Что будет если резко бросить пить антидепрессанты
Синдром отмены антидепрессантов. Как пережить?
Отменять препараты следует только под руководством вашего врача. Обычно это делается постепенно, раз в несколько дней уменьшается дозировка. Но в случае инверсии фазы, когда вы из депрессии переключается в гипоманию или манию, отмена может происходить быстрее.
Если вы собираетесь сменить антидепрессанты или перестать принимать их вовсе, вам стоит знать, как ваше тело может отреагировать на химические изменения в организме, и тем более важно знать, как вы можете облегчить синдром отмены.
Наилучшая возможная ситуация: вам даже не нужно читать эту статью, потому что никакого синдрома нет (ура!).
Другой вариант: у вас проявляются реакции синдрома отмены, но вы готовы к ним и знаете, что это временно.
Чего стоит ждать после отмены антидепрессантов
Многие симптомы связаны с депрессией или тревожным расстройством, так что стоит следить за тем, как вы себя чувствуете и как долго это длится. Зачастую синдром отмены проявляется как:
Это звучит не очень приятно. Синдром отмены не самая приятная штука. Но если вы испытываете что-то из списка выше, помните: это не будет длиться вечно. Всё наладится. У нас есть список подсказок, чтобы вам было легче в это тяжелое время.
Не отменяйте антидепрессанты без указания психиатра
Легко принять решение в духе: “Я не хочу обременять доктора” и начать менять или прекращать прием лекарств самостоятельно. Но, пожалуйста, не меняйте ничего без указаний вашего врача, даже если это небольшое уменьшение дозировки лекарства. Антидепрессанты полезны, но являются сильнодействующими веществами, так что очень важно консультироваться с профессионалом по малейшим изменениям.
Во время визита к психиатру спросите, как наилучшим образом изменить лечение. Обычно ваш доктор может составить план по снижению дозировки вместо резкого прекращения приема. Если вы начнёте прием нового лекарства, скорее всего, его будут вводить постепенно, одновременно снижая уровень текущего лекарственного средства. Это поможет смягчить синдром отмены.
Приготовьтесь к паническим атакам
Вы можете чувствовать панику во время отмены антидепрессантов — или периодически, или постоянно.
Если вы уже сталкивались с паническими атаками, применяйте уже подходящие вам приемы. Если вы не сталкивались с ними, положите бумажный пакет рядом с кроватью, чтобы дышать в него во время атак. Практикуйте глубокое дыхание и считайте предметы в комнате, пока не успокоится сердцебиение.
Поплачьте
Слезы идут об руку с паническими атаками. В некоторых случаях вы можете быть очень слезливыми. Наш совет — плачьте, если вы этого хотите. Не стоит этого стыдиться, и честно говоря, благодаря слезам можно почувствовать себя достаточно обновленным. Не бойтесь.
Освободите время на случай возникновения синдрома отмены
Особенно если вы полностью прекращаете лечение, освободите неделю или две от сложных дел, чтобы справиться с этим. Даже пара выходных может помочь. Дайте себе время приспособиться.
Конечно, не все могут взять отгул в любой момент, но вы можете начать “убирать” лекарства перед выходными, или по крайней мере расчистить своё расписание. Если вы чувствуете себя очень плохо от синдрома отмены, оставайтесь в постели столько, сколько можете. Долгий сон поможет восстановиться.
Не забудьте сходить в магазин перед началом отмены лекарств. Если вы испытываете головокружение и панику, вам будет непросто покинуть дом, пока оно не пройдет.
Лечение лихорадки, тошноты и диареи
Если вы почувствовали себя плохо, вы можете принять обычные лекарственные средства для того, чтобы снять эти симптомы.
Например:
Если вы не хотите пить все эти пакетики, пейте много жидкости)
Сколько длится синдром отмены?
Проконсультируйтесь у вашего врача, как долго может длиться синдром отмены конкретного препарата. Обычно он длится от двух дней до трех недель. Люди и препараты бывают разными. Если симптомы синдрома отмены продолжаются дольше, назначьте встречу с врачом и дайте ему знать, что происходит.
Как работают антидепрессанты и какие побочные эффекты возможны
С помощью эксперта разбираемся в видах лекарств от депрессии и нюансах применения.
