление протекает неправильно, могут возникать рубцовые изменения, приводящие к тому, что орган не может функционировать в полном объеме.
Соответственно, фиброз легких представляет собой рубцовые изменения ткани легких. Количество клеток, способных насыщать кровь кислородом, уменьшается. Следовательно, снижается дыхательная эффективность — развивается дыхательная недостаточность, приводящая к интоксикации, сначала при нагрузке, при усугублении течения заболевания — в покое, а далее — даже во сне. Рубцовая ткань в легких не только обладает пониженными функциональными свойствами, но и служит прекрасной средой для развития присоединенных инфекций, например, таких как бактериальная (пневмококковая или стафилококковая) пневмония.
Фиброз легких — это исход воспаления тканей во время интерстициального (то есть с поражением межклеточной соединительной ткани) заболевания легких. К причинам развития подобного заболевания могут относиться травмы легких, высокая загрязненность окружающей среды, курение, вдыхание наркотических веществ, плесени, органической, асбестовой, кварцевой и угольной пыли, инфекционные, аутоиммунные, вирусные заболевания и их осложнения — бронхит, туберкулез, пневмония, COVID-19 и многое другое.
Еще недавно синонимом самих интерстициальных заболеваний был пневмофиброз, но, к счастью, было установлено, что не все варианты таких заболеваний легких являются фиброзирующими.
Самый сложный и практически не поддающийся лечению — первичный, или идиопатический фиброз легких — быстро прогрессирующее фиброзирующее заболевание легких, причина которого неизвестна.
Симптомы фиброза легких
Легочный фиброз характеризуется симптомами одышки и сухого кашля (редко продуктивного — с мокротой) при физической нагрузке, непрекращающейся болью в области грудной клетки, быстрой утомляемостью на фоне затрудненного дыхания, похудением без изменения диеты. При аускультации легких (выслушивании с помощью фонендоскопа) выявляются ранние (в фазе вдоха) инспираторные, то есть дыхательные хрипы, чаще всего локализующиеся в нижних задних зонах легких.
Фиброз может развиваться как в одном легком, так и в двух одновременно. Также возможны очаговая и тотальная формы фиброза. При тотальной форме зачастую требуется оперативное вмешательство, так как поражена большая часть легких. При очаговой форме изменения носят локальный характер.
КТ-диагностика фиброза легких
Золотой стандарт диагностики фиброза легких — компьютерная томография высокого разрешения. КТ-диагностика легочного фиброза позволяет достоверно выявить степень поражения легких, определить локализацию рубцовой ткани. Этот метод диагностики признан одним из самых чувствительных неинвазивных методов выявления легочного фиброза. Так, проведенные сравнительные исследования уже в 1990 году показали, что фиброз легких с помощью компьютерной томографии в режиме высокого разрешения (КТВР) был обнаружен в 91% случаев и только в 39% — с использованием рентгенографии органов грудной клетки.
При наличии фиброза легких в серьезной стадии на КТ виден паттерн (термин, принятый для обозначения патологических признаков в медицине) так называемого «сотового» легкого — это состояние видно на сканах как однотипные, расположенные в несколько рядов кисты, содержащие воздух, в пораженных частях одного или обоих легких. На ранних стадиях легочного фиброза подобная картина не наблюдается, поэтому потребовался поиск признаков на КТ, позволяющих выявить болезнь в ее начале. Одним из таких признаков оказалось наличие на снимках картины «матового стекла» — очагов незначительного уплотнения легочной ткани. Также специфические признаки фиброза у пациента можно обнаружить при проведении КТ легких с функциональными пробами. Так, один из признаков — субплевральное усиление периферического легочного интерстиция — ранее считался признаком отсутствия патологии. Подобные изменения практически невозможно отследить при помощи других методов аппаратной диагностики.
