какие капельницы ставят при камнях в желчном пузыре
Актуальные вопросы терапии хронического некалькулезного холецистита
Хронический холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями и изменениями физико-химических свойств желчи.
Хронический холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей) и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).
По данным различных авторов, больные хроническим холециститом составляют 17–19%, в индустриально развитых странах — до 20%.
Классификация
Согласно МКБ-10 выделяют:
Клиника
В клинике преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже — в подложечной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель. Нередко на этом фоне возникает острая схваткообразная боль, обусловленная обострением воспаления в желчном пузыре. Возникновение боли и ее усиление чаще связано с нарушением диеты, физическим напряжением, охлаждением, интеркуррентной инфекцией. Обострению болевого приступа обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, понос или чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство горечи во рту.
Рвота — необязательный симптом хронического бескаменного холецистита и наряду с другими диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка горечью или постоянный горький вкус во рту) может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующей патологией — гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных массах обнаруживают примесь желчи, при этом они окрашиваются в зеленый или желто-зеленый цвет.
Наблюдаются вялость, раздражительность, нарушение сна. Преходящая желтушная окраска склер и кожных покровов может наблюдаться в связи с затруднением оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов (в частности, лямблий) в холедохе.
При пальпации живота у больных хроническим холециститом определяются следующие симптомы.
Симптом Кера — в области проекции желчного пузыря, расположенной у места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер, появляется болезненность при глубокой пальпации во время вдоха.
Симптом Грекова–Ортнера–Рашбы — болезненность при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.
Симптом Мерфи — осторожное, мягкое введение руки в зону желчного пузыря, и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность.
Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.
Инструментальные и клинико-биохимические исследования
При хроническом холецистите в фазе обострения повышается СОЭ, возрастает количество лейкоцитов со сдвигом формулы влево, эозинофилия.
К рентгенологическим методам исследования относят холеграфию, которую проводят после перорального или внутривенного введения контрастного вещества. На снимках выявляются симптомы поражения желчного пузыря: удлинение, извитость, неравномерность заполнения (фрагментированность) пузырного протока, его перегибы.
В последние годы стали использовать комплексную методику, в которую, кроме холеграфии, включают холецистохолангиографию, ультразвуковое и радионуклидное сканирование, компьютерную томографию, лапароскопию. В ряде случаев по особым показаниям проводят лапароскопическую холецистографию. Применение этого метода позволяет просмотреть различные отделы желчного пузыря, отметить степень его наполнения, наличие спаек и сращений, деформаций, состояние стенки.
К неинвазивным методам исследования желчевыводящих путей относят ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться в тех случаях, когда рентгенологическое исследование не может быть проведено: в острую фазу заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, печеночной недостаточности, обструкции магистральных желчных путей или пузырного протока. УЗИ позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря (утолщение, склерозирование).
Лечение
Режим
В период выраженного обострения больных нужно госпитализировать. При сильном болевом синдроме, особенно возникшем впервые или осложнившемся механической желтухой, угрозе развития деструктивного холецистита больных следует направлять в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.
В период обострения больному рекомендуется постельный режим в течение 7–10 дней. Очень важно состояние психоэмоционального комфорта, особенно при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется.
Питание
В фазе обострения в первые 1–2 дня назначается питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника, минеральная вода без газа) небольшими порциями до 6 стаканов в день, несколько сухариков. По мере улучшения состояния назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5–6 раз в день.
Многие специалисты рекомендуют в периоде обострения хронического холецистита 1–2 разгрузочных дня. Например:
После купирования обострения назначается диета № 5. Она содержит нормальное количество белков (90–100 г); жиров (80–100 г), около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность 2500–2900 ккал.
Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5–6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи.
При хронических холециститах полезны растительные жиры, масла. Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (арахидоновая, линолевая) входят в состав клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при застое желчи.
Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры). Целесообразно добавлять к пище пшеничные отруби — до 30 г в сутки. Их обдают кипятком, запаривают; затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1–2 столовых ложки 3 раза в день. Курс лечения — 4–6 недель. Овощи, фрукты, отруби способствуют отхождению желчи, уменьшают содержание в ней холестерина, снижают вероятность образования камней.
При гипертонусе желчного пузыря для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры назначается диета, богатая магнием (пшеничная и гречневая каши, пшеничные отруби, пшено, хлеб, овощи).
Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста. Запрещаются алкогольные напитки и пиво.
Купирование болевого синдрома в периоде обострения
При интенсивных болях в правом подреберье, тошноте и повторной рвоте назначают периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора Атропина сульфата или 1 мл 0,2% раствора Платифиллина п/к. Они оказывают и противорвотное действие, уменьшают секрецию поджелудочной железы, кислото- и ферментообразование в желудке.
После купирования интенсивных болей препараты могут быть назначены внутрь: Метацин в дозе 0,004–0,006 г, Платифиллин — по 0,005 г на прием. При наличии противопоказаний можно рекомендовать селективный М-холинолитик Гастроцепин внутрь по 50 мг 2–3 раза в день.
Для купирования боли применяются также миотропные спазмолитики: 2 мл 2% раствора Папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора Но-шпы п/к или в/м 2–3 раза в день, 2 мл 0,25% раствора Феникаберана в/м. В начале приступа желчной колики боль может купироваться приемом 0,005 г Нитроглицерина под язык.
При наличии у больного гипотонической дискинезии (монотонные тупые, ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) холинолитики и спазмолитики не показаны.
В этих случаях можно рекомендовать холекинетики (повышают тонус желчного пузыря, способствуют его опорожнению, уменьшают боль в правом подреберье): растительное масло по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15–20 г на 1/2 стакана теплой воды 2–3 раза в день, 25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2–3 раза в день перед едой.
С этой же целью применяется синтетический гормональный препарат — холецистокинин октапептид (интраназально по 50–100 мкг), он дает и обезболивающий эффект.
При выраженном болевом синдроме у больного с гипотонической дискинезией целесообразно использовать ненаркотические анальгетики, а в дальнейшем — холекинетики.
Регулирующим влиянием на тонус желчевыводящих путей и противорвотным действием обладают метоклопрамид (Церукал) и домперидон (Мотилиум), который можно применять внутрь или в/м по 10 мг 2–3 раза в день.
Антибактериальная терапия (АБТ) в период обострения
АБТ назначается тогда, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания (лихорадка, лейкоцитоз и др.).
Naumnan (1967) назвал свойства «идеального антибиотика» для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:
Антибактериальные препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях
По данным Я. С. Циммермана, наибольшей концентрации в желчи достигают ампициллин и рифампицин. Это антибиотики широкого спектра действия, они оказывают влияние на большинство возбудителей холецистита.
Ампициллин — относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных (кишечная палочка, энтерококки, протей) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Хорошо проникает в желчные пути даже при холестазе, назначается внутрь по 0,5 г 4 раза в день или в/м по 0,5–1,0 г каждые 6 ч.
Оксациллин — полусинтетический пенициллин, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк), но неэффективен в отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина действует на пенициллиназообразующие стафилококки. Хорошо накапливается в желчи и назначается внутрь по 0,5 г 4–6 раз в день до еды или по 0,5 г 4–6 раз в день внутримышечно.
Оксамп (ампициллин + оксациллин) — препарат бактерицидного действия широкого спектра, подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0,5 г 4 раза в день внутрь или в/м.
Рифампицин — полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия. Рифампицин не разрушается пенициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них. Препарат принимается внутрь по 0,15 3 раза в день.
Эритромицин — антибиотик из группы макролидов, активен в отношении грамположительных бактерий, слабо влияет на грамотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации в желчи. Назначается по 0,25 г 4 раза в день.
Линкомицин — бактериостатический препарат, влияющий на грамположительную флору, в том числе на пенициллиназообразующие стафилококки, и неактивный в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Назначается внутрь по 0,5 г 3 раза в день за 1–2 ч до еды или внутримышечно по 2 мл 30% раствора 2–3 раза в день.
Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях
Пенициллин (бензилпенициллин-натрий) — бактерицидный препарат, активный в отношении грамположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Назначается в/м по 500 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки.
Феноксиметилпенициллин — назначается внутрь по 0,25 г 6 раз в сутки до еды.
Тетрациклины — обладают бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Назначаются внутрь по 0,25 г 4 раза в день.
Высокоэффективны полусинтетические производные тетрациклина. Метациклин принимают в капсулах по 0,3 г 2 раза в день. Доксициклин назначается внутрь в 1-й день по 0,1 г 2 раза в день, затем по 0,1 г 1 раз в день.