Материал прокомментировал Николай Назарьев, врач-нарколог, психиатр, ведущий специалист сети клиник «Семейная»
Что такое антидепрессанты
В России средства от депрессии — относительно новый тренд, хотя с 2000-х годов прием этих лекарств вырос во всех странах мира [1]. Средства назначаются на основании диагноза лечащего врача-психиатра, под строгим контролем и с возможностью менять схему лечения. Ученые пока не пришли к однозначному выводу, из-за чего появляется депрессия: существует несколько теорий, большинство из которых упоминают сбои в работе нейромедиаторов. Это вещества, передающие сигнал между нервными и мышечными клетками и способные положительно влиять на настроение и самочувствие [2]. Во многих случаях депрессия — следствие нарушения выработки серотонина либо способности организма его усваивать. Гормон должен усиливать контакты между нейронами, поэтому антидепрессанты не поднимают настроение мгновенно, как, например, вкусная еда, а начинают действовать в среднем через две недели приема [3].
Увеличение количества пациентов, употребляющих антидепрессанты, связано не только с ритмом жизни и хроническими стрессами, но и с новыми поколениями лекарств. Так, препараты старого поколения отличаются многими побочными эффектами, в то время как современные лекарства можно пить без вреда для организма.
Психофармакология развивается с 1876 года, когда компания BASF создала краситель — метиленовый синий (раствор которого известен как синька медицинская), который пытались использовать для лечения малярии и применяли в ветеринарии. Производители еще не знали, что они получили фенотиазин, официально синтезированный лишь в 1883 году. С 30-х годов его использовали как антигистаминное средство, а в 1947-м году с его помощью изобрели прометазин. У последнего обнаружили сильный седативный эффект, в результате чего врачи стали применять средство для наркоза. Для усиления этого свойства в 1950-м году создали хлорпромазин, который вскоре стали использовать в психиатрии. В 1952-м году появится ипрониазид, созданный как лекарство от туберкулеза. От болезни он не помог, зато делал пациентов заметно счастливее. Вещество стало первым антидепрессантом из группы ингибиторов моноаминоксидазы.
Вопреки распространенному мнению, что депрессия — проблема современного общества, ее диагностировали задолго до нашего времени. До 50-х годов болезнь лечили опиатами, до 60-х — амфетаминами. В 1977 году синтезировали флуоксетин, при этом на рынок он попал только в 1991 году под названием «Прозак». Это первый в мире селективный ингибитор обратного захвата серотонина.
«Депрессия — это болезнь, которая в том числе сопровождается нехваткой витаминов и полезных веществ, — комментирует нарколог Николай Назарьев. — Чтобы бороться с депрессией, организму нужно следить за содержанием специальных веществ, например аминокислоты триптофана. В процессе ее многоступенчатого синтеза образуется серотонин. Также нельзя забывать о магнии и витаминах группы В и D — это к вопросу о натуральных антидепрессантах».
Для чего нужны антидепрессанты
Центральная нервная система (ЦНС) состоит из сети нейронов и включает в себя головной и спинной мозг. Антидепрессанты балансируют химические вещества в мозге — нейротрансмиттеры. Норадреналин, серотонин и дофамин влияют на работу органов и систем, на сосуды, мышцы и настроение. При депрессии уровень гормонов-нейромедиаторов снижается.
Реакция на антидепрессанты индивидуальна, поэтому нередко врачам приходится менять схему лечения, подбирая нужное вещество и дозировку. Депрессия не обязательно служит показанием к применению этих препаратов, и в каждом конкретном случае терапию должен назначить лечащий врач. Кроме того, антидепрессанты редко используют без вспомогательных средств: параллельно назначается психотерапия, корректируется образ жизни и подбираются дополнительные методы лечения.
Антидепрессанты без рецепта врача
Депрессия — это диагноз, а не просто временные перепады настроения. Термин стал популярным настолько, что люди нередко используют его как описание состояния подавленности и усталости. На самом деле, диагностировать истинную депрессию может только врач на основании изучения анамнеза пациента и с учетом всех сопутствующих симптомов. Это длительное (от двух недель) снижение не только настроения, но и когнитивных способностей. Если вас не радуют привычные вещи, трудно собраться с мыслями, вы ощущаете отсутствие мотивации и теряете смысл жизни — это повод обратиться к врачу. Ни в коем случае не стоит самостоятельно выбирать и назначать себе антидепрессанты на основании отзывов и инструкций. Все лекарства имеют различные нюансы терапевтических эффектов, поэтому неправильно подобранный препарат в лучшем случае не поможет, в худшем — сильно навредит и психике, и физическому состоянию. Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о лечении составляют врачебную тайну и не разглашаются.
