выпадение прямой кишки код мкб

Выпадение прямой кишки

Рубрика МКБ-10: K62.3

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Выпадение прямой кишки нужно отличать от выпадения внутренних геморроидальных узлов (геморрой IV стадии). Геморроидальные узлы увлекают за собой только слизистую оболочку прямой кишки; выпавший участок имеет вид розетки с радиальными складками, уходящими в заднепроходный канал. При выпадении прямой кишки наружу выходят все слои кишечной стенки; при осмотре выпавшей кишки сбоку видны кольцевидные складки слизистой. Заболевание почти всегда носит рецидивирующий характер, почти у половины больных развивается недержание кала.

Оксфордская рентгенологическая классификация:

1) высокая ректоректальная инвагинация (выпадение остается выше пуборектальной линии);

2) низкая ректоректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии);

3) высокая ректоанальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала);

4) низкая ректоанальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку);

5) наружное выпадение прямой кишки

Этиология и патогенез [ править ]

1. Зияние заднего прохода — результат родов или травмы.

2. Увеличение аноректального угла из-за постоянного натуживания.

3. Долихосигма как результат хронического запора.

4. Расхождение мышц, поднимающих задний проход (возрастное).

5. Увеличение прямокишечно-маточного углубления (возрастное или после операций на органах малого таза).

Клинические проявления [ править ]

При внутреннем ректальном пролапсе у пациентов отмечаются следующие симптомы:

— затруднение опорожнения прямой кишки;

— ощущение неполного опорожнения;

— необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;

— выделение крови при дефекации

Выпадение прямой кишки: Диагностика [ править ]

Обычно достаточно осмотра. Выпадение прямой кишки легко воспроизвести, если попросить больного натужиться, сидя на унитазе или прикроватном стульчаке. Состояние остальных отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Выпадение прямой кишки: Лечение [ править ]

С помощью операции недержание кала удается устранить только в половине случаев. Оценивают операционный риск (см. гл. 12, п. II.А.4). Больным из группы низкого риска выполняют чрезбрюшинную резекцию или чрезбрюшинную колопексию (фиксацию толстой кишки к крестцу); больным из группы риска — промежностную ампутацию прямой кишки или промежностную ректопексию.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источники (ссылки) [ править ]

Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]

1.Prasad, L. M., et al. Perineal proctectomy, posterior rectopexy, and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 29:547, 1986.

2.Oliver, G. C., et al. Delorme’s procedure for complete rectal prolapse in severely debilitated patients: An analysis of 41 cases. Dis. Colon Rectum 37:461, 1994.

3. Prasad, L. M., et al. Perineal proctectomy, posterior rectopexy, and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 29:547, 1986.

Источник

Выпадение прямой кишки (K62.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание. Из данной подрубрики исключено «Выпадение заднего прохода» (K62.2).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. Федоров В.Д. с соавт. (1984) различает 3 стадии выпадения:

1. Выпадение прямой кишки только при дефекации.
2. Выпадение при физической нагрузке.
3. Выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.

II. Прочие классификации по сути не соответствуют МКБ-10. Ниже перечислены основные из них.

Этиология и патогенез

Все случаи выпадения прямой кишки нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Практически всегда имеется сочетание неблагоприятных обстоятельств, способствующих развитию заболевания. Однако у большинства больных все же можно выделить ведущий этиологический фактор, что очень важно для выбора адекватного метода лечения.
Различные обстоятельства могут только предрасполагать к развитию патологического процесса, а могут и непосредственно вызвать выпадение прямой кишки.

К предрасполагающим причинам относятся:
— наследственный фактор;
— особенности конституции организма и строения прямой кишки;
— приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки.

Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть:
— острые и хронические желудочно-кишечные заболевания;
— тяжелый физический труд;
— истощение;
— тупые травмы живота;
— тяжелые роды;
— в 12-13 % наблюдений выявляются относительно редкие причины заболевания: членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и прочие.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.6

Возраст. Пики заболеваемости отмечается на четвертом и седьмом десятке (после 60-ти лет). Дети страдают значительно реже. Пик их заболеваемости приходится на 1 год с разбросом 9-36 месяцев.

