что значит тендиноз ахиллова сухожилия
Тендинит ахиллова сухожилия. Ахиллобурсит. Болезнь Хаглунда
Люди ведущие активный образ жизни и, главным образом, спортсмены, очень часто сталкиваются с дискомфортными ощущениями, отечностями и воспалениями в области заднего отдела стопы, а также ахиллова сухожилия (ахилла).
При этом, подавляющее большинство пациентов считают основной причиной возникновения подобного рода недугов использование неудобной (например, зауженной модельной) обуви.
Однако, данное утверждение является верным лишь от части. На самом деле заболевание проявляется в виду патологических изменений анатомических особенностей стопы в связи с воздействием на нее чрезмерных нагрузок.
В данном материале вы узнаете о роли ахиллова сухожилия, наиболее распространенных его заболеваниях, а также вариантах лечения в условиях возможностей современной медицины.
Анатомические особенности ахиллова сухожилия
Стопа, наряду с голеностопным суставом работают, как единая система, обеспечивая надежную опору при совершении движений (беге, ходьбе).
Разумеется, в процессе работы, в стопе и голеностопе задействуется внушительное количество различных мышц и сухожилий. Однако, наиболее важную функцию, в этом случае, выполняет ахиллесово сухожилие, соединяющее икроножную и камбаловидную мышцы с пяточной костью.
Поскольку именно ахиллесово сухожилие отвечает за самые сложные движения (например, вставание на носочки), без его участия человек не сможет полноценно совершать даже обычные движения.
В районе ахилла имеются бурсы (особые слизистые сумки) содержащие жидкость и минимизирующие его трение с расположенными в непосредственной близости с другими тканями. При этом, иногда наблюдаются воспаление, а также увеличение в размерах этих самых сумок, что, в конечном итоге, вызывает заболевание, именуемое бурситом.
Причины заболеваний ахилла
Зачастую воспалительные процессы в районе ахиллесова сухожилия появляются после продолжительной усиленной нагрузки у не подготовленных людей в возрасте от 30 – 50 лет.
Примером тому может стать обычный человек ведущий малоподвижный образ жизни, решивший без предварительной подготовки выполнить физические упражнения или совершить забег на длинную дистанцию.
Однако, при этом важно отметить, что перитендиниты и тендиниты не редко возникают и у профессиональных атлетов ввиду чрезмерных тренировок, либо неправильного выполнения техники физических упражнений.
Другой причиной проявления тендинита (болезни Хаглунда) может являться продолжительное использование обуви с жестким задником.
Также, тендинит и последующий бурсит могут возникать и в связи с соударением ахилла и разрастаний в районе 5-й кости при ходьбе, беге и обычном движении.
Впервые, данную патологию описал некий Хаглунд, по фамилии которого и называется заболевание. Согласно его открытию, подтвержденному современными медицинскими исследованиями, причиной деформации пяточной кости в районе соединения с ахиллом является наследственные факторы.
Симптомы заболеваний ахилла
Симптомами заболеваний ахилла, как правило, являются отеки и болевые ощущения в соответствующей области, утолщения сухожилия, ощущения скованности в стопе и голеностопе, хромота и пр.
При болезни Хаглунда существует возможность пальпации специалистом позадипяточной бурсы и костного выступа пяточной кости.
Диагностика заболеваний ахиллова сухожилия
Лечение травм и патологий ахиллова сухожилия входит в компетенцию травматолога-ортопеда, выясняющего историю болезни, проводящего клинические тесты, а также оценивающего общее состояние голеностопа и стопы.
Полученная рентгенография (МРТ) эффективно помогает выявить целый ряд проблем в области ахиллова сухожилия, если таковые имеются. Это могут быть чрезмерная кальцификация участка, различного рода дегенерации и воспалительные процессы, деформационные изменения (шпора) и пр.
Лечение заболеваний ахиллова сухожилия
Консервативное лечение
Консервативные (безоперационные) методики устранения заболеваний ахилла подразумевают прием лекарственных средств противовоспалительного действия, ношение специальной ортопедической обуви с высоким задником в комплекте со стельками (особенно при плоскостопии), а также прохождение курсов физиотерапевтических процедур.
В ряде случаев достижению положительных результатов способствуют инъекции кортикостероидов. Однако, в связи с возможным разрывом сухожилия в дальнейшем, к данной процедуре следует относиться с осторожностью.
К сожалению, в ряде случаев консервативное лечение не помогает достичь желаемого эффекта, вследствие чего врачи назначают пациенту хирургические методики устранения недуга.
Хирургическое лечение
На сегодняшний день при хирургическом способе лечения ахилла в медицине используются 2-е операционные методики: эндоскопическая и открытая.
Эндоскопическая методика является наиболее рациональной, поскольку характеризуется низким болевым синдромом, быстрым восстановлением, а также превосходным косметическим результатом.
Открытое оперативное вмешательство, ввиду сложности его проведения и последствий, применяется значительно реже.
Иногда, с целью деликатного удаления измененных тканей в районе ахиллесова сухожилия, специалисты применяют холодную плазму. При такой методике пациент может сразу полноценно передвигаться, а спустя всего несколько дней начать выполнение упражнений на восстановление мышц и сухожилий стопы и голеностопа.
Физиотерапия для ускорения восстановления
По мнению подавляющего большинства травматологов-ортопедов, процедура артроскопии – это наиболее достойная альтернатива открытому оперативному вмешательству. Крайне маленькие разрезы кожи, в случае с артроскопией, позволяют исключить повреждение нервов, длительного заживления ран, а также образования неэстетичных рубцов.
