какие капельницы ставят беременным при анемии
Опыт внутривенной ферротерапии препаратом железа (III) гидроксида олигоизомальтозата при лечении анемии у беременных
Показана эффективность внутривенного применения препарата железа (III) гидроксида олигоизомальтозата у беременных с анемией во II и III триместрах беременности. Своевременное проведение внутривенной ферротерапии во II триместре приводит к лучшим результат
Efficiency of intravenous use of the iron (III) hydroxide oligoizomaltozat in the pregnant with anemia in II and III trimesters of pregnancy is shown. Earlier performance of intravenous ferrotherapy results in the best outcomes: in the II trimester before labor authentically smaller number of women has anemia. In comparison of different methods of therapy (single infusion and fractional course of equivalent dosages of iron) more expressed effect when performing therapy by fractional course is noted.
Анемия беременных является фактором возникновения осложнений беременности, родов и послеродового периода, таких как невынашивание (в 15–42%), преждевременные роды (в 11–42%), гипогалактия (в 39%), гипоксия плода (в 35%), преждевременная отслойка плаценты (в 25–35%), гипотрофия плода (в 25%), кровотечения в III триместре и раннем послеродовом периодах (в 10%) [10, 14]. Кроме того, анемия у матери является фактором задержки развития плода и новорожденного, снижения уровня умственного, моторного, речевого развития, приводит к ухудшению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, ухудшению иммунного статуса и устойчивости к инфекциям у детей до 2 лет [3, 12].
Среди анемий принято условно выделять истинные железодефицитные, возникающие при абсолютном дефиците железа, и функциональные, или анемии хронических заболеваний (АХЗ). Частота встречаемости анемии при ряде хронических заболеваний достигает 100% [2, 19]. По распространенности АХЗ занимает второе место после железодефицитной анемии [2, 19, 27], и вместе они составляют порядка 85% всех анемий [6]. Основной отличительной чертой АХЗ является сочетание дефицита железа и, соответственно, недостатка железа в кроветворной ткани костного мозга с интенсивным захватом железа макрофагами и дендритными клетками ретикулоэндотелиальной системы. Эту патофизиологическую особенность обеспечивает действие гепсидина [30]. Главенствующее влияние гепсидина на возникновение дефицита железа при АХЗ в своих работах доказал Nicolas [28].
Свой вклад в формирование анемий у беременных вносит возрастающая в течение беременности потребность организма в железе: в I триместре она возрастает на 16%, во II — на 59%, в III — на 67%, а в общем за период беременности и после родов расходуется около 1 400 мг железа [8, 22].
Диагностика наличия анемии основана на оценке гематологических (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит и др.) и феррокинетических (ферритин, свободный трансферрин, свободное сывороточное железо) показателей. «Золотым стандартом» диагностики анемии является определение ферритина — белкового комплекса, выполняющего роль основного депо железа в организме [4].
Вопрос эффективности профилактики и лечения анемии при беременности до сих пор открыт и обсуждается. Энтеральная терапия зачастую является методом выбора ввиду отсутствия системных побочных эффектов и возможности назначения ее вне стационара. Однако необходимо помнить, что прием препаратов железа должен происходить в течение длительного времени (как правило, более 40 дней), пероральные препараты не всегда хорошо переносятся пациентками (в 30–40% случаев имеют побочные эффекты со стороны пищеварительной системы, что снижает комплаентность), биодоступность этих препаратов может сильно варьировать, а эффект наступать сравнительно медленно [23]. Также существует понятие устойчивости, или резистентности, к терапии. Резистентностью к ферротерапии называют повышение уровня гемоглобина менее чем на 7 г/л через две недели от начала терапии и отсутствие ретикулоцитарной реакции. При отсутствии эффекта от проводимой терапии тактика ведения пациента должна быть пересмотрена. В первую очередь необходимо пересмотреть этиопатогенетический аспект возникновения анемии, в частности, обратить внимание на возможность отсутствия истинного железодефицита и наличия АХЗ. Также необходимо оценить адекватность дозировки препарата [12]. Помимо этого, причинами устойчивости к терапии может быть отказ пациента от приема препаратов железа, синдром нарушенного всасывания железа или одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа, продолжающееся кровотечение и неадекватно низкая степени анемии продукция эритропоэтина [12].
