какие железы желудка выделяют соляную кислоту

Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. Глава 1. Зоны образования и нейтрализации соляной кислоты в желудке

ЗОНЫ ОБРАЗОВАНИЯ И НЕЙТРАЛИЗАЦИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ В ЖЕЛУДКЕ

Несмотря на то, что секреторная функция желудка не является необходимой для жизни, она очень важна. Соляная кислота создает наилучшие условия для действия протеолитических ферментов (оптимум их действия отмечается при рН 1,5-2,0, но активность сохраняется даже до рН 5,0), вызывает набухание пищи, увеличивает проницаемость клеточных структур, способствует денатурации белка. Кроме того, соляная кислота участвует в барьерной функции системы органов пищеварения, способствует отщеплению железа от пищевых веществ и превращает трехвалентное железо пищи в двухвалентный ион, что нужно для его всасывания.

Рис. 1. Зоны желудка.

Гастрин вырабатывающие клетки в теле желудка не выявляются, они обнаруживаются в пилороантральном отделе. Гастрин выделяется при соприкосновении пищи со слизистой оболочкой упомянутого отдела желудка, при его растяжении или повышении перистальтической активности. Под влиянием соляной кислоты на слизистую оболочку антрального отдела гастрин высвобождается до тех пор. пока рН желудочного содержимого не достигнет 2,5-3,0. При дальнейшем повышении концентрации водородных ионов выделение гастрина прекращается. Ацетилхолин, как медиатор блуждающего нерва, усиливает выделение гастрина и сенсибилизирует обкладочные клетки к его воздействию.

Изучение топографии кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка имеет значение как в теоретическом, так и в практическом аспекте. На границах области пилорических желез с другими отделами желудочно-кишечного тракта часто обнаруживаются язвы. Кроме того, целесообразно исследовать внутрижелудочную среду не только в пилороантральном отделе, откуда забирается желудочное содержимое для титрования, но также и в кислотообразующей зоне, причем именно в зоне максимального кислотообразования. Это позволяет получить сведения об активности желудочного кислотообразования в области выделения соляной кислоты еще до ее нейтрализации в антральном отделе.

В процессе развития болезни железистый аппарат желудка поражается не в одинаковой степени. Обкладочные клетки по сравнению с главными изменяются раньше и в большей степени. Из этого следует, что при патологическом процессе или болезни первой нарушается кислотообразующая функция желудка.

В настоящее время расстояние между центрами корпусного электрода (для исследования кислотообразующей зоны) и антрального электрода (для исследования нейтрализующей зоны) в выпускаемых заводами рН- зондах составляет около 11 см. Правда, Е. Ю. Линар и соавт. (1974) указывали, что необходимо иметь возможность изменять расстояние между оливами рН-зонда в пределах 8. 12 см для детей и взрослых в зависимости от задач исследования, однако такие зонды не производятся. Практическая трудность заключается еще и в том, что расстояние между зонами максимального кислотообразования и нейтрализующей у разных пациентов может значительно отличаться. В то же время использование для каждого пациента зонда с определенным расстоянием между рН-электродами на сегодня нереально, так как указанное расстояние перед исследованием неизвестно и отсутствуют зонды с разным расстоянием между рН-электродами.

Вместе с тем изготовление рН-зондов с меньшим чем 11 см расстоянием между электродами для исследования детей является вполне реальным.

Рис. 2. Положение зонда в желудке. Область максимального кислотообразования (3) находится между корпусным (1) и антральным (2) электродами.

Источник

Что такое кислотность желудка?

Кислотность желудка — это характеристика концентрации соляной кислоты в желудочном соке. Эту кислоту продуцируют специальные париетальные клетки из желёз желудка. Главные функции соляной кислоты – переваривание белковой пищи, антибактериальное действие, возбуждение работы поджелудочной железы, активация пищеварительных ферментов. А главное, соляная кислота способствует нормальной переработке пищи и ее дальнейшему перемещению в двенадцатиперстную кишку.

Пониженная кислотность, так как и повышенная, абсолютно одинаково причиняют организму чувство дискомфорта в области желудка и приводят к серьезным хроническим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта.

