диагностический код опросника тобол
ТОБОЛ методичка. Психологическая диагностика отношения к болезни
Правила анализа данных опросника
Получение шкальных оценок и их профиля
1. При анализе используется бланк “Результаты обследования”, образец которого приводится в приложении 5.
2. По таблице кода (приложения 4) для каждого отмеченного в регистрационном листе утверждения определяются диагностические коэффициенты, которые заносятся в бланк “Результаты обследования”.
3. Диагностические коэффициенты в каждом из столбцов, соответствующих 12 шкалам типов отношения к болезни, суммируются, значения 12-ти шкальных оценок, заносятся в графу, обозначенную “сумма”.
4. Графически величины шкальных оценок изображают в виде профиля на бланке “Результаты обследования”, где по горизонтали отмечены буквенные символы 12-ти шкал, а по вертикали – числовые значения шкальных оценок.
Числовое выражение правила диагностики типа отношения к болезни
5. Если среди утверждений, выбранных испытуемым, встречается хотя бы одно, указанное в коде знаком (*), то шкальная величина соответствующего этому знаку типа отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический) приравнивается нулю, и такой тип не диагностируется.
6. Для диагностики типа находят шкалу (или шкалы) с максимальным значением суммы диагностических коэффициентов и определяют, есть ли в профиле такие шкалы, которые находятся в пределах диагностический зоны – оценки которых отставлены от максимальной в пределах 7 баллов. Если шкала с максимальной оценкой является единственной, и нет других шкал, оценки которых отличаются от максимальной не более чем на 7 баллов, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале.
7. Если в диагностический интервал, равный 7 баллам, помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал.
8. При смешанном типе, если в диагностическую зону наряду с другими шкалами попадает шкала гармоничного типа, то он исключается из рассмотрения как составляющий. Таким образом, гармоничный тип диагностируют только как «чистый», т.е. только в том случае, когда шкала этого типа имеет максимальную оценку и нет других шкал, которые попадают в диагностический интервал.
9. Если в диагностический интервал, равный 7 баллам, попадает более трех шкал, то диагностируют диффузный тип.
Графическое выражение правила диагностики типа отношения к болезни
10. Если среди утверждений, выбранных испытуемым, встречается хотя бы одно, указанное в коде знаком (*), при диагностике типа отношения к болезни необходимо использовать дополнительный профиль, отражающий скорректированные в соответствии с пунктом 5 шкальные оценки гармоничного, эргопатического, анозогнозического типов.
11. Графически правило диагностики сводится к тому, что на профиле выделяют максимальный пик и проводят горизонталь ниже его вершины на 7 баллов. Если эта горизонталь не пересекает ни один из других пиков профиля, то ставят диагноз “чистого” типа (см. приложение 6, рис. 1)
12. Если горизонталь помимо максимального пика пересекает или касается одного или двух пиков профиля, то ставят диагноз смешанного типа (см. приложение 6, рис. 2, 3). Гармоничный тип, согласно пункту 8, не входит составляющим в смешанный тип (см. приложение 6, рис. 4, 5).
13. Если горизонталь пересекает или касается более трех пиков профиля, диагностируют диффузный тип (см. приложение 6, рис. 6)
Интерпретация результатов диагностики с помощью опросника ТОБОЛ
I. Интерпретация диагностированного типа отношения к болезни.
Если диагностируется “чистый” тип отношения к болезни, для раскрытия его психологического содержания используется клинико-психологическое описание соответствующего типа, которое представлено в разделе “Классификация типов отношения к болезни”.
Если диагностируется “смешанный” тип отношения к болезни, интерпретация включает описания типов, являющихся его составляющими, из той же классификации. Целесообразно обращать внимание на характер соотношения между составляющими смешанного типа, который может быть как согласованным (например, неврастенический – дисфорический), так и противоречивым (например, ипохондрический – анозогнозический).
При интерпретации типа реагирования на болезнь следует учитывать содержание выбранных больным утверждений, являющихся “зачетными” по отношению к диагностируемому типу, а также распределение этих утверждений по темам опросника (“самочувствие”, “отношение к лечению”, “отношение к работе” и т.п.).
Дополнительно к раскрытию содержания выбранных испытуемым утверждений, относящихся к диагностируемому типу, необходимо обращать внимание на всю совокупность шкальных оценок, отражающих многомерность отношения к болезни, информация о которых наглядно представлена в профиле шкальных оценок.