На данный момент точность методов КТ-диагностики растет благодаря введению новых протоколов исследований и тщательного изучения результатов многочисленных исследований. При этом ведущая роль в диагностическом процессе отводится врачу-рентгенологу, который трактует видимые изменения как легочный фиброз или его отсутствие. Поиск ранних лучевых признаков фиброзирующей болезни легких — ключевой момент для своевременного назначения противофибротической терапии.
Также именно мультисрезовая КТ при поставленном диагнозе используется для оценки скорости прогрессирования заболевания, выявления благоприятного и неблагоприятного типов фиброзных изменений, успеха лечения и правильности подбора терапевтический препаратов.
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
Что значит субплеврально и перибронхиально
а) Синонимы:
• Мультифокальный рак легких
• Мультицентрический рак легких
б) Определение:
• > 2 патологических участков в легочной ткани
в) Основные особенности множественных патологических образований легких:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Визуализация > 2 патологических участков в легочной ткани
• Локализация:
о Различная
— Одна доля легкого
— Несколько долей одного легкого
— Оба легких
• Размеры:
о Вариабельны: одновременно могут определяться узелки и объемный образования
• Морфологические особенности:
о Вариабельны: округлая форма, дольчатый, спикулообразный контур, признаки инфильтрации
г) Рентгенография:
о Множественные узелки в легочной ткани:
— Ограниченная чувствительность при выявлении:
Узелков размером 
(а) У пациента с жалобами на потерю массы тела и одышку при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяются диффузно расположенные милиарные узелки в обоих легких и расширение корней обоих легких ЕЕЗ, свидетельствующее о лимфаденопатии.
(б) У того же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в верхушечном сегменте нижней доли правого легкого визуализируется объемное образование со спикулообразным контуром, которое при рентгенографии не выявлялось. Образование соответствует первичному раку легких. Следует отметить наличие в обоих легких диффузных милиарных микроузелков и узелков более крупных размеров.
г) КТ:
• Выявление множественных патологических участков в легких
• Оценка формы, плотностных характеристик и размеров патологических участков
• У пациентов со злокачественным новообразованием осуществление его первичного стадирования; проведение рестадирования в период лечения при изменении размеров патологических участков в случае эффективности терапии
• Форма:
о Особенности узелков и объемных образований, позволяющие заподозрить злокачественное новообразование: дольчатый, спикулообразный контур
о Особенности консолидации: нечеткий или четкий контур
• Плотность:
о Узелки и объемные образования могут быть солидными или субсолидными
— Изменения по типу «матового стекла»: атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ) ( 5 мм
о Некроз: участки пониженной плотности, полости ± уровни жидкости
о ± кальцификация: эксцентрическая, точечная, крупнозернистая, хаотичная
о При наличии множественных солидных узелков в легочной ткани следует заподозрить метастазы
о Участки консолидации легочной ткани могут быть гетерогенной или гомогенной структуры
• Локализация:
о Центральная или периферическая
о Установление локализации более крупных и сателлитных патологических участков
о Локализация патологических участков важна для стадирования рака легких:
— Выявление и оценка эндобронхиальной опухоли
— Оценка местнодеструирующего роста
— Сателлитные патологические участки:
В той же доле, где и первичная опухоль: Т3
Другая доля того же легкого, где и первичная опухоль: Т4
Другое легкое: М1а
• Размеры:
о Размеры очага первичного рака легких влияют на определение стадии по критерию Т
• Выявление сопутствующих злокачественному новообразованию признаков:
о Местнодеструирующий рост
о Лимфаденопатия
о Плевральный выпот, узелки и объемные образования
о Метастазы в костях
е) Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Оптимальный метод для стадирования злокачественного новообразования
о Выявление патологических участков, подходящих для проведения биопсии
(а) У курильщика с неразрешающейся пневмонией при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого определяется объемное образование с нечеткими контурами, содержащее полость и окруженное изменениями по типу «матового стекла». При чрескожной биопсии была выявлена железисто-плоскоклеточная карцинома.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого также визуализируется участок консолидации легочной ткани с «воздушной бронхограммой».