Пол. Подавляющее большинство (80-90%) взрослых пациентов составляют женщины. Хотя в детском возрасте частота распространения заболевания между младенцами мужского и женского пола одинаковая. У детей превалирует выпадение заднего прохода, а не прямой кишки (возможно, из-за плохой фиксации подслизистой к слизистой оболочке).

Распространенность. Выпадение прямой кишки не является частым заболеванием, однако его частоту на практике недооценивают, особенно в популяции людей пожилого возраста. Ежегодная частота выпадения прямой кишки в Финляндии регистрируется как 2,5 случая на 100000 населения.

Факторы и группы риска

Производящие причины:
— повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры;
— дистрофия;
— травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки.

Способствуют развитию заболевания и такие факторы, как дисфункция кишечника (особенно запор), женский пол, бесплодие, неврологические изменения (травма спинного мозга, повреждение конского хвоста, старческие изменения).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

1. Выпадение прямой кишки. Возникновение заболевания протекает по двум основным вариантам:

1.2 Постепенное медленное нарастание затруднения дефекации, приобретающее хронический характер, когда слабительные препараты и очистительные клизмы становятся все менее эффективными. Более частый вариант течения. Как правило, пациенты сначала отмечают выпадение прямой кишки только после дефекации, при вставании она самостоятельно вправляется. По мере прогрессирования заболевания выпадение отмечается чаще, особенно при натуживании, кашле, чихании. В дальнейшем выпадение отмечается при повседневной активности и в конце концов в покое, постоянно. Кишка уже не вправляется спонтанно, пациент должен делать это сам. В дальнейшем кишка выпадает снова, сразу после вправления. Иногда кишка ущемляется в анальном канале и пациент не может ее вправить.

2. Боль. Болевой синдром у больных, как правило, не выражен, боль чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Тем не менее, около 50% больных отмечают боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе.

5. Запор возникает в 15-65% случаев.

6. Кровотечение появляется крайне редко.

7. Патологические выделения из заднего прохода являются характерными жалобами. Регистрируются чаще в виде слизи.

Диагностика

Как правило, диагностика проводится амбулаторно и строится на клиническом исследовании. Использование методов визуализации производится либо при сомнительной этиологии, либо для уточнения анатомии перед операцией.

4. Рентгенография костей таза и копчика в 2-х проекциях проводится по показаниям.

7. Sitz test (проглатывание 24-х рентгеноконтрастных колец и последующая обзорная рентгенография брюшной полости через 5 дней) проводится по показаниям только у взрослых с целью определения эвакуаторной способности кишечника.

Лабораторная диагностика

Не существует специфических тестов для подтверждения данного диагноза.
Набор исследований определяется возрастом пациента, необходимостью предоперационной оценки и сопутствующими заболеваниями.

Кал у детей должен быть исследован на клостридиальный токсин и культуры Escherichia coli 0157:H7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Также возможна связь с диареей, ассоциированной с приемом антибиотиков.

Дифференциальный диагноз

Выпадение прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
1. Выпадение заднего прохода. При осмотре отсутствует характерный радиальный рисунок слизистой прямой кишки.
2. Инвагинация толстого кишечника. При пальцевом исследовании возможно обнаружение складки между двумя слоями выпавшей слизистой.
3. Геморроидальные узлы.
4. Острый проктит различной этиологии (редко).
5. Врожденные пороки развития.

У детей обязательно выявляется этиология заболевания. В зависимости от этиологии лечение разнится.

Осложнения

Наиболее важным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровоснабжение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.

Лечение

Взрослые
В отличие от лечения выпадения заднего прохода (выпадения части слизистой), при выпадении прямой кишки лечение всегда хирургическое.
Все методы можно условно разделить на 2 группы: выполняемые чрезбрюшинным или промежностным доступом. Выбор метода зависит от состояния пациента и причинной патологии.
Промежностные доступы, как наименее травматичные, используются в основном у пожилых и ослабленных пациентов. Они имеют меньший риск осложнений, но больший риск рецидивов. Возможны лапароскопические методики и имплантация сеток.

