какие желудочки соединяет сильвиев водопровод

Какие желудочки соединяет сильвиев водопровод

а) Терминология:
• Локальное уменьшение диаметра водопровода головного мозга (сильвиева водопровода)

б) Визуализация стеноза водопровода головного мозга:
• Вентрикуломегалия (боковые и третий желудочки) на фоне нормальных размеров четвертого желудочка
• ± перивентрикулярный интерстициальный отек (некомпенсированная гидроцефалия)
• Мультипланарная МРТ с получением сагиттальных 3D сильно взвешенных Т2-ВИ и кино-MPT с кардиосинхронизацией в сагиттальной плоскости

в) Дифференциальная диагностика:
• Экстравентрикулярный обструктивный патологический процесс:
о Новообразование
о Мальформация вены Галена
о Арахноидальная киста в четверохолмной цистерне
• Патологический процесс с внутрижелудочковой (внутриводопроводной) обструкцией
• Поствоспалительный глиоз (глиоз сильвиева водопровода)
• Ромбэнцефалосинапсис

(Слева) На рисунке сагиттального среза показана обструктивная гидроцефалия с заметным увеличением боковых и III желудочков, растяжение (истончение) мозолистого тела и воронкообразное сужение сильвиева водопровода, обусловленное дистальной обструкцией. Обратите внимание на нормальные размеры IVжелудочка и грыжевое выпячивание дна III желудочка вследствие гидроцефалии.
(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, сагиттальный срез: в сильвиевом водопроводе определяется перепонка, вызывающая расширение проксимальных отделов сильвиева водопровода, расширение боковых и III желудочков. Четвертый желудочек в норме. (Слева) МРТ, Т2-ВИ SPACE, сагиттальный срез: нормальный участок потери сигнала за счет эффекта потока, обусловленный ликворотоком из III желудочка в IV желудочек.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ SPACE, сагиттальный срез: классические признаки стеноза сильвиева водопровода. Визуализируются воронкообразная форма расширенного сильвиева водопровода, а также расширение боковых и III желудочков в сочетании с истончением и прогибом кверху мозолистого тела. Обратите внимание на нормальные размеры IV желудочка.

г) Патология:
• Врожденный стеноз водопровода головного мозга (СВГМ) является частой причиной гидроцефалии у плода
• Перепонка в сильвиевом водопроводе или мальформация водопровода по типу «вилки» являются патологическими вариантами

д) Клиническая картина стеноза водопровода головного мозга:
• Симптомы зависят от возраста пациента при постановке диагноза
• Начало заболевания часто незаметное, возможно в любом возрасте от рождения до взрослого возраста
• Головная боль, отек дисков зрительных нервов, паралич VI черепного нерва(ов), выбухание родничков
• Синдром Парино (симптом заходящего солнца, ретракция века и тонический взгляд вниз)

е) Диагностическая памятка:
• Предполагайте поствоспалительный глиоз (глиоз сильвиева водопровода), особенно при наличии в анамнезе недоношенности или менингита
• Тщательно исследуйте задние отделы третьего желудочка, крышу среднего мозга и покрышку мозга для исключения опухолевого объемного образования

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.5.2019

Источник

Какие желудочки соединяет сильвиев водопровод

а) Терминология:
• Сужение или окклюзия сильвиева водопровода, приводящая к обструктивной гидроцефалии:
о Служит причиной повышения внутрижелудочкового давления

б) Лучевая диагностика:
• Расширение желудочков от средней степени тяжести до тяжелого (>15 мм)
• Расширение может быть настолько выраженным, что невозможно различить нормальное анатомическое строение желудочков
• Свисающая сосудистая оболочка
• Двойное свешивание:
о Сосудистая оболочка с противоположной стороны может выпадать через расширенное монроево окно в расположенный рядом желудочек
• Размер головки плода, как правило, увеличен
• Нормальное строение ЗЧЯ:
о Мозжечок может подвергаться компрессии из-за вентрикуломегалии супратенториального пространства
• Мозолистое тело часто истончено или не видно
• Может отсутствовать ППП
• МРТ позволяет более точно оценить анатомическое строение сильвиева водопровода, истонченной коры больших полушарий головного мозга и нетяжелые пороки развития ЦНС
• У плодов мужского пола возможна Х-сцепленная наследственная гидроцефалия:
о Необходимо тщательно исследовать конечности на наличие сгибательно-приводящей контрактуры больших пальцев кисти

(Слева) На схематическом изображении головного мозга плода с ССВ в срединной сагиттальной плоскости видны заметно расширенный III желудочек, растянутое (истонченное) мозолистое тело и воронкообразный суженный сильвиев водопровод. Обратите внимание на нормальное строение IV желудочка.
(Справа) При УЗИ головного мозга плода в срединной сагиттальной плоскости на 29-й неделе беременности отмечается такая же картина с растянутым мозолистым телом. Видна часть расширенного заднего рога. Наблюдается компрессия мозжечка из-за давления, оказываемого расширенным желудочком на супратенториальное пространство. (Слева) При МРТ на Т2-ВИ в сагиттальной плоскости визуализируются признаки тяжелой гидроцефалии. Дилатация выражена настолько, что нормальные анатомические особенности системы желудочков неразличимы. Обратите внимание на увеличенный размер мозгового черепа по сравнению с лицевым. Строение структур ЗЧЯ, в том числе хорошо различимого IV желудочка и червя мозжечка, не нарушено.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости видна симметрично истонченная паренхима, прижатая к своду черепа. МРТ позволяет увидеть оставшуюся кору больших полушарий головного мозга и отличить ССВ от гидроанэнцефалии и порэнцефалии.

