гипердинамический синдром код мкб 10
СДВГ. Советы детского врача-психиатра
«Не может сидеть на одном месте», «постоянно крутится и вертится», «все у него ломается», «в комнате постоянный беспорядок, вещи раскиданы». Бешеная энергия и активность, невнимательность и двигательная расторможенность, плохая успеваемость и проблемы в отношениях – далеко не полный перечень жалоб, с которыми обращаются родители к специалистам.
Ребенок с диагнозом «синдром дефицита внимания и гиперактивность» (СДВГ) может стать настоящим наказанием для воспитателей в детском саду и школьных учителей. Гиперактивный ребенок мешает вести уроки, на переменках устраивает «ледовое побоище» – неуемная энергия требует выхода. Педагоги постоянно вызывают папу или маму «на ковер», пытаясь им доходчиво объяснить, что они совершенно не занимаются воспитанием своего чада. Родители виновато отводят взгляд, тяжело вздыхают и разводят руками: «Да, не уследили, все работа, работа». И это при том, что ребенок-то добрый, хороший, да и семья вполне приличная. Главное, чего хотят педагоги, так это побыстрее избавиться от этого «милого» ребенка, лишние проблемы никому не нужны. Пусть родители сами с ним разбираются.
А ведь и правда, гиперактивные дети шумны и непоседливы. Не могут долго концентрировать внимание на предмете, особенно если это не увлекательный мультфильм или компьютерная игра. В этом случае их не оторвать от экрана телевизора или компьютера. Они, словно завороженные, могут часами смотреть (делать) то, что им действительно интересно, увлекает.
Дети с гиперактивностью и нарушением внимания могут ходить по классу, «помогать» учителю вести урок, вставляя свои комментарии, разговаривают с друзьями. В некоторых случаях провоцируют конфликтные ситуации. У гиперактивных детей «рот не закрывается», они постоянно куда-то спешат, хотят успеть сделать одновременно множество дел, при этом до конца ни одно из них не доводят. В учебных заданиях делают много ошибок и помарок, хотя интеллект и потенциальные способности у них достаточно неплохие. Так что же не так?
Что такое синдром дефицита внимания и гиперактивность (СДВГ)?
Существуют определенные заболевания, когда доминирующим признаком является чрезмерная активность и нарушение внимания. А любое ментальное нарушение требует не только квалифицированного медицинского лечения, но и индивидуального психолого-педагогического подхода. Таким детям просто необходима поддержка как со стороны семьи и учителей, так и со стороны психолога. Для того, чтобы помощь была эффективной, надо детально разобраться в причинах чрезмерной активности ребенка, понять не является ли они одним из признаков психического расстройства.
Сочетание «импульсивность», «нарушение внимания», «плохая самоорганизованность», «низкая успеваемость» может быть характерно для ряда психопатологических состояний, таких как СДВГ, невроз, шизофрения.
1. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (СДВГ)
СДВГ – наиболее частая причина проявления данных расстройств. В зарубежных источниках указываются данные, что частота проявлений среди детей дошкольного и младшего школьного возраста составляет от 4 до 9,5%. Много это или мало?! К примеру, если взять школу с числом учащихся в 100 человек, то с большей долей вероятности 9 из них будет с СДВГ. Педагоги знают, что одного гиперактивного ребенка в классе будет достаточно, чтобы дезорганизовать весь коллектив. Давайте «разложим» на отдельные составляющие понятие нарушение внимания, которое мешает социальной адаптации, непосредственно влияет на школьную успеваемость и освоение новых знаний.
Внимание – направленность психической деятельности на избирательное восприятие каких-либо предметов, явлений, целенаправленное выполнение каких-либо действий.
Концентрация, объем и распределение – 3 важных ключевых аспекта внимания.
Концентрация – степень сосредоточения на одном (наиболее значимом) объекте. Эта способность зависит от волевых усилий, т. к. заключается в сознательном удержании внимания на определенной задаче с выведением за рамки актуальности других, на данный момент менее значимых дел.
Объем – способность при достаточной концентрации на выполняемой задаче удерживать во внимании несколько объектов или явлений, не имеющих отношение к главной теме деятельности. К примеру, школьник, занятый решением математических уравнений, одновременно понимает – находится учитель в классе или нет, слышит звук сигнализации машины, припаркованной рядом со школой, прислушивается к разговору девочек за соседней партой.
