герпетический гингивостоматит код мкб
Что такое герпетический стоматит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кожевникова С. Н., стоматолога со стажем в 26 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Герпетический стоматит — заразное заболевание. Источником является больной или бессимптомный носитель. Распространение идёт при непосредственном контакте. Никаких особых ситуаций и факторов для заражения не требуется, потому что вирус распространён повсеместно и контакт с ним происходит в детском возрасте. Большинство взрослых уже инфицированы.
Симптомы герпетического стоматита
При лёгкой форме состояние ребёнка удовлетворительное. Инкубационный период не выражен, однако в процессе развития болезни (продромальном периоде) обязательно появляется субфебрильная лихорадка — до 38℃. Других симптомов в этот момент не возникает. Через 1-3 дня слизистая оболочка полости рта краснеет, усиливается слюнотечение. Далее покраснение становится ярче, появляется боль, ребёнок плохо ест и спит. Впоследствии возникают единичные или сгруппированные мелкие язвочки — афты (3-5 штук). Так начинается стадия разгара. Высыпания появляются однократно в течение 1-2 дней. После этого температура снижается, но боль ещё сохраняется, постепенно уменьшаясь. Общее состояние нормализуется, появляется аппетит, улучшается сон. Афты полностью заживают в течении 3-5 дней. Небольшое покраснение слизистой может сохраняться до 10 дней. Иногда увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы, но чаще при лёгкой форме этого не происходит. Изменения в крови не характерны.
При среднетяжёлой форме все симптомы чётко выражены. Уже в продромальном периоде ребёнок начинает плохо себя чувствовать, слабеет, отказывается от еды, плохо спит. Далее постепенно повышается температура, начиная с 37,0-37,5℃, достигая к разгару 38-39℃. Из-за действия вируса внутри клеток интоксикация усиливается, появляется головная боль, тошнота, может быть однократная рвота. Такое состояние сохраняется до пяти дней.
На пике лихорадки и интоксикации появляются изменения на слизистой и коже вокруг рта. На покрасневшей отёчной слизистой возникают афты. Обычно их количество достигает 25-30 штук, элементы могут сливаться. Усиливается слюноотделение, кровоточивость дёсен. После высыпания температура снижается, однако элементы могут появиться повторно вместе с новым подъёмом температуры. Воспаляются лимфоузлы.
Период разгара продолжается до 10 дней. В дальнейшем состояние постепенно улучшается: снижается температура, появляется аппетит, нормализуется сон. Элементы на слизистой и коже заживают. Дольше всего сохраняются покраснение и воспаление лимфоузлов. Появляются изменения в крови: снижается уровень лейкоцитов и увеличивается уровень лимфоцитов, может повыситься СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
Тяжёлая форма встречается значительно реже. Уже в продромальном периоде у ребёнка выражены все признаки острого инфекционного процесса: вялость, слабость, головная боль, боль в мышцах и суставах. Температура повышается до 40℃. Сразу в первые сутки появляются изменения на слизистой и коже вокруг рта. Губы становятся сухими, слизистая отекает, приобретает ярко красный оттенок, сильно кровоточит, появляется много афт по всей слизистой рта и глотки, а также много пузырьков на коже вокруг рта, мочках ушей и век. Возможно развитие герпетических паронихиев на пальцах рук (гнойных воспалений). В местах слияния элементов имеются некротические (омертвевшие) участки. Высыпания неоднократно появляются снова и снова. Ярко выражено воспаление лимфоузлов. Выздоровление длительное. Наблюдаются изменения крови в виде понижения количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево, может быть токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ и С-реактивного белка.
Патогенез герпетического стоматита
Если организм не может справиться с возбудителем, в инкубационном периоде начинается первичная вирусемия — попадание вируса в кровь: он обнаруживается в лейкоцитах, эритроцитах, тромбоцитах. Распространяясь по организму вирус быстро размножается. В продромальном и начальном периоде болезни происходит вторичная вирусемия: вирусы устремляются к коже, слизистой оболочке, продолжая внутриклеточное размножение. Чем выраженнее вирусемия и интенсивность размножения вируса внутри клеток, тем тяжелее протекает заболевание.
Классификация и стадии развития герпетического стоматита
По течению бывает острым и хроническим рецидивирующим. При этом острый герпетический стоматит имеет три степени тяжести: лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую. Тяжесть течения болезни оценивается на основе совокупности общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся рост температуры, слабость, чувство усталости; к местным — покраснение слизистой и появление афт.
Кроме этого выделяют пять периодов болезни: инкубационный, продромальный, начальный, разгар заболевания и реконвалесцентный — период выздоровления.