Жидкости в отношении их кислотности считаются: нейтральными при рН =7, кислыми при рН 7.

Максимальная теоретически возможная кислотность в желудке 0,86 рН.

Минимальная теоретически возможная кислотность в желудке 8,3 рН. Нормальная кислотность в просвете тела желудка натощак 1,5–2,0 рН.

Кроме того, в разное время суток и в разных отделах желудка показатели кислотности варьируют.

Причины, ведущие к нарушению кислотности желудка

Как мы видим, причины во многом похожи. Но у каждого конкретного человека они вызовут различные проявления болезни, в зависимости от изначального статуса здоровья человека, от его образа жизни и питания и наличия сопутствующей патологии.

Какие же симптомы помогут заподозрить нарушение кислотности желудка?

Для повышенной кислотности характерно: изжога, боль «под ложечкой», в правом подреберье, характер боли может быть разный (ноющие, приступообразные), отрыжка кислым, жжение в горле и груди, белый налёт на языке. Более поздние симптомы: запоры, кишечная колика.

Для пониженной кислотности характерно: гнилостный запах, отрыжка тухлым яйцом, металлический привкус, поносы и запоры, снижение моторики кишечника, метеоризм, наличие непереваренных остатков пищи в кале. Кроме того, при пониженной кислотности нарушается усвоение витаминов и минералов, переваривание белка. Что в свою очередь проявляется угревой сыпью, ломкостью волос и ногтей, снижением гемоглобина, вялостью, снижением выносливости, частым появлением грибковых и паразитарных заболеваний.

Однако судить только на основании ощущений пациента о наличии нарушения уровня кислотности в желудке судить нельзя. Для постановки правильного диагноза человеку необходимо пройти обследование.

Методы определения кислотности

Для определения кислотности желудочного сока существует ряд методов. Какие-то из них не очень удобны, какие-то не очень точны. В настоящее время используется два основных метода.

Первый из них это определение кислотности непосредственно во время проведения ФГДС. Когда через зонд во время исследования вводится краситель и по изменению цвета судят о кислотности. Но это только косвенное определение. А вот «золотым стандартом», наиболее информативным и физиологический методом является внутрижелудочная рН-метрия. В желудок вводится зонд, что позволяет определить одновременно кислотность в разных зонах желудка.

Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы.

Если Вас беспокоят какие-либо из вышеперечисленных симптомов, то необходимо начать действовать, чтобы сохранить и укрепить своё здоровье.

Вам необходимо обратиться к гастроэнтерологу, который в зависимости от ваших жалоб и симптомов заболевания, назначит необходимое обследование. А по результатам обследования Вы получите конкретные, необходимые именно Вам рекомендации по питанию, изменению образа жизни и получите лекарственные назначения. Ведь недообследованность и самолечение могут привести к непоправимой утрате здоровья. Помните об этом. Ждем Вас в нашей клинике.

Источник

Гастроэнтеролог высшей категории
доктор медицинских наук
Васильев Владимир Александрович

Консультация, диагностика, лечение хронических заболеваний органов пищеварения: пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, сочетанной патологии

Соляная кислота и желудок

Продукция и нейтрализация кислоты в желудке

Слизистая оболочка желудка делится на 2 основные зоны: зону, продуцирующую соляную кислоту, и зону, выделяющую предназначенные для нейтрализации соляной кислоты бикарбонаты.

Таким образом, желудок представляет собой сложную систему, содержащую как факторы агрессии, так и факторы защиты. Нарушение их взаимодействия и ведет к различным патологическим состояниям, которые можно назвать болезнями желудка. Наилучшим методом, выясняющим отношения между этими факторами является многоканальная внутрижелудочная pH-метрия ( Ступин В.А. ).

Величины кислотности желудка

Для справки: значение рН=7 соответствует нейтральному значению кислотности. При рН ниже 7 среда кислая, при рН выше 7 — щелочная.

Выше дан график кислотности ( суточная рН-грамма ) тела желудка здорового человека (пунктирная линия) и больного язвой двенадцатиперстной кишки (сплошная линия). Моменты приема пищи отмечены стрелками с надписью «Еда». На графике видно кислотонейтрализующее действие пищи, а также повышенная кислотность желудка при язве двенадцатиперстной кишки ( Яковенко А.В. ).