Врач выписывает рецепт на основании диагноза, подбирает дозировку и назначает время повторного приема. Это необходимо для контроля эффективности препаратов, вынесения решений о дальнейшей терапии. Лекарства можно купить по рецепту в аптеке в течение срока, указанного в бланке. Там же обозначена дозировка. При продаже препарата фармацевт либо забирает рецепт, либо делает в нем отметку, чтобы пациенту не отпускали большее количество средства, чем обозначено врачом.
Существуют легкие безрецептурные препараты, но тем не менее стоит проконсультироваться с лечащим врачом перед началом приема.
Как работают антидепрессанты
Существует несколько видов антидепрессантов, используемых во врачебной практике. Каждый из них обладает особыми свойствами и имеет побочные эффекты разной степени тяжести.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
СИОЗС — наиболее часто назначаемый класс антидепрессантов. Эти препараты борются с симптомами депрессии, уменьшая обратный захват серотонина в мозге.
К препаратам класса СИОЗС относятся:
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
СИОЗСН помогают повысить уровень серотонина и норадреналина в мозге, тем самым снижая симптомы депрессии.
К препаратам класса СИОЗСН относятся:
Помимо лечения депрессии, некоторые СИОЗСН также являются обезболивающим для мышц. Это важно, потому что хронические физические симптомы нередко приводят к депрессии или усугубляют ее.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
ТЦА часто назначают, когда СИОЗС или другие антидепрессанты не действуют. Они блокируют обратный захват нейромедиаторов и показаны при лечении умеренной и тяжелой эндогенной депрессии, которая выражается в психомоторных и соматических симптомах (расстройства сна и аппетита).
К препаратам класса ТЦА относятся:
Блокатор обратного захвата дофамина
Бупропион — мягкий блокатор обратного захвата дофамина и норадреналина. Применяется при депрессии и сезонном аффективном расстройстве. Он также используется при отказе от курения.
Антагонист рецептора 5-HT1A
Препарат этого класса — вилазодон. Он работает, уравновешивая уровень серотонина и других нейромедиаторов. Редко используется в качестве лечения депрессии первой линии. Обычно его назначают только в том случае, если другие лекарства не помогли или вызвали неприятные побочные эффекты.
Антагонисты рецептора 5-HT2
Два антагониста рецептора 5-HT2, нефазодон и тразодон — препараты старого поколения. Они изменяют химические вещества в мозге и имеют множество побочных эффектов.
Антагонист рецептора 5-HT3
Антагонист 5-HT3 рецепторов вортиоксетин лечит депрессию, влияя на активность химических веществ мозга.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
ИМАО — препараты старого поколения. Они работают, останавливая распад норадреналина, дофамина и серотонина. Эти лекарства нельзя сочетать со стимуляторами или другими антидепрессантами.
К препаратам класса ИМАО относятся:
Норадренергический антагонист
Миртазапин изменяет определенные химические вещества в мозге, чтобы облегчить симптомы.
Атипичные лекарства
Другие препараты не относятся к обычным классам. Их называют атипичными антидепрессантами. В зависимости от состояния пациента врач может выбрать одну из альтернатив. Например, оланзапин — атипичный антидепрессант. Его используют для лечения биполярного расстройства и глубокой депрессии, которые не поддаются лечению другими лекарствами.
Побочные эффекты
Возможные риски могут быть как минимальными (или не затронуть пациента вообще), так и достаточно серьезными, представляющими угрозу здоровью и жизни. Принимающие антидепрессанты общего типа могут испытывать физические побочные эффекты, такие как :
Об этих побочных эффектах сообщалось при длительном приеме антидепрессантов, и они могут усиливаться с возрастом. От 25% до 80% людей, принимающих антидепрессанты, сталкивались с сексуальной дисфункцией в течение первых 2-6 недель после начала приема [4].Симптомы обычно проходят к 12 неделе с начала лечения примерно у 30% тех, кто испытывает побочные эффекты.
Многие люди, принимающие антидепрессанты, отмечают прибавку в весе. Однако в некоторых случаях, например, при употреблении бупропиона, наблюдается потеря аппетита и веса. Другие потенциальные побочные эффекты, которые возникают при приеме антидепрессантов, включают:
К более серьезным побочным эффектам относятся:
В некоторых случаях симптомы проходят самостоятельно в течение первых дней и недель адаптации организма к препарату. В других — остаются и усиливаются. Поэтому врачу важно контролировать прием антидепрессантов и вовремя вносить изменения в назначенный лечебный комплекс.