Осложнения герпетического стоматита
Как правило, герпетический стоматит не опасен, за исключением его развития у детей с первичным иммунодефицитом, проходящих химиотерапию, принимающих иммуносупрессивную терапию после пересадки органов и тканей, которая направлена на подавление нежелательной реакции иммунитета. У таких детей заболевание протекает в тяжёлой форме. Может сопровождаться кровотечением из слизистой рта и носа.
Наиболее частое осложнение — переход болезни в рецидивирующую форму. Рецидивы могут следовать один за другим, сильно изматывая пациента. Иногда возможны и другие, более серьёзные осложнения:
Кроме этого может присоединяться вторичная бактериальная инфекция, бронхит, пневмония, отит, кератит, инфекционно-токсический шок — токсическое поражение мозга вирусом.
Диагностика герпетического стоматита
Диагноз острого герпетического стоматита ставится на основании совокупности данных: анамнеза (истории болезни), клинической картины, течения болезни и результатов лабораторных исследований.
При типичных формах заболевания диагностика трудностей не вызывает, поэтому дополнительные методы не используются. Лабораторная и инструментальная диагностика может помочь в выявлении осложнений либо при возникновении трудностей в диагностике: при нетипичном случае, затяжном течении, генерализованных формах болезни. Для этого могут использоваться следующие методы:
Лечение герпетического стоматита
Все пациенты нуждаются в щадящем режиме. Если ребёнок лежит, его нужно обеспечить свежим воздухом, регулярной сменой белья. Если он играет и отказывается от постели, не нужно его укладывать насильно — лучше занять спокойными играми, чтением и т. д. Не следует ходить с больным ребёнком в детский сад, школу, магазины, торговые центры, кинотеатры, детские площадки. Нужно помнить, что заболевание очень контагиозное, и другие дети могут заразиться. Но в период выздоровления прогулки на свежем воздухе отдельно от других детей возможны.
Помещение, где находится ребёнок, должно проветриваться 3-4 раза в день, необходима ежедневная влажная уборка. Также ребёнок нуждается в более продолжительном сне. Но если он спит почти весь день и с трудом просыпается или наоборот почти не спит, то требуется дополнительный осмотр врача.
А вот отказ от еды не так страшен. Приём пищи становиться для очень болезненным, поэтому не следует настаивать и тем более кормить ребёнка насильно. Стоит предлагать жидкую пищу, кашу, кисель, протёртые супы.
Важно заняться профилактикой обезвоживания. Маленькие лихорадящие дети очень быстро обезвоживаются, это усиливает интоксикацию и утяжеляет состояние. Поэтому необходимо обильно поить ребёнка. Стоит предлагать любые жидкости: воду, компот, чай, разведённые соки без сахара. Количество выпитой жидкости должно быть не меньше 1,5-2 литров. Если есть рвота или ребёнок отказывается от питья, нужно выпаивать его по чайной ложке каждые 5-7 минут.
Также немаловажную роль играет обезболивание. В разгар заболевания пациенты испытывают сильные головные боли и боли во рту. Для обезболивания чаще используют парацетамол и ибупрофен. Доза рассчитывается в зависимости от массы тела, препараты можно чередовать.
Лихорадку выше 38,5℃ у маленьких детей, у детей с фебрильными судорогами в анамнезе или при плохой переносимости следует сбить. Лихорадку выше 39,5℃ нужно снизить у всех пациентов. Если при приёме жаропонижающего средства температура снизилась хотя бы на градус — это хорошо, но если не снизилась или поднялась ещё выше, то требуется дополнительный осмотр врача.
При лёгкой степени тяжести вполне можно обойтись местным лечением. Для этого необходима тщательная гигиена полости рта, полоскание или обработка антисептическими растворами, которые не содержат спирт: фурацилин 1:5000, 2 % водный раствор хлоргексидина и т. д. Для обработки афт используется мазь ацикловир — 3 % для слизистых, 5 % для кожи. Примерно с третьего дня болезни добавляются заживляющие средства на основе масляного раствора витамина А, облепиховое масло, аекол, солкосерил. Местное лечение проводится 5-6 раз в день до полного заживления элементов поражения.
При среднетяжёлых формах одного местного лечения недостаточно. Добавляется общее противовирусное лечение. Для этого у детей используют ацикловир и валацикловир (валтрекс). Первый препарат применяется в возрастной дозировке 5 раз в сутки — это важно. Валтрекс же применяется 2 раза в сутки, что удобнее.
