гипофосфатемический рахит код по мкб 10

Рахитоподобные заболевания

Рахитоподобные заболевания — это общее название группы патологий наследственного происхождения, которые проявляются расстройствами фосфорно-кальциевого обмена. Болезни характеризуются неврологическими нарушениями, патогномоничными деформациями костей, замедлением сроков прорезывания зубов. Для диагностики назначают рентгенографию костей, дополненную остеоденситометрией, обследование почек (УЗИ, рентгенография, экскреторная урография), лабораторные тесты (анализы крови, мочи, генетические исследования). Терапия включает препараты витамина Д и его метаболитов, добавки фосфора и кальция, растворы для коррекции кислотно-основного состава крови.

МКБ-10

Общие сведения

Рахитоподобные состояния преимущественно встречаются у детей грудного и раннего возраста, пик диагностики приходится на возраст от 1 до 2 лет. Их распространенность разнится в зависимости от нозологической формы: от 1:20000 для фосфат-диабета до 1:350000 при синдроме де Тони-Дебре-Фанкони (глюкозо-фосфат-аминовом диабете). Основная проблема рахитоподобных болезней — их сходство с проявлениями классического рахита, что затрудняет диагностику, своевременный подбор этиопатогенетического лечения. Промедление в постановке диагноза может вызывать необратимые нарушения здоровья у детей.

Причины

Рахитоподобные заболевания обусловлены изменениями в генетическом материале. По результатам молекулярно-генетической диагностики была установлена высокая гетерогенность этой группы болезней. Витамин Д-зависимый рахит связан с мутацией гена CYP27B1 на 12 хромосоме и передается по аутосомно-рецессивному типу. Причиной первичного изолированного синдрома Фанкони являются 4 вида точечных мутаций, к тубулярному ацидозу приводит около 300 вариантов генных аномалий.

Большинство патологий передаются по наследству, поэтому основным фактором риска является наличие в семейном анамнезе рахитоподобных состояний. Наследование бывает аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного либо Х-сцепленного типов, что зависит от варианта заболевания. Важным предрасполагающим фактором считаются близкородственные браки, при которых намного выше риск проявления рецессивных вариантов мутаций.

Патогенез

Все рахитоподобные патологии вызваны генетически детерминированным дефектом фосфорно-кальциевого транспорта, который связан с нарушением работы специфических ферментов, транспортных белков или гормонов, а также структурно-функциональными изменениями канальцев почек. Патогенез различается соответственно виду заболевания, что обуславливает необходимость дифференцированного подбора лечения.

Основной проблемой гипофосфатемических состояний является повышенное выделение фосфатов с мочой с одновременным снижением их всасывания в кишечнике, что приводит к размягчению костей. При почечном ацидозе главным механизмом считается избыточная потеря бикарбонатов с мочой. Патогенез таких состояний, как первичный изолированный синдром Фанкони, не до конца установлен, хотя его развитие связывают с ферментопатиями, дефектами проксимальных канальцев.

Классификация

Сложности в систематизации рахитоподобных патологий обусловлены их этиопатогенетическим разнообразием, трудностями диагностики, редкой встречаемостью. В современной педиатрии, как правило, используется следующая классификация заболеваний:

Симптомы рахитоподобных заболеваний

Патологии в основном манифестируют с 6-месячного до 2-летнего возраста. Признаки состояний схожи с классическим рахитом. Сначала у детей возникают неврологические проявления: плаксивость, постоянные беспричинный плач, нарушения сна, которые дополняются нарастающей мышечной слабостью, повышенной потливостью. Характерно снижение аппетита, периодическая рвота, медленная прибавка массы тела.

Специфические рахитоподобные изменения костей появляются не сразу, а по мере усугубления нарушений обмена кальция и фосфора. Родители замечают деформацию грудной клетки, «рахитические четки» (костные утолщения на ребрах), искривление ног по О-образному или Х-образному типу. При раннем начале заболевания формируется краниостеноз (преждевременное закрытие черепных швов), который сопровождается внутричерепной гипертензией.