Кислотность в различных точках желудка

Точки, в которых измеряется кислотность при выполнении эндоскопической рН-метрии

1 – «озерцо», 2 – свод желудка, 3 – задняя стенка средней трети тела желудка, 4 – передняя стенка средней трети тела желудка, 5 – малая кривизна средней трети антрального отдела, 6 – большая кривизна средней трети антрального отдела, 7 – передняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки

Разброс колебаний величины кислотности у пациентов с отсутствием структурных изменений слизистой оболочки желудка представлены в таблице ниже ( Сотников В.Н. и др. ):

Кислотность желудка

Методы определения кислотности желудка

1. Кислотность желудка определяют по степени окрашивания мочи, для чего используют ионообменные смол типа «Ацидотест», «Гастротест» и другие. Точность метода очень невелика и, поэтому, в последнее время он почти не применяется.

2. Фракционное зондирование желудка. Содержимое желудка отсасывается при помощи резиновой трубки, а затем кислотность желудочного сока измеряется в лаборатории. В процессе отсасывания содержимое желудка, полученное из разных зон желудка, перемешивается. Кроме того, в процессе отсасывания нарушается нормальная работа желудка, и метод даёт искажённые, приблизительные результаты.

Оценка кислотообразования и кислотонейтрализации желудка по уровню кислотности

Оценку состояния нейтрализующей функции желудка проводят, вычисляя разницу между величин минимальной кислотности (что соответствует максимальному значению рН) в антруме и максимальной кислотности (соответствующей минимальному pH) в теле желудка:

Повышенная кислотность желудка. Симптомы

В общем случае, можно сказать, что для успешной терапии большинства кислотозависимых заболеваний важно, чтобы при уровень рН в желудке был более 4,0 в течение не менее 16 часов в сутки. Более детальными исследованиями установлено, что каждому из кислотозависимых заболеваний отвечает свой критический уровень кислотности, которая должна быть удержана в течении не менее 16 часов в сутки ( Исаков В.А. ):

Пониженная кислотность желудка. Симптомы

Пониженная кислотность наблюдается при анацидных или гипоацидных гастрите или гастродуодените, а также при раке желудка. Гастрит (гастродуоденит) называется анацидным или гастритом (гастродуоденитом) с пониженной кислотностью, если кислотность в теле желудка составляет примерно 5 или больше ед. pH. Причиной пониженной кислотности часто бывает атрофия париетальных клеток в слизистой оболочке или нарушения в их функциях.

рН-грамма тела желудка, анацидность (низкая кислотность) желудочного сока (Сторонова О.А., Трухманов А.С.)

Даже при отсутствии каких-либо гастроэнтерологических симптомов пониженная кислотность представляет собой серьезную проблему. Кислота в желудке обеспечивает бактерицидный эффект. При недостаточности кислоты защита заметно ослабевает и в кишечник вместе с пищей могут беспрепятственно попадать микроорганизмы, нарушающие его микрофлору. У людей, страдающих анацидным гастритом, часто бывают расстройства желудка, когда его слизистая воспаляется. На этом фоне чаще развиваются различные патологии, обусловленные действием инфекций, в том числе, Helicobacter pylori ( Окулова Г., Ефимова В. )

Пониженная кислотность отрицательно влияет на моторику желудка и кишечника, что может проявляться в виде упорных запорами, не устраняемыми нормализацией режима питания и, нередко, гнилостным запахом изо рта.

Таким образом, симптомами гастрита или гастродуоденита с пониженной кислотностью могут быть метеоризм, боли в животе, вспучивание живота, запоры, гнилостный запах. Однако точно установить тип кислотности можно только с помощью внутрижелудочной рН-метрии ( Окулова Г., Ефимова В. ).