ВАЖНО: препараты интерферонов (виферон, генферон, циклоферон), а также гомеопатические противовирусные средства (анаферон, афлубин) и иммуномодуляторы (имудон, тимоген, ликопид) не показаны, так как их эффективность и безопасность при лечении инфекций, вызванных вирусами герпеса, не доказана.
Рецидивирующие формы требуют дополнительного осмотра врача и назначения пролонгированного курса противовирусного лечения.
Стоит помнить, что острый герпетический стоматит — это заболевание, вызванное вирусом. Поэтому в рутинных случаях не требует назначения антибиотиков, даже если лихорадка длится более трёх суток — это типичное состояние для болезни.
Прогноз. Профилактика
Стоматологическое
сообщество
Проект
Клинические рекомендации (протокол лечения)
по профилактике острого герпетического стоматита
(герпетического гингивостоматита) в детском возрасте
Москва, 2015
Клинические рекомендации по ведению больных детей «острый герпетический стоматит» (герпетический гингивостоматит) разработаны ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедрой детской стоматологии (Страхова С.Ю., Кисельникова Л.П., Дроботько Л.Н., Маланчук И.И., Зорян Е.В., Любомирская Е.О.)
Клинические рекомендации по лечению больных детей
острый герпетический стоматит (герпетический гингивостоматит)
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Клинические рекомендации по лечению больных детей «острый герпетический стоматит»
предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:
III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящих клинических рекомендациях использованы следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.
ВПГ – вирус простого герпеса
ИФА – иммуноферментный анализ
ОГС – острый герпетический стоматит
ХРАС – хронический рецидивирующий афтозный стоматит
МЭЭ – многоформная экссудативная эритема
УФО – ультрафиолетовое облучение
IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных детей «профилактика острого герпетического стоматита»
разработан для решения следующих задач:
В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.
V. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ)
Ведение Протокола «Профилактика острого герпетического стоматита (Герпетического гингивостоматита)» осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.
VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Среди вирусных заболеваний герпес (от греческого herpes – лихорадка) занимает одно из ведущих мест.
В настоящее время одной из наиболее распространенных инфекций в детском возрасте является герпетическая инфекция, что объясняется не только широкой распространенностью вируса простого герпеса (ВПГ), но и особенностями становления иммунной системы в развивающемся организме ребенка.
Этиология и патогенез
Вирус вызывает различные заболевания центральной и периферической нервной системы, печени, других паренхиматозных органов, глаз, кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, половых органов, а также имеет определенное значение во внутриутробной патологии плода. Нередко в клинике наблюдается сочетание различных клинических форм герпетической инфекции.
Распространение заболевания в возрасте от 6 месяцев до 3 лет объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых систем специфического иммунитета и ведущей роли неспецифической защиты. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной герпетической инфекции в ее разнообразных клинических проявлениях. Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.
Заражение происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путем (через игрушки, посуду и другие предметы домашнего обихода), а также от лиц, страдающих рецидивирующим герпесом.
В развитии герпетической инфекции, проявляющейся преимущественно во рту, большое значение имеют структура слизистой оболочки рта у детей в раннем детском возрасте и активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая распространенность острого герпетического стоматита в период до 3 лет может быть обусловлена возрастно-морфологическими показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот период гистогематических барьеров и понижении морфологических реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и т.д.).
Вопросы патогенеза острого герпетического стоматита в настоящее время изучены недостаточно полно. Во всех случаях вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения вируса в клетку. Дальнейшие пути распространения внедрившегося вируса по организму сложны и мало изучены. Существует ряд положений, указывающих на распространение вируса гематогенным и неврогенным путями. В острый период стоматита у детей имеет место вирусемия.
Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне согласуется с патогенезом последовательного развития клинических признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой оболочке рта предшествует лимфаденит разной степени выраженности. При среднетяжелой и тяжелой клинических формах чаще развивается двустороннее воспаление подчелюстных лимфатических узлов. В процесс могут вовлекаться и все группы шейных лимфоузлов (передние, средние, задние). Лимфаденит при остром герпетическом стоматите предшествует высыпаниям элементов поражения во рту, сопутствует всему течению болезни и остается в течение 7-10 дней после полной эпителизации элементов.
В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях важную роль занимает иммунологическая защита. В иммунологической реактивности играют роль специфические и неспецифические факторы иммунитета. Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводят к резкому угнетению естественного иммунитета, который восстанавливается через 7-14 дней после клинического выздоровления ребенка.
Клиническая картина
Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Инкубационный период длится от 2 до 17 дней, а у новорожденных он может продолжаться и до 30 дней. Развитие болезни проходит четыре периода: продромальный, период развития болезни, угасания и клинического выздоровления. В периоде развития болезни можно выделить две фазы — катаральную и высыпания элементов поражения.