в) Дифференциальная диагностика:
• Гидроанэнцефалия
• ГПЭ

г) Клинические особенности:
• Задержка развития до 90% случаев
• Х-сцепленная гидроцефалия → тяжелые нарушения интеллекта:
о 50% риск повторного возникновения у плодов мужского пола
• 4% риск повторного возникновения при не Х-сцепленном типе наследования порока
• При планировании последующих беременностей показано генетическое консультирование
• Шунтирование желудочков или эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка после родов

Видео УЗИ головного мозга плода в норме

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.9.2021

Источник

Какие желудочки соединяет сильвиев водопровод

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Стеноза водопровода головного мозга (СВГМ)
2. Определение:
• Локальное уменьшение диаметра водопровода головного мозга (сильвиева водопровода) с последующей вентрикуломегалией (боковые и третий желудочки)

1. Общие характеристики стеноза водопровода головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Вентрикуломегалия (боковые и третий желудочки), проксимальная обструкция отверстия Монро
о Нормальные размеры четвертого желудочка, базальных отверстий (Люшки, Мажанди) и дистальнее обструкции
• Локализация:
о Сильвиев водопровод; наиболее часто на уровне верхних холмиков четверохолмия или межхолмиковой борозды
• Размеры:
о Нормальное значение средней площади поперечного сечения сильвиева водопровода при рождении составляет 0,2-1,8 мм 2
• Морфология:
о Воронкообразное расширение проксимальных отделов водопровода или диффузное ↓ калибра всех его отделов

2. КТ признаки стеноза водопровода головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентрикуломегалия (боковые и третий желудочек) на фоне нормальных размеров четвертого желудочка:
— Будьте осторожны: у многих пациентов с сообщающейся гидроцефалией четвертый желудочек имеет (практически) нормальные размеры
о ± перивентрикулярный интерстициальный отек вследствие некомпенсированной гидроцефалии (ГЦФ)
о Отсутствие объемных образований среднего мозга/таламуса, вызывающих обструкции:
— Опухоли крыши среднего мозга могут не визуализироваться при КТ; при выявлении асимметрии задних отделов третьего желудочка следует провести МРТ
• КТ с контрастированием:
о Патологическое контрастное усиление головного мозга отсутствует
о ± контрастное усиление опухоли крыши среднего мозга

3. МРТ признаки стеноза водопровода головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Вентрикуломегалия (боковые и третий желудочек), расширение отверстий Монро:
— Истончение мозолистого тела (МТ), его растяжение кверху
— Смещение книзу свода мозга, внутренних мозговых вен, дна третьего желудочка
— Расширение и округление зрительного и воронкообразного углубления третьего желудочка
о Неплохие размеры четвертого желудочка, базальных отверстий
о При более тяжелой гидроцефалии сужение водопровода происходит более проксимально, при более легкой-более дистально
о Перепонка в сильвиевом водопроводе; тонкая тканевая мембрана, отделяющая расширенный водопровод от четвертого желудочка нормальных размеров
• Т2-ВИ:
о Уменьшение степени выраженности или отсутствие участка потери сигнала за счет эффекта потока в области сильвиева водопровода
о Нарушенный/турбулентный поток СМЖ в боковых и третьем желудочках
о ± перивентрикулярный интерстициальный отек
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастное усиление опухоли позволяет отличить неопластический характер СВГМ от доброкачественного
о Гидроцефалия может вызывать лептоменингеальный венозный стаз → имитирует менингит или метастазирование опухоли через СМЖ
• МР-ангиография:
о Смещение ветвей передней мозговой артерии кверху вследствие гидроцефалии
• МР-венография:
о Смещение внутренних мозговых вен книзу вследствие гидроцефалии
• Кино-МРТ:
о Фазо-контрастная МРТ: отсутствие или уменьшение ликворотока в сильвиевом водопроводе

4. УЗИ признаки стеноза водопровода головного мозга:
• В-режим:
о Используйте заднелатеральный доступ (сосцевидный отросток) для исследования в дополнительных плоскостях у новорожденных
о УЗИ плода может обеспечивать пренатальную диагностику состояния

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Мультипланарная МРТ с получением сагиттальных 3D сильно взвешенных Т2-ВИ и кино-MPT с кардиосинхронизацией в сагиттальной плоскости

в) Дифференциальная диагностика стеноза водопровода головного мозга:

1. Экстравентрикулярный обструктивный патологический процесс:
• Новообразование:
о Астроцитома крыши среднего мозга
о Опухоль эпифизарной области
о Опухоль таламуса
• Мальформация вены Галена
• Арахноидальная киста в четверохолмной цистерне

2. Патологический процесс с внутрижелудочковой(внутриводопроводной) обструкцией:
• Нейроцистицеркоз с кистой в сильвиевом водопроводе

3. Поствоспалительный глиоз (глиоз сильвиева водопровода):
• Деструкция эпендимальной выстилки сильвиева водопровода → фибриллярный глиоз смежной ткани
• Перинатальные инфекция или кровоизлияние (ВЧК):
о Увеличивающаяся частота встречаемости отражает повышение выживаемости новорожденных после бактериального менингита или ВЧК
• При диагностической визуализации отличить врожденный СВГМ от глиоза водопровода затруднительно:
о МРТ, GRE: может позволить выявить отложение гемосидерина после предшествующего внутрижелудочкового кровоизлияния