Источник

Кислотопродукция желудка и методы ее определения

Рецензент:
Доктор мед. наук, проф. кафедры гастроэнтерологии РМАПО И.Д. Лоранская

Нарушение кислотообразования может явиться причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Повышение кислотопродукции сопровождается развитием так называемых кислотозависимых заболеваний: язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита, панкреатита и т.д. Снижение кислотопродукции находится в определенной связи с развитием новообразований желудка, нарушением микрофлоры желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нарушением кишечного пищеварения. Многие аспекты этой проблемы до сих пор недостаточно изучены. Логично предположить, что гиперацидность, так же как и гипоацидность, требует соответствующей коррекции, а определение кислотопродукции является обязательным методом исследования гастроэнтерологических больных.

Рис. 1. Строение слизистой оболочки желудка

Рис. 2. Схема изменения градиента рН в слизистом слое (Richardson C.T., 1985)

Для секреции ферментов и соляной кислоты, вырабатываемых железами желудка, в слое слизи над просветом желудочных желез формируются каналы, выстланные растворенными гликопротеинами, которые секретируются шеечными мукоцитами желез. Эти каналы могут избирательно проводить поток ионов в полость желудка без повреждения смежных клеток.

Железы желудка подразделяются на фундальные, кардиальные и пилорические.

Фундальные железы вырабатывают основные компоненты желудочного сока: пепсиноген и соляную кислоту. Они располагаются в своде и теле желудка. Фундальные железы состоят из 4 типов клеток: слизистых, главных, париетальных и эндокриноцитов (рис. 3).

Рис. 3. Строение фундальной железы желудка:

Слизистые клетки локализуются в шейке желез и, так же как поверхностный эпителий, имеются во всех отделах желудка. Эти клетки секретируют слизь. Очень важной функцией шеечных мукоцитов является обеспечение клеточного обновления в желудке. Они рассматриваются как камбиальные элементы эпителия желез и покровного эпителия, куда они, дифференцируясь, мигрируют. Установлено, что шеечные слизистые клетки являются одним из главных продуцентов простагландинов в желудке.

Париетальные клетки преобладают в верхней части железы. Это крупные клетки, имеющие пирамидальную форму с узкой вершиной, обращенной в просвет железы. Париетальные клетки секретируют ионы водорода и хлора, которые, соединяясь, образуют соляную кислоту. Также эти клетки образуют внутренний фактор, с отсутствием которого связывают развитие пернициозной анемии.

Главные клетки располагаются в нижней части и дне железы. Они секретируют пепсиноген и желудочную липазу, устойчивую в кислой среде, а также прохимозин. В просвете желудка пепсиноген под влиянием соляной кислоты превращается в пепсин.

Эндокринные клетки располагаются среди эпителиальных клеток желез, их апикальный полюс не всегда достигает просвета железы. Эти клетки входят в состав нейроэндокринных комплексов, они секретируют полипептидные гормоны и амины, участвующие в регуляции функционирования СОЖ и пищеварении. Основными типами эндокринных клеток фундальных желез являются ECL-клетки, продуцирующие гистамин, Д-клетки, продуцирующие соматостатин, и ЕС-клетки, продуцирующие серотонин, мотилин и вещество Р.

Кардиальные железы располагаются в кардиальном отделе желудка. Эти железы выстланы слизистыми клетками, вырабатывающими мукоидный секрет, бикарбонаты и хлориды калия и натрия. Главных, париетальных и эндокринных клеток здесь немного.

Пилорические железы расположены в антральном отделе желудка. Эти трубчатые сильно извитые железы с разветвленными концевыми отделами впадают в очень глубокие желудочные ямки. Выстланы они слизистыми клетками, вырабатывающими щелочной слизистый секрет. Эти железы содержат небольшое количество париетальных и эндокринных клеток. Эндокринные клетки в основном представлены G-клетками, вырабатывающими гастрин. Основной физиологической функцией пилорических желез является нейтрализация кислого желудочного содержимого перед продвижением пищевой кашицы в тонкую кишку и подготовка ее для полостного пищеварения.

Таким образом, свод и тело желудка имеют морфологическое строение, отличающееся от такового в антральном отделе. Границы отделов нечеткие, между ними располагаются железы, имеющие промежуточное строение (интермедиарные). Ширина переходных зон в среднем составляет около 1 см. Необходимо также отметить, что анатомические отделы желудка могут не совпадать с морфологическими зонами. Так, фундальные железы в ряде случаев распространяются вплоть до препилорической зоны. С другой стороны, пилорические железы, особенно по малой кривизне, могут распространяться на тело желудка. Эти генетические особенности распространенности кислотопродуцирующей зоны оказывают определенное влияние на уровень кислотопродукции желудка у отдельных индивидуумов.