При наличии в организме беременной хронической инфекции происходит активация белков острой фазы, в том числе фибриногена и гепсидина. При этом функционально гепсидин является отрицательным регулятором метаболизма железа [9]. В случае гипоксии по принципу обратной отрицательной связи концентрация гепсидина уменьшается [29, 30]. Пониженный уровень выработки гепсидина способствует улучшению абсорбции железа и сокращению его задержки в макрофагах [33]. Активация синтеза гепсидина гепатоцитами опосредованно регулируется инфекцией (при наличии воспаления может увеличиваться в 100 раз) или избытком железа [11, 18]. При увеличении количества гепсидина абсорбция железа уменьшается и увеличивается его задержка в макрофагальной системе. Таким образом, при АХЗ, за счет увеличения синтеза гепсидина, происходит угнетение захвата железа из просвета кишечника и накопление его в макрофагах, поэтому в таких случаях алиментарный прием препаратов железа будет неэффективным [32, 33].
Внутривенный путь применения препаратов железа в этом отношении более эффективен: железо попадает непосредственно в кровяное русло, поэтому способно обойти действие гепсидина и может использоваться для гемопоэза, что, в свою очередь, позволяет быстро восполнить запасы железа в организме (достижение эффективной стимуляции эритропоэза и ускорение темпов прироста запасов железа отмечается на 1-й неделе терапии) [4, 26].
В целом эффективность противоанемической терапии при применении внутривенных препаратов железа гораздо больше по сравнению с энтеральными препаратами. Однако при внутривенном применении железа есть опасность одномоментного попадания большого количества свободного железа в кровь. Чтобы избежать этого, требуется целая система, контролирующая попадание свободного железа в кровь. Большинство современных препаратов для внутривенного введения представляют собой сферические железоуглеводные коллоиды. Они имеют схожую структуру, фармакодинамические и фармакокинетические показатели. В центре каждой макромолекулы находится полиядерный железо-(III)-оксигидроксид со структурой, схожей с ферритином, что ограждает организм от токсического действия несвязанного Fe 3+ неорганической природы, так как обеспечивает контролируемое и медленное высвобождение биодоступного железа при незначительном риске образования свободного железа. Этот центр окружен углеводной оболочкой, которая придает комплексу высокую стабильность, замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии [3, 13]. Эффективность и безопасность различных препаратов железа характеризует молекулярная масса препарата. Комплексы с низкой молекулярной массой, такие как глюконат железа, менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 часа после приема препарата и не используется для эритропоэза. Высокомолекулярные соединения более стабильны, высвобождают железо постепенно и более физиологичны. После внутривенного введения многоядерное железосодержащее ядро комплекса захватывается преимущественно клетками ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенки и костный мозг). Углеводный остаток метаболизируется и выводится из организма. Железо связывается с трансферрином и ферритином и используется для синтеза гемоглобина, миоглобина и других железосодержащих ферментов [21]. Препараты декстрана железа обладают высокой молекулярной массой и стабильностью, но их недостатком является повышенный риск аллергических реакций. Это наиболее характерно для декстрана железа в связи с выработкой к нему антител. Подобной реакции не наблюдается на введение глюконата железа и крайне редко отмечается на сахарат железа [7, 12, 31].
