что значит упало давление в самолете
Как справиться с перепадами давления в самолете
РИСУНОК Аркадия ГУРСКОГО
Не знаю, сколько это продолжалось, но мне показалось, что целую вечность. Мучения закончились, лишь когда самолет приземлился. Скоро собираюсь в отпуск и страшно боюсь, что история вновь повторится. Что делать, чтобы подобного больше не случилось?
На мой вопрос ответил главный отоларинголог Северо-Западного федерального округа профессор Сергей Рязанцев:
Кстати, тубоотит может случиться и без насморка, если человек по жизни страдает аллергией или отеками слизистой оболочки носа. В этом случае следует поступать так же: капнуть перед полетом и перед посадкой любые сосудосуживающие капли в нос, чтобы уменьшить отек слизистой. Но еще плюс к этому за несколько минут до полета надо принять таблетку антигистаминного препарата.
Если в полете капель под рукой не оказалось и после приземления ощущение заложенности носа не проходит, то совет такой: приземлились, добрались до места, купите сосудосуживающие капли. А также попытайтесь несколько раз продуть ухо. Для этого зажмите двумя пальцами нос и, закрыв рот, выдавливайте воздух через уши. Но не переусердствуйте, не напрягайтесь слишком сильно! Если к тому же ухо еще и заболело, то тут уж лучше обратиться к отоларингологу: специалист сам продует слуховую трубу, а если надо, и лечение назначит.
Важно! Если несколько дней заложенность не проходит, обязательно обратитесь к врачу, чтобы не получить залипания перепонки и спайки в ухе.
Если вода при купании или нырянии попала в носоглотку, то это уже хуже, ибо вода может проникнуть в околоносовые пазухи. Если вода чистая, она со временем вытечет, но если в ней инфекция, то может возникнуть синусит.
Так что не забывайте про нос и уши даже на отдыхе!
Материал был опубликован в газете под № 127 (6236) от 17.07.2018 под заголовком «Взлетный недуг».
Низкое давление: как с этим жить?
Разбираемся, насколько опасно пониженное давление, и нужно ли срочно его «поднимать».
Что это вообще такое – пониженное давление?
Кровяное давление – это сила, с которой кровь давит на стенки артерий. В момент, когда сердце сокращается, давление самое высокое – его называют верхним, или систолическим. В промежутке между ударами сердца давление в сосудах падает – его называют нижним, или диастолическим.
Нормальное артериальное давление находится в пределах от 90/60 до 120/80 мм ртутного столба. Числа 90 и 120 обозначают систолическое, а 60 и 80 – диастолическое давление. Если показатели меньше 90/60, давление считается пониженным. Это состояние называют гипотонией.
Пониженное давление – это опасно?
Многие – чаще всего худощавые женщины – живут с гипотонией годами и прекрасно себя чувствуют. Врачи считают, что этим людям повезло: они реже страдают от сердечно-сосудистых заболеваний.
Однако, если давление внезапно падает ниже обычного уровня, могут появиться неприятные симптомы:
Как правило, в молодом возрасте риск для здоровья связан не с самим пониженным давлением, а с причинами, из-за которых оно падает. Исключение – обморок. «Это самый тревожный симптом, поскольку он нередко приводит к травмам и несчастным случаям, – говорит Оксана Дикур, терапевт, кардиолог клиники «Рассвет». – Если гипотония сопровождается потерей сознания, нужно обязательно обратиться к врачу».
А вот для пожилых людей снижение артериального давления может быть действительно опасно. Причем падение диастолического давления опаснее, чем снижение систолического.
«Это может привести к ухудшению кровоснабжения почек и головного мозга, повышать риск развития инсульта и почечной недостаточности», – объясняет Оксана Дикур.
Из-за чего возникает гипотония?
Если резко изменить положение тела
Быстро встать или, например, резко сесть в кровати. Это называется ортостатическая гипотензия. Когда человек принимает вертикальное положение, кровь под действием силы тяжести устремляется в ноги и область живота, и давление в сосудах падает. Для того чтобы поднять кровь из ног и нормализовать давление, вегетативная нервная системаувеличивает частоту сердечных сокращений и сужает сосуды.
Здоровые люди не испытывают неприятных ощущений, поскольку этот механизм срабатывает очень быстро. Но в некоторых случаях вегетативная нервная система дает сбой. В результате давление падает, кровь не успевает подняться из ног, мозгу не хватает кислорода, и появляются симптомы гипотонии. Так бывает, например, у беременных женщин, у людей с некоторыми заболеваниями вроде диабета и у каждого пятого пожилого человека.
Иногда подобные ощущения возникают у здоровых людей, например из-за жары, и в этом нет ничего страшного. Но если голова кружится каждый раз при изменении позы, нужно обратиться к врачу.
Если поесть
После еды кровь приливает к желудочно-кишечному тракту, и, чтобы давление не падало слишком сильно, вегетативная нервная система сужает сосуды и усиливает частоту сердечных сокращений. Однако примерно у трети пожилых людей она не справляется с такой нагрузкой. Это состояние называют постпрандиальной гипотензией. Если подобное происходит – нужна помощь врача.
Если слишком быстро расти
Как нетрудно догадаться, проблема чаще всего бывает у детей и подростков: из-за бурного роста в работе вегетативной нервной системы возникает сбой. В результате при изменении позы или при наклоне появляются симптомы вроде головокружения и обморока. Это называют нервно-опосредованной гипотензией. Дети проблему обычно перерастают, и гипотония проходит сама по себе.
Но иногда нервно-опосредованная гипотензия – признак серьезных неврологических заболеваний. В этом случае человеку необходима помощь врача.