Распределение – способность следить за выполнением нескольких компонентов в процессе деятельности. Например, в процессе написания сочинения школьнику нужно следить не только за смысловой составляющей, но и за грамотностью, разборчивым почерком.
У ребенка с СДВГ нарушены в той или иной степени все компоненты внимания.
Причины СДВГ
1. Патология во время беременности: токсикоз, нефропатия, анемия, простудные заболевания, угроза выкидыша, травмы и стрессы, курение, употребление алкоголя и психоактивных веществ, лекарственных препаратов.
2. Тяжелые роды, «кесарево сечение», низкие показатели у ребенка по шкале АПГАР, тяжелое состояние младенца после родов.
3. Черепно-мозговые травмы у ребенка, такие как сотрясение мозга или более тяжелые.
В результате воздействия такого рода неблагоприятных факторов нарушается процесс созревание систем головного мозга, отвечающих за память, мышление, речь, внимание, восприятие. Также отстает формирование процесса торможения, именно поэтому такие ребята возбудимы с самого раннего детства.
СДВГ или избалованность?
К основным признакам СДВГ у ребенка можно отнести:
1. Не может надолго сконцентрировать на конкретном занятии внимание, хватается за несколько дел сразу, мешает и раздражает окружающих своим поведением (бесцельно прыгает, бегает, залезает в разные места).
2. Постоянно «теряет» вещи в школе или дома. Забывает приносить тетради, учебники и школьные принадлежности. Не помнит, что нужно записывать домашнее задание.
3. Внешний вид – растрепанный, неряшливый.
4. Может «не слышать» родителей или учителей, когда к нему обращаются.
5. Допускает много мелких ошибок и помарок из-за невнимательности, торопится при выполнении работ, не доводит дело до конца.
6. По возможности не делает или избегает заданий, требующих длительной сосредоточенности и концентрации.
7. На стуле постоянно крутится, вертится, раскачивается, спокойно не сидит. Во время урока может встать и «прогуляться» про классу.
8. Много и быстро разговаривает, на вопросы отвечает, даже не дослушав до конца, о чем его спрашивают. Выкрикивает с места во время урока, не подняв руку для ответа.
9. Плохие оценки, вызов родителей в школу, наказания – не приводят к действенному результату. От переживаний, волнений и наказаний ситуация лучше не становится.
10. Ближе к вечеру состояние, поведение и успеваемость заметно ухудшается. Начало и конец урока – самое сложно время, середина проходит более спокойно и гладко.
11. Отмеченные выше трудности отмечаются в течение как минимум 6 месяцев.
Гиперактивный ребенок – что будет дальше?
Ребенок растет, мозг созревает. Вышеописанные проблемы – это не навсегда!
Беда состоит в том, что такие дети с первых дней занятий в детском саду или обучения в школе заметно отстают в достижениях от своих сверстников. Несобранность, неорганизованность, неусидчивость мешают полноценному процессу обучения и развития. Таких детей воспитатели и учителя автоматически записывают в ряды хулиганов и двоечников.
Во взрослом возрасте учеба им также может трудно даваться, несмотря на вполне нормальный интеллект.
Агрессия. С таким вариантом проявления заболевания можно столкнуться в подростковом возрасте, когда повышенная активность заменяется конфликтностью и агрессивным поведением в отношениях с учителями, родителями. И все это может происходить на фоне плохой успеваемости, асоциальных наклонностей, пагубного пристрастия к алкоголю и психоактивным веществам. Подростку с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью сложно выстраивать длительные доверительные отношения, они склонны к частой смене сексуальных партнеров (промискуитет).
Сексуальная активность – проблема, которая приходит на смену расторможенности и проявляется в старших классах школы. Последствия раннего начала интимной жизни и промискуитета часто волнуют родителей подростков с СДВГ. И волнение здесь вполне оправданно.
По статистике, каждый 10-й аборт делается девушками до 18 лет, 60% подростков, участвующих в порноидустрии и вовлеченных в проституцию, идут на это по собственному желанию.
2. Невроз и невротические реакции
В основе невроза всегда лежит какая-либо внешняя психотравмирующая причина, на которую ребенок выдает определенную реакцию. При синдроме дефицита внимания и гиперактивности обычно никаких внешних причин для плохого поведения нет.
Как правило, невротические реакции дают о себе знать начиная с 3-4 класса школы и затем уже ближе к окончанию школы (стресс, экзамены, поступление в ВУЗ). В то время как СДВГ – бедствие ребят младшего школьного возраста.