Несмотря на то, что подобные реакции у наиболее современных препаратов встречаются гораздо реже, внутривенную ферротерапию по-прежнему проводят только при наличии показаний к ней [7, 14, 20]. К ним относятся:
1) тяжелая форма анемии;
2) неэффективность пероральной терапии;
3) индивидуальная непереносимость солей железа;
4) нарушение всасывания железа при заболеваниях пищеварительного тракта (в том числе неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, обострение язвенной болезни;
5) необходимость быстрого насыщения организма железом;
6) наличие противопоказаний к гемотрансфузии или переливанию эритроцитарной массы.
Парентеральное применение препаратов железа показано беременным при неэффективности проводимой энтеральной терапии, при непереносимости энтеральных препаратов железа, при прогрессировании анемии на фоне проводимой терапии, при необходимости быстро восполнить запасы железа в организме (перед родами или после кровотечения) [5, 17].
При планировании проведения парентеральной терапии препаратами железа у беременных необходимо помнить, что существуют некоторые ограничения, связанные с беременностью. Необходимо отметить, что контролируемых клинических исследований по изучению препаратов внутривенного железа не проводилось, в связи с чем препараты рекомендуется применять только в клинически оправданных случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Лечение этими препаратами возможно во II и III триместрах беременности, применение в I триместре не рекомендуется [1].
Современные препараты железа, к которым относится железа (III) гидроксид олигоизомальтозат, не имеют ярко выраженных побочных реакций, и аллергические реакции при их введении встречаются крайне редко, в отличие от более старых, но все еще активно применяющихся препаратов на основе декстрана [15].
Железа (III) гидроксид олигоизомальтозат (Монофер) представляет собой комплекс гидроксида железа (III) и олигоизомальтозата. Олигоизомальтозат — инновационная высокомолекулярная структура, наиболее сходная по строению с ферритином, прочно связывающая железо и имеющая низкую иммунологическую активность. Система доставки железа обладает контролируемым медленным и постепенным высвобождением его в кровь при расщеплении олигоизомальтозного комплекса гидроксида железа (III) на железо и олигоизомальтозат. В дальнейшем железо связывается с трансферрином и ферритином, а олигоизомальтозат метаболизируется и выводится из организма. Небольшие количества железа выводятся почками и кишечником. Риск передозировки при применении данного препарата крайне невысок. Препарат обладает низкой токсичностью и хорошей переносимостью, в связи с чем возможно проведение терапии в виде однократной инфузии, без проведения тест-дозы. Максимальная разовая доза — 20 мг/кг и должна вводиться не менее 60 мин [3, 24].
Несмотря на то, что внутривенная терапия препаратами железа в последние годы достаточно широко используется для лечения анемии у беременных, на сегодняшний день отсутствуют глубокие исследования об эффективности применения внутривенной ферротерапии в течение беременности при коррекции анемических состояний, связанных с различными этиологическими факторами.
Целью данного исследования было оценить эффективность внутривенной терапии препаратом железа (III) гидроксид олигоизомальтозат (Монофер) у беременных с анемией различной этиологии.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в отделении патологии беременности ФГБНУ НИИ АГиР им. Д. О. Отта. В ходе исследования были изучены истории родов 65 беременных с анемией различной степени тяжести. Критериями включения в исследование были наличие одноплодной беременности; возраст пациенток от 24 до 42 лет; уровень гемоглобина 2 = 7,88; р 2 ) с поправкой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при уровне достоверности p и их обсуждение
В основной группе до начала терапии уровень гемоглобина в среднем составил 102,1 ± 4,2 г/л, перед родами — 113,3 ± 3,4 г/л, после родов — 105,1 ± 6,3 г/л.
Уровень ферритина у беременных, взятых в исследование во II триместре (n = 17), составил 28,2 ± 11,4 мкг/л; в III триместре (n = 20) — 14,5 ± 3,7 мкг/л, то есть ко II триместру уровень запасов железа в организме у всех беременных был снижен, а к III триместру — на нижней границе нормы. Уровень фолиевой кислоты составлял 29,8 ± 13,5 нмоль/л, а витамина В12 – 251,6 ± 91,4 нмоль/л, то есть у всех женщин основной группы (n = 37) данные показатели были в пределах нормы.