Если заболеть
Давление может упасть у людей с обезвоживанием, у тех, кто перенес шок, у диабетиков, пациентов с аритмией и сердечной недостаточностью. В этой ситуации врачи стремятся вылечить или взять под контроль болезнь, которая приводит к гипотонии.
Если принимать некоторые лекарства
Иногда гипотония – это побочный эффект противотревожных препаратов, диуретиков, обезболивающих или таблеток от давления. Для того чтобы решить проблему, врачу, как правило, достаточно скорректировать дозу лекарства.
А если это вегетососудистая дистония?
Вегетососудистая дистония – несуществующий диагноз, который любят ставить на территории бывшего СССР. Если врач пытается списать низкое давление на ВСД, стоит найти другого специалиста, который выяснит, почему вам нездоровится на самом деле.
Как превратить пониженное давление в нормальное?
Если давление постоянно ниже нормы, но вы чувствуете себя хорошо, ничего делать не надо. Если же беспокоят тошнота, головокружения или обмороки, нужно обратиться к врачу.
Разобраться самостоятельно не получится: низкое давление может быть симптомом самых разных заболеваний, и, чтобы выяснить истинную причину, нужно сдать анализы и пройти обследование. Это очень важно, потому что способ лечения зависит от диагноза.
Но есть и общие рекомендации, которые стоит соблюдать при гипотонии:
Откажитесь от психоактивных веществ
Алкоголь, табак и курительные смеси, которые используются, например, в кальянах, могут понижать давление. Кроме того, влияние на сосуды иногда оказывают препараты, которые пациенту прописали совсем с другими целями. Поэтому, если вы принимаете лекарства или БАД, о них нужно обязательно сообщать лечащему врачу.
Употребляйте достаточно жидкости и соли
Летом человек быстро теряет воду и минеральные вещества. Адекватное количество воды существенно снижает риск развития гипотонии.
Избегайте ситуаций, которые провоцируют гипотонию
Давление может упасть из-за духоты, сильного стресса или испуга, а также если долго стоять, резко встать или очень плотно поесть.
При первых симптомах гипотонии садитесь или ложитесь
Вставайте, только если стало лучше.
Носите компрессионное белье
Эта рекомендация касается только беременных женщин. Подобрать подходящий вариант поможет лечащий врач.
Выполняйте простые упражнения
При гипотонии полезно:
В целом физическая нагрузка увеличивает возврат крови к сердцу и повышает уровень артериального давления. Поэтому регулярные аэробные нагрузки и легкие силовые тренировки снижают вероятность развития гипотонии.
Пейте кофе, крепкий чай или какао
Напитки с кофеином дают хороший, правда, к сожалению, краткосрочный эффект.
Не занимайтесь самолечением
Решение о назначении препаратов или методов лечения должен принимать только врач после очной консультации. Однако стоит учитывать, что эффективность бета-адреноблокаторов и стероидных гормонов, которые в нашей стране нередко применяют для лечения гипотонии, в настоящее время не доказана.
Самочувствие в самолете: какой курс на взлет?
Многие исследования говорят о том, что полеты на высоте больше 10 км над землей могут влиять на наше настроение, сознание, работу органов чувств и вызвать проблемы с кожей. Президент немецкого сообщества аэрокосмической медицины Кельнского университета Йохен Хинкельбейн говорит, что абсолютно здоровым людям бояться нечего. Однако в современном мире вряд ли можно встретить таких людей.
Специалисты немецкого сообщества аэрокосмической медицины говорят, что салон самолета — место, не самое подходящее для человека. Ведь давление внутри самолета соответствует горному давлению на высоте 2400 м. Влажность в салоне ниже, чем в пустыне, а температура воздуха охлаждена до 10 градусов. Разве может человек приспособиться к таким условиям? Но смею сказать, что такие условия являются вынужденными мерами, которые помогают поддерживать в салоне комфортную температуру для пассажиров и компенсировать тепло, исходящее от людей и бортовой электроники.
Кислород, давление, самолет
В самолете давление низкое, что снижает количество кислорода в нашей крови, в среднем, от 6 до 25 %. Такие скачки давления априори предполагают использование кислородной маски, если бы вы находились в больнице. Однако на высоте маску используют только в экстренных ситуациях и только по указанию пилотов.
Нехватку кислорода (гипоксию) больше всего ощущают люди в возрасте и те, у кого диагностированы проблемы с верхними дыхательными путями (в частности, астматики). Гипоксия может приводить к временной потере способности мыслить четко и ясно. А еще могут наблюдаться незначительные проблемы с памятью и концентрацией внимания. Посмотрите на тех, кто во время полета играет в игры. У многих реакция на происходящее на экране замедляется. На высоте головной мозг работает немного медленнее, чем обычно.
Врач-кардиолог медицинского центра “ОН Клиник Харьков” Наталия Корчма говорит:
“Гипоксия может спровоцировать появление головокружения, усталости, головных болей, привести к потере сознания. Чаще всего ей подвержены люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если чувствуете себя плохо, оповестите бортпроводника, расположитесь поудобнее для улучшения циркуляции крови и обязательно пейте воду”.
Тем, кто подвержен гипоксии, перед перелетом и во время полета не желательно употреблять спиртные напитки и кофе. Они дополнительно нагружают сердце, что грозит ухудшением самочувствия на высоте.
Ухо, горло, нос
По данным Управления гражданской авиации воздух в самолете обновляется каждые 2-3 минуты. По сравнению с большинством кондиционированных зданий самолеты выигрывают, ведь в наземных помещениях он меняется каждые 5-10 минут.