Стоимость услуг
Первичная консультация специалиста
Повторный осмотр и предоставление консультации
Инъекция раствора глюкокортикоида в область ахиллова сухожилия (без учета стоимости препарата)
Эндоскопическое оперативное вмешательство при тендините и болезни Хаглунда
Анатомия ахиллова сухожилия
Развитое ахиллово сухожилие присутствует только у человека и является эволюционным приспособлением к прямохождению. Считается, что опорно-двигательный аппарат человека еще не успел окончательно приспособиться к прямохождению, поэтому отдельные его элементы испытывают повышенные нагрузки.
Хотя эволюционный отбор и подарил ахилловому сухожилию высокую выносливость (его тяга на разрыв достигает 400 кг) и сделал его самым толстым сухожилием человеческого тела, оно, тем не менее, считается одним из самых уязвимых.
Ахиллово сухожилие сверху, в самой широкой и тонкой своей части, крепится к слиянию головок трехглавой мышцы (образуется икроножной и камбаловидной мышцами), а снизу, сужаясь на уровне 3-4 см выше пяточной кости, прикрепляется к пяточному бугру.
В силу своих анатомических особенностей ахиллово сухожилие отвечает за нормальную супинацию и пронацию стопы (основные биомеханические процессы, которые происходят при движении человека). Также оно обеспечивает анатомически правильное движение и стабильность в коленном, голеностопном и подтараннном суставах.
Механические свойства ахиллова сухожилия вполне соответствуют этим задачам: при беге оно выдерживает нагрузки, которые в 8 раз превышают вес самого человека.
Симптомы воспаления и разрыва ахиллова сухожилия
Основные причины повреждения ахиллова сухожилия
Повреждаться и болеть ахиллового сухожилие может при инфекционных заболеваниях на фоне приема антибиотиков фторхинолонового ряда. Уже в первые 48 часов после начала лечения ими спровоцировать разрыв ахиллова сухожилия может любая высокая нагрузка на него.
Возрастные изменения в организме, которые начинаются после 40 лет, вызываю снижение прочности и эластичности сухожилий. Увеличение физических нагрузок в этом возрасте без предварительной продолжительной адаптации может вызвать воспаление и даже разрыв ахиллового сухожилия. При этом для мужчин и женщин корреляция разная, т.к. микроскопическая структура сухожилия у них отличается. Разнится и уровень эстрогена, женского полового гормона, который отвечает за эластичность связок и сухожилий. Из-за того, что у мужчин его мало, их сухожилия более жесткие и менее устойчивы к рывковым нагрузкам.
Болезни
Травмы
Травмы ахиллова сухожилия сопровождаются его частичным или полным разрывом, либо отрывом сухожилия от пяточного бугра, к которому оно крепится. Чаще всего травма возникает в момент старта при спринтерской беговой нагрузке, при приземлении у прыгунов или танцоров, а также во время игры в теннис, волейбол, баскетбол или футбол. Особенно способствует ее получению:
В момент получения травмы пациент испытывает ощущение резкого удара по задней части лодыжки, которое постепенно проходит, уступая место боли. Может быть слышен характерный треск Травматическое поражение ахиллова сухожилия часто сопровождается выраженным кровоизлиянием и отеком. Часто в области разрыва можно прощупать “ложбинку”. Чаще всего травмам подвергается левая нога.
При травматическом разрыве ахиллова сухожилия больной не может произвольно согнуть подошву или приподняться на мысках, а все попытки сопровождаются сильной болью.
Первая помощь при разрывах ахиллова сухожилия заключается в прикладывании льда и наложении специальной шины.
Лечение ахиллова сухожилия
Если ахиллово сухожилие болит вследствие травмы, используется местное обезболивание (например, новокаин) и наложение гипсовой повязки. При полных разрывах и отрывах всегда проводится операция по сшиванию.
Медикаменты
Ценность хондропротекторов для лечения ахиллова сухожилия заключается в их влиянии на синтез коллагена и здоровье суставных структур. Эта группа препаратов также оказывает превентивное воздействие, поэтому рекомендована для регулярного приема людям, которые входят в группу риска по болезням ахилла (профессиональные спортсмены, пациенты с болезнями опорно-двигательного аппарата). Поскольку ахиллово сухожилие лишено кровеносных сосудов, восстановление его тканей обычно происходит очень медленно. Прием хондропротекторов помогает ускорить этот процесс и препятствует появлению аномальных, нестойких коллагеновых волокон.
Фиксация
Поскольку ахиллово сухожилие чрезвычайно чувствительно к нагрузкам, связанным с перемещением тела, пациентам рекомендовано ношение фиксирующих бандажей и ортезов. Также важно обеспечить больной конечности покой: следует отказаться от бега, прыжков, резкого наступания на стопу и пятку; при повседневных нагрузках, например, подъеме по лестнице, вес тела следует компенсировать за счет икроножных мышц.
Фиксирующие повязки на голеностоп помогают исключить дальнейшую травматизацию ахиллова сухожилия, снимают отек и способствуют нормальному восстановлению тканей без нежелательного рубцевания. При первых признаках воспалительного процесса рекомендовано:
Для фиксации пораженного сухожилия можно туго забинтовать стопу и голень обычным или эластичным бинтом. Желательно перед этим посоветоваться с врачом. Практикующие травматологи говорят, что крайне редко пациентам удается с первого раза наложить повязку правильно и действительно зафиксировать мышцы, связки и сухожилия в стабильном положении.