Синдром отмены
Когда препараты начинают работать и человек чувствует себя лучше, у него может возникнуть идея прекратить прием антидепрессантов. В большинстве случаев пациенту кажется, что состояние уже нормализовалось и не требует терапии. На самом деле, оно поддерживается лекарствами. Вот почему важно продолжать лечение, назначенное врачом, и отказываться от препаратов постепенно. Если пациент считает, что готов прекратить прием антидепрессантов, ему следует попросить врача составить план действий, который поможет ему привыкнуть к отсутствию лекарства.
Считается, что нельзя прекращать принимать антидепрессанты самостоятельно. Может показаться, что лекарство больше не нужно, но с прекращением приема симптомы могут вернуться. В случае рецидива могут потребоваться недели на восстановление физического и психоэмоционального состояния.
Синдром отмены антидепрессантов возникает, когда человек резко прекращает их прием. Многие люди чувствуют симптомы, схожие с гриппом или кишечным вирусом. Нередко возникает тревожность, появляются навязчивые образы. Резкая отмена препарата чревата появлением суицидальных мыслей, головных болей, бессонницы. От некоторых антидепрессантов необходимо отказываться постепенно, снижая дозировку в соответствии с рекомендациями врача.
Передозировка
При употреблении дозы большей, чем рекомендовано врачом, могут проявиться или усилиться побочные эффекты. Часто возникают тошнота, рвота, проблемы со зрением и координацией. Одновременный прием слишком большого количества антидепрессантов опасен для жизни. Многое зависит от особенностей организма и типа принимаемых препаратов. Трициклические антидепрессанты входят в число 25 распространенных лекарств, связанных с наибольшим числом смертей от передозировки [5]. Другие классы антидепрессантов, включая СИОЗС и СИОЗСН, также включены в этот список.
Симптомы передозировки
Легкие симптомы передозировки антидепрессантами включают тошноту, рвоту и лихорадку. Появление тех или иных симптомов зависит от типа и дозы антидепрессанта, взаимодействия лекарства с алкоголем или наркотиками.
Легкие симптомы передозировки антидепрессантами включают:
К серьезным симптомам передозировки антидепрессантами относятся:
В некоторых случаях передозировка может привести к смерти. Когда человек принимает два лекарства, которые увеличивают выброс серотонина одновременно, в его организме накапливается слишком много гормона. То же самое может произойти, если пациент превышает дозу одного лекарства, повышающего уровень серотонина.
Первая помощь при передозировке антидепрессантами
Если у пациента была передозировка антидепрессантами, ему нужно неотложно вызвать скорую помощь. Врачи могут предложить следующие виды лечения:
При подозрении на передозировку антидепрессантами необходимо обратиться к врачу, даже если симптомы незначительны. Безопасная дозировка варьируется в зависимости от многих факторов, увеличивать или снижать количество препарата можно только по назначению специалиста.
Антидепрессанты и алкоголь
Употреблять алкогольные напитки во время лечения антидепрессантами не стоит по нескольким причинам:
Некоторые типы препаратов совместимы с небольшим количеством алкоголя (в дозах, которые не провоцируют похмельный синдром), с другими употреблять его строго запрещено.
Комментарий эксперта
Николай Назарьев, врач-нарколог, психиатр, ведущий специалист сети клиник «Семейная»
Антидепрессанты относятся к учетным препаратам (рецепт, как правило, остается в аптеке). Депрессию должен лечить только психиатр. Терапевт, невролог из районной поликлиники тоже подойдут, если, конечно, они возьмут на себя ответственность за постановку диагноза. Когда антидепрессанты не помогают, нужно менять схему лечения; правильно подобранное лекарство будет работать. Если во приема приема вы замечаете ухудшение состояния, незамедлительно обратитесь к врачу.
Можно ли употреблять антидепрессанты при беременности, перед зачатием и во время кормления грудью? А подросткам и детям?
При беременности и кормлении грудью большинство антидепрессантов противопоказано, но в каждом конкретном случае решение о назначении препарата остается за психиатром. Есть антидепрессанты, совместимые с беременностью и кормлением. Антидепрессанты назначаются и детям и подросткам, но исключительно психиатром, в зависимости от тяжести состояния.