При биопсии было подтверждено наличие синхронной аденокарциномы в левом легком. При неразрешающейся пневмонии у курильщиков следует подозревать злокачественное новообразование. 
(а) При КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется частично солидный узелок, характеризующийся солидным компонентом со спикулообразным контуром и изменениями по типу «матового стекла».
Картина соответствует аденокарциноме. Центрилобулярные узелки низкой интенсивности с изменениями по типу «матового стекла» могут быть обусловлены преинвазивными опухолями, мультифокальным раком легких или инфекционным процессом.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением (МIP-реконструкция) в той же доле также визуализируются центрилобулярные узелки и затемнения по типу «дерева в почках», наличие которых позволяет заподозрить бронхогенное распространение опухоли. Сателлитные патологические участки в той же доле соответствуют стадии заболевания.
ж) Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ представляет собой метод выбора для выявления и установления характеристик узелков и объемных образований в легких
о КТ характеризуется более высокой чувствительностью при выявлении небольших и субсолидных узелков в легочной ткани
• Выбор условий исследования:
о Для установления характеристик патологических участков в легочной ткани оптимально использовать КТ с тонкими срезами о Для лучшей визуализации небольших узелков рекомендуется использовать проекцию максимальной интенсивности (MIP)
ж) Дифференциальный диагноз множественных патологических образований в легких:
1. Множественные участки консолидации легочной ткани:
• Инфекционный процесс в нескольких долях легких (бактериальный, грибковый, вирусный, паразитарный)
• Организующаяся пневмония:
о Криптогенная или вторичная, обусловленная наличием системных заболеваний или употреблением лекарственных препаратов
о Периферическая или центральная локализация участков консолидации легочной ткани
о При КТ симптом обратного ореола (атолла)
• Острая/хроническая эозинофильная пневмония
о Различный характер течения заболевания в зависимости от его типа
• Новообразования: о Рак легких
— Инвазивная муцинозная аденокарцинома, часто мультифокальная
— Участки консолидации легочной ткани, изменения по типу «матового стекла» (ИМС) в нескольких долях легких
о Лимфома (первичная или вторичная)
• Гранулематоз с полиангиитом
• Саркоидоз
• Инфаркты легких
2. Множественные солидные узелки и объемные образования в легких:
• Инфекция:
о Грибковая:
— Бластомикоз
— Криптококкоз
— Инвазивный аспергиллез
— Мукормикоз
о Септическая эмболия легочных артерий
• Новообразования:
о Рак легких:
— Синхронный и метахронный рак, дифференцируемые по данным молекулярного и генетического анализов
— Метастазирующий раклегких: выявляется более крупное объемное образование и сателлитный узелок (узелки) в легких
о Метастазы первичных злокачественных опухолей внелегочной локализации
• Прочие заболевания:
о Артериовенозные мальформации
о Гранулематоз с полиангиитом
о Саркоидоз
о Амилоидоз
о Ревматоидные узелки
3. Множественные патологические участки с полостями:
• Инфекция:
о Паразитарная
о Туберкулез (ТБ)
о Трахеобронхиальный папилломатоз
• Новообразования:
о Рак легких
— Плоскоклеточный рак легких часто характеризуется образованием полостей
о Метастазы:
— Плоскоклеточный рак в области головы и шеи, муцинозная аденокарцинома ЖКТ, рак молочных желез
• Гранулематоз с полиангиитом
• Септическая эмболия легочных артерий
• Инфаркты легких
4. Множественные кальцифицированные патологические участки в легких:
• Кальцифицированные узелки:
о Последствия инфекции (гистоплазмоза, ТБ, ветряной оспы)
о Метастазы (остеосаркомы, хондросаркомы, муцинозной аденокарциномы ЖКТ)
о При первичном раке легких могут выявляться эксцентрические, точечные и крупнозернистые кальцификаты
• Кальцифицированные участки консолидации легочной ткани:
о Кальцификаты в метастазах
о Амилоидоз
о Амиодарон-индуцированная легочная токсичность
(а) При нативной КТ в легких определяются множественные узелки с изменениями по типу «матового стекла», соответствующие очагам аденокарциномы.