Упражнения
При безболезненных движениях в голеностопном суставе, в т.ч. при вращении стопой или при поднятии на мыски, можно переходить к основному комплексу ЛФК. Физические нагрузки наращивают постепенно. прибавляя от 5 до 10% в неделю. Если ахиллово сухожилие болит после упражнений, нагрузку снижают. Каждое занятие лечебной гимнастикой следует начинать с разминки (разогрева мышц) и заминки (растягивания). Это помогает избежать повторной травматизации сухожилия и прилежащих структур опорно-двигательного аппарата. Далее используются следующие группы упражнений:
Во время упражнений рекомендовано ношение спортивной обуви, которая стабилизирует лодыжки и обеспечивает хорошую амортизацию стопы (в особенности, пяточной части). В качестве примера можно привести следующие эффективные упражнения для восстановления и укрепления сухожилия.
Для укрепления икроножных мышц больным может быть рекомендовано плавание, аквааэробика, езда на велосипеде.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры способствуют не только устранению локальных симптомов и скорейшему восстановлению после травм. Они также запускают процесс формирования здоровых коллагеновых волокон в ахилловом сухожилии (т.е., их распрямлению и укреплению). Если болит ахиллово сухожилие, используются следующие физиотерапевтические методики:
Как правило, длительность курса физиотерапии составляет 10 сеансов, однако он может быть продлен по назначению лечащего врача.
Оперативное вмешательство
Как правило, оно показано при образовании костного нароста на задней поверхности пяточной кости (т.н. деформация Хаглунда), тяжелых разрывах или даже полном отрыве ахиллова сухожилия. Используются 3 основных типа операций:
Также при разрывах может быть рекомендована пластика сухожилия. Восстановление после операций на ахилловом сухожилии заключается в обездвиживании конечности (включая коленный сустав) и ношении специального “сапожка” из гипса или другого материала в течение 45-60 дней. При отсутствии противопоказаний для скорейшего восстановления проводится массажное воздействие, физиотерапия и ЛФК под присмотром квалифицированного врача-реабилитолога.
Тендинит сухожилия
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Среди патологических состояний, характерных для людей, ведущих активный образ жизни, особое место занимает тендинит приводящей мышцы бедра. Воспалительный процесс, распространяющийся на сухожилие и окружающие его ткани, существенно ограничивает двигательную активность и приводит к длительной потере трудоспособности. Только своевременная медицинская помощь и строгое соблюдение врачебных рекомендаций позволяют быстро подавить воспаление и предотвратить развитие рецидивов.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины тендинита
Тендинит сухожилия тазобедренного сустава – это несистемное ревматологическое заболевание, поражающее околосуставные мягкие ткани. Оно может выступать как самостоятельная патология и как проявление других болезней. Существует множество факторов, провоцирующих развитие острого или хронического воспаления:
Кроме того, тендинит сухожилия может развиться на фоне приема хинолоновых и фторхинолоновых антибиотиков.
Симптомы тендинита сухожилия
В мышечную группу бедренной части входит 5 мышц-аддукторов, стабилизирующих таз и приводящих бедро к средней линии. Именно они «работают» при ходьбе, балансировке в положении стоя и скрещивании ног. При развитии тендинита в области сухожилия четырехглавой мышцы появляется боль в паху, усиливающаяся при сгибании бедра. Она может возникнуть мгновенно или нарастать постепенно.
Пациенты жалуются на скованность и тугоподвижность тазобедренного сустава, покраснение, повышение местной температуры, отечность или уплотненность пораженного участка. Иногда слышится характерное потрескивание. В особо тяжелых случаях возможно полное обездвиживание конечности.
Формы и стадии заболевания
Воспаление сухожилий бедренных мышц может протекать в острой и хронической форме. При оценке интенсивности болевого синдрома выделяют 3 стадии тендинита:
Тендинит приводящей мышцы бедра влечет за собой незначительное растяжение и снижение прочности сухожильно-связочного аппарата. Однако воспалительный процесс, перешедший в хроническую форму, может стать причиной развития дегенеративного тендиноза, сопровождающегося прогрессирующим необратимым разрушением сухожилия.
Диагностика
Комплекс диагностических мероприятий включает:
Самым информативным методом, позволяющим диагностировать посттравматический тендинит сухожилия без применения других методик, является магнитно-резонансная томография. Безопасная технология визуализации дает исчерпывающую оценку состоянию всех мягкотканных структур, с точностью определяет очаг воспаления, места утолщения, надрывов и протяженность деформаций.
К какому врачу обратиться
Лечение тендинита сухожилия двуглавой и четырехглавой мышцы бедра входит в компетенцию ортопеда-травматолога.
Проблемы с ахилловым сухожилием
Для описания проблем, связанных с ахилловым сухожилием, на протяжении долгого времени использовались такие термины, как тендинит ахиллова сухожилия, тендиноз, паратендинит, паратендиноз.
Более подробная информация, касающаяся анатомии ахиллова сухожилия, представлена в разделе, посвященном анатомии стопы и голеностопного сустава.
Для описания проблем, связанных с ахилловым сухожилием, на протяжении долгого времени использовались такие термины, как тендинит ахиллова сухожилия, тендиноз, паратендинит, паратендиноз. Сегодня все они считаются устаревшими, особенно те из них, которые заканчиваются суффиксом «ит», подчеркивающим воспалительную природу заболевания, поскольку в многочисленных исследованиях показано, что данные состояния не имеют ничего общего с воспалением, но являются следствием процесса дегенерации.
Заболевания ахиллова сухожилия подразделяются на 2 основные категории:
1 — неинсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия. 2 — инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия
Точная причина (механизм) этих состояний до конца неизвестна. Мы знаем только, что природа их мультифакториальна. Ахиллово сухожилие — это наиболее крупное сухожилие человеческого тела. И ежедневно оно испытывает весьма значительные нагрузки. Тяга, прилагаемая к ахиллову сухожилию во время прыжков и бега, может до 8 раз превышать вес тела, а во время ходьбы — в 4 раза. Повторные перегрузки (микротравмы), по-видимому, приводят к повреждению сухожилия. Ахиллово сухожилие не отличается хорошим кровоснабжением, поэтому повреждения его заживают относительно долго.