4. Ромбэнцефалосинапсис:
• Срединная аномалия развития неизвестной этиологии:
о Непрерывность полушарий мозжечка с частичным или полным отсутствием его червя
о Другие срединные аномалии развития включают слияние ниж-них/верхних холмиков четверохолмия, стеноз сильвиева водопровода, отсутствие прозрачной перегородки
о При сочетании с тригеминальной анестезией, алопецией в теменной области или брахи-/туррицефалией предполагайте синдром Gomez-Lopez-Hernandez
• Предполагайте данный диагноз при тяжелой врожденной ГЦФ; внимательно исследуйте мозжечок

1. Общие характеристики стеноза водопровода головного мозга:
• Этиология:
о Стеноз сильвиева водопровода
— Частая причина гидроцефалии у плода
— Может быть врожденным или приобретенным, доброкачественным или неопластическим
— СВГМ патологически препятствует току СМЖ в четвертый желудочек, базальные отверстия
— Производство СМЖ в сосудистом сплетении продолжается → ↑ давления СМЖ в боковых/lll желудочках, вентрикуломегалия
— Расширение желудочков, компрессия смежной мозговой паренхимы, растяжение мозолистого тела:
Возможен разрыв/раскрытие эпендимальных межклеточных соединений → трансэпендимальный ток СМЖ
о Перепонка в сильвиевом водопроводе:
— Вариант стеноза водопровода
— Тонкая мембрана из мозговой ткани в дистальных отделах водопровода, которая ограничивает ток СМЖ в IV желудочек
о Мальформация сильвиева водопровода по типу «вилки»:
— Разветвление водопровода на дорсальный и вентральный каналы
• Генетика:
о Распознанная причина гидроцефалии у людей: ген молекул клеточной адгезии L1 (L1CAM):
— Экспрессия L1 САМ имеет важное значение в процессе нормального эмбрионального развития нервной системы
— Мутации в гене L1САМ приводит к развитию четырех связанных состояний (Х-сцепленная гидроцефалия/Х-сцепленная гидроцефалия со стенозом сильвиева водопровода, MASA-синдром, Х-сцепленная сложная спастическая параплегия 1 типа и Х-сцепленная агенезия мозолистого тела):
Теперь выделяется общий CRASH-синдром: гипоплазия мозолистого тела, приведение больших пальцев рук, умственная отсталость, спастическая параплегия и Х-сцепленная гидроцефалия [callosal hypoplasia, mental retardation, adducted thumbs, spastic paraplegia, and X-linked hydrocephalus])
Участок мутации в гене белка L1 коррелирует с тяжестью заболевания
• Ассоциированные аномалии:
о CRASH-синдром:
— Отсутствие/уменьшение кортикоспинальных трактов, слияние таламусов, слияние холмиков четверохолмия, отсутствие прозрачной перегородки, дисгенезия мозолистого тела
— Тонкая мантия головного мозга, аномалии развития коры, гипоплазия белого вещества
о Мальформация сильвиева водопровода по типу «вилки»
— Слияние четверохолмия и ядер III черепного нерва, клювовидная конфигурация крыши среднего мозга

2. Микроскопия:
• Аномалии развития коры с недостаточной дифференцировкой и созреванием нейронов коры по данным гистологического исследования
• Мальформация сильвиева водопровода по типу «вилки»: разветвление водопровода на дорсальный и вентральный каналы
о Дорсальный канал обычно делится на несколько протоков

д) Клиническая картина:

1. Проявления стеноза водопровода головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы зависят от возраста пациента на момент постановки диагноза
о Начало заболевания часто незаметное, возможно в любом возрасте от рождения до взрослого возраста
• Другие признаки/симптомы:
о Головная боль, отек дисков зрительных нервов, паралич VI черепного нерва, выбухание родничков
о Макрокрания, особенно если швы еще открыты
о Синдром Парино (симптом заходящего солнца, ретракция века и тонический взгляд вниз)
о Синдром кукольной головки (редко)

2. Демография:
• Возраст:
о Возраст пациента при поступлении в лечебное учреждение зависит от тяжести стеноза, гидроцефалии
• Пол:
о М: Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о 0,5-1 на 1000 родов, частота рецидивов 1-4,5% у родных братьев и сестер
о СВГМ является причиной около 20% случаев врожденной гидроцефалии

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения гидроцефалия обычно прогрессирует:
о Возможна ее стабилизация: «приостановленная» или компенсированная гидроцефалия
• Стеноз водопровода головного мозга присутствует на фоне нормальных показателей развития приблизительно у 24-86% новорожденных

4. Лечение:
• Ликворное шунтирование
• Эндоскопическая стомия III желудочка
• Пластика сильвиева водопровода при мембранозном его стенозе или его стенозе на коротком протяжении (отдельные случаи)

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• Поствоспалительный глиоз (глиоз водопровода), особенно при наличии в анамнезе недоношенности или менингита
• Тщательно исследуйте задние отделы третьего желудочка, крышу среднего мозга и покрышку мозга для исключения опухолевого объемного образования

2. Советы по интерпретации изображений:
• При рутинной КТ астроцитомы крыши среднего мозга, имеющие достаточно крупные размеры для стеноза водопровода, могут быть пропущены:
о MPT-более чувствительный метод, чем КТ для обнаружения обструктивного объемного процесса
о При выявлении астроцитомы крыши среднего мозга предполагайте нейрофиброматоз 1 типа
• При тяжелом врожденном СВГМ предполагайте ромбэнцефалосинапсис

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.5.2019

Источник

Ультразвуковое исследование мозга новорожденных детей (нормальная анатомия)

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Показания для проведения эхографии мозга

Акустическим окном для исследования мозга может служить любое естественное отверстие в черепе, но в большинстве случаев используют большой родничок, поскольку он наиболее крупный и закрывается последним. Маленький размер родничка значительно ограничивает поле зрения, особенно при оценке периферических отделов мозга.