Однако доктор Ричард Дауд, эксперт по здоровью в путешествиях Telegraph Travel, отмечает, что условия внутри кабины самолета все равно увеличивают уязвимость человека к воздушно-капельным инфекциям. Во время полета можно заболеть многими простудными заболеваниями и респираторными инфекциями. Низкая влажность для многих вирусов и бактерий — место обитания, а большое скопление людей в ограниченном пространстве, да еще и чихающих, — идеальный сценарий для карантина.
По словам доктора Дауда, кашель пассажира, сидящего рядом, — самый быстрый путь для распространения инфекции и развития серьезных заболеваний (например, туберкулеза).
Добавлю: авиакомпании стараются следить за чистотой авиасалонов. Например, после каждого полета персонал делает уборку в своих самолетах, включая сиденья, столы с подносами и туалеты.
Ноги, руки, голова
Во время полета ухудшается циркуляция крови, что может привести к отекам стоп или лодыжек. В группу риска попадают беременные и люди с лишним весом. Не зря во время полета рекомендуют разминать ноги. Для этого подходят простые упражнения для нижних конечностей, например, вращательного характера в области голеностопа. Таким же образом можно разминать руки, что улучшает циркуляцию крови.
Если во время полета болит голова, виновата низкая влажность. Именно она вызывает обезвоживание организма, которые провоцируют спазмы. Чтобы этого не допустить, пейте больше воды. От обезвоживания может пострадать даже кожа. Чтобы восстановить кожный баланс влаги, можно пользоваться увлажняющими лосьонами.
Врач-отоларинголог медицинского центра “ОН Клиник Днепр” Наталия Позняк объясняет:
“Часто во время полета у взрослых и детей появляется заложенность ушей. Это происходит по причине высокого давления воздуха. Вернуть слух помогает жевательная резинка, леденцы или зевание. Когда вы чувствуете боль в ушной полости во время взлета, то это воспаление, которое говорит о развитии отоларингологического заболевания. В таком случае по прилету нужно обратиться к врачу”.
С небес на землю: о детях и беременных
Дети и беременные — особая категория пассажиров, где приемлемость перелета должна согласовываться с врачом (педиатром или гинекологом соответственно). К противопоказаниям детского полета относят синуситы и гнойные отиты, другие проблемы со слухом, заболевания легких и сердца. Беременным врачи не рекомендуют лететь, если существует угроза выкидыша, преждевременных родов, развития патологий плода. Гинекологи не одобряют полеты даже в том случае, когда у беременной женщины диагностирован тромбоз.
В полете на человека воздействует космическая радиация, что доказывают исследования ученых. Пассажиры подвергаются воздействию почти той же дозы радиации, что и рентгеновские лучи на семичасовом рейсе из Нью-Йорка в Лондон. А значит, последствия для здоровья детей и беременных могут быть негативными, хотя на сегодня точных исследований этого вопроса нет.
Что такое джетлаг?
Реакцию организма на смену часового пояса называют джетлаг. В результате человек может испытывать по прилету сонливость, усталость и упадок сил. Иногда можно познакомиться с желудочно-кишечными расстройствами, повышением температуры тела, а также общим чувством недомогания. Организм не всегда быстро может перестроить свои биологические часы. Все зависит от состояния здоровья, расстояния перелета и климата в месте прибытия.
Перенастроить свои биологические часы и избавиться от джетлага помогает хороший сон, занятия спортом, а также прогулки на свежем воздухе. Чтобы не перегружать нервную систему, откажитесь от алкоголя и кофеиносодержащих напитков.
На одного и того же человека перелет может влиять по-разному: усиливая дискомфорт от пребывания на высоте или сводя его к минимуму. Все зависит от пункта назначения, комфортности авиасалона, возраста и состояния здоровья того, кто летит. Исследование, датированное 2007 г., показало, что полет больше трех часов вызывает дискомфорт практически у всех пассажиров. Это связано с длительным пребыванием на высоте.
Если перелеты даются очень тяжело, лучше заранее согласовать меры предосторожности с лечащим врачом. Когда не знаете, показан ли вам перелет или нет, спросите своего врача. Не рискуйте своим здоровьем, чтобы этот полет не вызвал негативных последствий.
Что значит упало давление в самолете
Неотложные состояния во время полетов на пассажирских самолетах: основные положения обзора литературы
Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2018;11(4): 19-27
Неотложные состояния во время полетов на пассажирских самолетах: основные положения обзора литературы. Доказательная кардиология (электронная версия). 2018;11(4):19-27.
. Evidence-based Cardiology. 2018;11(4):19-27.
Источник: Martin-Gill C., Doyle T.J., Yealy D.M. In-Flight Medical Emergencies: A Review. JAMA 2018;320(24):2580—2590. https://doi.org/10.1001/jama.2018.19842
ВТЭ — венозные тромбоэмболии
КОМП — комплект для оказания медицинской помощи
МРД — медицинские работники-добровольцы
НСП — неотложные состояния во время полета
ФУГА — Федеральное управление гражданской авиации
Предпосылки к проведению исследования
Неотложные состояния во время полета (НСП) на пассажирских самолетах относят к особым ситуациям, при которых к путешествующим врачам, медицинским сестрам и другим работникам здравоохранения могут обратиться за медицинской помощью. Для многих медицинских работников оказание такой помощи на высоте более 10 тыс. м при ограниченном медицинском оборудовании, часто в отдалении от ближайшего медицинского учреждения, до которого нужно добираться несколько часов, будет непривычной задачей.
Цель обзора
Выполнить обзор НСП и предлагаемых рекомендаций, которые могут быть полезны для медицинских работников в случае, если они столкнутся с НСП.