Соляная кислота продуцируется париетальными клетками фундальных желез, располагающихся в теле и своде желудка.

Транспортные системы париетальной клетки, обеспечивающие секрецию соляной кислоты. Большинство клеточных мембран практически непроницаемо для ионов. Однако многие мембраны, состоящие из двойного слоя липидов, содержат белки, называемые ионными каналами. Они представляют собой белковую пору, проходящую через бислой липидов. Ионы проникают сквозь каналы пассивно, по градиенту концентраций. Для обеспечения перемещения ионов против градиента концентраций в мембранах клеток присутствуют также ионные насосы. Они используют энергию молекулы АТФ и поэтому биохимики называют ионные насосы ион-транспортирующими АТФ-азами. Основной движущей силой, обеспечивающей секрецию соляной кислоты в желудке, является протонный насос, или Н, К-АТФ-аза. Протонный насос представляет собой встроенный в апикальную мембрану париетальных клеток ион-транспортирующую АТФ-азу, которая обменивает внеклеточные ионы К+ на внутриклеточные ионы Н+. В то же время в просвет секреторного канальца по ионообменным каналам выходят ионы хлора. Таким образом, в просвете секреторных канальцев и образуется соляная кислота (рис. 4, а, б).

Рис. 4. Схема париетальной клетки:

Любой уровень кислотности может быть вариантом нормы и представлять собой конституциональные особенности человека. Первичный продукт париетальных клеток имеет постоянно одинаковую концентрацию кислоты как в норме, так и при патологии. Там, где исследователи находят неповрежденные, находящиеся в функционально активном состоянии главные и париетальные клетки, чаще всего обнаруживается высокий тип кислотообразования, приближающийся к максимально возможной концентрации соляной кислоты в составе секрета. Это объясняется тем, что при изучении показателей рН в месте образования кислоты ее концентрация остается высокой за счет слабой степени нейтрализации и разведения, которые в последующем происходят с секретом желудочных желез в полости желудка. Подобная функция, с одной стороны, секреция концентрированного раствора и, с другой стороны, последующее его разведение, свидетельствует о высокой цитопротекторной функции слизистой оболочки желудка по отношению к выделяемому секрету.

Все существующие способы определения кислотопродукции желудка можно разделить на две большие группы: зондовые и беззондовые. Среди зондовых методов в настоящее время используются два основных вида: аспирационно-титрационный метод и внутриполостная рН-метрия.

Для проведения беззондового метода в нашей стране использовались препараты «Ацидотест» и «Гастротест». Метод основан на определении изменения цвета мочи под воздействием принятого per os красителя. Краситель изменяет цвет мочи в зависимости от уровня кислотности. Данный метод дает ориентировочное представление о желудочной секреции и практически перестал использоваться в клинической практике после широкого внедрения рН-метрии.

Для субмаксимальной стимуляции желудочной секреции подкожно вводят гистамина дигидрохлорид (0,008 мг/кг) или гистамина фосфат (0,01 мг/кг), которые стимулируют в этой дозе до 45% париетальных клеток. Секреторный эффект гистамина начинается через 7-10 мин, достигая максимума к 30-40-й минуте, и продолжается 1-1,5 ч. Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до его введения внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил или димедрол).

Показатели субмаксимальной и максимальной кислотной продукции отражают массу париетальных клеток. Установлено, что 1 млрд. париетальных клеток выделяет в час 23 ммоля соляной кислоты. Исходя из данных нормативов можно определить количество париетальных клеток в слизистой оболочке желудка, что позволяет оценить степень ее атрофии.

Определение внутрижелудочной рН представляет собой принципиально новый метод исследования, который направлен не на анализ отсасываемого желудочного сока, а на определение рН внутрижелудочной среды.