Невроз возникает при комбинации двух обстоятельств: внешних и «внутренних». К первым можно отнести:
1. Напряженные отношения в семье и школе, конфликты с учителями, родителями, друзьями.
2. Утрата, тяжелая болезнь близкого человека.
3. Материнская депривация, развод родителей, раннее отлучение ребенка от семьи или эмоционально недостаточно теплая мать.
Ко второму, «внутреннему» обстоятельству относят характер ребенка, вернее так называемый «невротический» характер.
Истероидный характер. Как правило дети с таким типом характера инфантильны, ребячливы, любят «работать на публику», обращают на себя внимание, при необходимости «включают» обиженного страдальца.
В школе их успеваемость во многом может зависеть от учителя. У строгого и эмоционально холодного педагога ребенок с истероидным характером может учиться на двойки и тройки, т.к. успех завоевать довольно проблематично. У более эмоционального учителя, который не только ругает, но и хвалит, поддерживает – на четыре и пять.
Такой ребенок может быть душой компании, с удовольствием играть в театральном кружке, выступать на сцене. Бессознательная цель – стать самым заметным, самым «обаятельным и привлекательным», доказать всем, что он достоин лучшей доли.
Тревожно-мнительный характер. Ребята с таким характером отличаются боязливостью, высокой чувствительностью, склонны к переживанию негативных эмоций. При неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств, их тревожность, мнительность, беспокойство вырастает в разы. Ребенок становится расторможенным, суетливым, не может довести дело до конца, расстраивается. Внимание становится неустойчивым, успеваемость и работоспособность снижаются, настроение ухудшается.
Возможные причины невроза:
1. Связь изменения в поведении с тревожной или психотравмирующей ситуацией. Может впереди выпускные экзамены или усложнилась школьная программа? Проблемы с одноклассниками или близкими? Стоит деликатно и с осторожностью поинтересоваться не только у ребенка, но и у его друзей, учителей, что происходит на самом деле.
2. Всплески чрезмерной активности возникают перед публикой. Наедине с родными или учителем подросток ведет себя спокойно и тихо. В некоторых случаях возбуждение проявляется в виде хлопанья дверями, как реакция на какой-либо комментарий или оценку педагога, шутку одноклассников.
3. Тревожность, беспокойство, рассеянность, невнимательность усиливается после каникул или нескольких дней, проведенных дома. Возможно усиление перечисленных явлений именно в контакте с кем-то конкретным из близких.
4. Нарушение внимания и повышение двигательной активности усиливается в «значимые и ответственные моменты» – контрольная работа, открытые уроки, публичные выступления.
5. Состояние сохраняется от 1-2-х месяцев и более.
Как ни странно звучит, но шизофрения часто «сопровождается» гиперактивностью и нарушением внимания.
Шизофрения – хроническое психическое расстройство, причина которого остается до конца не изученной. Данное заболевание характеризуется разнообразием проявлений: расстройстве познавательных функций, речи, поведения, эмоций, нарушением социальных отношений и адекватного восприятия реальности.
Шизофрения. Отличительные признаки:
1. О таком ребенке можно сразу сказать, что он странный, значительно отличается от сверстников, в первую очередь, своим поведением.
3. Бросается в глаза его неумение общаться с другими ребятами. Он держится в стороне, не принимает участия в коллективных играх и занятиях.
4. Бесцельная активность. Это может быть однотипные хлопки, подпрыгивание, бег по определенной траектории. Поведение импульсивное и нелепое, мотив, логическое объяснение которому трудно найти.
5. На уроках продуктивность снижена за счет нарушения распределения внимания, а также за счет смещения фокуса внимания на свои внутренние переживания. Ребенок может не решить достаточно простую логическую задачу, но при этом отлично справляется с примерами, в которых присутствуют крупные числа. Со стороны может казаться, что он как бы не присутствует на уроке, погружен в свою реальность.
6. Возбуждение появляется приступообразно. Моменты спокойствия сменяются внезапным возбуждением, криками, чрезмерной «болтливостью», веселым и «дурашливым» настроением.
7. Школьная дисциплина – не для такого ребенка. Он не может понять и приспособиться к социальным требованиям, подчинить им свое поведение и желания.
8. При общении ребенок может избегать взгляда в глаза, закрывать уши, или, наоборот, не соблюдать личную дистанцию по отношению к собеседнику, придвигаться к нему очень близко, создавая психологический дискомфорт.