Материал и методы обзора
Поиск соответствующих статей выполняли в базе данных MEDLINE. Поиск ограничивали статьями, опубликованными на английском языке в период между 1 января 1990 г. и 2 июня 2018 г. Поиск выполняли по ключевым терминам «air emergency», «air emergencies», «air passenger», «air travel», «aircraft», «airline», «aviation», «commercial air», «flight» и «fitness to fly». Первоначально было найдено 14842 статьи. После просмотра названия статей для оценки приемлемости и поиска в списках литературы было отобрано 765 статей. В каждой статье оценивали полноту представленных данных и значимость информации для определения тактики лечения и профилактики НСП. С помощью такого анализа в целом было отобрано 317 статей, которые включили в представленный обзор. В ходе выполнения обзора оценивали частоту развития определенных НСП и рассчитывали среднюю частоту и 95% ДИ, если это было приемлемо.
Результаты обзора
На основании обзора 11 920 требований о консультациях с наземными службами, которые были получены для 5 крупных внутренних и международных авиалиний в период между 2008 и 2010 гг., рассчитанная распространенность НСП составляла 1 случай на 604 полета [1]. Такие расчеты, вероятно, недооценивают число всех случаев НСП, так как при многих незначительных случаях НСП консультации не требовались. На основании данных отдельных авиалиний, полученных в период между 2009 и 2013 гг., частота развития НСП варьировала от 24 до 130 случаев на 1 млн пассажиров [2, 3]. С учетом того что ежегодно в мире путешествуют 4 млн пассажиров [4], число ежедневно развивающихся НСП может составлять от 260 до 1420.
В целом в 14 статьях содержались данные об относительной частоте заболеваний, включенных в НСП на борту самолета, совершающего коммерческие рейсы [1—3, 5—15]. Результаты анализа 49100 НСП свидетельствовали о том, что обморок или предобморок были наиболее частыми проявлениями НСП (32,7% всех случаев НСП). Другие наиболее частые НСП включали симптомы, обусловленные изменениями в работе желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые отмечались в 14,8, 10,1 и 7% случаев НСП соответственно. Остановка кровообращения во время полета отмечалась редко, составляя 0,2% случаев НСП.
Частоту отклонения от намеченного маршрута полета в связи с развитием НСП анализировали с использованием данных, приведенных в 14 публикациях, в которых в целом сообщалось о 56 599 НСП: отклонения от маршрута отмечались при выполнении 2515 полетов, а частота отклонения достигала 4,4% (при 95% ДИ от 4,3 до 4,6%) [1—3, 5—10, 13—17].
Коммерческие полеты осуществляются на крейсерской высоте (в период горизонтального полета) от примерно 2700 до 3600 м, и в салоне самолета поддерживается давление до 569—620 мм рт.ст., что эквивалентно пребыванию на высоте 1520—2430 м над уровнем моря [18—22]. Такое повышение давления приводит к расширению закрытых содержащих газ полостей в организме (например, в синусах и среднем ухе) и нефизиологичному скоплению газа (например, пневмоторакс или состояния после операций на органах желудочно-кишечного тракта, глазах или внутричерепных вмешательств) [23]. На высоте 2430 м или эквивалентной ей объем газа в закрытых пространствах увеличивается примерно на 30% [24], а изменение высоты обычно становится фактором, провоцирующим дискомфорт, особенно у лиц с воспалением или инфекцией верхних дыхательных путей, включая синуситы, или воспалением среднего уха.
На высоте в салоне самолета снижается парциальное давление кислорода, что приводит к умеренной гипоксии у здоровых пассажиров (в среднем снижение насыщения артериальной крови кислородом с 97 до 93%). У пассажиров с заболеваниями органов дыхания такой эффект может быть более выраженным или приводить к развитию клинических проявлений [23—26]. У пассажиров, имеющих до начала полета гипоксию или дыхательную недостаточность, может быть полезна дополнительная ингаляция кислорода в период горизонтального полета [27—29]. Альтернативным подходом может быть увеличение потока кислорода в течение полета. Для использования во время полета портативных концентраторов кислорода требуются их одобрение авиалиниями, сертификация врачами и обеспечение достаточной продолжительности функционирования батареи, что обычно должно быть полностью скоординировано хотя бы за 48 ч до полета [30—32].
Длительное пребывание в положении сидя и гипоксия могут провоцировать снижение венозного оттока, развитие системного воспаления и активации тромбоцитов, чем можно объяснить связь между воздушными путешествиями и развитием венозных тромбоэмболий (ВТЭ) [33, 34], несмотря на противоречивость данных о риске развития ВТЭ, который связан с перелетами, по сравнению с соответствующим риском в популяции лиц соответствующего возраста [34—38]. Клинические проявления тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии чаще развиваются через несколько часов или дней после завершения перелета [39], но могут отмечаться и во время длительного перелета или в период последовательных перелетов [40, 41]. Риск тромбоза вен нижних конечностей у пассажиров, имеющих высокий риск развития такого осложнения, может составлять 5% в течение каждого полета [41], а частота развития ВТЭ в отсутствие клинических проявлений при длительных перелетах (т.е. в течение более 4 ч) может достигать 10% [42].
Воздух в салоне самолета, который извлекается из сухой атмосферы на высоте, сжимается и дополнительно осушается с помощью циркуляции в отсеках двигателей, что может влиять на дегидратацию у пассажиров [21, 24, 43]. На пассажиров также могут воздействовать аллергены, содержащиеся в воздухе, причем даже в тех случаях, когда источник аллергенов находится на расстоянии в несколько рядов от пассажира. Хотя закрытое и ограниченное пространство салона самолета создает условия для передачи инфекционных заболеваний [44, 45], однако источником инфекций чаще становится предшествующий полету контакт с инфекцией.