Антибиотики группы цефалоспоринов
Применяются цефалоспорины I поколения — цефалоридин (Цепорин), цефалотин (Кефлин), цефазолин (Кефзол); II поколения — цефалексин (Цепорекс), цефуроксим (Кетоцеф), цефамандол (Мандол); III поколения — цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Лонгацеф), цефтазидим (Фортум).
Препараты I поколения угнетают большинство стафилококков, стрептококков, многие штаммы кишечной палочки, протея.
Цефалоспорины II поколения обладают более широким спектром действия на грамотрицательные бактерии, угнетают резистентные к препаратам I поколения кишечные палочки, различные энтеробактерии.
Еще более широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения, они подавляют, кроме перечисленных бактерий, сальмонеллы, шигеллы.
Кефзол — вводится в/м или в/в по 0,5–1 г каждые 8 ч. Цепорин — вводится в/м по 0,5–1 г каждые 8 ч. Клафоран — вводится в/м или в/в по 2 г 2 раза в день.
Препараты фторхинолонов
Обладают бактерицидными свойствами, препараты широкого спектра действия, достаточно хорошо проникающие в желчь. Назначаются при тяжелой инфекции желчевыводящих путей.
Абактал (пефлоксацин) — назначается внутрь по 0,4 г 2 раза в день во время еды или в/в капельно — 5 мл (0,4 г) в 250 мл 5% раствора глюкозы.
Таривид (офлоксацин) — назначается по 0,2 г 2 раза в день.
Ципролет (ципрофлоксацин) — назначается по 0,5 г 2 раза в день.
Производные нитрофурана
Подавляют как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Концентрация Фурадонина в желчи в 200 раз превосходит его содержание в сыворотке крови; Фурадонин подавляет также патогенную флору в желудочно-кишечном тракте, действует на лямблии. Фурадонин и Фуразолидон назначают по 0,1–0,15 г 3–4 раза в день после еды.
Хлорофиллипт
Это препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта, подавляет грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе и пенициллиназообразующие стафилококки. Назначается по 20–25 капель 1% спиртового раствора 3 раза в день.
При обострении хронического холецистита лечение антибактериальными средствами проводится в течение 7–10 дней.
Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами, оказывающими бактерицидное и противовоспалительное действие (Циквалон по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой; Никодин по 0,5 г 3–4 раза в день перед едой).
При обнаружении в желчи паразитов проводится антипаразитарная терапия. При наличии описторхоза, фасциолеза, клонорхоза наряду с эритромицином или Фуразолидоном назначают Хлоксил (по 2 г в виде порошка в 1/2 стакана молока через каждые 10 мин 3–5 раз в течение 2 дней подряд; проводят 2 курса с интервалами 4–6 месяцев).
При обнаружении стронгилоидоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза проводится лечение Вермоксом — по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс назначается через 2–4 недели, применяется также Комбантрин по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.
При обнаружении лямблий в желчи проводится антилямблиозная терапия одним из следующих препаратов: Фуразолидон по 0,15 г 3–4 раза в день в течение 5–7 дней; Фазижин по 2 г на прием однократно; Трихопол (метронидазол) по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 5–7 дней; Макмирор по 0,4 г 2 раза в день в течение 7 дней.
Применение желчегонных средств
Классификация желчегонных средств (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):
Лечение желчекаменной болезни
Желчнокаменная болезнь, проявляющаяся образованием конкрементов в желчном пузыре или протоках, считается одной из самых распространенных патологий пищеварительной системы. Своевременно выявить недуг и провести лечение желчнокаменной болезни в Москве помогут опытные специалисты «Клиники ABC».
Процесс претерпевает несколько стадий развития:
Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online
Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.
| Описание | Цена, руб. |
|---|---|
| Прием гастроэнтеролога с разработкой и составлением плана лечения | 2100 рублей |
Причины формирования конкрементов
Мусьяков Михаил Маратович
Главрач, врач-терапевт высшей квалификации, кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент
Рождественская Татьяна Юрьевна
Широкопояс Александр Сергеевич
Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук
Алиева Эльмира Хизриевна
Ларионова Наталья Владимировна
Опалейчук Ирина Владимировна
Врач-эндоскопист высшей категории
Слуцкий Евгений Михайлович
Эндоскопист высшей категории
Тюрин Жан Геннадьевич
Эндоскопист 2 категории
Виды желчнокаменных отложений
Конкременты имеют различный состав, по которому существует разделение:
Отложения могут иметь разное количество кальция, от чего зависит четкость идентификации их по рентгенограмме или УЗИ. От этого зависит выбор способа борьбы с недугом. Так, обызвествленное образование гораздо сложнее поддается лечению терапевтическими способами.