У детей, имеющих рахитоподобные болезни, медленнее прорезываются зубы, наблюдается гипоплазия и разрушение зубной эмали. На 2-3 годах жизни начинается множественное кариозное поражение зубов, образуются прикорневые кисты, зубные абсцессы. При дистальных формах тубулярного ацидоза типичны нарушения слуха вплоть до глухоты, при проксимальных — снижение зрения.

Осложнения

Нелеченые рахитоподобные состояния вызывают задержку роста и психомоторного развития у детей. При этом происходят необратимые деформации скелета с нарушениями двигательных функций, в том числе инвалидизирующими. Структурные изменения костной ткани обуславливают остеомаляцию, патологические переломы. Почечный ацидоз зачастую дополняется пиелонефритом, нефрокальцинозом, мочекаменной болезнью.

Прогрессирование тубулярных расстройств при отсутствии комплексного лечения завершается хронической почечной недостаточностью в среднем спустя 10-12 лет от манифестации патологии. Рахитоподобные заболевания сопровождаются снижением неспецифической резистентности организма, поэтому у таких детей часто возникают пневмонии, ОРВИ, рецидивирующие отиты и тонзиллиты.

Диагностика

При первичном осмотре дифференцировать рахит и рахитоподобные заболевания у детей затруднительно. Врач-педиатр собирает детальный анамнез жизни, спрашивает о наличии подобных состояний у членов семьи. При физикальном обследовании определяются типичные костные деформации, отставание в физическом развитии. Для верификации диагноза применяются:

Лечение рахитоподобных заболеваний

Консервативная терапия

При всех вариантах заболеваний необходимо скорректировать минеральный обмен, устранить остеомаляцию, предупредить дальнейшие деформации. Для этого больным назначают холекальциферол в начальной дозировке 10000-15000 МЕ с последующей коррекцией дозы. Также используются метаболиты витамина D — кальцитриол, альфакальцидол, оксидевит. Минерализации костей способствуют препараты кальция, фосфора.

При тубулярном ацидозе основу лечения составляет коррекция кислотно-щелочного состояния крови, после чего самочувствие ребенка улучшается. С этой целью составляют ощелачивающую растительную диету с добавлением фруктовых соков, введение бикарбонатов, цитратной смеси, других инфузионных растворов при обострении заболевания. При ПКА также вводят препараты калия.

Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима дня, регулярное пребывание ребенка на свежем воздухе, применение достаточного по калорийности витаминизированного питания. Хорошую эффективность показывают физиотерапевтические процедуры: аппликации парафина, грязелечение, бальнеотерапия (хвойные и соляные ванны). Для коррекции двигательных расстройств рекомендованы массаж, ЛФК.

Хирургическое лечение

При выраженных искривлениях костей, затрудняющих передвижение, показаны реконструктивные ортопедические операции. Они планируются спустя 1,5-2 года после достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Для получения максимально прогнозируемого результата хирургические вмешательства рекомендуют проводить после окончания периода активного роста ребенка.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении у детей хорошие шансы на выздоровление или контроль заболевания. Однако с учетом сложности диагностики и редкости рахитоподобных состояний прогноз остается сомнительным. Для снижения риска развития патологии необходимо медико-генетическое консультирование супругов, имеющих неблагоприятную наследственность. Вторичная профилактика включает комплексную терапию возникших обменных нарушений для предупреждения осложнений.

Источник

Рахит

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Рахит

Рахит – это группа заболеваний детского организма, связанная с недостаточным поступлением витамина D или нарушением процессов его метаболизма, приводящая к нарушению многих видов обмена веществ и в первую очередь фосфорно- кальциевого(КФО), что обусловливает поражение многих органов и систем, но главным образом, костного скелета (Майданник В.Г., 2014 г).