Заметили 4 признака и более – стоит обратиться за помощью к детскому врачу-психиатру, т.к. подобные нарушения психолого-педагогическими методами крайне слабо корректируются, необходимо медикаментозное лечение.
Гиперактивный ребенок. Что делать педагогам?
Гиперактивный ребенок (СДВГ) требует к себе особого отношения, стандартные школьные программы для него не подходят, т.к. особенности заболевания непосредственно влияют на усвоение учебного материала. Итак, что нужно сделать, чтобы помочь ребенку с СДВГ освоить школьную программу?
Ребенок с СДВГ. Советы родителям
1. Заведите четкий и понятный режем дня и совместно с ребенком его соблюдайте: надо, значит надо, компромиссы здесь не уместны. Добивайтесь результата твердо, последовательно и спокойно. Дайте возможность ребенку почувствовать личную ответственность, не забывайте хвалить за сделанную работу или задания. Не выполнит, что было задумано – не ругать, а помочь.
2. По возможности не ходить вместе с ребенком в места с большим скоплением людей: гипермаркеты, крупные рынки, массовые мероприятия.
3. Переутомление – перевозбуждение. Сильно уставший ребенок может перевозбудиться. Чтобы этого не допускать, необходимо давать ему короткий отдых через каждые 20 минут занятий. Также урок можно поделить на отдельные задания, чтобы он их смог выполнить до конца. Стоит быть готовым к тому, что первые несколько лет обучения в школе вам придется делать уроки вместе с ребенком. Подсказывать совсем не обязательно. Ваша задача следить, чтобы ученик выполнял задание и не отвлекался. Хорошо проговорить задание вслух, при этом рассуждая, как можно найти решение данной задачи. В случае необходимости – нанять педагога, который будет помогать.
4. Находите поводы, чтобы похвалить своего ребенка даже за самую, казалось бы, незначительную победу. Это придаст ему силы и уверенность в себе.
Дополнительно об СДВГ можно прочитать: https://familyland.ru/library/publicarticle/publicarticle_112.html
Лечебное питание и фитотерапия при повышенной активности и возбудимости
1. Обилие сахара и вкусностей способствует усилению возбуждения. Старайтесь избегать в рационе питания сладостей, замените их фруктами и сухофруктами. Исключите газировку, чипсы, фаст-фуд.
2. Желательно, чтобы питание было сбалансированным и богатым витаминами группы В, С, фолиевой и пантотеновой кислотой, магнием, калием, цинком. Эти витамины и микроэлементы содержаться в цельнозерновом хлебе, овсяной каше (не быстрорастворимой), печени, яйцах, цельном молоке, рыбе, креветках, фасоли, абрикосах и кураге, кисломолочных продуктах, цитрусовых, смородине, зелени. При этом, не рекомендуется по личной инициативе давать ребенку биологически активные добавки, препараты железа, витамины. Для начала стоит проконсультироваться с педиатром и сдать необходимые анализы.
3. При переносимости эфирных масел и отсутствии на них аллергии, можно каждый день, утром и вечером, растирать запястья, голеностопные, коленные и локтевые суставы смесью: 2 капли масла лаванды, 2 капли масла ромашки, 1 капля масла розмарина, 2 чайные ложки растительного масла.
4. Настойка боярышника помогает нормализовать внутричерепное давление. Принимать следует утром за 20 минут до еды по 1 капле на год жизни. К примеру: 5 лет – 5 капель.
5. Перед сном можно сделать успокоительные ванны из мяты, хмеля, пустырника, зверобоя, шалфея. Для этого необходимо взять по 1 чайной ложке перечисленных сухих трав, залить 0,5 литра кипятка, настаивать 2 часа в термосе и добавить полученный раствор в ванну. Время приема процедуры – 15-20 минут.
Шапошникова Антонина, врач-психиатр, заведующий Отделением №9 Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ
Перинатальная патология центральной нервной системы в генезе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и его лечение
Проблема гиперактивности у детей впервые привлекла к себе внимание в 1845 г., когда немецкий врач Генрих Гофман в поэтической форме описал чрезвычайно подвижного ребенка и дал ему прозвище «непоседа Филипп». В 1902 г. G. Still [9] отметил, что гиперактивность имеет биологическую основу, являясь следствием наследственной патологии или родовой травмы. Он же первым отметил преобладание среди больных мальчиков: соотношение мальчиков и девочек 3:1. Термин «гипердинамический синдром» был введен в середине XX века. Его рассматривают как отдаленное последствие раннего органического поражения головного мозга. Так, P. Lewin [7] пришел к выводу, что тяжелые формы двигательного беспокойства обусловлены органическим поражением мозга, а в возникновении легких форм большую роль играет нарушение взаимоотношений с родителями.