Важным этапом стадирования является обнаружение более крупного патологического участка и оценка состояния всей легочной ткани.
(б) У того же пациента при нативной КТ также визуализируются дополнительные очаги аденокарциномы.
Более крупный патологический участок характеризуется изменениями по типу «матового стекла», склонными к слиянию, и «воздушной бронхограммой», что типично для инвазивной муцинозной аденокарциномы.
1. Основные особенности:
• Различаются в зависимости от этиологии
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Множественные первичные новообразования легких
о Посредством молекулярного и генетического анализов возможно дифференцировать синхронные и метахронные патологические участки
о Синхронный:
— Второй первичный очаг рака легких на момент постановки диагноза
— Одинаковый или разный гистологический тип
о Метахронный:
— Второй первичный очаг рака легких, возникший после лечения первого очага
— Одинаковый или разный гистологический тип
• Метастазирующий рак легких
• Множественность очагов при первичном раке легких влияет на его стадию:
Метастазы в той же доле, где и первичная опухоль: Т3
Метастазы в другой доле того же легкого, где и первичная опухоль: Т4
Метастазы в другом легком: М1а
и) Клинические аспекты множественных патологических образований легких:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Различные симптомы со стороны органов дыхания
— Одышка, кашель, отделение мокроты
— При гемофтизе у курильщиков следует подозревать злокачественное новообразование
о Потеря массы тела, слабость
2. Демографические данные:
• Первичный рак легких немного чаще встречается у мужчин
• Курение тесно связано с развитием первичного рака легких
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• На прогноз влияет стадия заболевания при постановке диагноза
• Для пациентов с метастазирующим раком легких прогноз неблагоприятный
4. Лечение:
• Зависит от стадии заболевания при его выявлении:
о Системная химиотерапия
о Использование паллиативных методов
к) Диагностические аспекты:
1. Следует учитывать:
• Рентгенография характеризуется низкой чувствительностью при выявлении небольших и субсолидных узелков в легочной ткани
• КТ представляет собой метод выбора для обнаружения и установления характеристик патологических участков в легких в случае злокачественных новообразований
2. Ключевые моменты диагностического заключения:
• При одновременном выявлении множественных узелков и более крупного объемного образования в легких следует подозревать наличие метастазирующего первичного рака легких
• Определение стадии первичного рака легких по критерию Т:
о Размеры патологических участков, их локализация и плотность
о Количество патологических участков и их локализация относительно первичного очага опухоли
• Сопутствующие злокачественному новообразованию признаки:
о Местнодеструирующий рост
о Лимфаденопатия
о Плевральный выпот, узелки и объемный образования в легких
о Метастазы в костях
л) Список литературы:
1. de Groot PM et al: Staging of lung cancer. Clin Chest Med. 36(2): 179-196, 2015.
2. Kligerman S: The clinical staging of lung cancer through imaging: a radiologist’s guide to the revised staging system and rationale for the changes. Radiol Clin North Am. 52(1):69—83, 2014.
3. Austin JH et al: Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung. Radiology. 266(1):62—71, 2013.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019
Периферический рак легкого
С каждым годом наблюдается все интенсивней рост онкологической патологии. Первое место в структуре онкологических заболевания занимает рак легких. Это связано как с загрязнением окружающей среды, так и с курением, алкоголизмом, генетической предрасположенностью и другими факторами. Статистика смертей от рака легких тоже устрашает. Все связано с тем, что человек долгое время вообще не замечает симптомов, а даже когда замечает – легко находит им более простое объяснение. Затем следует период симптоматического лечения, а только когда совсем тяжко становится – больные обращаются за помощью. К сожалению, дольше половины пациентов при появлении выраженной клинической картины уже имеют многочисленные метастазы.