Витамин D-дефицитный рахит – заболевание интенсивно растущего детского организма, обусловленное нарушением регуляции КФО и минерализации костной ткани в результате дефицита витамина D (Майданник В.Г., 2014 г)

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Е55 Рахит активный

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: врач скорой помощи, фельдшер, врач общей практики, педиатр.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Вторичный рахит часто возникает:
· присиндромахмальабсорбции;
· при хронических болезнях почек или желчевыводящих путей;
· приболезняхобменавеществ (тирозинемия, цистинурия и др.);
· вызванныйдлительнымприменениемпротивосудорожныхсредств (дифенин, фенобарбитал), диуретиков, глюкокортикоидов, а также, парентеральнымпитанием.

Витамин D-зависимый рахит:
· Тип I — генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D — 1,25(OH)₂D.
· Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)₂D.

Витамин D-резистентный рахит:
· Фосфат-диабет;
· Синдром де Тони — Дебре — Фанкони (de Toni-Debré-Fanconi);
· Гипофосфатазия;
· Почечный тубулярный ацидоз.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии [1,8-10]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: беспокойство, пугливость, раздражительность, гиперестезия, снижение аппетита, нарушение сна, вздрагивание при засыпании, громком звуке, вспышке света; повышенная потливость, ребенок трет голову о подушку, облысение затылка;деформация костей головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей; отставание в физическом развитии, запаздывание прорезывания зубов

Анамнез: заболевание выявляется с 3-4 месячного возраста, хотя первые симптомы могут появиться в 1 – 1,5 месяца. Выявление факторов риска

Физикальное обследование:

Клинические критерии:
· Симптомы остеомаляции (размягчение, обеднения кальцием кости – преобладают при остром течении рахита) – податливость костей черепа, краев родничка, краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа, конечностей, ключиц, плоский таз, эрозии и кариес зубов.
· Симптомы остеоидной гиперплазии (преобладают при подостром течении рахита) – лобные и теменные бугры, реберные «четки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на предплечьях, «нити жемчуга» на пальцах.
· Симптомы гипоплазии костной ткани – задержка роста с характерной «коротконогостью», позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничка.
· Симптомы мышечной гипотонии – искривление позвоночника со спино-поясничным кифозом, сколиозом, деформацией грудной клетки с развернутой нижней апертурой, вялость и дряблость мышц, разболтанность суставов, «лягушачий» живот.
· Задержка статических и локомоторных функций.

I – лёгкая– соответствует начальному периоду рахита.
Незначительные нарушения общего состояния: нервная возбудимость, беспокойство, вздрагивания при резком звуке, вспышке света, нарушения ритма сна, поверхностный «тревожный» сон. Потливость (липкий пот с кислым запахом), зуд кожи, ребенок трет затылком о подушку, что приводит к облысению затылка. Со стороны костной системы: податливость краев большого родничка.

II – средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов.отчётливые де­формации черепа, грудной клетки, небольшое увеличение печени и селезёнки, умеренная анемия;
· со стороны ЦНС – задерживается развитие статических и локомоторных функций, позже начинает поднимать голову, сидеть, вставать и ходить, пассив­ные движения обычно вызывают у них отрицательную реакцию, нарушается поведение, сон, аппетит;
· со стороны мышечной системы– выраженная мышечная гипотония и слабость связочного аппарата: в положении на спине легко притягивают ногу к голове, сосут первый палец на стопе, кладут стопу на плечо; большой, распластанный «лягушачий» живот, дряблость мышц брюшной стенки; расхождение прямых мышц живота; предрасположенность к воспалению легких, выявляются дистрофические изменения в сердце;
· гипохромная анемия, преимущественно железодефицитная, но может быть вследствие дефицита аминокислот, меди и цинка;
· со стороны костной ткани:
симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, реберные «чет­ки», надмыщелковые утолщения голеней, «браслетки» на запястьях, «нити жемчуга» на пальцах;
· симптомы гипоплазии костной ткани: задержка роста из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закры­тие родничков, плоский таз;
· костные деформации: деформации грудной клетки с развернутой нижней аперту­рой, «гаррисонова борозда», килевидная («куриная» грудь) или воронкообразная («грудь сапожника») деформация.

III – тяжёлая – поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, деформация нижних конечностей – О-образное (genuvarum), X-образное (genuvalgum) и другие (coxavara, genurecurvatum). Искрив­ления позвоночника в виде сколиоза, лор­доза, поясничного кифоза.

Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3-4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше – в 1-1,5 месяца, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей. На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон –дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит – ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вялососёт – иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. Возможно некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.

В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.
При рахите тяжелой степени нарушены функциональное состояние печени, желудочно – кишечного тракта, белковый, липидный обмен, имеется дефицит витаминов В1, В6, В5, А, Е, С, меди, цинка, магния.
У большинства детей с рахитом 1 и 2 степени наблюдаются явления гипохромной анемии.

В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита. Возникшие при рахите деформации скелета остаются и вовзрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей. Перенесенный рахит может способствовать поражению зубов ( развитию множественного кариеса), развитию близорукости, плоскостопия, сужению, деформации костей таза.
· Острое течение – бурное развитие всех симптомов, яркие неврологические и вегетативные расстройства, значительнаягипофосфатемия, высокий уровень ЩФ, преобладание процессов остеомаляции.
· Подострое течение – свойственны умеренно выраженные или малозаметные неврологические и вегетативные нарушения, превалирование процессов остеоидной гиперплазии.
· Рецидивирующее течение – типичны смены периодов обострения и стихания процесса с сохраняющимися остаточными явлениями. При рентгенографии зон роста обнаруживается несколько полос обызвествления в метафизах.

Диагностика

Диагностические исследования:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· определение в крови уровня кальция и фосфора;
· активность ЩФ в сывороткекрови;
· проба по Сулковичу (качественное определение степени кальциурии).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Концентрация 25(ОН)Dв сыворотке крови(основной тест для определения уровня дефицита витаминаD).
· Рентгенорафия костей (при выраженных костных изменениях для дифференциальной диагностики).
· Денситометрия(для дифференциальной диагностики- степени определения остеопороза).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации):
· ОАК (контроль по показаниям- при наличии патологических изменений в анализе при поступлении);
· ОАМ (контроль по показаниям-при наличии патологических изменений в анализе при поступлении);
· биохимический анализ крови (кальций, фосфор, ЩФ);
· анализ мочи по Сулковичу

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ЭЭГ – при спазмофилии для дифференцировки с эпилепсией.
· Эхокардиографияи ЭКГ – при появлении симптомов нарушения сердечной деятельности.
Рентгенография костей (при выраженных костных изменениях для дифференциальной диагностики с другими рахитопобобными заболеваниями).

Показания для консультации узких специалистов:
· консультации узких специалистов (по показаниям) – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

Лабораторная диагностика

:
строгой корреляции между клиническими признаками рахита и лабораторными изменениями нет, так только у 50% детей с гиповитаминозом D наблюдается полное соответствие биохимических и рентгенологических данных (Мальцев С.В.,1987 г).
· Концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65-0,8 ммоль/л (при норме у детей до 1 года 1,5-1,8 ммоль/л).
· Концентрация кальция – до 2,0-2,2 ммоль/л (при норме 2,2-2,7 ммоль/л).
· Концентрация ионизированного кальция менее 1.0 ммоль\л.
· Соотношение между уровнями кальция и фосфора в сыворотке крови в норме равное 2:1, в период разгара рахита повышается до 3:1-4:1. В начальном периоде рахита и в периоде разгара остеомаляционных явлений количество кальция может быть нормальным.
· ПовышениеактивностиЩФ в сыворотке крови в 1.5-2 раза ( абсолютные показатели нормы зависят от метода её определения).
· Снижение 25-ОН-Д в крови (в норме 20 нг\мл)снижение до 10 нг/мл свидетельствует о дефиците витамина D, а содержание ниже 5 нг/мл об авитаминозе (ІІ В).

Источник

Гипофосфатемия

Рубрика МКБ-10: E83.3.1*

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

X-сцепленный гипофосфатемический рахит

Синонимы: Х-сцепленная гипофосфатемия

Х-сцепленная гипофосфатемия является наследственным заболеванием почек с потерей фосфатов, характерна гипофосфатемия, рахит и/или остеомаляции и снижение роста.