Для проведения эхоэнцефалографического исследования датчик располагают над передним родничком, ориентируя его так, чтобы получить ряд корональных (фронтальных) срезов, после чего переворачивают на 90° для выполнения сагиттального и парасагиттального сканирования. К дополнительным подходам относят сканирование через височную кость над ушной раковиной (аксиальный срез), а также сканирование через открытые швы, задний родничок и область атланто-затылочного сочленения.

По своей эхогенности структуры мозга и черепа могут быть разделены на три категории:

Нормальные варианты мозговых структур

Борозды и извилины. Борозды выглядят как эхогенные линейные структуры, разделяющие извилины. Активная дифференцировка извилин начинается с 28-й недели гестации; их анатомическое появление предшествует эхографической визуализации на 2-6 нед. Таким образом, по количеству и степени выраженности борозд можно судить о гестационном возрасте ребенка.

Сосудистые сплетения могут быть источником внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных детей, тогда на эхограммах видна их четкая асимметрия и локальные уплотнения, на месте которых затем образуются кисты.

Сильвиев водопровод и IV желудочек. Сильвиев водопровод (aquaeductus cerebri) представляет собой тонкий канал, соединяющий III и IV желудочки (см. рис. 1), редко видимый при УЗ исследовании в стандартных позициях. Его можно визуализировать на аксиальном срезе в виде двух эхогенных точек на фоне гипоэхогенных ножек мозга.

IV желудочек (ventriculus quartus) представляет собой небольшую полость ромбовидной формы. На эхограммах в строго сагиттальном срезе он выглядит малым анэхогенным треугольником посередине эхогенного медиального контура червя мозжечка (см. рис. 1). Передняя его граница отчетливо не видна из-за гипоэхогенности дорсальной части моста. Переднезадний размер IV желудочка в неонатальном периоде не превышает 4 мм.

Мозолистое тело. Мозолистое тело (corpus callosum) на сагиттальном срезе выглядит как тонкая горизонтальная дугообразная гипоэхогенная структура (рис. 2), ограниченная сверху и снизу тонкими эхогенными полосками, являющимися результатом отражения от околомозолистой борозды (сверху) и нижней поверхности мозолистого тела. Сразу под ним располагаются два листка прозрачной перегородки, ограничивающие ее полость. На фронтальном срезе мозолистое тело выглядит тонкой узкой гипоэхогенной полоской, образующей крышу боковых желудочков.

Полость прозрачной перегородки и полость Верге. Эти полости расположены непосредственно под мозолистым телом между листками прозрачной перегородки (septum pellucidum) и ограничены глией, а не эпендимой; они содержат жидкость, но не соединяются ни с желудочковой системой, ни с субарахноидальным пространством. Полость прозрачной перегородки (cavum cepti pellucidi) находится кпереди от свода мозга между передними рогами боковых желудочков, полость Верге расположена под валиком мозолистого тела между телами боковых желудочков. Иногда в норме в листках прозрачной перегородки визуализируются точки и короткие линейные сигналы, происходящие от субэпендимальных срединных вен. На корональном срезе полость прозрачной перегородки выглядит как квадратное, треугольное или трапециевидное анэхогенное пространство с основанием под мозолистым телом. Ширина полости прозрачной перегородки не превышает 10-12 мм и у недоношенных детей шире, чем у доношенных. Полость Верге, как правило, уже полости прозрачной перегородки и у доношенных детей обнаруживается редко. Указанные полости начинают облитерироваться после 6 мес гестации в дорсовентральном направлении, но точных сроков их закрытия нет, и они обе могут обнаруживаться у зрелого ребенка в возрасте 2-3 мес.

Базальная (c. suprasellar) цистерна включает в себя межножковую, c. interpeduncularis (между ножками мозга) и хиазматическую, c. chiasmatis (между перекрестом зрительных нервов и лобными долями) цистерны. Цистерна перекреста выглядит пятиугольной эхоплотной зоной, углы которой соответствуют артериям Виллизиева круга.

Ножки мозга (pedunculus cerebri), мост (pons) и продолговатый мозг (medulla oblongata) расположены продольно кпереди от мозжечка и выглядят гипоэхогенными структурами.

Паренхима. В норме отмечается различие эхогенности между корой мозга и подлежащим белым веществом. Белое вещество чуть более эхогенно, возможно, из-за относительно большего количества сосудов. В норме толщина коры не превышает нескольких миллиметров.

Стандартные эхоэнцефалографические срезы

Рис. 4. Плоскости коронального сканирования (1-6).

Источник

Какие желудочки соединяет сильвиев водопровод

а) Желудочки и сосудистое сплетение:

1. Основы эмбриологии. На ранних стадиях эмбрионального развития полость переднего мозга разделяется на два боковых желудочка, которые развиваются как выпячивания ростральной части третьего желудочка и связаны с ним межжелудочковым отверстием (отверстие Монро). В корональной плоскости вышеупомянутые структуры образуют общий Н-образный центральный «моножелудочек». Водопровод мозга развивается из среднего мозгового пузыря. Четвертый желудочек развивается из полости в ромбовидном мозге и каудально сливается с центральным каналом спинного мозга.