II. Интерпретация профиля шкальных оценок.
При интерпретации профиля следует обращать внимание на соотношение шкальных оценок в трех областях, соответствующих трем блокам типов отношения к болезни: типы без выраженных нарушений психической и социальной адаптации; типы с наличием психической дезадаптации, связанной преимущественно с интрапсихической направленностью реагирования на болезнь; типы с наличием психической дезадаптации, связанной преимущественно с интерпсихической направленностью реагирования на болезнь (см. раздел “Классификация типов отношения к болезни”).
Может быть выделен блок (или блоки) с бóльшими оценками входящих в него шкал по сравнению с другими блоками. Это позволяет предполагать, что в личностном реагировании на болезнь доминирует направленность, соответствующая шкалам этого блока.
Если пики шкальных оценок расположены в области одного первого блока, то можно делать вывод о том, что отношение к болезни у больного характеризуется стремлением преодолеть заболевание, неприятием “роли” больного, сохранением ценностной структуры и активного социального функционирования без отчетливых проявлений психической и социальной дезадаптации.
Если пики шкальных оценок расположены в области второго или третьего блоков, то отношение к болезни у больного с таким профилем шкальных оценок является преимущественно дезадаптивным соответственно с интерпсихической или интрапсихической направленностью.
Следует особо обращать внимание на величину неоткорректированных шкал первого блока (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы). Если в целом диагностируются типы второго или третьего блоков при высоких показателях по шкалам первого, то это может свидетельствовать о том, что, несмотря на явления психической дезадаптации, больной в своем поведении в существенной степени руководствуется стремлением к сохранению ценностной структуры и активному социальному функционированию.
Кроме того, следует обратить внимание на распределение шкальных оценок внутри каждого блока (при этом необходимо рассматривать неоткорректированные оценки шкал первого блока). Такой содержательный анализ дает возможность более дифференцированно описать многомерное отношение к болезни при рассмотрении этого отношения с позиций внутриблоковой направленности.
Дополнительная содержательная информация для понимания своеобразия отношения к болезни у больного может быть получена при анализе распределения зачетных ответов для шкал по 12-ти отдельным темам опросника или по группам тем, которые могут быть составлены психологом в соответствии с задачами исследования. Например, могут быть объединены темы, связанные с социальным функционированием (“Отношение к родным и близким”, “Отношение к работе”, “Отношение к окружающим”).
При использовании предлагаемого опросника получаемые с его помощью данные рекомендуется рассматривать в контексте данных других экспериментально-психологических методик (опросников, проективных методов и др.).
Методика «Тип отношения к болезни»
Содержание
Описание методики
Отличительной особенностью теста, вытекающей из первоначальной задумки и организации валидизации, является необычная структура: он состоит из списков утверждений, в каждом из которых респонденту необходимо выбрать 1 или 2 (в отличие от тестов, в которых нужно ответить на ряд вопросов да/нет, либо степенью согласия с утверждением).
Теоретические основы
При создании ТОБОЛ была использована клинико-психологическая типология отношения к болезни, предложенная А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым в 1980 году. 12 типов реагирования, диагностируемые тестом: сенситивный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, эгоцентрический, паранойяльный, анозогнозический, дисфорический, эргопатический и гармоничный, авторами были поделены на 3 блока: условно-адаптивный, интрапсихически-дезадаптивный и интерпсихически-дезадаптивный.
Для составления текста теста были выбраны 12 наиболее важных, по мнению автора, жизненных сфер, отражающих систему отношений личности: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также самооценка самочувствия, настроения, сна и аппетита.
История создания
ТОБОЛ был сконструирован коллективом авторов: Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова в 1987 году в НИИ им. Бехтерева «как модель мышления клинического психолога и/или психоневролога, потенциально восполняющая недостаток опыта у врачей-интернистов в квалификации психического состояния и личностной диагностики больного при отсутствии клинических психологов и психоневрологов во многих клиниках соматического профиля». Первоначально методика называлась «ЛОБИ» (Личностный опросник Бехтеревского института).
На первом этапе 32 специалиста: психотерапевты, невропатологи, психиатры и терапевты-интернисты заполняли предложенный вариант теста подобно больным с тем или иным типом реагирования на болезнь. На этом этапе были отсеяны утверждения, редко выбираемые экспертами для того или иного типа реагирования, как диагностически малоценные.
Процедура проведения
Испытуемому предъявляется бланк с 12 группами утверждений, от 10 до 16 утвержденй в каждой. В каждой группе он должен выбрать одно или максимум два утверждения, которые наиболее полно описывают его состояние. Если ни одно из утверждений не подходит, нужны выбрать последнее «Ни одно утверждение мне не походит». Все ответы делаются на специальном бланке. Время заполнения не ограничено. Исследование можно проводить индивилуально или в небольших группах, при условии, что испытуемые не будут советоваться друг с другом.