Х-сцепленная гипофосфатемия является наиболее распространенной формой наследственной гипофосфатемией с распространенностью приблизительно 1/20000. Заболевание поражает оба пола одинаково.

Этиология и патогенез [ править ]

‘X-сцепленный гипофосфатемический рахит вызван различными мутациями в гене PHEX (Xp22.1) и передается как Х-сцепленный доминантный признак с полной пенетрантностью, но переменной экспрессией. PHEX кодирует эндопептидазу, которая экспрессируется преимущественно в костной ткани и зубах и регулирует синтез фактора роста фибробластов 23 (FGF-23) через неизвестные механизмы. Мутация PHEX приводит к повышению уровней циркулирующих FGF-23, фосфат-регулирующего гормона (фосфатонин), что приводит к снижению почечной реабсорбции фосфата и, следовательно, аномальной минерализации костей.

Клинические проявления [ править ]

X-сцепленный гипофосфатемический рахит — самая распространенная форма витамин-D-резистентного рахита и одна из наиболее частых причин рахита и остеомаляции. Легкая гипофосфатемия протекает бессимптомно, выраженная гипофосфатемия приводит к поражениям костей. У мальчиков болезнь протекает тяжелее, чем у девочек. Характерны признаки тяжелого рахита, в частности деформации и частые переломы длинных костей. Заболевание обычно выявляют у детей до 2 лет. После закрытия эпифизарных зон роста проявления болезни ослабевают, но у нелеченных больных в зрелом возрасте встречаются тяжелые поражения костей. В некоторых редких случаях наблюдается потеря слуха. Мышечная слабость и гипотония отсутствуют.

Гипофосфатемия: Диагностика [ править ]

Диагноз основывается на клинических и биохимических результатов, а также типичной рентгенографической картине рахита/остеомаляция (у детей: изнашивание и закрытие метафизов; у взрослых: псведопереломы и энтезопатия).

Биохимические данные включают повышенные уровни циркулирующих FGF-23 и гипофосфатемия, гиперфосфатурия, нормальные уровни сывороточного кальция и паратиреоидного гормона, увеличенные или нормальные уровни в плазме крови щелочной фосфатазы, нормальная концентрации в плазме кальцидола и нормальный или низкий уровень кальцитриола в сыворотке крови. Экскреция фосфатов может быть оценена путем измерения максимальной реабсорбции через скорость клубочковой фильтрации. Биопсия подвздошной кости демонстрирует признаки остеомаляции и гипомиренализованные периостальные поражения. Молекулярно-генетическое исследование подтверждает диагноз.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальная диагностика включает в себя аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит, аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит, наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией, фиброзную дисплазию костей, почечный синдром Фанкони, дефицит витамин D и опухоль-индуцированную остеомаляцию.

Гипофосфатемия: Лечение [ править ]

Лечение направлено на улучшение роста, костей или боли в суставах, а также предотвращении деформации скелета, вызванной рахитом. Пациенты не реагируют на прием добавок витамина D. Используют фосфат калия или комбинированные препараты фосфата калия и фосфата натрия. Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают внутрь, по 1,5—3 г/сут в 4—5 приемов. Для стимуляции всасывания кальция, поддержания нормального уровня фосфора и кальция в сыворотке и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза назначают кальцитриол, 0,5—2 мкг/сут внутрь, и кальций, 500—1000 мг/сут внутрь. Это лечение проводят пожизненно. Как правило, оно позволяет нормализовать развитие скелета и рост ребенка. Иногда для коррекции искривлений ног требуется хирургическое вмешательство. Иногда может наблюдаться нефрокальциноз и гиперпаратиреоз как осложнения терапии.

При постоянном лечении, прогноз хороший и скелетные уродства могут быть нормализованы, но темпы роста обычно остаются субнормальны.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит

Синонимы: аутосомно-доминантная гипофосфатемия

Определение и общие сведения

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит является врожденным заболеванием почек с потерей фосфатов, характерна гипофосфатемия, рахит и/или остеомаляция.