В основе метода рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов. Принцип электрометрического определения рН заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор электролита, сопровождаются выделением электрической энергии. Величина электродвижущей силы, возникающая между электродом измерения и электродом сравнения, зависит от концентрации водородных ионов в электролите. Эта разница потенциалов невелика и для ее измерения применяется усилитель постоянного тока, к которому подключен регистрирующий прибор. Измерение проводится с помощью рН-метрических зондов, подключенных к ацидогастрометру.

В нашей стране для рН-метрии в основном используются ацидогастрометры, выпускаемые НПП «Исток-Система»: «АГМ-03«, «Гастроскан-5М» и «Гастроскан-24«.

Для регистрации значений рН используются либо ацидогастрометр «АГМ-03», рассчитанный на обследование одного пациента, либо компьютерный прибор «Гастроскан-5М«, на котором можно одновременно обследовать до 5 пациентов. рН-зонд вводится натощак (чаще утром) через рот в положении сидя. Определяется локализация нижнего пищеводного сфинктера (по данным манометрии, по скачку значения рН или рентгенологически). Глубина введения зонда зависит от задач исследования. Наиболее достоверным методом определения расположения электродов является рентгенологический контроль. Спустя 1-2 мин (время, необходимое для стабилизации электрических характеристик рН-электродов) регистрируется значение рН в течение 5-10 мин. Вычисляется среднее значение рН.

Рис. 5. Компьютерный прибор «Гастроскан-5М»

Для определения функциональной активности секреторного аппарата желудка применяют стимуляторы желудочной секреции (гистамин или пентагастрин). Применяют их в субмаксимальной и максимальной дозах. При этом в работу включаются соответственно 45% и 90% париетальных клеток. Стимулированную секрецию оценивают в течение 45 мин-1 ч.

Компьютерная обработка данных на приборе «Гастроскан-5М» значительно облегчает их анализ.

Панель носимого блока регистрации рН имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность болей, диспепсических явлений, приема пищи, лекарственных препаратов и других событий.

Рис. 6. Компьютерный ацидогастромонитор «Гастроскан-24»

Суточный мониторинг лучше начинать в 12 часов дня. Для проведения исследования пациенту трансназально вводится рН-зонд, наружный диаметр которого равен 2,2 мм. Референтный электрод закрепляется в подключичной области. В зависимости от поставленных задач электроды (их обычно 3) можно расположить в антральном отделе, теле, кардиальном отделе желудка и в нижней трети пищевода (под рентгенологическим контролем или по меткам на зонде). рН-зонд подключается к ацидогастрометру, закрепленному на поясе пациента. Проводятся измерения в соответствии с инструкцией на прибор.

Вывод анализируемой информации по каждому исследуемому пациенту осуществляется в графическом и текстовом режимах. В графическом режиме имеется возможность вывода рН-грамм в виде графиков с изменяемым масштабом изображения. Текстовый режим представлен максимальными, минимальными и средними значениями рН за заданные промежутки времени, таблицей параметров по Де Меестеру и другой информацией.

Таблица 1. Нормальные значения показателей внутрипищеводного суточного мониторинга рН

Основным достоинством метода эндоскопической пристеночной рН-метрии является визуальный контроль в точках измерения кислотности. Метод прост в исполнении, доступен, незначительно удлиняет эндоскопическое исследование. Пристеночная рН-метрия значительно повышает информативность эндоскопического исследования и позволяет полноценно охарактеризовать не только визуальные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, но и тощаковую кислотность и ощелачивающую функцию антрального отдела желудка.

Дубинская Татьяна Константиновна

Волова Анастасия Владимировна

Разживина Антонина Алексеевна

Никишина Елена Ивановна

Кислотопродукция желудка и методы ее определения.

Работа написана сотрудниками кафедры эндоскопии РМАПО: канд. мед. наук, доц. Т.К. Дубинской, аспирантом А.В. Воловой, канд. мед. наук, доц. А.А. Разживиной и канд. мед. наук, доц. Е.И. Никишиной.

Пособие предназначено для курсантов циклов по эндоскопии, гастроэнтерологов и хирургов.

Утверждено и рекомендовано к изданию Ученым советом РМАПО.

© Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, 2004.

Источник