По размерам камни подразделяются следующим образом:
Основные проявления холелитиаза
Чтобы своевременно принять меры, необходимо вовремя обнаружить первые признаки нарушений, хотя их может не быть продолжительное время. Специалисты указывают на возможность 5-10-летнего течения бессимптомного периода, что объясняется отсутствием боли от наличия отложений, которые появляются только при травмировании ими стенки органа. Первыми проявлениями являются:
Когда развивается желчнокаменная болезнь, к основными ее симптомам относятся:
Также принято выделять дополнительные признаки:
Проявления зависят от местонахождения закупорки и наличия сопутствующей патологических процессов.
Осложнения при желчнокаменной болезни
Конечно, требуется своевременная диагностика, иначе могут развиться следующие последствия желчнокаменной болезни:
Лечение желчнокаменной болезни
Терапевтическое лечение ЖКБ
Терапия возможна без проведения операции при наличии конкрементов, если определяются рентгеннегативные холестериновые образования диаметром до 15 мм, когда сократительная способность пузыря сохраняется и не нарушена проходимость. Лекарственная терапия противопоказана, когда имеется:
Медицинская практика в современном лечении желчнокаменной болезни рекомендует назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, которые предназначены для растворения исключительно холестериновых уплотнений. Назначают их курсом продолжительностью от полугода до года, однако после окончания лечения в 50% случаев возможен рецидив. Дозировку препарата и продолжительность употребления определяет врач-гастроэнтеролог или терапевт. Консервативные методы используются под обязательным врачебным контролем.
Ударно-волновая холелитотрипсия – данная методика проводится посредством размельчения больших образований посредством ударных волн. Затем принимаются препараты желчных кислот. Тут вероятность повторного камнеобразования равняется 30%.
Поскольку желчнокаменная болезнь может долго продолжаться бессимптомно или с минимальными проявлениями, существуют определенные сложности в ранней диагностике. Таким образом, нередко патология выявляется поздно, когда уже сформированы конкременты, ограничен перечень допустимых консервативных методов терапии. И тогда лечение желчнокаменной болезни станет возможным лишь хирургическим способом.
Оперативное лечение ЖКБ
Пациентам операция назначается в плановом порядке пока не зафиксирован приступ колики или непосредственно после него. Это объясняется желанием к минимуму свести возможные осложнения. При остром или хроническом холецистите калькулезном пораженный орган удаляют, так как он является источником камнеобразования. В зависимости от состояния пациента, органа и окружающих тканей операция может быть полостной или лапароскопической. Стоит заметить, что при любых сложностях в ходе малоинвазивной методики операционное поле может быть расширено.
После хирургического вмешательства требуется строгое соблюдение индивидуальной диеты, включающей питание дробно в несколько приемов, ограничение ряда продуктов, исключение жирной, жареной еды. Должен соблюдаться режим труда и отдыха, поддерживаться физическая активность. Алкоголь запрещен, врач может посоветовать санаторно-курортное лечение, если имеется стойкая ремиссия.
Диета при желчнокаменной болезни
Требуется ограничение или полное исключение из рациона высококалорийной, жирной, насыщенной холестерином пищи, особенно когда есть наследственная предрасположенность к заболеванию. Выбирается частое дробное питание маленькими частями, что помогает препятствовать застойным явлениям в гепатобилиарной системе. Еда должна быть насыщена клетчаткой, поэтому следует больше употреблять фруктов и овощей. К меню можно добавить пищевые отруби, которые снижают литогенность желчи.
Придерживаться строгого соблюдения диеты необходимо 1-2 года. Это является самой лучшей профилактикой обострений и формирования тяжелых обострений. Если же не придерживаться правильного лечения и диеты, то появляется риск развития запоров, атеросклероза, усиления нагрузки на систему ЖКТ, сгущения желчи. Лечебная диета помогает сбросить лишние килограммы, восстанавливает микрофлору кишечника и иммунитет. Результатом становится улучшение общего настроения человека, нормализация сна. Иногда погрешности в диете приводят к гастриту, колиту, образованию язв. Если выбирать лечение без операций, то соблюдение диеты стоит на первом месте.