Менее 100 случаев аутосомно-доминантной гипофосфатемии было описано на сегодняшний день. Клинические проявления зависят от возраста начала и тяжести гипофосфатемии. Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит наследуется как аутосомно-доминантный признак с неполной пенетрантностью.

Этиология и патогенез

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит вызван активирующими мутациями гена FGF23 (12p13), кодирующего фактор роста фибробластов 23 и фосфат-регулирующий гормон (фосфатонин). Эти мутации вызывают устойчивость фактора роста фибробластов 23 к расщеплению и приводят к увеличению его уровня в крови, что приводит к пониженной почечной реабсорбции фосфатов и деминерализации костей.

В детстве, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит проявляется с низкорослостью, рахитом, затрагивающим в первую очередь нижние конечности. Когда болезнь проявляется во взрослом возрасте, клинические проявления включают в себя боль в костях (тазобедренные сустав, нижние конечности, шея), утомляемость, мышечную слабость и повторяющиеся переломы костей. У некоторых пациентов течет бессимптомно на протяжении всей жизни, у некоторых пациентов наблюдается ремиттирующее течение.

Диагноз основывается на клинических данных, а также на данных биохимического и рентгенологического обследования. Биохимические данные могут включать в себя значительную гипофосфатемию, гиперфосфатурию (которая может проходить с возрастом), повышенные уровни циркулирующего фактора роста фибробластов 23 (FGF23) с нормальным уровнем сывороточного кальция, повышенные уровни в плазме крови щелочной фосфатазы и нормальный или низкий уровень в сыворотке крови кальцитриола (1,25-дигидроксивитамин D).

Последние данные свидетельствуют о том, что низкий уровень железа в сыворотке крови связан с тяжелой гипофосфатемией в связи с дальнейшим увеличением уровня фактора роста фибробластов 23.

Рентгенологически включают типичные признаки рахита, остеомаляции или остеопороза. Экскреция фосфатов может быть оценена путем измерения максимальной реабсорбции через скорость клубочковой фильтрации. Биопсия подвздошной кости демонстрирует признаки остеомаляции и гипомиренализованные периостальные поражения. Молекулярно-генетическое исследование подтверждает диагноз.

Дифференциальный диагноз включает в себя X-сцепленную гипофосфатемию, аутосомно-рецессивную гипофосфатемию, наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией, фиброзную дисплазию костей, почечный синдром Фанкони, дефицит витамина D и опухоль-индуцированную остеомаляцию.

Лечение направлено на улучшение роста, снижении боли в костях и суставах, повышение минерализации костей и предотвращения деформации скелета, вызванных рахитом. Лечение состоит из ежедневного перорального введения кальцитриола и фосфатов и требует частого мониторинга уровней кальция, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, фосфатов сыворотки, а также кальция и креатинина в моче. Кальцитриол предотвращаят развите вторичного гиперпаратиреоза, которое можеь быть вызвано введением фосфатов. Корректирующие операции скелетных деформаций могут потребоваться в некоторых случаях. Иногда, нефрокальциноз и гиперпаратиреоз могут наблюдаться как осложнения терапии.

При лечении, прогноз хороший: рост нормализуется и деформации скелета могут быть купированы.

Синонимы: фосфоэтаноламинурия, болезнь Ратбана, синдром Ратбуна

Определение и общие сведения

Гипофосфатазия является редким наследственным нарушением обмена веществ, для нее характерно нарушение минерализации костной ткани и/или зубов в присутствии пониженной активности нефракционированной щелочной фосфатазы сыворотки крови. Клинический спектр патологии необычайно широк, от смерти во внутриутробном периоде до переломов нижних конечностей во взрослом возрасте или только аномалий зубов (одонтогипофосфатазия).

Этиология и патогенез

Более 250 различных мутаций в гене ALPL (1p36.12) вызывают гипофосфатазию. Ген кодирует щелочную фосфатазу ткане-неспецифического изофермента (TNSALP), который участвует в минерализации скелета.