Требования Федерального управления гражданской авиации (ФУГА) США к комплекту для оказания медицинской помощи (КОМП) на борту самолетов на внутренних авиалиниях США минимальны (табл. 1) 
Таблица 1. Состав комплекта для оказания неотложной медицинской помощи на борту самолета Примечание. ФУГА — Федеральное управление гражданской авиации США; КОМП — комплект для оказания медицинской помощи. [46]. На международных авиалиниях требуется другой КОМП [6, 47], и такие комплекты могут существенно различаться на разных авиалиниях [23]. В соответствии с требованиями ФУГА внешними автоматическими дефибрилляторами должны быть укомплектованы все самолеты с максимальной грузоподъемностью 3400 кг при наличии хотя бы одного бортпроводника [46], в то время как наличие внешних автоматических дефибрилляторов необязательно на европейских авиалиниях [48, 49]. Требования ФУГА включают обязательное наличие перчаток и оборудования для базового медицинского обследования, а также приспособлений для остановки кровотечения и доступа к периферическим венам (см. табл. 1). Кроме того, такие требования включают наличие в КОМП лекарственных препаратов для купирования слабовыраженной боли, аллергических реакций, обструкции бронхов, гипогликемии, дегидратации и некоторых осложнений заболевания сердца. Обычно расширение КОМП включает добавление глюкометра, мочевого катетера и лекарственных препаратов для купирования тошноты, умеренно выраженной боли, судорог и большего числа осложнений заболевания сердца. Препараты, требующие специального учета, обычно отсутствуют в КОМП на внутренних авиалиниях США, но могут быть доступны на некоторых международных авиалиниях.
В самолетах, используемых на коммерческих авиалиниях, обычно имеются баллоны, предназначенные для кратковременного использования членами экипажа в случае внезапной разгерметизации салона. Из баллонов с кислородом, находящихся в самолете, кислород подается пассажирам с низкой (2 л/мин) или высокой (4 л/мин) скоростью, что может быть достаточно для удовлетворения потребностей в кислороде в условиях горизонтального полета [27, 50]. Однако такие запасы кислорода обычно не могут полностью удовлетворить потребность пассажиров, имеющих дыхательную недостаточность. Число баллонов с кислородом варьирует в разных самолетах, а требования к наличию на борту самолета необходимого числа портативных баллонов с кислородом для применения у пассажиров в течение всего полета отсутствуют.
Несколько организаций рекомендуют определенный состав оптимального КОМП [51—58]. Некоторые из таких организаций обращают внимание на отсутствие в КОМП достаточного оборудования для оказания медицинской помощи детям [59, 60]. Рекомендации по усовершенствованию КОМП включают стандартизацию его состава и размещения оборудования [61], обеспечение доступности пульсоксиметрии [60] и дополнительных препаратов, в том числе «сильных обезболивающих» [56], налоксона [56, 60] и антибиотиков [62]. Несмотря на такие предложения, имеющиеся в настоящее время базовые КОМП содержат достаточное для оказания помощи при большинстве НСП оборудование, и только в редких случаях могут понадобиться дополнительные лекарственные средства или вмешательства [1].
Оказываемая наземными службами медицинская помощь осуществляется специально обученным медицинским персоналом, который предоставляет рекомендации для действий при НСП и для предполетного обследования [63]. Большинство авиакомпаний заключают договоры со сторонними организациями на предоставление такой услуги [1, 13, 15, 64, 65]. При развитии НСП на борту воздушного судна бортпроводники уведомляют об этом командира, после чего командир с помощью радиосвязи или спутникового телефона устанавливает контакт с наземным центром службы медицинской поддержки и оперативным центром авиалинии. Бортпроводники обмениваются информацией с наземной службой поддержки через пилота или с помощью наушников в кабине пилотов. Обеспечение точности передаваемой и получаемой информации может быть затруднено, что связано как с устройством связи, так и с передачей информации, и это делает важной четкую формулировку возникающих проблем. Влияние медицинской поддержки наземных служб на исходы у больных после развития НСП не изучалось.
В зависимости от политики авиалиний персонал воздушного судна более или менее часто обращается за помощью обученных медицинских работников, находящихся на борту, что увеличивает возможности оказания помощи. От добровольно согласившихся оказывать помощь медицинских работников обычно не требуется подтверждения наличия медицинской лицензии, несмотря на то что такие требования варьируют в зависимости от политики авиалинии. Добровольцы, имеющие визитную карточку или лицензию, которые легко предоставить, могут успокоить членов команды авиалайнера по поводу способности оказывать помощь. Более важной считается честная оценка добровольцами их способности к оказанию помощи, и в случае принятия решения об оказании помощи они не должны находиться в состоянии алкогольного опьянения или под действием наркотических веществ [66]. В ходе выполнения одного исследования примерно в 50% случаев помощь при НСП была оказана врачами, в 25% — медицинскими сестрами или другими лицами, которые по роду профессиональной деятельности имеют опыт оказания неотложной помощи, и только в 25% — исключительно членами экипажа [1]. В случаях, когда на борту имеется несколько добровольцев, они могут обсуждать подходы к оптимальному оказанию помощи. Например, врач может иметь меньше возможностей для оценки клинической ситуации и лечения в случае развития НСП по сравнению с другим медицинским работником-добровольцем (МРД), который специально обучался оказанию помощи при развитии определенных симптомов или осложнений и имеет соответствующий опыт.