Симптомы поражения слизистой оболочки рта появляются в периоде развития болезни. Появляется интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки полости рта, через сутки, реже двое, во рту, как правило, обнаруживаются элементы поражения (пузырек, афта).
Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма, продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается внезапно, повышением температуры до 37-37, 5°. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка могут обнаруживаться незначительные явления воспаления слизистой оболочки носа, верхних дыхательных путей. Иногда во рту возникают явления гиперемии, небольшого отека, главным образом в области десневого края (катаральный гингивит). Длительность периода 1-2 дня. Стадия везикулы обычно просматривается родителями и врачом, т.к. пузырек быстро лопается и переходит в эрозию-афту.
Период угасания болезни длительный. В течение 1-2 дней элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации элементов 2-3 дня сохраняются явления катарального гингивита, особенно в области передних зубов верхней и нижней челюсти.
Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита характеризуется достаточно четко выраженными симптомами токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды болезни. В продромальном периоде ухудшается самочувствие ребенка, появляется слабость, капризы, ухудшение аппетита, может быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Температура поднимается до 37-37, 5°.
В период развития заболевания (фаза катарального воспаления) температура достигает 38-39°, появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной отечности слизистой высыпают элементы поражения как во рту, так и нередко на коже лица приротовой области. Во рту обычно от 10 до 20:25 элементов поражения. В этот период усиливается саливация, слюна становится вязкая, тягучая. Отмечаются ярко выраженное воспаление и кровоточивость десен.
Возможны повторные высыпания, из-за чего при осмотре можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных стадиях клинического и цитологического развития. После первого высыпания элементов поражения температура тела обычно снижается до 37-37, 5°. Однако последующие высыпания, как правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр. Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы интоксикации.
Продолжительность периода угасания болезни зависит от сопротивляемости организма ребенка, наличия кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние факторы способствуют слиянию элементов поражения, их последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита. Эпителизация элементов поражения затягивается до 4-5 дней. Дольше всего (до 10:14 дней) сохраняется гингивит, резкая кровоточивость десны и лимфаденит.
Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается значительно реже, чем среднетяжелая и легкая.
В продромальном периоде у ребенка имеют место все признаки начинающегося острого инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия, артралгия и др. Нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: бради- или тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения, тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.
В период развития болезни температура поднимается до 39-40°С. Может быть нерезко выраженный насморк, покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. Во рту слизистая отечна, ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.
Через 1-2 суток в рту начинают появляться элементы поражения до 20-25. Часто высыпания в виде типичных герпетических пузырьков появляются на коже приротовой области, коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук, по типу панариция. Высыпания во рту рецидивируют и поэтому в разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100. Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой. Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с чем целесообразным является госпитализация ребенка в изолятор педиатрической или инфекционной больницы.
Период угасания болезни зависит от своевременного и правильного назначения лечения и от наличия в анамнезе ребенка сопутствующих заболеваний.
КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТИТА МКБ-10, МКБ-С
В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10), стоматит рассматривается в двух разделах:
В00 Инфекции, вызванные вирусом герпеса
В00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
В00.2Х Герпетический гингивостоматит
К12 Стоматит и родственные поражения
К12:02 Герпетиформный стоматит (герпетиформная сыпь)
Общие подходы к диагностике ОГС
Диагноз ОГС устанавливается на основании анамнестических, эпидемиологических данных, характерных клинических симптомов, а также данных цитоморфологического и иммунологического исследования (выявление антигена ВПГ в реакции иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция, выявление специфических IgM и IgG методом ИФА).
Цитологически клинический диагноз подтверждается наличием в мазках отпечатков, характерных для герпетической инфекции эпителиальных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями, а также гигантских многоядерных клеток.
Материалом для исследования служат мазки-отпечатки, соскобы со слизистой полости рта.
Дифференциальная диагностика
ОГС следует отличать от медикаментозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы, стоматитов, сопровождающих другие инфекционные заболевания, хронического рецидивирующего афтозного стоматита (рецидивирующие афты полости рта).
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА
Принципы профилактики предусматривают одновременное решение нескольких задач:
Местная профилактическая терапия острого герпетического стоматита ставит перед собой следующие задачи:
— назначение витаминных, противовирусных, иммуномодулирующих лекарственных препаратов (аскорбиновая кислота, интерферон альфа-2b человеческий, интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный+ацикловир+лидокаина хлорид, тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, раствор лейкоцитарного интерферона, смесь лизатов бактерий, глюкозаминилмурамилдипептид, лизоцима гидрохлорид+пиридоксина гидрохлорид).