Развитие тендинопатии ахиллова сухожилия связано со следующими факторами:
Очень важным моментом является выявление точной причины болевых ощущений, поскольку боль в пяточной области может быть связана с целым рядом патологических состояний, причем одновременно у пациента могут иметь место несколько из них.
Причинами болевых ощущений в пяточной области могут быть:
Наиболее распространенные причины болевых ощущений в пяточной области
Неинсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия
Пациенты с неинсерционной тендинопатией ахиллова сухожилия обычно предъявляют следующие жалобы:
Инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия
Пациенты с инсерционной тендинопатией ахиллова сухожилия обычно предъявляют следующие жалобы:
Внешний вид стоп: слева видны признаки инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия в виде отека дистальной части сухожилия и увеличения объема пяточной кости в области прикрепления сухожилия
Для постановки диагноза тендинопатии ахиллова сухожилия, дополнительные исследования обычно не требуются. Иногда исследования назначаются (например, при нетипичной клинической картине) для подтверждения диагноза, оценки степени тяжести заболевания и предоперационного планирования.
УЗИ является быстрым, безболезненным и неинвазивным методом визуализации ахиллова сухожилия. Оно позволяет в режиме реального времени получить высококачественные изображения ахиллова сухожилия. Для подтверждения диагноза тендинопатии ахиллова сухожилия врач ультразвуковой диагностики должен увидеть следующие изменения:
МРТ обеспечивает нас высококачественными статичными изображениями исследуемой структуры. Она может быть информативной в ходе предоперационного планирования и для исключения любой другой патологии заднего отдела стопы. Также МРТ назначается для оценки характера репаративных процессов.
При тендинопатии ахиллова сухожилия мы может встретить следующие изменения:
А – На МР-томограммах в норме ахиллово сухожилие выглядит как четко ограниченная гипоинтенсивная (темная) структура (стрелка), прикрепляющаяся к пяточной кости и переходящая затем в подошвенную фасцию (стрелка). В – при патологических состояниях ахиллово сухожилие утолщается, в области его прикрепления формируются кальцинаты (стрелки)
МР-томограмма при инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия с признаками отека костного мозга пяточной кости (голубая стрелка) и частичного разрыв сухожилия в области его прикрепления (желтая стрелка)
Рентгенография
Рентгенография для диагностики тендинопатии ахиллова сухожилия обычно не требуется, однако она может подтвердить наличие кальцинатов в зоне его прикрепления к пяточной кости. Также она назначается в ходе рутинного предоперационного обследования.
Рентгенологические признаки кальцификации в области прикрепления ахиллова сухожилия
Этот метод в диагностике тендинопатии ахиллова сухожилия применяется редко. Иногда он может использоваться в ходе предоперационного планирования при очень больших кальцинатах в зоне прикрепления сухожилия к пяточной кости.
А – На данном КТ-срезе отмечена нормальная задняя граница пяточной кости (прерывистая желтая линия) и видны признаки патологической кальцификации в области прикрепления ахиллова сухожилия. Б – трехмерная КТ-реконструкция с признаками выраженной кальцификации зоны прикрепления ахиллова сухожилия
У большинства пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия положительного эффекта удается добиться при консервативном лечении. Однако следует отметить, что у трети пациентов такое консервативное лечение эффекта не дает, а каждый двадцатый профессиональный спортсмен вынужден прекратить занятия спортом именно из-за проблем с ахилловым сухожилием.
У некоторых пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия может возникнуть разрыв ахиллова сухожилия. У пациентов с инсерционной тендинопатией может развиваться прогрессирующая кальцификация (новообразование костной ткани) в области прикрепления сухожилия к пяточной кости. Такие пациенты могут отмечать, что со временем «шишка» в области прикрепления ахиллова сухожилия растет и причиняет все больше беспокойств.
А — рентгенограмма нормальной стопы
В — умеренно выраженная кальцификация в области прикрепления ахиллова сухожилия
С — тяжелая кальцификация в области прикрепления ахиллова сухожилия
Консервативное лечение тендинопатии ахиллова сухожилия направлено на устранение болевых ощущений и возвращение к полноценной активной жизни, в т.ч. по возможности к занятиям спортом. Оно будет наиболее эффективным на ранних стадиях заболевания.
Консервативное лечение всегда должно быть первой линией терапии. Варианты его включают:
Модификация активности
Воздержание в течение некоторого периода времени от занятий спортом или теми видами упражнений, которые стали причиной развития симптоматики. Новые режимы тренировок или программы занятий.
Смена обуви
Откажитесь от ношения обуви или кроссовок, использование которых приводит к усилению дискомфортных ощущений. Пациентам со значительными изменениями, в т.ч. костными, в области прикрепления ахиллова сухожилия лучше носить обувь с мягким задником. Пациенты с избыточным натяжением икроножной мышцы лучше себя чувствуют, использую обувь на невысоком каблуке.
Использование подкладок
Мягкие подушечки или вкладыши, выполняющие роль амортизатора, в область костного выступа, формирующегося на фоне кальцификации зоны прикрепления ахиллова сухожилия.