Осложнения операций, применяемых при выпадении прямой кишки:
— кровотечения;
— инфекции;
— повреждения кишки;
— несостоятельность анастомозов (при их наложении);
— запор;
— нарушения мочеиспускания и эректильная дисфункция.

Источник

Выпадение прямой кишки

Общая информация

Краткое описание

Название: Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки через заднепроходное отверстие 1.

Код протокола:

Код по МКБ
K62.3 – Выпадение прямой кишки

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: общие хирурги, колопроктологи, врачи общей практики.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Классификация разработанная в ГНЦ колопроктологии (1972г):
Стадии выпадения прямой кишки:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· на наличие выпадения кишки;
· выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного№п/пнозологиясимптом1выпадение геморроидального узлавыпадение изолированного геморроидального узла2выпадение прямой кишкивыпадение всех слоев стенки прямой кишки виде цилиндра

Лечение

Цели лечения. Устранение выпадения прямой кишки.

Тактика лечения:
· устранение выпадения прямой кишки хирургическим способом.

Хирургическое вмешательство в стационарных условиях.
Хирургический метод является основным для лечения выпадения прямой кишки. Методики, применяемые при ректальном пролапсе в зависимости от доступа подразделяются на:
· промежностные;
· трансабдоминальные.
Выбор вмешательства зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта [5].
1. Трансабдоминальные операции (применяется у молодых пациентов и у больных, не имеющих тяжёлых сопутствующих заболеваний):
· Шовная ректопексия операция Зеренина-Кюммеля (при наружном или внутреннем выпадение прямой кишки)
· Ректо- (кольпо-) сакропексия (при наружном или внутреннем пролапсе, сочетание выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле)
· Заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса) (при наружном или внутреннем выпадение прямой кишки)
· Ректопексия с резекцией толстой кишки (при наружном или внутреннем выпадении прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом)
· Передняя резекция прямой кишки (внутреннем выпадении прямой кишки, осложнённое солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную проходимость)
· Лапароскопическая ректопексия.

2. Промежностные операции (производятся у пожилых пациентов или у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями):
· Операция Делорма (при наружном выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств)
· Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмеера) (при наружном выпадении прямой кишки у пациентов, страдающих тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем)
Трансанальная проктопластика по Лонго (при внутреннее выпадение прямой кишки, не осложнённое солитарной язвой).

Немедикаментозное лечение:
Режим:
— в первые сутки после операции – строгий постельный режим;
на 2-3-е сутки после операции – режим II;
далее – при гладком течении послеоперационного периода – свободный режим.
Диета:
— в первые сутки после операции – голод;
далее – при гладком течении послеоперационного периода – стол №15.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Медикаментозное лечение проводится одним из нижеперечисленных препаратов, согласно таблице.
·

или10%ежедневнонаружноПо мере необходимостидля обработки кожных покровов и дренажных системВ10Хлоргексидин

0,05%для обработки операционного поля, рук хирурганаружноПо мере необходимостидля обработки кожных покровов и дренажных системА11Этанол

раствор 70%;для обработки операционного поля, рук хирурганаружноПо мере необходимостидля обработки кожных покрововА12Перекись водорода1–3% растворПо мере необходимостинаружно местноПо показаниямокислитель для обработки ранА

Другие виды лечения

Другие виды, оказываемые на амбулаторном уровне:
· лечебная гимнастика мышц тазового дна постоянно.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
гипербарическая оксигенация.

Индикаторы эффективности лечения.
Нормализация функции запирательного аппарата прямой кишки.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение у врача-проктолога.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2) Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
3) Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Источник

Выпадение прямой кишки у взрослых. Клинические рекомендации.