Можно ли сочетать антидепрессанты с кофе и энергетиками? Как они взаимодействуют с другими лекарствами, БАДами, продуктами?
Каждый отдельный препарат имеет свои показания, противопоказания, совместимость или несовместимость. И в каждом конкретном случае необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который назначил препарат.
Что делать, если человек на фоне приема антидепрессантов выпил алкоголь, а потом узнал, что нельзя?
Обращаться к врачу нужно в зависимости от симптомов и остроты состояния. Но в любом случае прием антидепрессантов и алкоголь несовместимы.
Действительно ли антидепрессанты вызывают зависимость?
Не все антидепрессанты вызывают зависимость, но тут нужно учитывать еще и индивидуальные особенности организма.
Как долго нужно пить антидепрессанты?
Вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае, в зависимости от тяжести состояния и от самого препарата. Это определяет лечащий врач. Как правило, минимальное время приема препарата — один месяц. В зависимости от тяжести состояния и сопутствующих заболеваний, этот срок увеличивается по указанию психиатра.
Институт клинической психиатрии и психологии
Психическое здоровье – важнейшая ценность человека
Владивосток, ул. Лазо, 6-б, 8(42З)22-60-888; 259-30-06
Симптоматика, ассоциированная с прекращением приема антидепрессантов (обзор литературы)
Как видно из представленного клинического наблюдения, прекращение медикаментозной антидепрессивной терапии может сопровождаться возникновением определенных нарушений, которые в настоящее время принято квалифицировать в рамках «синдрома прекращения приема антидепрессантов (АД)»3. В ранних работах для обозначения патологической сиптоматики, связанной с отменой АД, чаще использовали термины «реакция отмены АД» и «синдром отмены АД»4, которые были позже изменены, чтобы подчеркнуть отличие указанных нарушений от классической абстиненции, уже «зарезервировавшей» за собой эти проявления. Тем не менее до настоящего времени сохраняется неопределенность в терминологической атрибуции одних и тех же клинических проявлений, отражающая мнение конкретного автора о целесообразности их рассмотрения в качестве абстинентных.
Ранние описания симптомов, связанных с прекращением приема (СПП) АД, появились уже в ходе клинических исследований первых АД (имипрамин). Впоследствии отчеты о подобных нарушениях были приведены практически для всех групп АД: трициклических антидепрессантов (ТЦА), ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и других современных антидепресантов. Было установлено, что особенности и выраженность СПП АД варьируют как в отношении разных групп препаратов, так и внутри одного класса. Несмотря на то что обычно СПП АД манифестируют в течение нескольких дней после прекращения приема АД или снижения дозировки препарата и характеризуются небольшой продолжительностью и относительной мягкостью проявлений, правильное распознавание в случае их возникновения представляется важным, так как эти состояния связаны с определенными нарушениями повседневной деятельности, вызывают заметное снижение работоспособности, а их возникновение у пациента, не информированного об этой возможности, может привести к серьезным нарушениям лекарственногокомплаенса. Также в отдельных случаях СПП АД могут принимать достаточно выраженный характер, требующий госпитализации пациента
Причины возникновения перерывов в антидепрессивной терапии
При проведении антидепрессивной терапии (АД-терапии) временное или постоянное прекращение приема препарата на разных ее этапах может быть обусловлено разными факторами. Первым из них являются случайные или преднамеренные краткосрочные перерывы в приеме лекарственных средств, чаще всего происходящие по зависящим от пациента или организационным причинам. Однако отдельные методические рекомендации постулируют целесообразность регулярных перерывов в АД-терапии, которые могут теоретически способствовать возникновению СПП АД. Таковой, например, является методика «выходных дней от лекарств», иногда предлагаемая для коррекции сексуальных нарушений, возникающих при длительном применении АД.
Вторым возможным вариантом является смена терапии (в связи с неэффективностью, плохой переносимостью или по другим причинам). Врач, проводящий ее, сталкивается с необходимостью одновременного выполнения ряда условий: обеспечения непрерывности терапевтического действия, отсутствия неблагоприятного взаимодействия между заменяемым и замещающим препаратами и минимизации риска возникновения СПП АД. Следует отметить, что при условии соблюдения других указанных обстоятельств перевод с одного на другой препарат внутри группы АД сходного механизма действия (например, блокирование обратного захвата серотонина – СИОЗС, дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), может быть проведен путем одномоментного «переключения» с первого АД в терапевтической дозировке на второй, сразу назначаемый также в терапевтической дозировке. Тем не менее и в такой ситуации возможным «locusminorisresistentia» в отношении возникновения СПП АД остается аффинитет замещаемого АД к другим рецепторам (например, холинергическим), превосходящий аналогичный у замещающего препарата, что в ситуации замены, например, пароксетина на флувоксамин теоретически может привести к возникновению так называемого холинергического лекарственного рикошета, традиционно приписываемого ТЦА.