Ортопедические стельки
Индивидуально изготовленные ортопедические стельки могут использоваться при любых деформациях нижних конечностей. Стельки с высокой пяточной частью позволят сделать более комфортной ходьбу у пациентов с избыточным натяжением икроножных мышц. Существует также ночные шины, которые позволяют уменьшить выраженность болевых ощущений и скованность движений в утренние часы. Результаты их применения, однако, неоднозначны. Многие пациенты отмечают, что спать в них довольно таки некомфортно.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет уменьшить выраженность дискомфортных ощущений на ранних стадиях тендинопатии ахиллова сухожилия. На ранних стадиях заболевания эти ощущения связаны в т.ч. с воспалительными явлениями, однако вскоре все эти явления купируется и основной причиной проблем становится дегенеративный процесс. Вот почему многие пациенты отмечают, что НПВП им не помогают или перестали помогать после некоторого периода облегчения.
Физиотерапия
Упражнения, направленные на растяжение икроножной мышцы (особенно эксцентричные сокращения), являются частью программы занятий, которые должны продолжаться по меньшей мере 3 месяца, и, согласно данным исследований, позволяют добиться положительного эффекта примерно у 90% пациентов.
Избыточное натяжение икроножной мышцы приводит к перегрузке ахиллова сухожилия и служит предрасполагающим фактором к возникновению микроповреждений и клинически выраженных разрывов. Уменьшение выраженности натяжения мышцы за счет упражнений, направленных на ее растяжение, позволяет уменьшить выраженность симптоматики.
Любая физиотерапевтическая программа должна включать следующие упражнения:
Более подробная информация об этих упражнениях представлена здесь.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия — это методика, суть которой заключается в применении с терапевтической целью ударных звуковых волн. Механизм лечебного воздействия их до конца непонятен, однако считается, что ударные волны приводят к возникновению в тканях микроповреждений, которые дают начало развитию воспалительных (репаративных) процессов. Также считается, что ЭУВТ блокирует механизмы возникновения болевых ощущений.
Лечение включает 3 процедуры, интервалы между которыми составляют 1-2 недели. Одна процедура продолжается 15 минут. Необходимо сказать, что процедура сама по себе болезненна. Результаты лечения сравнимы с эффектами физиотерапии. Эффект обычно проявляется примерно через 12 недель. Методика может быть эффективна у пациентов, которым не помогли другие методы консервативного лечения.
Акупунктура
Свидетельств ее эффективности не так много, однако частота побочных эффектов и осложнений однозначно очень мала. Возможным механизмом действия может быть микротравматизация тканей акупунктурными иглами и развитие воспалительного (репаративного) ответа.
Другие варианты лечения
Не существует ни одного метода лечения, который бы с высокой долей эффективности, быстро и навсегда избавлял бы от тендинопатии ахиллова сухожилия. Поэтому ученые и практикующие врачи находятся в постоянном поиске новых и более оптимальных методов лечения этого заболевания.
Появляются новые методы лечения, которые быстро набирают популярность, однако по прошествии нескольких лет устаревают или выходят из моды, так и не оправдав возложенных на них надежд.
Предлагаемые на сегодняшний день варианты лечения, обладающие минимальной или недоказанной эффективностью, включают:
В условиях нашей клиники мы не применяем и не проводим апробацию каких-либо новых методик лечения тендинопатии ахиллова сухожилия. Вместе с тем мы рекомендуем с осторожностью относиться к любым относительно малоизученным методам лечения, доказательств эффективности которых может быть недостаточно или не быть вовсе. Пациенты, соглашающиеся на эти новые методы лечения, должны понимать, что делают они это на свой собственный страх и риск.
Существует несколько методов лечения, включающих однократное или курсовое введение лекарственных препаратов и использующихся в лечении тендинопатии ахиллова сухожилия.
Введение глюкокортикоидов
Многие пациенты после введения глюкокортикоидов отмечают выраженный временный симптоматический эффект. Однако глюкокортикоиды приводят к снижению прочности сухожилия и замедляют процесс его заживления. Все их эффекты недолговременны, а введение сопровождается высоким риском разрыва сухожилия, снижения его прочности и другими осложнениями.
В связи с вышеназванными рисками и отсутствием долговременного эффекта глюкокортикоиды при тендинопатиях ахиллова сухожилия в настоящее время используются очень редко. В нашей клинике мы не применяем эту методику.
Инъекционная пролотерапия под ультразвуковым контролем
Инъекции проводятся под ультразвуковым наведением. Метод заключается во введении в зону болезненности (но не в толщу сухожилия) раствора глюкозы в высокой концентрации в сочетании с местным анестетиком.
Целью лечения является стимуляция воспалительного ответа и запуск вместе с ним репаративных процессов. Результаты использования этого метода неоднозначны и поэтому он должен применяться только тогда, когда другие консервативные мероприятия оказались неэффективны.
Высокообъемная инъекционная терапия под ультразвуковым контролем
У ряда пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия имеются доказательства того, что в зоне повреждения сухожилия происходит активное формирование новых сосудов (неоваскуляризация). Эти новообразованные сосуды приводят в т.ч. и к формированию новых болевых окончаний. Целью высокообъемной инъекционной терапии является повреждение этих новообразованных сосудов и вместе с ними болевых рецепторов, что теоретически должно уменьшить выраженность болевых ощущений.
Результаты использования этого метода неоднозначны и поэтому он должен применяться только у отдельной категории пациентов и только тогда, когда другие консервативные мероприятия оказались неэффективны.
Введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия)
Тромбоциты — это клетки крови, участвующие в свертывании крови. Также считается, что они обладают выраженными репаративными способностями. В последние годы отмечается рост интереса к введению концентрированного раствора тромбоцитов в поврежденные ткани с целью стимуляции репаративных процессов. Доказательств эффективности этого метода пока недостаточно. Мы предлагаем этот метод лечения только тогда, когда пациенты соглашается со следующими условиями:
Процедура заключается в заборе у пациента некоторого количества крови, последующего ее центрифугирования и введения в зону повреждения вместе с местным анестетиком. Курс включает три инъекции с интервалами в 1-2 недели. Эффект обычно проявляется через 8-12 недель.