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
7.1. Модель пациента
Нозологическая форма: Острый герпетический стоматит (герпетический гингивостоматит), (герпетиформный стоматит).
Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения слизистой оболочки полости рта.
Категория возрастная: дети.
Стадия: профилактическая.
Фаза: профилактическая.
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ: В00.2Х. К12:02
7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента
1. Ярко гиперемированная десна
2. Повышение температуры тела
3. Увеличение регионарных лимфатических узлов
4. Неудовлетворительная гигиена зубов и рта
5. Отказ ребенка от еды, прогулок, привычного образа жизни
6. Недомогание, слабость
7.1.2. Порядок включения пациента в Протокол
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Наименование
Частота предоставления
7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий
Обследование направлено на предупреждение диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к профилактике без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.
Целенаправленно выявляют жалобы на боли и кровоточивость десен, их характер, сроки появления, когда родители обратили на них внимание. В анамнезе родители указывают на повышение температуры тела, вялость, слабость, беспокойство ребенка, плохой сон, отказ от еды, боли в горле при глотании.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.
При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.
Осмотр лимфатических узлов головы и шеи проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличии воспалительного, инфекционного процесса.
При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.
Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.
7.1.5. Требования к амбулаторно-поликлинической профилактике
Наименование
Кратность выполнения
7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи
Немедикаментозная помощь направлена на:
С целью выработки навыков чистки зубов и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета обучают детей и их родителей приемам гигиены рта и зубов (см. Прил. №5). Для детей младшего возраста проводят обучение родителей правилам и методикам чистки зубов (см. Прил. №6). Алгоритм профессиональной чистки зубов представлен в Прил. №7.
7.1.7. Требования к амбулаторно-поликлинической профилактике
| Наименование группы | Кратность (продолжительность лечения) |
| Противовирусные препараты для местной профилактики заболеваний рта | Согласно алгоритму |
| Противовирусные препараты (для системного применения) с профилактической целью | По потребности |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | По потребности |
| Витамины | Согласно алгоритму |
| Антигистаминные препараты | По потребности |
7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов
С профилактической целью детям, находившимся в контакте с заболевшими в течение пяти дней назначается противовирусная терапия. С этой целью рекомендуется применять гель и мази, содержащие человеческий рекомбинантный интерферон, мази с тетрагидроксипиранозилксантеном (0, 5-2 %), раствор лейкоцитарного интерферона и др. противовирусные средства. Названные лекарственные препараты рекомендуется применять многократно (5-6 раз в день).
У детей до 7 лет применяют Виферон 15000 МЕ, старше 7 лет и взрослым – 500000 МЕ
В комплексной профилактике вирусно-бактериальной инфекции, проявлений Herpes virus I у часто болеющих детей Виферон назначают по следующей схеме: ежедневно по 1 суппозиторию два раза в сутки утром и вечером с 12-ти часовым интервалом в течение 10 дней, далее 3 раза в неделю через день по 1 суппозиторию два раза в сутки утром и вечером с 12-ти часовым интервалом в течение 1-12 месяцев.
В целях профилактики вирусных инфекций Виферон гель (содержит интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2b, мембраностабилизирующие компоненты (антиоксиданты), токферола ацетат, основа) наносят тонким слоем на слизистую оболочку носовых ходов 2 раза в день утром и вечером в течение 2 недель, далее 2-3 раза в неделю дважды в день в течение месяца.
В общую профилактику следует включить назначение противовирусной терапии: рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2b (суппозитории), ацикловира (таблетки), иммуномодуляторов и витаминов (аскорбиновая кислота, рутозид, смесь лизатов бактерий, глюкозаминилмурамилдипептид, лизоцима гидрохлорид+пиридоксина гидрохлорид).
7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, профилактики и реабилитации
Для разработки эффективных мер профилактики необходимо знать свойства болезнетворного начала и эпидемиологию болезни. Так, резистентность вируса простого герпеса, вызывающего острый герпетический стоматит у детей, невысокая. Он погибает при температуре 52°С и от высушивания при температуре 90°С в течение 30 мин, чувствителен к действию 0, 5% раствора формалина, 1 % раствора фенола, перманганата калия, эфира, хлороформа и других дезинфицирующих веществ. Длительно сохраняется в 50% растворе глицерина, при низких температурах и высушенном состоянии.
Первичное заражение вирусом простого герпеса происходит контактным или воздушно-капельным путем. Подтверждена контагиозность острого герпетического стоматита. Инкубационный период заболевания составляет 2-10 дней. Поэтому необходимо соблюдение противоэпидемических мер.