В середине 50-х годов прошлого века в научной литературе появляется концепция минимального поражения мозга (minimal brain damage), согласно которой гиперактивность у детей напоминает последствия черепно-мозговой травмы у взрослых. В дальнейшем, в англо-американской литературе [7] появляется термин «minimal brain disfunction» — «минимальная мозговая дисфункция». К этой категории относят детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, имеющих нормальный уровень интеллекта и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом обследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций. Для уточнения границ данной патологии в США была создана специальная комиссия, предложившая следующее определение минимальной мозговой дисфункции: данный термин должен применяться к детям со средним уровнем интеллекта, с нарушениями в обучении и/или поведении, которые сочетаются с патологией центральной нервной системы [4].
Сегодня отмечается тенденция относить к ММД и дис-праксию (по МКБ-10). На наш взгляд, это не совсем правильно, поскольку нарушение праксиса, как и другие формы патологии движений, с точки зрения классической неврологии являются следствием повреждения определенных корковых центров. Трудно объяснить с позиции классической неврологии и такие проявления «незрелости» у детей, как дисграфия, дислексия и дискалькулия. Другими словами, с нашей точки зрения, под обобщающим названием ММД скрывается многообразная, подчас очаговая, в большей части случаев, перинатальная, патология нервной системы. Тем не менее сегодня — это один из наиболее частых диагнозов в практике детского невролога, что приводит к искажению статистики в отношении синдрома дефицита внимания.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) характеризуется триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью, импульсивностью. Хотя в последнее десятилетие проведены многочисленные генетические и биохимические, томографические и другие исследования синдрома, пока отсутствуют определенные представления о его этиологии и патогенезе. Главными в проблеме остаются вопросы о том, является ли рассматриваемое состояние заболеванием или синдромом и кто должен заниматься лечением таких больных — неврологи или психиатры?
По данным зарубежных эпидемиологических исследований [4], частота СДВГ среди детей дошкольного и школьного возраста составляет на сегодня от 4,0 до 9,5%. Преобладание среди больных мальчиков объясняется рядом причин: влиянием генетических факторов, более высокой уязвимостью мужского плода к внешним воздействиям, большей степенью специализации больших полушарий, что обусловливает меньший резерв компенсаторных возможностей при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность.
В России число детей с СДВГ в возрасте до 14 лет составляет не менее 400 тыс. человек [3]. Проблема в ее социально-медицинском аспекте осложняется тем, что в сферу оказания помощи детям с СДВГ вовлекаются до 1 млн членов их семей. Кроме того, актуальность проблемы подчеркивается и тем, что СДВГ существенным образом влияет на качество жизни страдающих им детей. С этим заболеванием сопряжены риски употребления наркотиков, ранней алкоголизации и курения, а также риск развития коморбидных психических расстройств.
Формы СДВГ делят на наследственные и приобретенные [3]. Независимо от такого деления в большинстве случаев были обнаружены нейрохимические и морфологические (по данным нейровизуализации) изменения головного мозга [2].
Существует точка зрения [1], согласно которой в разработке проблем СДВГ изучение характера и особенностей органического поражения головного мозга в периоде беременности и родов имеет большие перспективы в сравнении с наследственной теорией происхождения этого заболевания. С. Gillberg [5] отметил, что у детей «пожилых» первородящих матерей ряд признаков, сопровождающих нарушение внимания, в частности, статико-моторная недостаточность, встречается в 5 раз чаще по сравнению с детьми молодых матерей. В то же время в литературе [5] встречаются данные о преобладании СДВГ у детей юных матерей. В том и другом случае возникновение СДВГ объясняют развитием перинатальной патологии.
В некоторых работах описывают СДВГ у недоношенных детей и детей с низкой массой тела. F. Levy [6] установил, что в этих случаях имеет значение поражение префрон-тальной и теменной коры, хвостатого ядра и, возможно, правого полушария. Есть также данные о том, что к СДВГ ведут расширение боковых желудочков и уменьшение толщины мозолистого тела у детей, родившихся с низкой массой тела. В то же время в последние годы роль недоношенности подвергается сомнению. Так, по мнению Е. Mick и соавт. [8], недоношенность является причиной СДВГ только в 13,8% случаев.