Ответы фиксируются на отдельном листе с таблицей для регистрации результатов.
Обработка и интерпретация результатов
Диагностический код опросника
Принципы подсчёта
Интерпретация диагностированного типа отношения к болезни
При интерпретации типа реагирования на болезнь следует учитывать содержание выбранных больным утверждений, являющихся «зачетными» по отношению к диагностируемому типу, а также распределение этих утверждений по темам опросника («самочувствие», «отношение к лечению», «отношение к работе» и т.п.).
Дополнительно к раскрытию содержания выбранных испытуемым утверждений, относящихся к диагностируемому типу, необходимо обращать внимание на всю совокупность шкальных оценок, отражающих многомерность отношения к болезни, информация о которых наглядно представлена в профиле шкальных оценок.
Интерпретация профиля шкальных оценок
При интерпретации профиля следует обращать внимание на соотношение шкальных оценок в трех областях, соответствующих трем блокам типов отношения к болезни: типы без выраженных нарушений психической и социальной адаптации; типы с наличием психической дезадаптации, связанной преимущественно с интрапсихической направленностью реагирования на болезнь; типы с наличием психической дезадаптации, связанной преимущественно с интерпсихической направленностью реагирования на болезнь (см. раздел «Классификация типов отношения к болезни»). Может быть выделен блок (или блоки) с бóльшими оценками входящих в него шкал по сравнению с другими блоками. Это позволяет предполагать, что в личностном реагировании на болезнь доминирует направленность, соответствующая шкалам этого блока.
Следует особо обращать внимание на величину неоткорректированных шкал первого блока (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы). Если в целом диагностируются типы второго или третьего блоков при высоких показателях по шкалам первого, то это может свидетельствовать о том, что, несмотря на явления психической дезадаптации, больной в своем поведении в существенной степени руководствуется стремлением к сохранению ценностной структуры и активному социальному функционированию.
Кроме того, следует обратить внимание на распределение шкальных оценок внутри каждого блока (при этом необходимо рассматривать неоткорректированные оценки шкал первого блока). Такой содержательный анализ дает возможность более дифференцированно описать многомерное отношение к болезни при рассмотрении этого отношения с позиций внутриблоковой направленности.
Дополнительная содержательная информация для понимания своеобразия отношения к болезни у больного может быть получена при анализе распределения зачетных ответов для шкал по 12-ти отдельным темам опросника или по группам тем, которые могут быть составлены психологом в соответствии с задачами исследования. Например, могут быть объединены «темы, связанные с социальным функционированием» («Отношение к родным и близким», «Отношение к работе», «Отношение к окружающим»).
При использовании предлагаемого опросника получаемые с его помощью данные рекомендуется рассматривать в контексте данных других экспериментально-психологических методик (опросников, проективных методов и др.).
Классификация типов отношения к болезни
«Блоки» типов отношения к болезни
Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим, и в то же время характеризуются стремлением преодолеть заболевание, неприятием «роли» больного, сохранением ценностной структуры и активного социального функционирования. Кроме гармоничного типа реагирования, в первый блок включены эргопатический и анозогнозический типы. Для больных с этими типами отношения к болезни характерно: снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение «значения» заболевания вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся поведенческими нарушениями рекомендуемого врачом режима жизни, «уходом» в работу, отрицанием подчас факта заболевания. Однако выраженные явления психической дезадаптации у этих больных отсутствуют, что позволило условно включить их в один блок с гармоничным типом.
Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.
Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы отношения, для которых характерна интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации больных с этими типами реагирования. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием и т.п.
В третий блок вошли сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы отношения, для которых характерна интерпсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, также обуславливающая нарушения социальной адаптации больных. Больные с этими типами отношения к болезни характеризуются таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности. Такое сенсибилизированное отношение к болезни проявляется дезадаптивным поведением больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге.
Клиническая значимость
Методика также показала свою эффективность как составляюшая комплексной психодиагностики в клинике. Так, в НИПНИ им. Бехтерева была предложена комплексная психодиагностическая методика для больных эндогенными психозами, включая в себя обследование по опросникам индекс жизненного стиля, копинг-тест Лазаруса и ТОБОЛ. Результаты, полученные в ходе этого исследования, представлены ниже и на страницах соответствующих методик.