В зависимости от локализации разделяют центральный и периферический рак легких, а в случае вовлечение в процесс всего легкого, он носит название массивный. Центральный локализуется в крупных бронхах, а периферический рак легких – в бронхах с меньшим диаметром вплоть до альвеол. Но ученые утверждают, что отличия не только в локализации, но и в строении, происхождении, патогенезе, клинике и др. Например, считается, что курение и длительное вдыхание загрязненного воздуха является этиологическим фактором для центрального, а для периферического рака легких свойственно лимфогенное и гематогенное попадание канцерогенов.
Сколько времени живут с периферическим раком легких зависит от многих факторов, в том числе от лечения. Прогноз при периферическом раке достоверно благоприятней при своевременной диагностике и эффективной специфической терапии.
Около семидесяти процентов случаев периферического рака правого легкого, как и локализуется в верхних долях, около двадцати – в нижних, а в средних – меньше десяти. Гистологически же периферический рак чаще всего представлен либо аденокарциномой, либо плоскоклеточным раком.
Именно периферическая форма рака протекает практически бессимптомно. Диагностика на ранних стадия чаще связана с профилактическими медицинскими осмотрами.
Юсуповская больница оснащена всей современной аппаратурой, которая необходима для диагностики рака легких. Комфортабельные палаты, вежливый персонал, врачи высшей квалификации – это все залог успешного лечения.
Симптомы
Симптомы периферического рака легких чаще всего появляются на поздних стадиях. Клинические симптомы при периферическом раке в большинстве случаев связанные либо с сдавлением соседних органов или структур, либо с метастатическим поражением.
Периферический рак легкого имеет несколько форм – узловую, пневмониеподобную и верхушечную. Формы отличаются течением, клинической картиной и др.
Узловая форма дает клиническую картину, когда начинает давить на бронхи, плевру или сосуды. Это и становится причиной появления боли, кашля, выделения мокроты.
Пневмониеподобная протекает как воспаление легких, часто осложняется плевритом, но, что естественно, на терапию антибиотиками не отвечает, что и заставляет врача задуматься.
А вот периферический рак верхней доли правого легкого, как и периферический рак верхней доли левого легкого в литературе часто встречается как «верхушечный». Клиническая картина этой формы рака обусловлена врастанием новообразования в симпатические узлы. Внимание притягивает боли в плече, предплечье, кисти, появляется осиплость голоса, опускается верхнее веко и сужается зрачок. Данные симптомы часто сначала приводят к невропатологу, а уже потом к онкологу.
Лечение верхушечного рака так же имеет свои особенности, ведь, например, в случае оперативного лечения, возможно удаление вместе с ключицей и ребром. Химиотерапевтическое и лучевое лечение зачастую применяют в комплексе.
Прогноз
Сколько живут при периферическом раке легкого зависит от стадии, строения, возраста, сопутствующей патологии, наличия метастазов и др. К сожалению, продолжительность жизни, как и выживаемость при раке легких оставляет желать лучшего. Именно поэтому нельзя упускать ни минуты и как можно раньше приступать к лечению.
В случае наличия запущенной стадии периферического рака легкого и отказа от лечения продолжительность жизни измеряется в нескольких месяцах.
В случае своевременной диагностики и адекватного лечения пятилетняя выживаемость наблюдается в около шестидесяти процентов случаев, согласно статистическим данным.
Врачи Юсуповской больницы со своего опыта могут привести примеры многочисленных длительных ремиссий и выздоровлений, которых они смогли добиться своим трудом. Развиваясь, пытаясь найти решения специалисты Юсуповской больницы в круглосуточном режиме спасают жизни пациентов.