Профилактика холелитиаза
Профилактические мероприятия сводятся к исключению любых факторов, которые приводят к увеличению билирубина, холестерина и холестазу. Полноценное и насыщенное полезными для организма элементами питание, недопущение ожирения, систематические физические нагрузки и активный образ жизни позволят человеку сохранить в норме обмен веществ. Точная диагностика и устранение отклонений гепатобилиарной системы способствуют в значительной степени снижению вероятности формирования холестаза и формирования осадка в пузыре. Особое внимание на выполнение всех рекомендуемых профмероприятий следует обращать людям с генетической предрасположенностью к образованию камней. Если же они все-таки появились, чтобы избежать приступов колик, необходимо обратить внимание на следующие моменты:
Избежать болезненного движения конкрементов по протокам можно, если отказаться от работы, связанной с длительным нахождением в наклонном положении.
Дальнейший при желчнокаменной болезни прогноз зависит напрямую от скорости формирования камней, их подвижности и размеров. Если учитывать статистические данные, то чаще всего их присутствие приводит к разного рода осложнениям. Хирургические способы обеспечивают выздоровление и улучшение качества жизни человека.
Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online
Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.
Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой
Опубликовано в журнале:
«ХИРУРГИЯ» 2010, №12, с. 82-86
Infusion therapy in patients with cholelithiasis complicated by obstructive jaundice
А.Yu. YAKOVLEV, V.B. SEMENOV, R.М. ZAITSEV, N.G. SMIRNOVA, N.V. EMELYANOV, А.G. ZAKHAROV, S.V. AKULENKO, N.V. ZARECHNOVA
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, 4 отдел клинических исследований ООО «НТФФ «ПОЛИСАН»
Ключевые слова: метаболические нарушения, механическая желтуха, гепатопротекция, ремаксол. Key words: obstucive joundice, choletithiasis.
Введение
Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает около 10—15% населения развитых стран, и за последние десятилетия численность заболевших удваивается каждое десятилетие [2, 4]. ЖКБ подразумевает не только наличие конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, но и развитие ряда всевозможных осложнений в системе желчевыделения и в органах желудочно-кишечного тракта, анатомически и функционально связанных между собой.
Одним из осложнений ЖКБ является обструктивная механическая желтуха (МЖ), встречающаяся в дооперационном периоде, по данным разных авторов, у 28—40% больных с холедохолитиазом [2, 13] вследствие механической закупорки желчных протоков конкрементами.
Цифры гипербилирубинемии у этих пациентов могут широко колебаться в зависимости от степени обтурации желчевыводящих путей и развития вторичного внутрипеченочного холестаза на фоне длительно существующей или интермиттирующей желтухи. В биохимическом анализе крови повышается уровень конъюгированного билирубина и экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы, & # 947;-глютамилтранспептидазы.
При неразрешенном холестазе, когда в процесс вторично вовлекается паренхима печени, повышается уровень неконъюгированного билирубина вследствие нарушения его захвата и связывания гепатоцитами. Также повышается уровень индикаторных ферментов — аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, возможно повышение уровня амилазы ввиду вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы [2, 4, 10, 13].
На фоне нарушенного печеночного энергообмена достаточно быстро присоединяются системные метаболические нарушения, которые в совокупности с прогрессированием эндогенной интоксикации приводят к развитию острой послеоперационной печеночной недостаточности, определяющей исход заболевания. В этих условиях особую актуальность приобретают препараты, оказывающие комплексное детоксицирующее и антигипоксическое действие, к числу которых относят новый инфузионный гепатопротектор ремаксол.
Ремаксол содержит активные метаболические компоненты — янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, а также электролиты — натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид, сольстабилизирующий агент N-метилглюкамин и является сбалансированным полиионным раствором.
Препарат способствует снижению уровня билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь, снижает активность экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы и & # 947;-глютамилтранспептидазы, способствует окислению холестерина в желчные кислоты [8, 9].
Показанием к назначению ремаксола являются нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты).
Цель исследования — изучение эффективности периоперационного применения инфузионного гепатопротектора ремаксола у больных желчнокаменной болезнью, осложненной обтурационной механической желтухой.