В группе сравнения уровень гемоглобина в среднем составил 103,4 ± 6,1 г/л до родов и 94,5 ± 5,8 г/л — после родов. Исходя из этого можно сказать, что у женщин, получавших терапию препаратом Монофер в течение беременности, к моменту родов уровень гемоглобина был достоверно выше (t = 2,5, p = 0,015). После родов прослеживалась четкая тенденция в сохранении более высокого уровня гемоглобина у родильниц, получавших внутривенную ферротерапию во время беременности (105,1 ± 6,3 г/л, по сравнению с 94,5 ± 5,8 г/л в контрольной группе). Значимых различий в изменениях количества эритроцитов и уровня гематокрита до и после родов у женщин двух групп не было.
Во II триместре внутривенная ферротерапия препаратом железа (III) гидроксид олигоизомальтозат (Монофер) проводилась 17 женщинам, и 16 из них впоследствии перед родами не имели анемии (Hb > 110 г/л; р 2 = 2,5; p
* ФГБНУ НИИ АГиР им. Д. О. Отта, Санкт-Петербург
** ФГБОУ ВО СПбГУ, Санкт-Петербург
Опыт внутривенной ферротерапии препаратом железа (III) гидроксида олигоизомальтозата при лечении анемии у беременных/ Е. В. Мозговая, С. Р. Юсенко, О. Н. Аржанова, Т. Г. Ковалева
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2018; Номера страниц в выпуске: 11-19
Теги: женщины, беременные, недостаток железа, кровопотеря
Лечение железодефицитной анемии и дефицита железа
Лечение железодефицитной анемии и дефицита железа
О современных представлениях коррекции дефицита железа и основных характеристиках железосодержащих препаратов, принципах их выбора и дозирования при железодефицитных состояниях.
Диета при железодефиците и источники железа в пище
Основным источником железа для человека являются продукты животного происхождения. В природе железо существует в двух химических формах: 2-валентное (гемовое) и 3-валентное (негемовое). Гемовое железо хорошо всасывается в кишечнике. Наиболее богаты гемовым железом мясо, особенно говядина, кровяная колбаса. В птице и рыбе гемового железа гораздо меньше. Печень (свиная и телячья), почки, сердце, ливерная колбаса богаты ферритином и гемосидерином, содержащими негемовое железо (последнее плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте). Много негемового железа содержится в некоторых марках красного вина, фруктовых соках, яблоках, гранатах, гречневой крупе, молочных продуктах, яйцах, орехах и шоколаде. Биодоступность такого железа минимальна, и все эти продукты не являются источником железа. Вегетарианство является мощным фактором риска железодефицитной анемии (ЖДА) в любом возрасте. При этом в рацион должны входить зелень, овощи, фрукты, т. к. усвоение железа улучшается при наличии в пище витамина С. Всасывание железа ухудшают танин (содержащийся в чае и кофе), фитин (содержащийся в рисе, соевой муке), молоко и творог из-за высокого содержания кальция. Поскольку усвоение железа из пищи ограничено, медикаментозная терапия анемии является основной.
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1993 – 2005 годах проведено глобальное исследование, показавшее, что 24,4% всех жителей земного шара страдает разными формами анемии. Чаще всего анемия встречается у детей дошкольного возраста (47% от общей популяции), беременных женщин (41,8%) и небеременных женщин детородного возраста (30,2%). В структуре анемий: 37% занимает железодефицитная анемия, 27% – анемия при хронических заболеваниях (АХЗ).
Среди женщин фертильного возраста лидирующие позиции занимает железодефицитная анемия (ЖДА). Анемический синдром является самым частым гематологическим синдромом, встречающимся в клинической практике. Анемия – это не диагноз, а только синдром, требующий особого алгоритма дифференциальной диагностики.