Полное прекращение терапии АД или снижение дозы в случае, если оно происходит по рекомендации врача, чаще всего подразумевает постепенную отмену, что в традиционном понимании позволяет минимизировать проявления СПП АД. Однако при данном варианте отмены также следует обозначить несколько «подводных камней», которые могут привести к СПП АД. Несмотря на то что при отмене флуоксетина частота рассматриваемых осложнений большинством авторов указывается как «минимальная», определенное количество пациентов (порядка 15%) при прекращении его приема отмечают возникновение характерных симптомов. С учетом длительного периода полувыведения этого препарата (до 6 сут при регулярном применениии5) и наличия долгоживущих активных метаболитов (норфлуоксетин с периодом полувыведения до 16 сут при регулярном применении) указанная тактика, скорее всего, окажется безуспешной, что оправдывает привлечение таких альтернативных методик, как назначение корригирующей (заместительной) терапии. Необходимо также учитывать особенности утилизации АД, в большинстве случаев метаболизирующихся в печени, из-за чего при нарушении функции данного органа или вследствие лекарственного взаимодействия концентрация препарата в крови может значительно превышать ожидаемую.
Клинические проявления СПП АД
Несмотря на существенные различия в зависимости от конкретных препаратов, большинство клинически регистрируемых реакций на отмену АД имеет ряд общих свойств. СПП АД обычно возникает в течение нескольких первых дней после прекращения достаточно длительного приема (от 1–2 мес и дольше) АД. В случае использования препаратов группы СИОЗС средний срок манифестации СПП АД составляет 2 дня, а продолжительность – 5 дней. У 82% пациентов эти нарушения развиваются в течение 1–3 дней, у 94% – 1 нед после отмены. Такой разброс предположительно может быть обусловлен фармакокинетическими различиями АД и наличием/отсутствием активных метаболитов. В случае применения АД с дозозависимым эффектом СПП АД более выражен при использовании высоких доз препаратов. Выраженность этой реактивной симптоматики напрямую зависит от длительности приема препарата; сообщений о ее возникновении при кратковременном применении АД (менее 6–9 нед) почти не встречается. Эти особенности динамики позволяют некоторым авторам предположить, что СПП АД отражает «дестабилизацию в центральной нервной системе и других системах с переходом стабильного их состояния, развивающегося при длительном применении АД, в дезадаптационное».
В большинстве случаев СПП АД проходит самостоятельно, даже если пациент не возобновляет приема АД и не получает никакой корригирующей СПП АД терапии, причем сроки, на протяжении которых эти явления подвергаются спонтанному обратному развитию, чаще всего невелики: 5–8 дней. Однако в отдельных случаях СПП АД могут принимать затяжной характер; описаны случаи их персистирования в течение более чем 50 дней. При возобновлении приема АД состояние обычно нормализуется в течение 1–2 сут.
Как редко встречаемые описаны такие варианты динамики синдрома, при которых в результате прекращения приема АД серотонинергического действия (на примере флуоксетина, пароксетина, циталопрама и венлафаксина) происходит своеобразное «отщепление» изолированных групп симптомов (невротических/неврологических – ночные миоклонии, парестезии; аффективно-поведенческих – раздражительность, агрессивность, тревога – или гастроинтестинальных), впоследствии проявляющих тенденцию к длительной автономной ретенции (по данным литературы – до 18 мес) и резистентных как к заместительной, так и к возобновлению прерванной терапии. До настоящего времени неизвестно, насколько патогенетически связан этот вариант СПП АД с прекращением приема АД; возможно, что завершение/перерыв терапии является лишь механизмом, «запускающим» функциональные нарушения невротического круга, которые в этом случае правомернее было бы рассматривать как своеобразную разновидность рецидива невротического состояния, когда симптоматика, отмечаемая при рецидиве, не обязательно соответствует первоначальной.