В большинстве случаев основная роль МРД состоит в сборе информации, оценке тяжести заболевания или травмы пассажира, которая используется при консультациях с наземной службой поддержки, а также в возможном применении лекарственных препаратов или выполнении процедур. Члены экипажа должны особенно тщательно подходить к получению рекомендаций специалистом-медиком наземной службы до начала применения лекарственных препаратов или оборудования, находящегося в КОМП, учитывая разную степень тренированности и опыта добровольцев, находящихся на борту [67]. МРД могут попросить о консультации, но окончательные рекомендации по поводу тактики лечения дает врач наземной службы. Ключевым в достижении успеха считается вовлечение каждого из специалистов для использования его опыта в коллективной работе. Причем единственной целью такого коллектива должен быть максимальный учет интересов как больного с НСП, так и всех пассажиров, находящихся на борту.
В США закон об оказании медицинской помощи в авиации (также называемый щитом «доброго самаритянина») защищает пассажиров, которые оказывали медицинскую помощь, от ответственности, за исключением случаев грубой небрежности или умышленных действий [68]. МРД, которые будут требовать компенсацию за оказанную помощь (например, денежное вознаграждение, перемещение на более комфортное посадочное место или другие формы компенсации), может поставить под угрозу их положение в соответствии с действующими законами об иммунитете, хотя прецедентного права, связанного с этим, не существует [69].
Полеты за пределами США регламентируются сложным комплексом общественных и частных международных законов, включая Варшавскую конвенцию, Монреальскую конвенцию и Токийскую конвенцию [69]. Помимо различий в наличии закона о «добром самаритянине», защищающего добровольцев, который отсутствует во многих странах, требования к ответной реакции на призыв к оказанию помощи также различаются между странами. Например, в США, Канаде, Англии и Сингапуре отсутствует официальное требование для медицинских работников, не находящихся при исполнении служебных обязанностей, оказывать помощь при НСП [69—71]. Напротив, в Австралии и многих европейских странах от врачей требуют откликаться для оказания помощи при НСП, что определено прецедентным правом и гражданским законодательством [69, 72, 73]. Независимо от применимости определенных законов врачи часто чувствуют моральный долг оказывать помощь [74]. В ходе выполнения единственного исследования в США был установлен только 1 случай, когда врач, оказывавший помощь при НСП, привлекался в качестве ответчика; причем дело было прекращено без рассмотрения [69]. Ввиду существующей правовой защиты и международных требований при оказании медицинской помощи квалифицированным врачом снимается личный правовой риск, и практика оказания помощи в таких случаях поддерживается экспертами авиационной медицины [1, 56, 63, 66].
Изменение маршрута полета, которое включает изменение места посадки в связи с развитием НСП, приемлемо для НСП некоторых типов. Очевидно, что коммерческий авиалайнер не может считаться оптимальным местом для оказания медицинской помощи, на его борту имеется ограниченное оборудование, отсутствует специальный медицинский персонал, который может оказать помощь при любом НСП. Однако при решении об изменении маршрута учитывают несколько факторов, многие из которых не известны МРД, находящимся на борту. Обычно самолет взлетает с количеством топлива, превышающим безопасное для посадки, таким образом, при быстром изменении маршрута вскоре после взлета может потребоваться сбрасывание большого количества топлива в атмосферу (такая возможность отсутствует во многих современных самолетах). Кроме того, в ближайшем аэропорту может отсутствовать необходимое для оказания помощи медицинское оборудование, что нивелирует возможное сокращение сроков оказания помощи, достигнутое за счет следования в ближайший аэропорт. Даже если соответствующее медицинское учреждение находится поблизости, для снижения и приземления самолета, находившегося в горизонтальном полете, может потребоваться 30 мин, так что в случае продолжения полета по намеченному маршруту существенной задержки начала лечения может и не быть. Некоторые больные могут не захотеть изменять маршрут, особенно если они возвращаются домой, где могут быть транспортированы в медицинские учреждения, включенные в знакомую им систему здравоохранения. Даже если служба неотложной медицинской помощи будет доступна к моменту приземления больного с НМС, только 30% больных служба скорой помощи транспортирует в стационар и только 30% из них госпитализируют в связи либо с отсутствием достаточно тяжелого заболевания, либо с отказом от лечения [1].
Командир воздушного судна вместе с диспетчером полета координирует все оперативные решения для воздушного судна и несет ответственность за принятие решения об изменении маршрута. Любые другие лица, участвующие в оказании помощи при НМС, включая членов экипажа, добровольцев и экспертов наземной службы, скорее предоставляют рекомендации, но не принимают решение об изменении маршрута. Для принятия такого решения командир воздушного судна ждет получения информации от МРД, но в большей степени полагается на мнение врачей наземной службы поддержки. Именно информация, полученная из их оперативного центра, часто влияет на такое решение, при принятии которого учитывают возможности аэропорта, количество топлива в самолете и другие факторы.
Прямые затраты, связанные с изменением маршрута, составляют от 20 тыс. до 725 тыс. долларов США и варьируют в зависимости от особенностей логистики, а также дополнительных прямых затрат и затрат времени, которые необходимы для изменения маршрута других пассажиров. Несмотря на то что иногда преимущества изменения маршрута очевидны, например для пассажира, успешно реанимированного после остановки кровообращения, или для больного, у которого впервые развились симптомы инсульта, в большинстве случаев при решении вопроса об изменении маршрута следует учитывать много факторов, включая состояние пассажира. По данным, полученным в ходе выполнения одного исследования, наиболее частыми основаниями изменения маршрута были остановка кровообращения, акушерские неотложные ситуации, симптомы заболевания сердца или предполагаемый инсульт [1]. Несмотря на возможность развития таких НМС, у большинства больных развиваются НМС, при которых применяют вмешательства на борту самолета, и это не приводит к необходимости изменения маршрута, транспортировки в стационар или госпитализации. Наилучший подход к принятию правильного решения в большинстве случаев состоит в сотрудничестве между членами экипажа воздушного судна, врачей-экспертов наземной службы и любого добровольца-врача или медицинского работника, которые находятся на борту. В таком случае имеется больше оснований для принятия взвешенного решения в особых условиях оказания медицинской помощи с использованием помощи консультантов.