Материал и методы
Клиническое проспективное рандомизированное исследование содержит анализ течения периоперационного периода у 60 пациентов с ЖКБ, осложненной МЖ. В зависимости от используемой инфузионной тактики больные были разделены на 2 группы.
В 1-й, основной, группе 26 пациентам в состав инфузионной терапии был включен ремаксол в дозе 800 мл/сут в течение 5 сут до операции и 8 сут послеоперационного периода.
2-ю, контрольную, группу составили 34 пациента, которым проводилась периоперационная инфузионная терапия растворами Рингера и 10% глюкозы в соотношении 1:1. Общий объем инфузий в группах был одинаковым и не превышал 1500 мл/ сут, за исключением дня операции.
Больные были рандомизированы методом «конвертов».
Критериями включения пациентов в исследование были ЖКБ, осложненная МЖ с уровнем билирубинемии при поступлении в интервале от 130 до 300 мкмоль/л.
Критериями исключения являлись перитонит, онкологические и эндокринные заболевания, а также сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания в стадии декомпенсации на момент включения в исследование.
Всем больным были выполнены однотипные операции по поводу основного заболевания, включающие холецистэктомию, холедохолитотомию, а в 5 наблюдениях — пластику общего желчного протока.
Определение билирубина, лактата, пирувата, церулоплазмина и активности ферментов крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ и амилаза) проводили с помощью унифицированных методик на биохимическом анализаторе KONE 565 («KONE», Финляндия). Оценку эндотоксикоза осуществляли по методике С.В. Оболенского [7] с расчетом индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) как отношения произведения концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) плазмы и эритроцитов к ВНиСММ мочи [11]. Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови определяли на биохемилюминометре БХЛ-06 (НИЦ «Биоавтоматика», Нижний Новгород) методом индуцированной хемилюминесценции [6]. Первичные молекулярные продукты липопероксидации — диеновые конъюгаты (ДК) определяли УФ-спектрофотометрическим способом на длине волны 232 нм, вторичный продукт ПОЛ — малоновый диальдегид (МДА) — по реакции с тиобарбитуровой кислотой и результатам последующей фотометрии на КФК-3.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exсel 2007 и StatSoft Statistica 6.0. Все данные были проверены на нормальность распределения с помощью теста Шапиро—Уилкса. В работе приведены средние значения и их стандартные отклонения. Также в статистическом анализе использовали непараметрические методы сравнения Манна—Уитни, Уилкоксона и Sign-тест.
Результаты и обсуждение
При поступлении у всех пациентов регистрировали выраженные метаболические нарушения: гиперлактатемию, гиперпируватемию, высокие значения индекса лактат/пируват, активность ПОЛ при должных величинах церулоплазмина как одного из основных белков антиоксидантной системы крови (табл. 1). Полученные результаты подтверждают данные литературы о нарушениях метаболизма у больных механической желтухой и служат одним из обоснований дооперационного назначения препаратов-антигипоксантов [12]. Известно, что более половины образующегося в организме лактата метаболизируется в печени, поэтому динамика лактатемии может также рассматриваться как один из важных критериев эффективности применяемой гепатотропной терапии [15, 16, 18, 19]. Отрицательная динамика этого показателя и индекса лактат/пируват связана с неэффективностью проводимого лечения и ассоциируется с повышением риска летального исхода [17].
Таблица 1. Динамика метаболических показателей венозной крови (М±m)
Дооперационное введение ремаксола способствовало на этом этапе лечения снижению гиперлактатемии с ростом пируватемии и снижением соотношения лактат/пируват, что явилось подтверждением фармакологической коррекции дисбаланса аэробных/анаэробных процессов энергообразования. Рост пируватемии на фоне снижения уровня лактата венозной крови свидетельствовал о переводе конечных продуктов анаэробного гликолиза в цикл трикарбоновых кислот.
Дооперационное применение ремаксола обеспечило послеоперационную стабилизацию показателей метаболизма и ПОЛ у больных 1-й группы, в то время как у пациентов, не получавших инфузионные антигипоксанты, сразу после операции отмечалась гиперактивация процессов ПОЛ с образованием не только первичных, но и вторичных продуктов липопероксидации и истощением церулоплазминовой антиоксидантной системы крови.