2. Обзор анатомии. Ликворные пространства головного мозга включают в себя желудочковую систему и субарахноидальные пространства (САП). Желудочковая система состоит из четырех взаимосвязанных полостей, выстланных эпендимой и заполненных спинномозговой жидкостью (СМЖ), которые залегают в глубоких отделах головного мозга. Парные боковые желудочки сообщаются с третьим желудочком через Y-образное отверстие Монро Третий желудочек сообщается с четвертым через (сильвиев) водопровод мозга. В свою очередь, четвертый желудочек связан с САП посредством выпускных отверстий (срединно расположенное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Люшки).

Боковые желудочки. Каждый боковой желудочек имеет тело, преддверие и три «ветви» (рога). Крышей лобного рога бокового желудочка служит колено мозолистого тела. Сбоку и снизу он ограничен головкой хвостатого ядра. Прозрачная перегородка-этотонкая двухслойная мембрана, простирающаяся от колена мозолистого тела (спереди) до отверстия Монро (сзади) и образующая медиальную стенку каждого из передних рогов боковых желудочков.

Позади расположено тело бокового желудочка, проходящее под мозолистым телом. Его дно образовано дорсальной частью таламуса, а его медиальная стенка ограничена сводом мозга. В латеральном направлении тело бокового желудочка изгибается вокругтела и хвоста хвостатого ядра.

Преддверие бокового желудочка содержит сосудистый клубок и образуется за счет слияния тела с височным и затылочным рогами. Височный рог бокового желудочка отходит от его преддверия в передненижнем направлении. Его дно и медиальную стенку образует гиппокамп, а крышу-хвост хвостатого ядра. Затылочный рог полностью окружен трактами белого вещества, главным образом, зрительной лучистостью и большими щипцами мозолистого тела.

Отверстие Монро представляет собой Y-образную структуру с двумя длинными ветвями, проходящими к каждому боковому желудочку, и коротким общим стволом внизу, который соединяется с крышей третьего желудочка.

Дно третьего желудочка образовано несколькими чрезвычайно важными анатомическими структурами, включающими перекрест зрительных нервов, гипоталамус с серым бугром и воронкой гипофиза, сосцевидные тела и крышу покрышки среднего мозга.

В нижней части третьего желудочка расположены два ответвления, заполненные ликвором: слегка закругленное зрительное углубление и более заостренное воронкообразное углубление. Два небольших углубления, надэпифизарное и эпифизарное, образуют заднюю границу третьего желудочка. Межталамическое сращение (также называемое промежуточной массой) имеет вариабельные размеры и лежит между боковыми стенками третьего желудочка. Промежуточная масса не является истинной спайкой.

Водопровод мозга представляет собой удлиненный трубчатый канал, лежащий между покрышкой среднего мозга и пластинкой четверохолмия. Он соединяет третий желудочек с четвертым желудочком.

Четвертый желудочек представляет собой полость в форме неотшлифованного бриллианта, расположенную между мостом спереди и червем мозжечка сзади. Его крышу образуют верхний (передний) мозговой парус сверху и нижний мозговой парус снизу.

Четвертый желудочек имеет пять четко сформированных карманов. Задние верхние карманы представляют собой парные тонкие уплощенные углубления, заполненные ликвором и накрывающие миндалины мозжечка. Латеральные карманы имеют извитой ход в переднелатеральном направлении. Они вдаются в нижние отделы цистерн мостомозжечковых углов под средними ножками мозжечка. По латеральным карманам сосудистое сплетение проходит через отверстия Люшки в смежные субарахноидальные пространства. Треугольное слепое выпячивание, расположенное срединно дорсально, называется верхушкой шатра четвертого желудочка. Ее вершина обращена к червю мозжечка. Четвертый желудочек постепенно сужается в каудальном направлении образуя задвижку. Вблизи цервикомедуллярного перехода задвижка переходит в центральный канал спинного мозга.

На схематическом трехмерном изображении желудочковой системы в сагиттальной плоскости изображен нормальный внешний вид и пути сообщения желудочков головного мозга. На рисунке срединного сагиттального среза через межполушарную борозду изображены САП с ликвором (синий цвет) между паутинной (фиолетовый цвет) и мягкой (оранжевый цвет) мозговыми оболочками. Центральная борозда отделяет лобную долю (спереди) от теменной доли (сзади). Мягкая мозговая оболочка тесно прилегает к поверхности головного мозга, тогда как паутинная оболочка связана с твердой. Желудочки сообщаются с цистернами и субарахноидальным пространством через отверстия Люшки и Мажанди. Цистерны в норме свободно сообщаются друг с другом.

3. Сосудистое сплетение и продукция ликвора. Сосудистое сплетение состоит из сильно васкуляризованных папиллярных разрастаний, которые состоят из соединительной ткани в центральных отделах, покрытой секреторным эпителием, производным эпендимы. Во время эмбрионального развития сосудистое сплетение формируется в месте контакта инвагинации сосудистой основы с эпендимальной выстилкой желудочков. Таким образом оно формируется по ходу всей сосудистой щели.

Наиболее крупное скопление сосудистого сплетения, клубок, расположено в преддверии каждого из боковых желудочков. Сосудистое сплетение простирается кпереди вдоль дна бокового желудочка, находясь между сводом мозга и таламусом. Затем оно погружается в межжелудочковое отверстие (Монро) и заворачивает назад, проходя вдоль крыши третьего желудочка. Сосудистое сплетение в теле бокового желудочка огибает таламус, попадая в височный рог, где заполняет сосудистую щель и залегает сверху и медиально от гиппокампа.