Шесть различных клинических форм гипофосфатазии были описаны. Пренатальная доброкачественная гипофосфатазия характеризуется дородовыми скелетные проявлениями, которая медленно разрешается, регрессируя в мягкую детствую или взрослую форму. Перинатальная летальная гипофосфатазия характеризуется значительной деминерализацией и приводит к гиперкальциемии и дыхательной недостаточности. Младенческая гипофосфатазия характеризуется рахитом в периоде между рождением и шестимесячным возрастом ребенка. Гипофосфатазия детского возраста варьируется от низкой минеральной плотности костной ткани с необъяснимыми переломами до рахита. Взрослая гипофосфатазия предполагает раннюю потерю зубного дентина и стрессовые переломы нижних конечностей в среднем возрасте. Одонтогипофосфатазия включает в себя преждевременное выпадение молочных зубов и/или выраженный кариес зубов. Редкие случаи инфантильной гипофосфатазии, при которых отмечается нормальная активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, относятся к так называемой псеведогипофосфатазии.

Перинатальная и тяжелая инфантильная формы наследуются как аутосомно-рецессивные признаки. Пренатальная доброкачественные, умеренная инфантильная, детсская, взрослая гипофосфатазии Оодонтогипофосфатазия могут наследоваться по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному тип, в зависимости от конкретного эффекта мутации гена имеет на активность ткане-неспецифического изофермента. Менее тяжелые вариаты заболевания, скорее наследуется доминантно. Диапазон моделей наследования частично объясняет клиническую гетерогенность гипофосфатазии. При аутосомно-рецессивной гипофосфатазии сообщалось о редких мутациях de novo.

Диагноз основывается на лабораторных анализах и молекулярно-генетическом тестировании гена ALPL для выявления причинных мутаций. Активность щелочной фосфатазы сыворотки заметно снижаена, а в моче повышен уровень фосфоэтаноламина, но эти показатели не являются патогномоничными.

Дифференциальный диагноз включает несовершенный остеогенез и кампомелическую дисплазию, а также гипофосфатемический рахит и ахондрогенез.

Поддерживающее симптоматическое лечение детских и взрослых форм включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, терипаратид и ортопедическую поддержку. Ферментзаместительная терапия также играет важную роль. Бисфосфонаты, как правило, противопоказаны при гипофосфатазия.

Перинатальная форма почти всегда заканчивается смертельным исходом в течение нескольких дней или недель жизни. Респираторные осложнения приводят к высокому уровню смертности в младенческой форме. Средняя продолжительность жизни не затронуты при взрослой гипофосфатазии и одонтогипофосфатазии.

У взрослых с изолированным повышением экскреции фосфата встречается редко. Ее нужно отличать от повышенной экскреции фосфата при доброкачественных мезенхимных опухолях, миеломной болезни, гипопротеинемиях, гликогенозах, болезни Вильсона, отравлении тяжелыми металлами. Обычные проявления: потеря костной массы, снижение плотности костей, миалгия, гипофосфатемия. Деформации костей нехарактерны. Лечение такое же, как при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите.

Остеомаляцией нередко сопровождаются дистальноканальцевый ацидоз и вторичный синдром Фанкони. При этих заболеваниях дефект реабсорбции фосфата в почечных канальцах сопряжен с дефектами транспорта ионов водорода, калия, натрия, глюкозы и аминокислот. Дистальноканальцевый ацидоз обычно сопровождается повышением экскреции кальция, реже — вторичным гиперпаратиреозом. Для устранения ацидоза применяют бикарбонат. При тяжелом течении заболевания назначают эргокальциферол, 50 000—150 000 ед/сут, а также препараты кальция и фосфора.

Длительный прием антацидов

Невсасывающиеся антациды — гидроксиды магния и алюминия — связывают фосфат и потому могут вызывать гипофосфатемию, которая проявляется болями в костях, остеомаляцией, мышечной слабостью и повышенной экскрецией кальция. В отличие от других форм остеомаляции, на фоне приема этих антацидов наблюдаются увеличение канальцевой реабсорбции фосфата, нормальное отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ и гиперкальциурия. Лечение: отменяют антациды и назначают препараты кальция и фосфора.

Источник