Перечень конкретных нарушений, возникающих в ответ на прекращение приема АД, составленный на основании значительного количества клинических наблюдений, достаточно велик и включает более 50 симптомов только для СИОЗС, однако лишь часть их фигурирует в большей части отчетов. При этом перечень типичной симптоматики варьирует не только для разных типов АД, но и для отдельных представителей одного класса препаратов, что может быть обусловлено различиями фармакологических характеристик конкретных лекарственных средств. Помимо различий в проявлениях, отмечается и существенная вариабельность выраженности СПП АД для разных АД; таким образом, речь идет о разных вариантах реакций на отмену, отличающихся значительным количественным и качественным разнообразием – от изолированных и стерто протекающих симптомов до развернутых симптомокомплексов и кластеров нарушений, существенно осложняющих жизнедеятельность пациента.
Применительно к СИОЗС и СИОЗСН типичная реакция на отмену препарата включает симптомы, которые можно разделить на 7 основных групп:
1) расстройства равновесия,
2) сенсорные эффекты,
3) гастроинтестинальные проявления,
4) общесоматические симптомы,
6) аффективные расстройства,
7) изменения в двигательной сфере.
«Классическая» тетрада симптомов при отмене СИОЗС представляет собой сочетание таких проявлений, как головокружение, тошнота, сонливость и головная боль. Также имеются единичные описания таких редко встречающихся разновидностей реакций, как отмеченная при резкой отмене препаратов групп СИОЗС, ТЦА и ИМАО инверсия аффекта (мания/гипомания), появление в структуре СПП АД экстрапирамидных расстройств (СИОЗС и ТЦА) и сердечной аритмии (ТЦА).
Ряд исследователей предприняли попытки сформулировать критерии СПП АД (применительно к разным группам препаратов.
В настоящее время эти определения не являются общепринятыми и не нашли отражения в учебно-методических материалах и публикациях для практических врачей, хотя подобный стандартизованный подход позволил бы привести данные разных исследований, посвященных подобным нарушениям «к единому знаменателю».
Методы оценки выраженности СПП АД
В настоящее время для оценки проявлений СПП АД большинство авторов используют шкалу DESS, представляющую собой опросник симптомов (symptomchecklist), заполняемый специалистом в ходе клинического интервью. Однако в ряде работ в этом же качестве используют сочетание психопатологических шкал (например, шкалы Спилбергера и шкалы депрессии Гамильтона). Ограничения последнего варианта очевидны: наряду с невозможностью количественно оценить выраженность соматических/неврологических нарушений, часто регистрируемых при отмене АД, эти инструменты не обладают специфической чувствительностью в отношении свойственной АД реактивной симптоматики. Вместе с тем в связи с ориентированностью шкалы DESS на субъективную оценку состояния и отсутствием среди оцениваемых с ее помощью нарушений некоторых входящих в число СПП АД (аффективно-поведенческих, делириозных) в исследовательской работе представляется целесообразным использовать сочение этих двух подходов.
Встречаемость СПП АД
Данные разных исследователей в соответствии с используемыми ими критериями в значительной степени варьируют как в отношении разных классов препаратов (например, 5–70% для СИОЗС)7, так и для одних и тех же АД (флувоксамин – 14–86%, пароксетин – 20–67%). Таким образом, вопрос о принятии единых критериев диагностики и разработке объективных методик оценки выраженности СПП АД достаточно актуален.
На наш взгляд, также требует дальнейшего уточнения отмечаемая многими исследователями низкая встречаемость СПП АД при отмене такого препарата, как флуоксетин, при сравнении с другими препаратами группы СИОЗС. Обычно это связывают с длительным периодом полувыведения флуоксетина и наличием активных метаболитов (см. выше). При этом большинство авторов при проведении сравнительных исследований (например, флуоксетина с пароксетином) регистрируют проявления СПП АД лишь в течение первых 7 дней отмены, в то время как для флуоксетина, по нашему мнению, было бы целесообразно продлить этот период в соответствии с его фармакокинетическим показателями до 2–6 нед, поскольку пик СПП АД обычно приходится на период 2–4-кратного падения концентрации препарата (1–2-го периода полувыведения).