Оперативное лечение показано пациентам, у которых оказалось неэффективным лечение консервативное.
Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу оперативного лечения должен быть тщательно обдуманным.
К любому варианту оперативного лечения необходимо подходить взвешенно, отдавая предпочтение в первую очередь менее инвазивным и травматичным вмешательствам.
Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы
Операция заключается в рассечении через небольшой (2 см) доступ на задней поверхности коленного сустава медиальной головки икроножной мышцы. В результате этого мышца удлиняется, что приводит к уменьшению натяжения ахиллова сухожилия. Операция позволяет очень эффективно уменьшить выраженность болевых ощущений и восстановить функциональную активность пациента. Эффективность операции составляет 85-90%.
Операция выполняется под местной анестезией в сочетании с кратковременной внутривенной седацией. Пациенты выписываются домой уже в день в операции. Поскольку разрез очень маленький, а операция заключается в рассечении, собственно, не самой мышцы, а ее фасции, пациенты сразу могут ходить без костылей и садиться за руль уже через 4-5 дней. В течение 2 недель после операции рекомендуется заниматься упражнениями, направленными на растяжение икроножной мышцы, которые позволяют сохранить достигнутый операцией эффект удлинения мышцы.
Субъективно эффект после проведенной операции пациенты отмечают примерно через 6-8 недель.
Вид послеоперационного рубца после проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы
Дебридмент ахиллова сухожилия с перемещением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца либо без такового
По краю ахиллова сухожилия выполняется небольшой разрез кожи, влагалище сухожилие вскрывается по срединной линии. Поврежденные и дегенеративно измененные ткани сухожилия удаляются (дебридмент). При повреждении более 50% поперечника сухожилия для профилактики разрыва показана аугментация (укрепление) его за счет перемещения сухожилия длинного сгибателя 1 пальца (FHL).
Длинный сгибатель 1 пальца — это мощная мышца, осуществляющая подошвенное сгибание 1 пальца стопы и участвующая в подошвенном сгибании самой стопы. При значительном повреждении ахиллова сухожилия (дегенерации или разрыве) измененные и поврежденные его порции желательно удалять (они тоже являются источником боли) и замещать частично отсутствующее ахиллово сухожилие длинным сгибателем 1 пальца, который перемещается на пяточную кость. Мышца длинный сгибатель 1 пальца намного меньше икроножной, однако при повышенной нагрузке она гипертрофируется, становится больше и сильней, забирая на себя часть функции и нагрузки икроножной мышцы, а сухожилие ее становится частью ахиллова сухожилия.
По истечение года интенсивной реабилитации пациенты обычно отмечают отличные положительные результаты: пяточная область становится безболезненной, походка и сила мышц голени — нормальной.
Операция выполняется в условиях общей анестезии. Практически все пациенты выписываются домой в день операции. После операции на 2 недели накладывается задняя гипсовая шина и в течение этого периода рекомендуется возвышенное (выше уровня сердца) положение стопы, после чего начинается мобилизация в ортопедическом ботинке, продолжающаяся примерно 4 недели. Физиотерапия начинается обычно через 3-4 недели после операции и продолжается по меньшей мере 3 месяца.
Оперативное лечение показано пациентам, у которых оказалось неэффективным лечение консервативное.
Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу оперативного лечения должен быть тщательно обдуманным.
К любому варианту оперативного лечения необходимо подходить взвешенно, отдавая предпочтение в первую очередь менее инвазивным и травматичным вмешательствам.
Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы
Операция заключается в рассечении через небольшой (2 см) доступ на задней поверхности коленного сустава медиальной головки икроножной мышцы. В результате этого мышца удлиняется, что приводит к уменьшению натяжения ахиллова сухожилия. Операция позволяет очень эффективно уменьшить выраженность болевых ощущений и восстановить функциональную активность пациента. Эффективность операции составляет 85-90%.
Операция выполняется под местной анестезией в сочетании с кратковременной внутривенной седацией. Пациенты выписываются домой уже в день в операции. Поскольку разрез очень маленький, а операция заключается в рассечении не самой мышцы, а ее фасции, пациенты сразу могут ходить без костылей и садиться за руль уже через 4-5 дней. В течение 2 недель после операции рекомендуется заниматься упражнениями, направленными на растяжение икроножной мышцы, которые позволяют сохранить достигнутый операцией эффект удлинения мышцы.
Субъективно эффект после проведенной операции пациенты отмечается примерно через 6-8 недель.
Вид послеоперационного рубца после проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы
Дезинсерция ахиллова сухожилия, дебридмент и реинсерция ± перемещение сухожилия длинного сгибателя 1 пальца
Через небольшой срединный доступ выделяется ахиллово сухожилие. Дистальный конец его в области прикрепления к пяточной кости отделяется от последней, измененные и поврежденные ткани сухожилия иссекаются, также иссекаются избыточные костные наросты (кальцинаты мягких тканей).
Затем производится рефиксация (реинсерция) ахиллова сухожилия к пяточной кости. Практически все пациенты выписываются домой в день операции. По меньшей мере на 2 недели после операции голеностопный сустав фиксируется задней гипсовой шиной.
Данная операции позволяет эффективно избавиться от болезненной «шишки» на задней поверхности пяточной кости и связанных с ней дискомфортных ощущений. Современные технологии позволяют выполнить эту операцию достаточно безопасно и эффективно.