Исследование ВОЗ свидетельствуют о том, что ЖДА является третьей по распространенности причиной временной потери трудоспособности у женщин в возрасте 15–44 лет. Наряду с собственно ЖДА существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30–40%, в отдельных регионах – 50–60%. По данным ВОЗ, дефицит железа определяется у 20–25% всех младенцев, 43% – у детей в возрасте до 4 лет и до 50% – у подростков (девочки). Таким образом, наиболее частыми анемиями как в Беларуси, так и в других странах, являются ЖДА и АХЗ. Анемия является ведущим фактором ухудшения самочувствия пациента, по приблизительным оценкам ею страдают 2,4 млрд населения земного шара.
Основными причинами развития железодефицитной анемии являются: кровопотери (обильные менструальные кровотечения, беременность, роды, желудочно-кишечные, легочные, при заболевании почек); нарушения всасывания железа (резекция желудка и кишечника, недостаточность поджелудочной железы, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона); повышенная потребность в железе (быстрый рост, недоношенные, новорожденные дети, подростки, беременность и лактация); недостаточное поступление с пищей (вегетарианская или веганская диета).
Необходимо помнить, что ЖДА – финал выраженного железодефицита, при котором снижается эритропоэз (кроветворение) и, как следствие, уменьшается содержание гемоглобина.
Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа наблюдается при полном истощении запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия (ЖДА), возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и имеет характерные симптомы. Снижение концентрации сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л у здоровых детей и 15 мкг/л у взрослых, с поправкой ниже 30 мкг/л у детей и 70 мкг/л у взрослых с инфекционными или воспалительными заболеваниями, означает неизбежное снижение концентрации гемоглобина в последующем.
Основой патогенетической терапии ЖДА является применение препаратов железа внутрь. Лечение препаратами железа должно быть длительным и зависит от исходной тяжести анемии (уровня гемоглобина и дефицита железа).
На амбулаторном этапе лечение осуществляется при уровне гемоглобина >80 г/л и удовлетворительном общем состоянии пациента. Пероральное назначение железосодержащих ЛС в дозе 200-300 мг/сутки в течение 4-6 недель до нормализации уровня гемоглобина, после чего продолжается прием ЛС в дозе 100 мг/сутки в течение 2-3 месяцев до содержания ферритина не менее 40 мкг/л. Необходим поиск причины дефицита железа и устранение причины дефицита железа – это лечение основного заболевания, вызвавшего дефицит железа.
Принципы выбора препарата железа для терапии
В настоящее время пероральные препараты железа разделены на две основные группы: ионные и неионные (последние представлены протеиновым и гидроксиполимальтозным комплексом 3-валентного железа).
Ионные препараты представлены солями 2-валентного железа, в т. ч. сульфатом железа (феррофол, тардиферон, ферроплекс, сорбифер, ферро-фольгамма и др.); хлоридом железа (гемофер); полисахаридными соединениями – глюконат-фумаратными комбинациями (хеферол, ферронал, мегаферрин). Хелаты 2-валентного железа (цитрат, лактат, глюконат, сукцинат) всасываются лучше, чем сульфат железа. В случае непереносимости солевых препаратов 2-валентного железа, являющихся на сегодняшний день наиболее эффективными в лечении анемии и восполнении депо железа, возможно использование неионных препаратов 3-валентного железа в виде гидроксиполимальтозного комплекса (мальтофер, биофер, феррум лек и др.).