Ликвор преимущественно, но не исключительно, выделяется сосудистыми сплетениями. Роль, которую могут играть в секреции СМЖ межклеточная жидкость головного мозга, эпендима и капилляры мало изучена. Эпителий сосудистого сплетения выделяет ликвор со скоростью около 0,2-0,7 мл/мин или 600-700 мл/день. Средний объем СМЖ составляет 150 мл, при чем 25 мл находится в желудочках и 125 мл в субарахноидальных пространствах. Ликвор протекает через систему желудочков и через выходные отверстия четвертого желудочка попадает в САП. Основная часть СМЖ всасывается через грануляции паутинной оболочки, расположенных вдоль верхнего сагиттального синуса. СМЖ также дренируется в лимфатические сосуды полости черепа и позвоночного канала.

Не весь ликвор продуцируется сосудистым сплетением. Опок межклеточной жидкости головного мозга представляет значительный дополнительный источник СМЖ.

СМЖ играет существенную роль в поддержании гомеостаза межклеточной жидкости головного мозга и регуляции функционирования нейронов.

б) Цистерны и субарахноидальные пространства:

1. Обзор. САП находятся между мягкой и паутинной мозговыми оболочками. Борозды представляют собой заполненные ликвором пространства между извилинами. Локальные расширения САП образуют ликворные цистерны головного мозга. Эти цистерны располагаются у основания головного мозга вокруг ствола, вырезки намета мозжечка и большого затылочного отверстия. Многочисленные перегородки, покрытые мягкой мозговой оболочкой, пересекают САП по направлению от головного мозга к паутинной оболочке. Все цистерны САП сообщаются друг с другом и желудочковой системой, обеспечивая естественный путь для распространения патологических процессов (например, менингита, новообразований).

Цистерны головного мозга традиционно разделяют на супра-, пери- и инфратенториальные. Все они содержат многочисленные критически важные структуры, такие как сосуды и черепные нервы.

Супратенториальные/перитенториальные цистерны. Супраселлярная цистерна располагается между диафрагмой седла и гипоталамусом. Из критически важных структур в ней залегают воронка гипофиза, перекрест зрительных нервов и виллизиев круг.

Межножковая цистерна является задним продолжением супраселлярной цистерны. Цистерна располагается между ножками головного мозга и содержит глазодвигательные нервы, а также дистальные отделы основной артерии и проксимальные сегменты задних мозговых артерий. От верхушки основной артерии отходят важные перфорирующие артерии: таламоперфорирующие и таламоколенчатые, которые пересекают межножковую цистерну и заходят в ткань среднего мозга.

Перимезенцефальные (обводные цистерны) представляют собой тонкие крыловидные карманы субарахноидального пространства, которые отходят кзади и кверху из супраселлярной цистерны по направлению к четверохолмной цистерне. Они окружают средний мозг и содержат блоковые нервы, Р2 сегменты задних мозговых артерий, верхние мозжечковые артерии и базальные вены Розенталя.

Цистерна четверохолмия находится под валиком мозолистого тела, между эпифизом и пластинкой четверохолмия. Она сообщается с обводной цистерной латерально и верхней мозжечковой цистерной снизу. Цистерна четверохолмия содержит эпифиз, блоковые нервы, РЗ сегменты задних мозговых артерий, проксимальные части ворсинчатых артерий и вену Галена. Переднее расширение цистерны, цистерна промежуточного паруса, располагается под сводом мозга и над третьим желудочком. Цистерна промежуточного паруса содержит внутренние мозговые вены и медиальные задние ворсинчатые артерии.

Инфратенториальные цистерны. К непарным цистернам задней черепной ямки, имеющим срединную локализацию, относятся предмостная, премедуллярная и верхняя мозжечковая цистерны, а также большая цистерна. Боковые цистерны парные и включают мостомозжечковые и церебелломедуллярные цистерны.

Предмостная цистерна находится между нижней частью ската черепа и передней частью моста. В ней проходит множество важных структур, включая основную артерию, передние нижние мозжечковые артерии (ПНМА), а также тройничные и отводящие нервы (ЧН V и VI).

Премедуллярная цистерна является нижним продолжением предмостовой цистерны. Она находится между нижней частью ската черепа спереди и продолговатым мозгом сзади. Она продолжается книзу к большому затылочному отверстию и содержит позвоночные артерии и их ветви (например, ЗИМА) и подъязычные нервы (ЧН XII).

Верхняя мозжечковая цистерна находится между прямым синусом сверху и червем мозжечка снизу. Она содержит верхние мозжечковые артерии и вены. Сверху она сообщается через вырезку намета мозжечка с цистерной четверохолмия, а снизу-с большой цистерной. Большая цистерна располагается под нижними отделами червя мозжечка между продолговатым мозгом и затылочной костью. Она содержит миндалины мозжечка и тонзилло-полушарные ветви задних нижних мозжечковых артерий (ЗИМА). Большая цистерна плавно переходит в САП шейного отдела позвоночного канала.

Цистерны мостомозжечковых углов (ММУ) располагаются между мостом/мозжечком и каменистой частью височной кости. К наиболее важным содержащимся в них структурам относятся тройничные, лицевые и преддверно-улитковые нервы (ЧН V, VII и VIII). Другие находящиеся здесь структуры включают каменистые вены и ПНМА. Цистерны ММУ снизу сообщаются с церебелломедуллярными цистернами, иногда называемыми также «нижними» цистернами мостомозжечковых углов.