Техника Speedbridge (Arthrex) [видео]
Перемещение длинного сгибателя 1 пальца
При повреждении более 50% поперечника сухожилия для профилактики разрыва показана аугментация (укрепление) его за счет перемещения сухожилия длинного сгибателя 1 пальца (FHL).
Длинный сгибатель 1 пальца — это мощная мышца, осуществляющая подошвенное сгибание 1 пальца стопы и участвующая в подошвенном сгибании самой стопы. При значительном повреждении ахиллова сухожилия (дегенерации или разрыве) измененные и поврежденные его порции желательно удалять (они тоже являются источником боли) и замещать частично отсутствующее ахиллово сухожилие длинным сгибателем 1 пальца, который перемещается на пяточную кость. Мышца длинный сгибатель 1 пальца намного меньше икроножной, однако при повышенной нагрузке она гипертрофируется, становится больше и сильней, забирая на себя часть функции и нагрузки икроножной мышцы, а сухожилие ее становится частью ахиллова сухожилия.
По истечение года интенсивной реабилитации пациенты обычно отмечают отличные положительные результаты: пяточная область становится безболезненной, походка и сила мышц голени — нормальной.
Операция выполняется в условиях общей анестезии. Практически все пациенты выписываются домой в день операции. После операции на 2 недели накладывается задняя гипсовая шина и в течение этого периода рекомендуется возвышенное (выше уровня сердца) положение стопы, после чего начинается мобилизация в ортопедическом ботинке, продолжающаяся примерно 4 недели. Физиотерапия начинается обычно через 3-4 недели после операции и продолжается по меньшей мере 3 месяца.
Остеотомия пяточной кости по Зáдеку
Эта операция косвенно позволяет решить в том числе проблему инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия. До появления техники Speedbridge открытые вмешательства, связанные с дезинсерцией ахиллова сухожилия, сопровождались высокой частотой осложнений, например, проблем с заживлением раны. Альтернативой им являлась остеотомия пяточной кости по Зáдеку. Операция заключается в иссечении костного клина из пяточной кости. После чего пяточная кость фиксируется одним или двумя винтами. За счет иссечения клина измененная зона прикрепления ахиллова сухожилия перемещается кпереди, ахиллово сухожилие несколько укорачивается и перегрузка его устраняется.
Операция выполняется в условиях общей анестезии. У ряда пациентов она может проведена с использованием минимально инвазивной методики. Практически все пациенты выписываются домой в день операции. По меньшей мере на 2 недели после операции голеностопный сустав фиксируется задней гипсовой шиной.
А – остеотомия пяточной кости по Зáдеку заключается в иссечении костного клина. Желтой прерывистой линией отмечен передний край ахиллова сухожилия. В – после остеотомии Зáдека верхний край пяточной кости укорачивается (две ptktyst стрелки) и натяжение ахиллова сухожилия устраняется (желтая прерывистая линия)
Вы должны понимать, что осложнения того или иного заболевания могут развиваться как после, так и в отсутствие оперативного лечения.
Возможные осложнения консервативного лечения включают:
Осложнения могут возникать при любых хирургических вмешательствах на стопе. Более подробно послеоперационные осложнения рассматриваются в соответствующем разделе.
Возможные осложнения любого хирургического вмешательства включают:
Специфические осложнения проксимального релиза икроножной мышцы включают:
Специфические осложнения дебридмента ахиллова сухожилия включают:
Специфические осложнения дебридмента ахиллова сухожилия и перемещения длинного сгибателя 1 пальца включают:
Специфические осложнения остеотомии пяточной кости по Зáдеку включают:
ПРИВЕДЕННЫЙ ВЫШЕ СПИСОК ОСЛОЖНЕНИЙ ДАЛЕКО НЕ ПОЛНЫЙ И ПРЕДСТАВЛЕН ЛИШЬ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией, касающейся того, с чем вы можете столкнуться после операции, в соответствующем разделе нашего сайта.
Вы должны понимать, что ниже представлен лишь примерный план реабилитации, в то время, как у каждого пациента процесс выздоровления проходит по-своему. Данная информация призвана помочь вам понять суть своего состояния, возможности лечения и реабилитации. Приведенные нами временные рамки — это лишь минимум, и, принимая решение в пользу оперативного лечения, вы должны иметь ввиду, что в вашем случае процесс заживления и реабилитации может продлиться дольше.
Ранний послеоперационный период
Практически все пациенты после операций по поводу тендинопатии ахиллова сухожилия выписываются из клиники в день операции.
После проксимального релиза медиальной головки икроножной мышцы:
На задней поверхности коленного сустава у вас будет небольшая водонепроницаемая повязка. Мы не рекомендуем снимать ее до следующего визита к врачу.
В течение 2 недель после операции не рекомендуется подвергать рану контакту с водой. Для принятия душа рекомендуется пользоваться специальным герметичным мешком.
Большинство пациентов после операции могут самостоятельно передвигаться без каких-либо вспомогательных средств опоры. При операциях на обеих нижних конечностях вам, возможно, понадобятся костыли. Физиотерапевт перед выпиской расскажет вам, как правильно ими пользоваться. Пожалуйста, позаботьтесь о том, чтобы после операции кто-либо смог отвезти вас домой. Как можно раньше необходимо начать упражнения, направленные на растяжение икроножной мышцы. Уровень физической активности можно постепенно увеличивать по мере купирования болевых ощущений.
Дополнение к дебридменту ахиллова сухожилия, операции Speedbridge и остеотомии Зáдека:
В течение первых двух недель после операции голеностопный сустав будет фиксирован задней гипсовой шиной.
Не снимайте шину до следующей перевязки, которая состоится через 2 недели после операции.