Принятие решения об изменении маршрута в случае остановки кровообращения также бывает непростым. Если остановка кровообращения развилась в период горизонтального полета, может потребоваться более 30 мин для приземления независимо от расстояния до аэропорта. Командир экипажа и эксперты наземных служб учитывают такие факторы, и после этого принимается решение об изменении маршрута. Решение об изменении маршрута также может зависеть от оперативной обстановки и проблем, возникающих при этом у других пассажиров; в некоторых случаях, особенно при неудачной попытке реанимации, изменение маршрута полета может быть не лучшим решением как для членов семьи умершего, так и для других пассажиров.
Клиническая оценка и лечение
После того как от экипажа поступила просьба о помощи, медицинские работники должны представиться и указать свою специализацию и имеющуюся в настоящее время клиническую практику. После этого они должны оценить тип и продолжительность имеющихся симптомов, наличие клинических проявлений, которые указывают на высокий риск развития неблагоприятного исхода (например, боль в грудной клетке, одышка или локальная слабость в конечности), а также оценить основные показатели жизнедеятельности (частота сердечных сокращений, уровень артериального давления и частота дыханий), психическое состояние и соответствующие данные физического исследования. Бортпроводники должны достать КОМП и при необходимости предоставить кислород пассажиру с НМС. После сбора информации о пассажире с НМС бортпроводники должны установить контакт с любым персоналом наземных служб, которые осуществляют медицинскую поддержку, и предоставить им собранную информацию, включая любые рекомендации по терапевтическим вмешательствам или мнение по поводу обоснованности изменения маршрута. Любые НМС, которые стали основанием для запроса о помощи МРД на борту самолета, считаются достаточно обоснованными, чтобы сделать желательным контакт с медицинским персоналом наземной службы; именно для таких целей и была создана эта служба. Обычно в самолете имеются стандартизованные формы для оформления документов; медицинские работники, участвующие в оказании помощи пассажиру с НМС, должны привлекаться к использованию и заполнению таких форм. Примеры дополнительных индивидуальных рекомендаций представлены в блоках 1 и 2. Диагнозы, которые в первую очередь следует учитывать при оценке пассажиров с соответствующими симптомами, представлены в табл. 2. 
Таблица 2. Дифференциальный диагноз при наиболее частых неотложных состояниях во время полета
Блок 1. Обморок/предобморок (составляют 30% всех НСП)
Блок 2. Симптомы сердечно-сосудистого заболевания (составляют 7% всех НСП)
Обморок или предобморок относят к наиболее частым типам НМС. Как при неопасных, так и при опасных причинах обморока первоначально пассажиры выглядят тяжелобольными, имеют измененное восприятие, а их кожные покровы могут быть бледными и влажными. Обычно отмечается восстановление после ограниченных вмешательств (положение лежа на спине, поднятие ног и другие базовые подходы к лечению), часто с возвращением пассажира к нормальному состоянию в течение 15—30 мин. Во время обморочных состояний характерны слабовыраженная брадикардия и артериальная гипотония. Причем МРД, которые нечасто оказывают помощь при обмороках, могут быть не знакомы с тем, что при развитии даже доброкачественного вазовагального обморока отмечается артериальная гипотония. Ключевым следует считать установление признаков, которые могут помочь в установлении этиологии обморока и необходимости дополнительные вмешательств, например применения глюкозы или других лекарственных средств.
Начальное обследование пассажира с болью в грудной клетке требуется для получения и предоставления информации о вероятности остро развившихся заболеваний, обусловленных ишемией, а также вызванных поражением легких или сосудов, либо других тяжелых заболеваний. Обычно боли в грудной клетке, при которых применяют базовые вмешательства на борту воздушного судна (например, ингаляции кислорода или начальное применение лекарственных препаратов), не обусловлены острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, расслоением аорты или эмболией легочной артерии, при которых требуется изменение маршрута. В случае устойчивой боли, патологических изменений основных показателей жизнедеятельности или продолжающегося респираторного дистресса считается обоснованным изменение маршрута.
У пассажира с предполагаемыми судорогами наличие в анамнезе судорог или применение противосудорожных препаратов помогает установить вероятность развития и рецидива судорог. Быстрое (в течение нескольких секунд) восстановление нормального психического состояния позволяет в первую очередь предположить развитие негенерализованных судорог или вазомоторного обморока, а не судорожных припадков. Небольшое число миоклонических судорог само по себе неспецифично для судорожных припадков; так, у многих лиц имеется такой тип судорог при обмороках любой природы. После прекращения подробно описанных судорог у пассажира в течение 15—30 мин может быть снижена ответная реакция на стимулы. В таких случаях обычно следует продолжить наблюдение. При одиночном судорожном припадке в случае его прекращения обычно не требуется обязательного изменения маршрута; при множественных или продолжающихся судорожных припадках или в отсутствие выхода из послеприпадочного состояния следует быстро рассматривать вопрос об изменении маршрута.