В системе стоматологического обслуживания детей следует предусмотреть организационные противоэпидемические меры в отношении острого герпетического стоматита:
В кабинете должны быть дневное полноценное освещение, ультрафиолетовое облучение при помощи бактерицидной лампы, сухожаровой стерилизатор для инструментов кабинета, набор антисептических, противовирусных, противовоспалительных, кератопластических и обезболивающих средств, журнал регистрации детей, больных вирусным стоматитом, с обязательным указанием детского учреждения, которое посещает ребенок, и домашнего адреса, с целью своевременного уведомления персонала детского учреждения и принятия действенных мер предупреждения распространения заболевания; бланки для рецептов и др.
Врач-стоматолог специализированного кабинета, кроме осуществления лечебной квалифицированной помощи детям, больным острым герпетическим стоматитом, должен проводить противоэпидемическую и профилактическую работу, контролировать дезинфекцию стоматологического инструментария, всех поверхностей рабочего кабинета и обеззараживание содержимого плевательниц перед выведением раствором лизола, сообщать о выявленном заболевании в детские коллективы, откуда поступают больные дети, посещать детские учреждения района с целью организации профилактических осмотров и обучение сотрудников этих учреждений проведению противоэпидемических мероприятий.
При регистрации вспышки острого герпетического стоматита медицинскому персоналу детских садов, яслей, домов ребенка и других учреждений рекомендуется проводить ежедневный осмотр детей с целью выявления признаков продромального периода заболевания (лимфаденит, гиперемия слизистой оболочки полости рта, изменение поведения ребенка и т. д.). Симптомы этого периода имеют большое значение, так как лечение, проведенное в этот момент (интерферон, противовирусные мази, УФО, поливитамины, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства), предотвращает в большинстве случаев дальнейшее развитие болезни. Для профилактики острого герпетического стоматита здоровым детям этого коллектива назначают противовирусные препараты и общеукрепляющие средства.
С целью прекращения распространения инфекции в детских учреждениях необходимо проведение дезинфекции помещений, предметов обихода, игрушек 3 % раствором хлорамина, необходимо проветривать помещения, проводить общегигиенические мероприятия, применять ультрафиолетовые лучи.
С целью профилактики рецидивов и лечения герпетической инфекции применяют специфические антигены (вакцины) в расчете на иммуностимулирующий эффект.
Таким образом, инфекционная природа широко распространенного среди детей острого герпетического стоматита и его контагиозность обусловливают необходимость проведения противоэпидемических мероприятий и разработки эффективных мер профилактики этого заболевания.
После проведения лечения острого герпетического стоматита необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта не реже 2 раз в год.
В домашних условиях рекомендуется изоляция ребенка и использование индивидуальной посуды и средств гигиены, организация присмотра за детьми с целью предупреждения различных видов травмы, закаливании детей.
В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит, протекая в любой форме, является острым инфекционным заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны педиатра и стоматолога для того, чтобы обеспечить комплексное лечение, исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.
7.1.10.Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Поскольку заболевание контагиозно, необходимо использовать индивидуальную посуду, для заболевших детей, одноразовые полотенца, салфетки, средства гигиены. Для индивидуальной гигиены использовать только мягкую щетку, средства уменьшающие образование налета.
7.1.11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Учитывая вирусную природу острого герпетического стоматита, пища должна содержать все необходимые питательные вещества, а также витамины, необходимые для повышения иммунитета, в связи с чем в питание включается следующее: отвар шиповника, цитрусовые, киви, клюква и другие продукты, содержащие в достаточном количестве витамин С.
Исключить прием пищевых продуктов оказывающих чрезмерное химическое, температурное и механическое воздействие.
7.1.12.Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола
7.1.13.Дополнительная информация для пациента и членов его семьи
7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращении действия требований Протокола
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к профилактике, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками острого герпетического стоматита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению острого герпетического стоматита;
б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.
7.1.15. Возможные исходы и их характеристики
| Наименование исхода | Частота развития, % | Критерии и признаки | Ориентировочное время достижения исхода | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи |
|---|---|---|---|---|
| Компенсация функции | 95% | Восстановление внешнего вида слизистой полости рта, отсутствие признаков воспаления | После профилактического лечения | Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год |
| Развитие ятрогенных осложнений | 1% | Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции, стрептостафилодермия) | На любом этапе | Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
| Развитие нового заболевания, связанного с основным | 4% | Прогрессирование заболевания | На любом этапе | Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания |
7.1.16. Стоимостные характеристики Протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ (при необходимости)
КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Мониторирование, при необходимости, проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно. Мониторирование включает в себя:
Исходными данными при мониторировании являются:
При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы иные документы.