Выпадение прямой кишки у взрослых

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ИМТ – индекс массы тела

МКБ – международная классификация болезней

СОП – синдром опущения промежности

СОД – синдром обструктивной дефекации

СРК – синдром раздраженного кишечника

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ФГБУ – Федеральное Государственное бюджетное учреждение

ГНЦК – Государственный научный центр колопроктологии

МЗ – Министерство здравоохранения

РФ – Российская Федерация

Термины и определения

Синдром опущения промежности – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле).

Синдром обструктивной дефекации – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки наружу через заднепроходное отверстие [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Синоним: ректальный пролапс.

Внутреннее выпадение прямой кишки – интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует в ее просвет, но не выпадает через задний проход [7, 8].

Синоним: внутренняя (интраректальная) инвагинация прямой кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Наружное и внутреннее выпадение прямой кишки развиваются вследствие слабости связочно-мышечного аппарата органов таза. Эти заболевания принято считать нозологическими формами синдрома опущения промежности, возникающего чаще у женщин. Соответственно, выпадение прямой кишки чаще отмечается у представительниц женской половины населения. Однако у мужчин, подвергавшихся в течение жизни воздействию характерных факторов риска, может развиваться опущение тазового дна с выпадением или внутренней инвагинацией прямой кишки.

Риск развития заболевания у женщин увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях при родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом [9].

Развитию синдрома опущения промежности способствует тяжелый физический труд и интенсивные занятия спортом, причем не только сопровождающиеся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости [10].

Следующим фактором риска, провоцирующим опущение тазовых органов с последующим выпадением прямой кишки, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание и упорный кашель, приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и как следствие – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов.

К особенностям конституции организма и строения прямой кишки, которые могут послужить причиной развития выпадения прямой кишки, относят большую глубину прямокишечно-маточного углубления у женщин и прямокишечно-пузырного у мужчин, диастаз порций леватора, недостаточную фиксацию прямой кишки к крестцу, слабость анального сфинктера [11, 12, 13, 14].

1.3 Эпидемиология

Частота заболеваемости выпадением прямой кишки составляет в среднем 9% от всех колопроктологических заболеваний или от 0,3% до 5,2% среди пациентов общехирургических стационаров [24, 25].

Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки [26, 27, 28]. Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжёлых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием являются нерожавшими. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приёма нейролептиков [29]. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжёлого физического труда [30].

1.4 Код по МКБ-10

Другие болезни кишечника (К62).

K62.2 Выпадение заднего прохода.

K62.3 Выпадение прямой кишки.

K62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки.

1.5 Классификация

Оксфордская рентгенологическая классификация:

1) высокая ректо-ректальная инвагинация (выпадение остаётся выше пуборектальной линии);

2) низкая ректо-ректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии);

3) высокая ректо-анальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала);

4) низкая ректо-анальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку);

5) наружное выпадение прямой кишки [31].

Классификация ГНЦ колопроктологии:

Стадии выпадения прямой кишки:

Фазы компенсации функции мышц тазового дна:

Степени недостаточности анального сфинктера:

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Пациент предъявляет жалобы на наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину [34].

При внутреннем выпадении прямой кишки отмечаются следующие жалобы:

Примерно 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание кала, а 25-50% на запоры [35, 36, 37, 38].

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

2.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

Коментарий: Кроме этого, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву, уточнить её расположение и произвести биопсию для морфологического подтверждения диагноза

Солитарная язва чаще представляет собой участок гиперемированной слизистой оболочки небольшого размера с белым налётом. Приблизительно у 57 % пациентов с солитарной язвой встречается изъязвление дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются в 25 % [49, 50, 51].

Таблица1. Нормальные показатели дефекографии [48].

Положение кишки относительно лобково-копчиковой линии (см.)

Время опорожнения прямой кишки (сек.)

Коментарий: Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки и сопутствующие ей изменения, такие как ректоцеле, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц

Коментарий: Профилометрия определяет исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое может отличаться от нормальных значений при выпадении прямой кишки [55, 56]. Исследование осуществляется с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливается скорость перфузии жидкости равная 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (Таблица 2). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале [56].