Н.Н. Заваденко [1] в 84% случаев СДВГ выявил нарушение течения беременности или родов у матерей детей, сочетанное влияние патологических факторов прослеживалось в 56% случаев. В рассматриваемых случаях отмечались также токсикоз и угроза прерывания беременности, которые могли вести к внутриутробной гипоксии плода, к которой особенно чувствителен развивающийся мозг. По Н.Н. Заваденко, факторами риска развития СДВГ являются ги-поксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных, недоношенность, переношенность, гидроцефалия, а также внутриутробная гипотрофия.
В клинике детской неврологии врачи часто сталкиваются с когнитивными нарушениями. Часть из них сочетаются с гиперактивностью и дефицитом внимания. Тем не менее это разные группы пациентов и их диагностическая дифференцировка, особенно с учетом клинической общности жалоб и некоторых симптомов, приобретает большое практическое значение. Одним из подходов к изучению этого вопроса является уточнение особенностей патологии ЦНС при СДВГ, возникающей в перинатальном периоде.
Цель настоящего исследования состояла в уточнении характера и генеза перинатальной патологии ЦНС в случаях СДВГ и построение на этой основе терапии с оценкой влияния различных препаратов.
Материал и методы
Обследовали 68 пациентов в возрасте от 7 до 14 лет с СДВГ.
Диагностика синдрома проводилась по МКБ-10 и DSM-IV. Имеющиеся в них признаки были основными критериями включения больных в исследование. Критериями исключения из исследования были соматическая патология, психические заболевания и выраженное снижение интеллекта.
В терапевтической части работы, где сопоставлялось действие различных препаратов, обследовалась также контрольная группа, в которую вошли 25 детей с СДВГ, включенных по тем же критериям отбора.
Все обследованные имели нормальный уровень интеллекта. Родители детей обеих групп предъявляли сходные жалобы: на сложности в обучении в связи с отвлекаемо-стью, невозможностью сконцентрироваться более чем на 10—15 мин, снижение памяти, восприятия, гиперактивность. Учителя постоянно делали замечания детям, связанные с невысокой успеваемостью.
Больные обследовались клинически. Кроме того, были применены такие дополнительные методы обследования, как электроэнцефалография, УЗДГ сосудов головного мозга, реоэнцефалография, рентгеновская краниография и спон-дилография шейного отдела позвоночника. Использовались также нейропсихологические тесты — корректурная проба и тест на направленное внимание.
Результаты и обсуждение
У 75% детей в обеих группах был отмечен отягощенный перинатальный фон. Неблагоприятное течение беременности у матерей было выявлено у 66% обследованных детей. В большинстве случаев угроза прерывания беременности приводила к необходимости приема гормональных препаратов не только на ранних ее сроках, но и в течение всей беременности (в 25% случаев). 30% будущих матерей отмечали наличие стрессовых ситуаций в период беременности, на фоне которых возникало значительное усиление шевелений плода (симптом развивающейся гипоксии). Перенесли ОРВИ 18% беременных в I триместре беременности. Получили полный курс лечения в связи с выявленной во время беременности, но не проявлявшей себя клинически внутриутробной инфекцией 28% матерей.
Физиологическое родоразрешение имело место у 76% женщин, в 24% случаев проводилось кесарево сечение. У половины рожениц отмечалась слабость родовой деятельности с применением как медикаментозной стимуляции, так и давления на живот при стоянии головки плода в родовых путях — метод, приводящий ко многим натальным повреждениям центральной нервной системы новорожденного. Большинство наших пациентов имели невысокие оценки по шкале Апгар с диагнозом перинатального гипоксиче-ски-травматического поражения ЦНС при выписке, причем треть детей получала курс лечения в отделениях патологии новорожденных. Осложнения в родах и неврологическая симптоматика в течение первого года жизни, служившая поводом для лечения и наблюдения у невролога; 22% родителей детей отмечали приступы «заходящегося плача» в возрасте до 2 лет и 35% детей наблюдались у невролога в связи с головными болями средней интенсивности.
В неврологическом статусе у 32% детей выявлялись негрубые координаторные нарушения, у 57% — синдром периферической цервикальной недостаточности, у 30% — пирамидная недостаточность и у 23% — симптомы невроза навязчивых движений, в основном, в виде тикозных гиперкинезов.