В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента о профилактике детей с острым герпетическим стоматитом соответствующая модели пациента в данном протоколе.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.
ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения детей, регистрируется в Карте пациента.
ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием). В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ
Оценка выполнения Протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований Протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации в установленном порядке.
ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Для оценки качества жизни детей, соответствующей модели протокола, используют аналоговую шкалу.
ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.
При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.
ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.
Отчет представляется в Министерство здравоохранения Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
Приложение 1
ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА
1. установка стоматологическая
2. лоток универсальный стоматологический для смотрового набора
3. предметные стекла для взятия соскоба со слизистой полости рта
4. зеркало стоматологическое
5. пинцет стоматологический
6. перчатки одноразовые
7. маска одноразовая
8. наконечник для слюноотсоса одноразовый
9. стакан одноразовый
12. антисептики для медикаментозной обработки рта или пародонтальных карманов
13. противовирусные препараты для медикаментозной обработки
14. средства для обучения пациента индивидуальной гигиене рта (зубные щетки, пасты, зубные нити, интердентальные ершики)
15. таблетки для окрашивания зубов при гигиенических мероприятиях
16. фартук для пациента
1. валики стандартные ватные
2. бокс для стандартных ватных валиков
3. салфетки марлевые стерильные
Приложение 2
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ РТА И ЗУБОВ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ ГЕРПЕТИЧЕСКИМ СТОМАТИТОМ
| ФОРМЫ СТОМАТИТА | РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СРЕДСТВА ГИГИЕНЫ |
| Острый герпетический стоматит | Зубная щетка с мягкой или очень мягкой щетиной; зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с экстрактами лекарственных растений, препаратами хлорофилла |
Приложение 3
ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
получая разъяснения по поводу диагноза стоматит, получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________
вероятной длительности лечения_________________________________________________________________
о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________
из материалов _________________________________________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах
диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
получил указания и рекомендации по уходу за ртом.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался его законный представитель_____________________________________________________________
(подпись законного представителя)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________
Пациент не согласился с планом лечения
(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.
или расписался его законный представитель__________________________________________________________
(подпись законного представителя)
что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________
Пациент изъявил желание:
— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
— получить дополнительную медицинскую услугу
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г. _________________________________
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г. _________________________________
Приложение 4
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
1. В острый период заболевания зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3 дней, необходимо обратиться к врачу.
3. Профессиональная гигиена должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев у лечащего врача-стоматолога.
4. Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
5. Обязательно посещать плановые осмотры.
6. Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов.
7. Оздоровление условий труда, отдыха, питания и здоровый образ жизни.
Приложение 5
Алгоритм обучения гигиене
Первое посещение
Врач или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует родителям и ребенку технику чистки зубов зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность передней группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен, справа налево. Длительность чистки составляет 3 мин.
Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать зубные нити.
Индивидуальный подбор средств гигиены осуществляется с учетом стоматологического статуса ребенка.
Второе посещение
С целью закрепления полученных навыков проводится контролируемая чистка зубов.
Приложение 6
Алгоритм контролируемой чистки зубов
Первое посещение
— Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
— Чистка зубов ребенком в его обычной манере.
— Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация родителям и ребенку с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
— Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации по коррекции недостатков гигиены.
Следующее посещение
Родителей и ребенка инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу не реже 1 раза в полгода.
Приложение 7
Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов
Этапы профессиональной гигиены:
Процедура проводится в одно посещение. У детей с временными зубами удаление зубных отложений проводится с использованием вращающихся щеток и полировочных паст.
Ультразвуковые аппараты не следует использовать у младшей возрастной группы.
Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
2. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).
3. Министерство здравоохранения РФ: www.minzdravsoc.ru
4. Официальный сайт Стоматологической Ассоциации России – e-Stomatology.ru
8. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. «Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ» Москва 2008 год-194 с.
9. Барер Г.М., Зорян Е.В. «Рациональная фармакотерапия в стоматологии» Руководство для практикующих врачей, Москва 2006 год-568с.
10. Боровский Е.В., Машкиллейсон А. Л. «Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ» Москва, Медицина 2001г.-703с.
11. Вагнер В.Д. «Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология» Москва, Мед. книга 2002г.-124с.
12. Виноградова Т.Ф. «Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей» Москва 2010 год – 168с.