Таблица 2. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.) [56].

Показатели профилометрии

Анальный канал в целом:

Коэффициент асимметрии (ед)

Зона высокого давления*

*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера (УДД 3, УУР С).

Коментарий: Исследование выполняют при помощи стимуляции специальным электродом дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. С электродом соединён датчик, который регистрирует вызванный моторный ответ. Время проведения импульса оценивается как латентность полового нерва. В норме она составляет 2,0±0,2 мс.

Пациенты с увеличением латентности половых нервов, могут иметь более высокую степень недержания кала после хирургической коррекции пролапса, хотя прямой корреляционной зависимости этих состояний не обнаружено.

Таблица 3. Показатели электромиографии в норме (мкВ).

Фоновая электрическая активность, мкВ

Произвольная электрическая активность, мкВ

Рефлекторные реакции на пробы с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки)

Коментарий: Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений.

2.5 Дифференциальная диагностика

Распространённым заблуждением является ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение[10, 32].

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Коментарий: Лечение следует начинать с мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Ежедневный прием 25 граммов волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами [63].

Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г. макрогола [64].

Прукалоприд – прокинетик, селективный антогонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза – 2 мг. в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо [66]. Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) часто дает эффект в лечении хронических запоров [64, 65].

Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочнокислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула [65].

Рекоменуется сравнительная оценка действия мукофалька (фитомуцила), который является более эффективным средством, обеспечивающий лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными [67].

Кроме указанных препаратов для улучшения функции толстой кишки могут применяться другие слабительные средства, такие как магния гидроксид, бисакодил и т.д. (УДД 3, УУР С) [65, 68].

По разным данным эффект от биофидбек-терапии отмечается у 70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна, а у 50% эффект сохраняется в отдалённом периоде [72, 73].

3.2 Хирургическое лечение

Хирургический метод является основным для лечения выпадения прямой кишки. Существует множество способов коррекции ректального пролапса.

В зависимости от доступа они подразделяются на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор операции зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта [74].

3.2.1. Трансабдоминальные операции

Трансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные результаты и низкую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными, что делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса [74, 75, 76]. Практически все трансабдоминальные операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом [74, 77, 78, 79].

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки. Методика. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз до дна Дугласова кармана, огибая кишку спереди. Производится мобилизация прямой кишки по задней и правой боковой полуокружностям до леваторов. Затем, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладываются 3-4 шва нерассасывающимся материалом (полиамид), захватывая продольную связку крестца. Этими же швами, начиная с нижнего, прошивается передняя стенка прямой кишки. При завязывании швов происходит ротация кишки на 1800 с её фиксацией к крестцу. Тазовая брюшина ушивается над кишкой с созданием дубликатуры для того, чтобы ликвидировать глубокий Дугласов карман.

По данным литературы, частота рецидивов после шовной ректопексии составляет от 3% до 9% [80, 81]. Эта методика может вызвать возникновение запоров или усиление уже существующих нарушений транзита в отдалённые сроки после операции у 50% оперированных больных [24].

Коментарий: Показания: наружный или внутренний пролапс, сочетание выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле. Методика. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки производится её мобилизация по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишка мобилизуется до границы средне- и нижнеампулярного отделов. У женщин при сопутствующем ректоцеле операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Синтетический имплант (полипропиленовая сетка размерами 10х3 см.) подшивается тремя-четырьмя не рассасывающимся швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин двумя дополнительными швами к сетке фиксируется задний свод влагалища. Затем свободный конец сетки крепится к надкостнице 1-го крестцового позвонка двумя нерассасывающимся швами (полиамид), и операция завершается ушиванием тазовой брюшины над сеткой.