В течение 2 недель после операции вам нельзя нагружать конечность. Перед выпиской домой вас проконсультирует физиотерапевт, который в т.ч. расскажет вам о том, как правильно пользоваться костылями.
В первые 2 недели после операции старайтесь придавать стопе возвышенное положение и держать ее в этом положении 95% времени.
Возвышенное положение стопы
У большинства людей дома конечно же нет функциональной кровати, как здесь на этом фото. Однако того же эффекта можно добиться и на обычной кровати или диване, подложив под стопу подушку. Не следует придавать возвышенное положение стопе, когда вы сидите на стуле. И еще раз советуем все первые две недели оставаться дома.
С тем, чтобы минимизировать риск инфекции, держите стопу в сухости и прохладе. Избегайте избыточной влажности и жары. Когда принимаете душ, надевайте на стопу герметичный мешок.
С целью профилактики тромбозов вен регулярно выполняйте движения в стопе и голеностопном суставе. Употребляйте достаточное количество жидкости. При наличии факторов риска тромбозов обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу, при необходимости он может назначить вам антикоагулянты.
Две недели после операции
Вас осмотрит ваш лечащий врач и будет сделана перевязка. Если раны полностью зажили, то мы вам расскажем, как правильно массажировать ткани в области вмешательства. Мероприятия, направленные на снижение чувствительности рубца, начинаются только после полного заживления раны. С этой целью вы можете воспользоваться массажным кремом (например, Е45), который следует втирать в область рубца и вокруг него. Подвергать зону операции действию влаги и принимать душ можно только после полного заживления ран.
Дополнение к дебридменту ахиллова сухожилия, операции Speedbridge и остеотомии Зáдека:
На данном этапе, если послеоперационный отек уже в значительной мере купируется, мы разрешим вам чаще опускать стопу вниз, но рекомендуем по возможности все еще держать ее б?льшую часть времени в горизонтальном положении. Еще 4 недели вы будете носит специальный послеоперационный ботинок. Вы можете совершать короткие прогулки на улице, насколько это позволят вам ваши болевые ощущения и отек.
Вам будет разрешено ненадолго садиться за руль, однако только в том случае, если оперирована левая нога и машина у вас с автоматической трансмиссией. Если оперирована правая нога, то садиться за руль мы советуем не раньше 6-8 недель после операции.
На данном этапе вас могут направить в отделение физиотерапии для начала ранней реабилитации и начала упражнений, направленных на восстановление прочности ахиллова сухожилия.
Шесть недель после операции
Если процесс заживления протекает хорошо, то к этому времени у вас уже практически исчезнут отек и кровоизлияния, однако некоторый отек может сохраняться до 3-4 месяцев после операции.
Дополнение к дебридменту ахиллова сухожилия, операции Speedbridge и остеотомии Зáдека:
Вы сможете носить обычную обувь (если позволяет отек), однако мы рекомендуем пока носить обувь с жесткой подошвой. В течение ближайших 3-6 месяцев вам предстоят занятия лечебной физкультурой, которые позволят добиться наиболее оптимального результата проведенного хирургического вмешательства.
Для оценки сращения после остеотомии Зáдека в этот период выполняется контрольная рентгенография.
Три месяца после операции
Если вы удовлетворены результатом, то это ваш последний визит к врачу.
Как долго продолжается операция?
Это, наверное, самый частый вопрос, который задается хирургам. Общая продолжительность вмешательства — это не просто время от начала разреза до последнего шва. К примеру, путешествие самолетом, — это тоже не то время, которое вы проведете в воздухе, оно включает и регистрацию на рейс, и предполетный досмотр, и процесс посадки/высадки.
Поэтому приведенные ниже временные промежутки являются лишь ориентировочными.
Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы:
Дебридмент ахиллова сухожилия, операция Speedbridge и остеотомия Зáдека:
Когда мне можно сесть за руль?
Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы:
Большинство пациентов могут сесть за руль уже через 2 недели после операции. Более подробная информация представлена ниже.
Дебридмент ахиллова сухожилия, операция Speedbridge и остеотомия Зáдека:
Наши рекомендации по этом поводу представлены здесь. В конце концов, ответственность в этом вопросе полностью лежит на пациенте. Хороший способ понять, можно вам за руль или еще нет, — это поставить правую стопу на пол и сильно надавить, имитируя экстренное нажатие на педаль тормоза. Если вам страшно или больно, за руль лучше не садиться, это может быть небезопасно. Кроме того, при длительной езде ваша стопа долго будет находиться в вынужденном положении. Это может усилить послеоперационный отек.
Когда я могу вернуться к работе?
Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы:
Большинство пациентов возвращаются на работу в течение 3-5 дней после операции.
Дебридмент ахиллова сухожилия, операция Speedbridge и остеотомия Зáдека:
На самом деле все зависит от того, кем вы работаете. Если ваша работа связана с длительным стоянием, ходьбой или физическим трудом, то вернуться к такой работе можно через 8-12 недель. Если у вас сидячая работа, например, в офисе, то вернуться к ней вы сможете уже через 2 недели, однако возможно это лишь в порядке исключения и мы не советуем этого делать.
Каким должен быть окончательный результат?
Проксимальный релиз медиальной головки икроножной мышцы:
Исчезновение болевых ощущений и возвращение к занятиям спортом у 90% пациентов.
Дебридмент ахиллова сухожилия, операция Speedbridge и остеотомия Зáдека:
Исчезновение болевых ощущений и костного выроста на задней поверхности пяточной кости у 80-90% пациентов. Возможность заниматься спортом через 6 месяцев. Иногда пациенты чувствуют, что их стопы стали «нормальными» и полностью зажили только через 1 год после операции.