При выборе лекарственного препарата и оптимального режима дозирования необходимо помнить, что адекватный прирост показателей гемоглобина при ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг 2-валентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается на 25–30% (при нормальных запасах железа в организме – всего 3–7%), назначают от 100 до 300 мг 2-валентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Степень абсорбции 2-валентных солей железа в несколько раз выше, чем 3-валентного, поэтому препараты, содержащие 2-валентное железо, дают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 1–2 месяцев, а нормализация уровня железа в депо происходит через 3–4 месяца от начала лечения и зависит от степени тяжести анемии и дозы препарата. Требуется более длительное применение препаратов, содержащих железо в 3-валентном состоянии, в случае дефицита меди в организме они будут неэффективны. Нормализация уровня гемоглобина при лечении препаратом 3-валентного железа наступит только через 2–4 месяца, а восполнение дефицита железа в депо – через 5–7 месяцев от начала терапии. Степень абсорбции отражается и на частоте развития побочных эффектов. Уменьшить нежелательное влияние твердых форм препаратов железа (таблетированных, капсулированных) на слизистую оболочку ЖКТ можно, принимая их во время еды, но при этом уменьшается всасывание железа.
При приеме препаратов в достаточной дозе на 7–10-й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина отмечается через 3–4 недели от начала лечения, а в ряде случаев затягивается до 6–8 недель. Общая длительность лечения зависит от исходной тяжести анемии. Стандартные сроки проведения ферротерапии ЖДА: при легкой степени тяжести – 4-6 недель, при средней степени – 8–12 недель, при тяжелой – 16 недель и более. На фоне применения ферропрепаратов внутрь наиболее часто возникают тошнота, рвота, анорексия, запоры (т. к. железо связывает сероводород, являющийся физиологическим стимулятором моторики), реже – поносы, металлический привкус во рту, окрашивание слизистых оболочек и зубов в черный цвет, аллергические реакции, головная боль. Эти побочные эффекты приводят к частым отказам пациентов от лечения.
Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они свободно диффундируют через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Фармакологический эффект препаратов быстрый, и нормализация уровня гемоглобина в среднем происходит через 2 недели ‒ 2 месяца, а восполнение депо железа происходит уже через 3‒4 месяца от начала лечения, в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. В связи с чем ВОЗ рекомендует препараты двухвалентного железа в качестве стартовой терапии железодефицитной анемии. Всасывание ионов из препаратов трехвалентного железа более медленное, так как необходима активная (энергозависимая) трансформация с участием феррооксидаз. Поэтому такие препараты требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны вообще.
Лекарственный препарат Феррофол производства УП «Минскинтеркапс» содержит в одной капсуле 50 мг сульфата железа (II) и 500 мкг фолиевой кислоты. Применяя Феррофол в среднесуточной дозировке по 1 капсуле 2-3 раза в день за 1 час до еды (100-150 мг в сутки), достигается цель лечения железодефицитной анемии – введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина, соответствует рекомендации ВОЗ об оптимальной лечебной дозе.
Лекарственный препарат Феррофол отвечает основным требованиям к проведению лечения препаратами железа:
Преимущества препарата Феррофол:
выпускается в форме капсул пролонгированного действия, активные ингредиенты содержатся в пеллетах (микрогранулах), которые обеспечивают их всасывание в верхнем отделе тонкой кишки, в связи с чем отсутствует местное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, что обеспечивает хорошую желудочно-кишечную переносимость. Использование пеллет в капсулах Феррофол позволяет изолировать друг от друга активные вещества – фолиевую кислоту и железо в одной готовой форме. Фолиевая кислота повышает синтез ДНК в кроветворных клетках, что положительно влияет на скорость синтеза гемоглобина, а значит, более быстрое купирование анемии.
Лекарственный препарат Феррофол показан для профилактики и латентного дефицита железа и железодефицитной анемии, особенно во время беременности.
Профилактика железодефицитной анемии и латентного дефицита железа показана пациентам группы риска, к которым относятся:
Феррофол – комбинированный лекарственный препарат, восполняющий дефицит железа и фолиевой кислоты в организме.
Капсулы нужно глотать целиком, запивая стаканом воды. Капсулу нельзя рассасывать, разжевывать и держать во рту.
Прием осуществляют до или во время приема пищи, в зависимости от желудочно-кишечной переносимости.
Имеются медицинские противопоказания и нежелательные реакции.
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