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки. Методика. Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон от прямой кишки, обнажая мыс крестца. Кишку мобилизуют по задней и боковым полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами с использованием не рассасывающегося материала (полиамид) подшивается в поперечном к оси крестца направлении сетчатый имплант (полипропиленовая сетка) размерами 8х3 см. Мобилизованная кишка без избыточного натяжения помещается на аллотрансплантат, и свободные края сетки фиксируются нерассасывающимся материалом (полиамид) к боковым стенкам кишки (2 шва с каждой стороны). Тазовая брюшина ушивается над сеткой.

Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом (время транзита более 96 часов за счёт задержки в левых отделах). Методика. Выполняется стандартная резекция левых отделов ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Затем прямая кишка фиксируется к крестцу при помощи одного из вышеописанных методов таким образом, что сигмо-сигмоидный анастомоз находится на 2-3 см выше мыса крестца.

Процент рецидивов после использования данного метода колеблется от 2% до 5%, а частота осложнений достигает 20% [74, 8]По данным некоторых авторов, у пациентов с нарушением транзита по толстой кишке после выполнения резекции кишки с ректопексией происходит нормализация стула [74, 88,89]. Другие авторы утверждают, что удаление левых отделов является неадекватным объёмом резекции, и у пациентов с хроническим толстокишечным стазом должна выполняться ректопексия с субтотальной колэктомией. Отмечено, что выполнение резекции кишки в сочетании с ректопексией у пациентов с признаками анальной инконтиненции снижает вероятность улучшения анального держания в послеоперационном периоде по сравнению с изолированной ректопексией

В литературе появляется все больше доказательств того, что резекцию левых отделов ободочной кишки можно выполнять только в случаях нарушения транзита по левым отделам ободочной кишки, а при преобладании симптомов недержания выполнение данного оперативного вмешательства противопоказано [90,91].

Коментарий: Показания: внутреннее выпадение прямой кишки, осложнённое солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную проходимость. Методика. Производят разрез брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки. Затем разрез продлевают на тазовую брюшину, огибая прямую кишку в виде лиры. Выполняют мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до нижнеампулярного отдела. Граница резекции прямой кишки проходит ниже края солитарной язвы, сигмовидную кишку резецируют на уровне дистальной трети. Анастомоз накладывают конец в конец с использованием циркулярного сшивающего аппарата.

По результатам ретроспективных исследований установлено, что частота рецидивов выпадения прямой кишки после передней резекции растёт с течением времени и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет до 3%, 6% и 12%, соответственно [92]. Послеоперационные осложнения развиваются в 29% случаев [92]. Важно отметить, что низкое наложение анастомоза у больных с недержанием может привести к полной потере контроля над дефекацией

3.2.2. Промежностные операции

Выполнение хирургических вмешательств промежностным доступом менее травматично для пациента. Однако высокая частота рецидивов и плохие функциональные результаты определяют их применение лишь у пожилых пациентов или у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями [32,75,76].

Коментарий: Показания: наружное выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств. Методика. Трансанально, отступя 2 см от зубчатой линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последняя отпрепаровывается от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекается. На мышечную стенку прямой кишки накладывается 4-5 вертикальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавливается целостность слизистой оболочки.

Положительной стороной данного вмешательства является малая травматичность. Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и составляет 10%-15% [94, 95, 96, 97]. Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запоры встречаются в послеоперационном периоде в 4-12% случаев.

Коментарий: Показания: наружное выпадение прямой кишки у пациентов, страдающих тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Методика. На 2 см. выше зубчатой линии производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной с перевязкой кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.

Частота осложнений после операции Лонго варьирует от 15 до 47% [104, 105, 106, 107]. Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию (40%), однако спустя год он сохраняется лишь у 10% пациентов [108].

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

Отказ от приема препаратов, улучшающих функцию толстой кишки и облегчающих опорожнение;

Физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;

Обострения хронических заболеваний легких, сопровождающихся длительным и натужным кашлем;

Присоединения инфекционных осложнений.

6.1. Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное может проводиться в амбулаторных условиях при участии врача-колопроктолога или врача-хирурга. Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Абдоминальная хирургия» перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.

6.2. Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Источник