в) Рекомендации по визуализации. МРТ: тонкосрезовые 3D Т2-ВИ или FIESTA/CISS позволяют в лучшей степени детализировать СМЖ в желудочковой системе, САП и базальных цистернах, а также обеспечивают информативную визуализацию их содержимого. Исследование всего головного мозга с помощью последовательности FLAIR особенно полезно для оценки потенциальных аномалий в САП. Дефазировка спинов в условиях пульсирующего тока СМЖ может имитировать внутрижелудочковые патологические изменения, особенно в базальных цистернах и вокруг межжелудочкового отверстия. Недостаточное подавление сигнала от ликвора с «яркой» СМЖ может имитировать патологические изменения в САП.

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: показана нормальная анатомия на уровне боковых желудочков. Лобные рога боковых желудочков разделены тонкой прозрачной перегородкой. Обратите внимание на отверстие Монро, соединяющее боковые желудочки с III желудочком.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез на уровне водопровода мозга: определяется воронкообразное углубление III желудочка, сосцевидные тела, межножковая цистерна и цистерны четверохолмия. (Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез на уровне выпускных отверстий IV желудочка: определяется отверстие Мажанди и отверстия Люшки.
(Справа) МРТ, Т2 SPACE, сагиттальный срез: отмечается участок нормальной потери сигнала из-за эффекта потока ликвора в водопроводе мозга и отверстии Мажанди. Обратите внимание на зрительное и воронкообразное углубления III желудочка и верхушку шатра IV желудочка. (Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: нормальная асимметрия боковых желудочков с преобладанием размеров правого над левым. Прозрачная перегородка слегка выгнута и смещена относительно срединной линии. При обнаружении асимметрии боковых желудочков важно внимательно изучить область отверстия Монро, чтобы исключить любую патологическую обструкцию.
(Справа) FLAIR, аксиальный срез: у пациента с гидроцефалией в III желудочке визуализируются заметные объемные псевдобразования, обусловленные пульсацией тока СМЖ.

г) Подход к дифференциальному диагнозу:

1. Желудочки и сосудистое сплетение:

— Обзор. Приблизительно в 10% случаев внутричерепных новообразований происходит вовлечение в патологический процесс желудочков головного мозга: как первично, так и при распространении образования. Подход, основанный на анатомии является наиболее эффективным, так как существует отчетливая склонность определенных поражений возникать в определенных желудочках или цистернах. Также бывает полезно учитывать возраст пациента. Специфические визуализационные признаки, такие как интенсивность сигнала, накопление контраста и наличие или отсутствие кальцификации, являются относительно менее важными, чем локализация и возраст пациента.

— Варианты нормы. Асимметрия боковых желудочков-это распространенный вариант нормы, так же, как и артефакт от пульсации тока СМЖ. Полость прозрачной перегородки (ППП)-частый вариант нормы, представляющий собой заполненное ликвором расщепление листков прозрачной перегородки. Удлиненное пальцевидное заднее продолжение ППП между структурами свода мозга, полость Верге (ПВ), может сочетаться с П П П.

— Объемное образование бокового желудочка. Кисты сосудистого сплетения (ксантогранулемы) являются частыми, обычно возрастными, дегенеративными находками, не имеющими клинического значения. Они представляют собой кисты неопухолевого и невоспалительного характера, обычно двусторонней локализации с кальцифицированными ободками. Они могут быть гиперинтенсивными на FLAIR и в 60-80% случаев имеют довольно высокую интенсивность сигнала на ДВИ. Объемное образование сосудистого сплетения с высокоинтенсивным накоплением контраста у ребенка с наибольшей вероятностью будет являться хориоидпапилломой. Объемное образование сосудистого сплетения (за исключением случаев ее локализации в четвертом желудочке) у взрослого человека обычно представляет собой менингиому или метастаз, а не хориодипапиллому.

Для некоторых образований боковых желудочков характерна специфичная локализация в их пределах. Выглядящее безобидным объемное образование в переднем роге бокового желудочка у взрослого среднего или пожилого возраста чаще всего является субэпендимомой. «Пенистое» объемное образование в теле бокового желудочка обычно представляет собой центральную нейроцитому. Кисты при нейроцистицеркозе могут встречаться во всех возрастных группах и практически в каждом содержащем СМЖ компартменте.

— Объемное образование в отверстии Монро. Наиболее частой «аномалией» в этой области является псевдопоражение, представляющее собой артефакт от пульсации ликвора. Единственной относительно частой патологией в этой области является коллоидная киста. Она редко встречается у детей и, как правило, наблюдается у взрослых. Артефакт оттока ликвора может имитировать коллоидную кисту, но масс-эффект в таком случае отсутствует. У ребенка с накапливающим контраст объемным образованием в межжелудочковом отверстии в круг дифференциального диагноза должны включаться туберозный склероз с субэпендимальным узелком и/или гигантоклеточная астроцитома. Объемные образования, такие как эпендимома, папиллома и метастаз встречаются редко.

— Объемное образование третьего желудочка. Опять же, наиболее частое «поражение» в данной области-это либо артефакт от тока СМЖ, либо нормальная структура (промежуточная масса). Коллоидная киста-единственная патология, которая часто встречается в третьем желудочке; в 99% случаев они вклиниваются в отверстие Монро. Вертебробазилярная долихоэктазия крайней степени может вдаваться в третий желудочек, иногда доходя вплоть до уровня межжелудочкового отверстия. Она не должна ошибочно приниматься за коллоидную кисту.