Травмы на борту коммерческого воздушного судна в большинстве случаев обычно небольшие, и помощь при таких травмах можно оказать с использованием КОМП. Тяжесть травм головы, обусловленных падением или опрокидыванием багажа, следует оценивать по наличию потери сознания, устойчивой головной боли или боли в шее, ранения кожи головы или любых неврологических симптомов. В отсутствие таких признаков и только при наличии небольшого дискомфорта травмированные пассажиры могут быть обследованы повторно в ходе продолжающегося полета или после приземления.
На борту воздушного судна могут проявляться различные психические симптомы, от простой тревожности до острого психоза [75, 76]. Тревога может обусловливать физические симптомы (например, боль в грудной клетке, одышку). Такие пассажиры могут вести себя агрессивно и угрожать другим пассажирам, что становится проблемой в ограниченном пространстве самолета [77—79]. В большинстве случаев острое возбуждение или тревогу можно купировать с помощью техники успокаивающего разговора. Можно учитывать применение пассажиром собственных препаратов, если он принимает такие препараты по поводу тревоги и взял их с собой на борт самолета. Утвержденный ФУГА КОМП содержит мало средств, которые могут использоваться при возбуждении.
Аллергические реакции часто развиваются во время полета, но редко бывают тяжелыми, составляя в целом 1,6% от общего числа НМС [80]. Связанные с пищевыми продуктами аллергические реакции наиболее часто провоцируют развитие симптомов, особенно арахис и лесные орехи [80—83], а другие аллергические реакции могут быть обусловлены контактом с путешествующими домашними животными [84] или другими внешними аллергенами. Специфическое лечение аллергических реакций включает применение дифенгидрамина. При анафилактических реакциях применяют адреналин и ингаляции кислорода. В случае наличия расширенного КОМП могут назначаться кортикостероиды.
Акушерские неотложные ситуации составляют небольшую часть НМС (0,7%), но могут быть тревожными как для роженицы, так и для МРД, у которых маловероятно наличие опыта в оказании помощи при НМС такого типа. Большинство специалистов рекомендуют воздерживаться от перелетов на коммерческих рейсах после 36-й недели при одноплодной беременности и после 32-й недели при многоплодной [56]. В случае развития вагинального кровотечения или болей в животе при сроке беременности менее 20 нед обычно не требуется изменения маршрута или применения специфических вмешательств в период полета, кроме согласования с персоналом неотложной медицинской службы после приземления. При осложнениях беременности, развившихся после 20-й недели беременности, или при начале родов необходимо немедленно связываться с наземной службой медицинской поддержки с целью обсуждения возможности изменения маршрута.
В случае предполагаемой остановки кровообращения выполняется стандартная сердечно-легочная реанимация [85]. В ходе выполнения реанимационных мероприятий у взрослых частота компрессии грудной клетки должна достигать 100—120 в 1 мин с 1 вдохом каждые 5—6 с или может изолированно использоваться только компрессия грудной клетки. По возможности быстро следует применить внешний дефибриллятор. Если возможно, следует обеспечить доступ к внутривенному введению препаратов и вводить адреналин по 1 мг (0,1 мг/мл) каждые 5 мин. В случае устойчивой фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии у взрослых прекращение реанимационных мероприятий может быть приемлемо после 20—30 мин их проведения в отсутствие восстановления спонтанного кровообращения [86].
Наиболее эффективный подход состоит в профилактике НМС. Риск обмороков повышается при дегидратации в условиях низкой влажности, изменения давления и повышенного утомления. Путешественники должны чаще пить и своевременно питаться во время путешествия, особенно в случае стыковочных рейсов или длительных перелетов. Врачи и медицинские сестры, которые помогают в планировании путешествия больным с хроническими заболеваниями, должны учитывать эффекты высоты и информировать больных о таких эффектах, а также о необходимости принимать обычную терапию и о возможности развития НМС. Например, одобренные ФУГА КОМП не укомплектованы глюкометрами, поэтому больной сахарным диабетом должен взять с собой на борт глюкометр, источники глюкозы и гипогликемические препараты. Пассажиры, имеющие риск развития гипоксии с клиническими проявлениями, должны иметь портативный концентратор кислорода в течение полета. Результаты нескольких исследований позволяют предположить наличие более сильной связи между результатами гипоксического теста (вдыхание смеси, содержащей 15% кислорода и азот) и развитием гипоксии во время полета по сравнению с такими показателями, полученными до полета, как результаты оксиметрии, форсированный объем выдоха за 1-ю секунду или результаты теста с ходьбой на расстояние 50 м [87—89]. Следует, однако, отметить, что гипоксический тест не используется в качестве стандартного и не везде доступен. Представляется обоснованной оценка потребности к ингаляции кислорода во время полета с помощью опубликованных формул и учета парциального давления кислорода и углекислого газа (PaO2 и PaCO2) на земле [90, 91]. Пассажиры, имеющие портативный концентратор кислорода, должны также быть обеспечены батареей питания, продолжительность работы которой превышает продолжительность полета (предпочтительно 150% от общей продолжительности полета), для учета непредвиденной задержки. Пассажиры, путешествующие с детьми, должны брать с собой лекарства в педиатрической форме, так как такие формы обычно отсутствуют в КОМП.
Для больных с острыми заболеваниями или другими определенными проблемами со здоровьем Международная авиационная транспортная ассоциация рекомендует соответствующие сроки для подготовки к авиаперелету, которые доступны в Интернете [56]. Во всех других случаях работники здравоохранения должны консультироваться с экспертами по полетам и медицинскими транспортными экспертами.
Заключение
НМС во время полетов в большинстве случаев обусловлены предобмороком либо развитием симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, органов дыхания или сердечно-сосудистой системы. Работники здравоохранения могут оказывать помощь при развитии таких НМС, участвуя в работе коллектива, включающего членов экипажа воздушного судна и врачей наземной службы.