Продолжающаяся после операции антигипоксическая гепатотропная инфузионная терапия обеспечила снижение исходных метаболических нарушений до уровня компенсации у всех пациентов 1-й группы, что дополнительно подчеркивает не только превентивную, но и корригирующую результативность экзогенного введения антигипоксантов в составе проводимой инфузионной терапии.
У всех пациентов при поступлении в стационар, кроме гипербилирубинемии, отмечался подъем уровня индикаторных ферментов —АЛТ, АСТ в 2—3 раза выше нормальных значений, что свидетельствует о паренхиматозном поражении печени.
Исследования билирубинемии и ферментемии не выявили значимых дооперационных преимуществ их коррекции при дополнительном включении в терапию ремаксола (табл. 2). Однако в раннем после операционном периоде определились явные преимущества дооперационного применения инфузионного антигипоксанта. У больных 2-й группы значительно возрастала активность сывороточных ферментов, свидетельствующих о цитолитических процессах в гепатобилиарной зоне, что является значимым риском развития острой послеоперационной печеночной недостаточности. Прогрессирование амилаземии после операции связано с анатомической общностью зоны оперативного вмешательства и поджелудочной железы и было значительно менее выраженным в случае дооперационного применения ремаксола, что можно расценивать как профилактику развития послеоперационного панкреатита, считающегося ординарным осложнением после подобных операций. Высокие темпы купирования ферментемии при послеоперационном продолжении инфузии ремаксола у больных 1-й группы подчеркивают гепатотропность и цитопротекторное действие экзогенно вводимых антигипоксантов, что повлияло на скорость снижения билирубинемии [1, 3, 14]. Регресс лабораторных маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТП) можно связать с ускоренной коррекцией желчной гипертензии на уровне желчных протоков за счет снижения отека гепатоцитов [5].
Таблица 2. Динамика общего билирубина и ферментов венозной крови (М±m)
Примечание. * — достоверность относительно исходного уровня, р& # 8804;0,05; # — достоверность относительно значений во 2-й группе на одинаковых этапах исследования, р& # 8804;0,05; АСТ — аспартатаминотрансфераза, АЛТ — аланинаминотрансфераза, ЩФ — щелочная фосфатаза, ГГТП — & # 947;-глютамилтранспептидаза.
При поступлении у больных с МЖ определялась субкомпенсированная степень эндотоксикоза с высоким уровнем ВНиСММ (веществ низкой и средней молекулярной массы) плазмы и эритроцитов и низкой почечной экскрецией эндотоксинов. Особенно высокими были значения ВНиСММ236—256нм, относящиеся к крупномолекулярному катаболическому пулу и отражающие детоксицирующую функцию печени и почек, ответственных за перевод крупных гидрофобных молекул в водорастворимые с последующей их элиминацией почками.
Снижение ИСЭИ до операции и в послеоперационном периоде у больных, получавших ремаксол, позволяет считать применение гепатопротекторных инфузионных препаратов-антигипоксантов перспективным методом интракорпоральной детоксикации не только у больных с МЖ, но и при других критических состояниях, сопровождающихся выраженным эндотоксикозом (см. рисунок). Компенсация эндотоксикоза у данной категории больных снижает риск развития острой послеоперационной печеночной недостаточности и полиорганной дисфункции.
Динамика ИСЭИ у больных исследуемых групп.
* — достоверность относительно исходного уровня, р& # 8804;0,05; # — достоверность относительно значений во 2-й группе на одинаковых этапах исследования, р& # 8804;0,05; ИСЭИ — индекс синдрома эндогенной интоксикации.
Таким образом, у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной обтурационной механической желтухой, в раннем послеоперационном периоде отмечается декомпенсация исходных метаболических нарушений, эндотоксикоза и прогрессирование цитолитического синдрома печеночной недостаточности.
Введение инфузионного гепатопротектора ремаксола способствует более быстрому купированию метаболических нарушений, гипербилирубинемии, гиперферментенемии и коррекции проявлений эндотоксикоза у больных с обтурационной механической желтухой.
Для предупреждения декомпенсации нарушений гомеостаза и сокращения срока их купирования у больных с механической желтухой в комплекс инфузионной терапии в до- и послеоперационном периоде целесообразно включать инфузионный гепатопротектор ремаксол в дозе 800 мл/сут в течение 5 сут до и 8 сут после операции.