Результаты экспериментальных исследований
Обследование проводилось на выборке из 410 больных: шизотипическим расстройством (82 человека), параноидной шизофренией (93 человека), шизоаффективным расстройством (26 человек) и биполярным расстройством (73 человека), проходивших лечение в отделении внебольничной психиатрии клиники НИПНИ им. Бехтерева.
| Тип отношения к болезни | Диагноз | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Шизопическое расстройство | Параноидная шизофрения | Шизоаффективное расстройство | Биполярное аффективное расстройство | |||||
| χ ср | σ | χ ср | σ | χ ср | σ | χ ср | σ | |
| Гармонический | 0.50 | 0.17 | 0.40 | 0.16 | 0.43 | 0.22 | 0.33 | 0.12 |
| Эргопатический | 0.30 | 0.16 | 0.50 | 0.15 | 0.43 | 0.14 | 0.25 | 0.11 |
| Анозогнозический | 0.00 | 0.00 | 0.10 | 0.09 | 0.14 | 0.9 | 0.50 | 0.24 |
| Тревожный | 0.10 | 0.06 | 0.20 | 0.13 | 0.14 | 0.10 | 0.81 | 0.27 |
| Ипохондрический | 0.20 | 0.14 | 0.30 | 0.15 | 0.14 | 0.08 | 0.17 | 0.08 |
| Неврастенический | 0.30 | 0.16 | 0.20 | 0.13 | 0.00 | 0.00 | 0.33 | 0.13 |
| Меланхолический | 0.20 | 0.11 | 0.00 | 0.00 | 0.14 | 0.7 | 0.42 | 0.23 |
| Апатический | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.00 | 0.25 | 0.12 |
| Сенситивный | 0.40 | 0.17 | 0.40 | 0.16 | 0.29 | 0.11 | 0.58 | 0.23 |
| Эгоцентрический | 0.20 | 0.11 | 0.20 | 0.13 | 0.00 | 0.00 | 0.17 | 0.11 |
| Паранойяльный | 0.00 | 0.00 | 0.20 | 0.13 | 0.00 | 0.00 | 0.80 | 0.31 |
| Дисфорический | 0.10 | 0.06 | 0.20 | 0.13 | 0.00 | 0.00 | 0.17 | 0.08 |
Жирным выделены самые характерные для каждого заболевания типы реагирования на болезнь.
Алгоритм диагностики типа отношения к болезни1
Поскольку основным назначением опросника «Тип отношения к болезни» являлось моделирование деятельности квалифицированного медицинского психолога и психоневролога, в основу разработки диагностического правила были положены представления и методы теории распознавания образов. Диагностическое правило опросника строилось как алгоритм, с определенной точностью воспроизводящий диагностику типов отношения к болезни квалифицированными клиническими психологами и психоневрологами. Именно в связи с этим «обучение» алгоритма проводилось на материале опроса 32 высококвалифицированных экспертов: клинических психологов, психотерапевтов, психоневрологов, психиатров и терапевтов.
Эксперты заполняли опросник, как бы за больных с ярко выраженным типом отношения к болезни, соответственно описанным выше 12-ти типам. Данные протоколов, полученных от экспертов, заполняющих опросник, были подвергнуты статистическому анализу. Для каждого из 12-ти типов отношения к болезни было получено распределение частот, с которыми утверждения опросника выбирались экспертами. На основании этих данных вычислялись диагностические коэффициенты первоначального варианта опросника (1987). Эти диагностические коэффициенты отражали в логарифмическом масштабе частоту выбора экспертами каждого конкретного утверждения опросника при заполнении опросника “за больного” с заданным типом отношения к болезни. Утверждениям, которые выбирались редко или вовсе не выбирались экспертами, диагностический коэффициент не присваивался и, тем самым, приравнивался нулю. Диагностическими коэффициентами, отличными от нуля, обладали утверждения, диагностически значимые (“зачетные”) для соответствующего типа отношения.
Величины диагностических коэффициентов в первоначальном варианте находились в диапазоне от 1 до 5 баллов. Большей величине диагностического коэффициента соответствовал более согласованный, то есть осуществляемый с большей частотой, выбор экспертами соответствующего утверждения как характерного для диагностируемого типа отношения. Каждое из утверждений опросника могло иметь несколько диагностических коэффициентов, каждый из которых относился к соответствующему типу отношения к болезни.
Совершенствование методики состояло в уточнении диагностических коэффициентов. С этой целью для каждого типа отношения к болезни были отобраны только те утверждения, диагностические коэффициенты которых отличались от нуля, («зачетные»). Эти утверждения вошли в 12 списков, соответствующих 12-ти типам отношения к болезни.
Для установления более точных диагностических коэффициентов эти списки были предъявлены 28-ми экспертам. Как отмечено выше, первоначальная система диагностических коэффициентов была получена на основе анализа работы экспертов, заполняющих опросник, как это делали бы больные с определенными типами отношений. На новом этапе работы эксперт отталкивался от уже обобщенного опыта первоначальной работы группы экспертов. Перед ним ставилась задача оценить количественно в пятибалльной системе диагностическую значимость каждого “зачетного” утверждения из списка относительно заданного типа отношения к болезни.