Биоэлектрическая активность головного мозга обследованных детей с СДВГ характеризовалась усилением θ- и δ-активности в передних зонах коры и уменьшением представленности в этих областях β-ритма с преобладанием правостороннего акцента нарушений. В 18% случаев обнаружены негрубые региональные изменения в виде синхронных групп θ-волн в височных отделах обоих полушарий с вовлечением медиобазальных образований. В 15% случаев при гипервентиляции появлялись комплексы «острая — медленная волна». В целом эти данные соответствуют особенностям ЭЭТ при СДВГ, описанным в литературе.
Данные УЗДГ сосудов головного мозга коррелировали с результатами РЭГ. У 70% пациентов зарегистрирована нефизиологическая асимметрия кровотока по конечным ветвям внутренних сонных артерий. Снижение скоростных характеристик в вертебрально-базилярной системе обнаружено у 75% пациентов. Венозные нарушения выявлены у 71% детей в виде ускорения кровотока по вене Розенталя и прямому синусу. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов подтвердило наличие у 80% детей с СДВГ врожденной извитости внутренней сонной артерии, а у 20% она была двусторонней. Отмечено уменьшение диаметра правых внутренней сонной и позвоночной артерий. Патология позвоночных артерий (гипоплазия, аномалия вхождения в костный канал, угловой изгиб) была выявлена в неожиданно высоком проценте случаев, причем преимущественно справа.
Рентгеновская краниография позволила выявить косвенные признаки внутричерепной гипертензии у 1/3 пациентов. Спондилография шейного отдела позвоночника подтвердила признаки натальной травмы в 45% случаев. Высокий процент цервикальной патологии не был для нас неожиданным, поскольку во многих исследованиях отмечалась частота страдания шейного отдела позвоночника во время родов.
Полученными при общем обследовании детей с СДВГ данными мы руководствовались при назначении терапии. Принималось во внимание, что перинатальные осложнения приводят к нарушениям церебральной гемодинамики и развитию гипоксии коры головного мозга. Поэтому пациентам обеих групп были назначены препараты, улучшающие гемодинамику (сосудорасширяющие), курс электрофореза спазмолитиков на шейный отдел позвоночника по поперечной методике, витаминотерапия.
В лечении основной группы больных использовали церебролизин. Он назначался детям основной группы ежедневно внутримышечно 1 раз в день в утренние часы. Доза препарата постепенно наращивалась в течение 5—6 дней с 0,5 мл до 2,0—3,0 мл, что позволяет избежать возникновения побочных реакций. Пациентам контрольной группы назначалась глютаминовая кислота. Лечение проводилось в течение 3 нед. Для оценки эффективности лечения все пациенты с СДВГ проходили обследование перед назначением лечения и через 2 нед после его завершения.
При повторном обследовании (после лечения) положительная динамика оценивалась при опросе родителей, неврологическому статусу и результатам выполнения проб на концентрацию внимания.
В группе детей, лечившихся церебролизином, достоверное улучшение состояния было в 65% случаев, в то время как в контрольной группе — в 33%. Родители отмечали повышение способности детей к длительной концентрации внимания. Это означало, что к моменту окончания лечения ребенок был способен работать в течение всего урока (40 мин), значительно меньше отвлекался, у него улучшились память и характеристики поведения (стал «более управляемым», получал меньше замечаний в школе). При неврологическом осмотре выявлены улучшение моторики и координации, а также повышение уровня выполнения пробы на концентрацию внимания и выполнение сложных заданий.
У пациентов обеих групп уменьшились головные боли: в основной группе у 82% детей они исчезли полностью к моменту повторного анкетирования, а в контрольной группе — более чем у половины обследуемых.
Побочные реакции при использовании церебролизина были отмечены в 3% случаев в виде нарушения засыпания. Но они могли быть связаны с нарушением режима введения препарата (его применение во второй половине дня).
Таким образом, наше исследование показало, что наличие при СДВГ перинатальной патологии требует проведения каузальной терапии, в том числе направленной на восстановление церебральной гемодинамики. Был подтвержден также положительный эффект церебролизина в этих случаях. Мы полагаем, что должно быть не менее трех лечебных курсов с перерывом между ними в 3 мес. Есть основание полагать, что более раннее обнаружение и лечение даже негрубых проявлений перинатальной патологии позволит избежать многих осложнений со стороны ЦНС, в том числе и развития СДВГ.