13. Даниленко С.М. «Наиболее часто втречающиеся заболевания слизистой оболочки полости рта» Consilium – Provisorium 2001. №6.- С.6
14. Долгих М.С., Феоктистова Е.Ю., Пожарова О.В. «Диагностика герпесвирусных инфекций методом полимеразной цепной реакции у пациентов после пересадки органов»//Клинико-лабораторная диагностика, 1999 г., № 11, С.12-13
15. Иванова Е.Н. « Заболевания слизистой оболочки полости рта». Ростов-на-Дону, 2007г., 255с.
16. Елизарова В.М., Страхова С.Ю., Дроботько Л.Н. « Основные заболевания слизистой оболочки полости рта у детей» Москва 2008 год-83с.
17. Исаков В.А., Сельков С.А., Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. «Современная терапия герпесвирусных инфекций» Санкт-Петербург-Москва, 2004г.-167с.
18.. Кармалькова Е.А. «Лечение ОГС у детей». Здравоохранение Белоруси, 1995 г., п.5, С.10-12
19. Коломиец А.Г. «Новые герпесвирусы человека и вызываемая ими патология». Клиническая медицина 1997, № 1, С.10-14
20. Костинов М.П. «Иммунокоррекция в педиатрии» Москва, Медицина для вас, 2001г., С.197-206
21. Кузьмина Э.М. «Профилактика стоматологических заболеваний». Учебное пособие. — «Поли Медиа Пресс», 2001.
22. Ласкарис Дж. «Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта». Руководство для врачей. – М., 2006г.- 304с.
23. Леус П.А. Горегляд А.А. Чудакова И.О. «Заболевания зубов и полости рта» Минск 2001г.-228с.
24. Лукиных Л.М. «Заболевание слизистой оболочки полости рта» Н.Новгород 2000г.- 367с.
25. Луцкая И.К. «Заболевание слизистой оболочки полости рта» Москва 2014 г.-224с.
26. Масычева В.И. «Особенности формирования противовирусной устойчивости при местном применении индукторов интерферона», 1997г., С.126-128.
27. Михайловская В.П. «Лечение острого герпетического стоматита у детей»//Дисс. канд.мед.наук, Минск, 1990 г.-147с.
28. Недосеко В.Б. «Заболевания слизистой оболочки полости рта, сопровождающиеся изменением биотопа ротовой полости. Диагностика. Применение новых технологий лечения». Институт стоматологии 2002 год №4(17) С. 40-47
29. Николаев С.И. «Противовирусный эффект некоторых официальных препаратов в отношении варианта вируса простого герпеса 1 типа, устойчивых к действию ацикловира и фосфороуксусной кислоты» 1997г. С.48-49.
30. А.М. Пампура «Фармакотерапия аллергических заболеваний и первичных иммунодефицитов у детей» Москва 2006г – 623с.
31. Рабинович И.М., Банченко Г.В., Рабинович О.Ф. « Клиническое изучение солкосерил-дентальной адгезивной пасты и мундизал – геля при лечении хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов». Стоматология 1999г., 20-22с.
32. Савкина Г.Д. «Малый афтоз болезни полости рта» Москва 2005г – 124с.
33. Семенова Т.Б., Губанова Е.И. «Современные представления о клинике, особенностях эпидемиологии и лечении простого герпеса»//Леч.врач 1999 г., № 2, С.10-16
34. Страхова С.Ю. «Новые лекарственные препараты в комплексном лечении ОГС у детей»//Дисс. на соискание ученой степени к.м.н., Москва, 2000 г – 124 с.
35. Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д., Петрова Л.В., Перламутров Ю.Н. «Заболевания слизистой оболочки рта и губ» Москва 2009г. – 208с.
36. Янушевич О.О. «Стоматологическая заболеваемость населения России. состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта». М.:МГМСУ, 2008.-228с.
37. Amir J., Harel L., Smetana., Varsano I. ‘Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study (see comments)//BMJ., 1997г.-314с.
38. Baughman R.A Recurrent aphthous stomatitis vs. recurrent herpes: do you know the difference?//J.Ala.Dent.Assoc., 1996г.-№26-32с.
39. Bernstein D.I, Rheins L.A. Solar simulator-induced herpes simplex labialis: use in evaluating treatment with acyclovir plus 348U87// Antiviral. Res., 1994г.-С.225-233.
40. Biagioni P.A., Lamey P.J. Acyclovir crem prevents clinical and thermographic progression of recrudescent herpes labialisbeyond the prodromal stage //Acta. Derm. Venerol., 1998г.-С. 46-47.
41. Christie S.N., McCaughey C., Marley J.J. et al. Recrudescent herpes simplex infection mimicking primary herpetic gingivostomatitis // J. Oral. Pathol. Med., 1998г.-С.8-10.
Просмотрено 6828 
Нравится 7 
Мне нравится