Первичные новообразования данной локализации у детей встречаются нечасто, они включают хориоидпапиллому, герминому, краниофарингиому и «сидячий» тип гамартомы серого бугра. Первичные новообразования третьего желудочка у взрослых также встречаются нечасто, примерами могут служить внутрижелудочковая макроаденома и хордоидная глиома. Нейроцистицеркоз встречается в данной локализации, но нечасто.

— Водопровод мозга. Кроме стеноза, патологические изменения собственно водопровода мозга встречаются редко. Большинство из них связано с объемными образованиями в смежных структурах (например, глиома пластинки четверохолмия).

— Объемное образование четвертого желудочка. Наиболее частыми патологическими изменениями собственно четвертого желудочка являются объемные образования у детей. В большинстве случаев встречаются медуллобластома, эпендимома и астроцитома. Менее часто здесь встречается атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТ/РО). Обычно она возникает у детей в возрасте до трех лет и может имитировать медуллобластому.

Метастазы в сосудистое сплетение или эпендиму, вероятно, являются наиболее частыми новообразованиями четвертого желудочка у взрослых. Первичные новообразования встречаются редко. Хориоидпапиллома встречается в данной локализации, а также в цистернах ММУ. Субэпендимома встречается у взрослых среднего возраста, локализуется в нижней части четвертого желудочка позади понтомедуллярного перехода. Недавно описанное редкое новообразование, розеткообразующая глионейрональная опухоль, представляет собой объемное срединное объемное образование четвертого желудочка. Она не имеет особых отличительных признаков при диагностической визуализации и, хотя может казаться агрессивной, является доброкачественным новообразованием (I степень злокачественности по классификации ВОЗ-grade I). Гемангиобластомы-это внутримозговые объемные образования, которые могут распространяться в четвертый желудочек. Эпидермоидные кисты и кисты при нейроцистицеркозе можно встретить во всех возрастных группах.

2. Субарахноидальные пространства и цистерны:

— Варианты нормы. Артефакты от тока СМЖ встречаются часто, особенно в базальных цистернах на FLAIR-изображениях. Mega cisterna magna может считаться вариантом нормы, как и киста промежуточного паруса (КПрП). КПрП представляет собой тонкое треугольное ликворное пространство между боковыми желудочками, лежащее под структурами свода мозга и над третьим желудочком. Иногда КПрП может иметь довольно крупные размеры.

— Объемное образование мостомозжечкового угла. У взрослых шваннома слухового нерва составляет почти 90% всех объемных образований ММУ-ВСП. Менингиома, эпидермоидная киста, аневризма и арахноидальная киста вместе представляют около 8% патологических изменений в этой локализации. Все другие менее частые нозологии, такие как липома, шванномы других черепных нервов, метастазы, нейроэнтерические кисты и т.д. составляют около 2%. У детей в условиях отсутствия нейрофиброматоза 2 типа шванномы слухового нерва очень редки. У детей могут встречаться эпидермоидные и арахноидальные кисты ММУ Распространение эпендимомы в латеральном направлении через отверстия Люшки может приводить к вовлечению в процесс ММУ

Кистозные объемные образования ММУ имеют свой особый дифференциальный диагноз. Шваннома слухового нерва с интрамуральным кистозным компонентом встречается реже, чем эпидермоидные и арахноидальные кисты. При нейроцистицеркозе иногда может вовлекаться в процесс ММУ При аномалии с большим эндолимфати-ческим мешком (неполное разделение улитки 2 типа) в задней стенке височной кости наблюдается объемное образование ликворной интенсивности сигнала. К другим менее частым объемным кистозным образованиям, встречающимся в мостомозжечковом углу, относятся гемангиобластома и нейроэнтерические кисты.

— Объемное образование большой цистерны. Вклинение миндалин мозжечка как врожденное (аномалия Киари I), так и вторичное (вследствие масс-эффекта в задней черепной ямке или внутричерепной гипертензии), является наиболее частым «объемным процессом» в данной области. Неопухолевые кисты (арахноидальные, эпидермоидные, дермоидные, нейроэнтерические) также могут иметь данную локализацию.

Для новообразований в большой цистерне и вокруг нее, таких как менингиома и метастаз, характерно расположение перед продолговатым мозгом. Субэпидемиома четвертого желудочка возникает в задвижке и располагается за продолговатым мозгом.

— Гиперинтенсивный сигнал на FLAIR-изображениях. Гиперинтенсивный сигнал от борозд и субарахноидальных пространств обусловлен либо МР-артефактами, либо различными патологическими изменениями. Патологическое повышение интенсивности сигнала на FLAIR обычно связано с присутствием крови (например, при субарахноидальном кровоизлиянии), белка (менингит) или клеток (метастазы в мягкую мозговую оболочку-субарахноидальное пространство). Реже гиперинтенсивный сигнал на FLAIR может возникать у пациентов с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера или почечной недостаточностью при исследовании с контрастными веществами на основе гадолиния.

Редкие причины повышения интенсивности сигнала на FLAIR включают разрыв дермоидной кисты, болезнь мойамойа (симптом «плюща») и острую ишемию головного мозга. Накопление контраста помогает отличить менингит и метастазы от субарахноидального кровоизлияния и артефактов, вызванных током ликвора.

д) Список литературы:
1. Sakka L et al: Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 128(6):309-16, 2011

Источник