Полученные таким образом экспертные оценки были подвергнуты коррекции. Эта коррекция была направлена на учет своеобразия когнитивного стиля каждого эксперта в решении задачи оценки диагностической значимости утверждений опросника. Под когнитивным стилем понимались две индивидуальные особенности эксперта при работе с пятибалльной шкалой: склонность к “систематическому завышению” или “систематическому занижению” даваемых им оценок, и склонность использовать более или менее широкий их диапазон. Первая из этих индивидуальных особенностей эксперта оценивалась средней величиной (Мэ) даваемых им оценок (Rэ) всех утверждений для всех типов отношения к болезни. Вторая оценивалась величиной стандартного отклонения (sэ) этих оценок (Rэ).
Для коррекции этих стилевых особенностей работы эксперта, даваемые им оценки диагностической значимости утверждений, преобразовывались по формуле: (Rэ – Мэ)/sэ, то есть центрировались и нормировались. После такого преобразования оценки всех экспертов получили единое начало отсчета и единый масштаб: средние величины всей совокупности оценок во всех решаемых задачах каждым из экспертов стали равными нулю, а соответствующие стандартные отклонения стали равными единице.
Полученные откорректированные и, тем самым, учитывающие индивидуальные особенности экспертов оценки диагностической значимости для каждого из утверждений и для каждого типа отношения к болезни подверглись усреднению по всей совокупности экспертов.
Эти средние величины экспертных оценок и составили новый уточненный диагностический код, с помощью которого осуществляется диагностика типа отношения к болезни отдельного испытуемого (см. приложение 4).
Протокол испытуемого может быть охарактеризован суммами диагностических коэффициентов, каждая из которых соответствует определенному типу отношения к болезни и может рассматриваться как отдельная шкала. В целом профиль из 12 психодиагностических шкал характеризует совокупность отдельных аспектов многомерного отношения больного к заболеванию и должен интерпретироваться по аналогии с другими психологическими методиками, такими как ММРI и др.
Помимо развернутой характеристики системы отношений, связанных с заболеванием, важное значение имеет определение целостного типа реагирования на болезнь. Правило диагностики типа отношения к болезни основано на том, что бóльшая величина какой-либо из шкал указывает на бóльшую вероятность принадлежности больного типу, соответствующему этой шкале. Таким образом, тип отношения к болезни может определяться по наивысшему или наивысшим значениям шкал, что и было положено в основу разработки конкретного правила диагностики типа (или типов при их смешении) на основании совокупности шкальных оценок.
Существо диагностического правила сводится к определению шкалы с максимальной оценкой и других шкал, оценки которых находятся в так называемой диагностической зоне, т.е. отстоят от максимальной не более чем на пороговый интервал. Если в диагностической зоне оказывается одна шкала, то диагностируется “чистый” тип, соответствующий этой шкале, если две или три, то “смешанный”, если более трех – “диффузный”. В названии смешанных типов указываются входящие в него шкалы.
Если в диагностическую зону попадает любая из трех шкал – гармоничного, эргопатического или анозогнозического типов – должна быть проведена дополнительная проверка. Так как все эти три типа отношения к болезни, отличаются отсутствием явных нарушений адаптации в связи с заболеванием, то эта проверка заключается в поиске тех выбранных больным утверждений, которые указывают на выраженное проявление дезадаптации. Такие утверждения, противоречащие по смыслу каждому из трех рассматриваемых типов, отмечены в диагностическом коде знаком (*). Выбор испытуемым любого утверждения со знаком (*) как бы приравнивает шкальную оценку соответствующего типа нулю и тем самым отрицает окончательную диагностику этого типа как “чистого” или входящего в “смешанный”.
Таково общее описание алгоритма диагностики типа отношения к болезни, используемого в методике “ТОБОЛ”.
Валидность разработанной методики обеспечивается тем, что она построена как модель диагностической деятельности психологов и врачей и, тем самым, определяется высоким уровнем валидности клинико-психологической диагностики экспертов, имеющих высокий уровень квалификации. Валидность усовершенствованного варианта методики повысилась по сравнению с первоначальным в результате привлечения к работе новой группы экспертов, которые уточняли диагностические оценки методики, используя обобщенный опыт первой группы экспертов.
На основании вышеизложенного можно полагать, что новый усовершенствованный вариант методики для исследования типов отношений к болезни позволяет увеличить точность их диагностики и может быть использован в работе практических психологов, психоневрологов, врачей-интернистов.