Патофизиологические механизмы возникновения
Несмотря на разные гипотезы, объясняющие возникновение СПП АД, этот вопрос остается недостаточно изученным. Существующая тенденция ассоциировать появление этих нарушений исключительно с достаточно быстрым падением концентрации препарата в крови не может объяснить не только разнообразия наблюдающихся проявлений, но и стереотипа их прямого и обратного развития. Подобным образом предлагаемая методика постепенной отмены с целью предовращения СПП АД не является достаточно эффективной во всех случаях, чтобы быть рекомендованной в качестве основного или даже единственного мероприятия.
С момента появления первых сообщений о развитии СПП АД ведется активное обсуждение возможных механизмов этих нарушений. Первоначально доминирующими являлись представления об определяющей роли клинического профиля проявлений СПП АД в определении исходных звеньев патогенетической цепи. Такая базирующаяся на первых работах, посвященных клиническим проявлениям «лекарственного рикошета», позиция постулировала обязательное наличие в структуре «рикошетной» симптоматики исключительно проявлений, обратных первоначально достигнутым с помощью данного препарата эффектам (например, появление тревоги), выраженность которых на период «развертывания» лекарственного «рикошета» могла превышать исходный уровень. Остальные нарушения, в особенности проявляющиеся вне психической сферы (болевые ощущения, тошнота, тремор, расстройства пищеварения), в рамках этой гипотезы трактовались как малые проявления абстинентного круга. Однако со временем благодаря уточнению механизмов действия препаратов, используемых психиатрами, и их взаимодействия с разными рецепторными системами расширился перечень симптоматики, расцениваемой как «рикошетная». Таким образом, современное понимание патогенеза СПП АД сосредоточено именно на физиологических механизмах запуска «букета» клинических симптомов по принципу «лекарственного рикошета». В настоящее время в число «рикошетных» включают проявления, связанные с физиологически обусловленной реакцией рецепторных систем на отмену препарата. Эти нарушения характеризуются стремительной манифестацией и в числе других проявлений отличаются наличием признаков, «зеркально отражающих» профиль действия отменяемого препарата, и столь же стремительным ее обратным развитием в течение одного или нескольких дней в соответствии с фармакокинетическими параметрами конкретного АД, который был отменен. Предполагается, что применительно к СИОЗС пусковым механизмов развития СПП АД является быстрое снижение концентрации синаптического серотонина наряду с дизрегуляцией и нарушением чувствительности серотониновых рецепторов.
Дополнительно в клинической картине состояния могут отражаться «рикошетные» явления в других нейромедиаторных системах, вовлеченных в круг действия конкретного АД. Так, для пароксетина в этом качестве могут выступать упоминавшиеся проявления «холинергического рикошета», хотя эти предположения и нуждаются в дополнительной проверке. Тем не менее такого рода факультативными фармакологическими эффектами препарата может быть объяснен существенный разрыв в способности вызывать проявления СПП АД у двух препаратов со сходными фармакокинетическими параметрами, но разной степенью селективности, например сертралина и пароксетина. Согласно данным D.Michelson и соавт. при сравнении результатов отмены пароксетина и сертралина отклонения в выраженности спектра реактивной симптоматики (от чувства головокружения до ортостатических изменений частоты сердечных сокращений) становились статистически значимыми уже к моменту пропуска второй дозы препарата. Предполагается, что этот эффект может быть обусловлен комплексным изменением нейромедиаторной передачи (за счет присоединения норадренергических эффектов, свойственных пароксетину).
Профилактика и терапия СПП АД
В качестве основного мероприятия по предотвращению возникновения СПП АД или минимизации ее проявлений большинством авторов декларируется необходимость следования прописанному режиму приема препарата с устранением возможных перерывов. При необходимости отмены АД желательно придерживаться методики постепенного снижения дозы с учетом фармакокинетических свойств конкретного препарата. Однако терапевтическая ценность последней рекомендации, на наш взгляд, нуждается в дополнительной проверке. Согласно данным сравнительных исследований постепенная отмена АД позволяет добиться примерно двукратного снижения выраженности СПП АД по сравнению с одномоментной. Тем не менее имеются и другие данные, которые показывают, что постепенная отмена препарата скорее «размывает» «рикошетную» симптоматику на протяжении всего периода отмены. В случае если проявления СПП АД протекают мягко, данная методика, действительно, позволяет дополнительно «сгладить» их, однако при большей выраженности нарушений подобная тактика «затягивания» может оказаться нецелесообразной. Кроме того, результат постепенной отмены не гарантирует бессимптомного исхода отмены АД. По разным данным, до 50% пациентов, у которых были диагностированы СПП АД, отменяли препарат постепенно.
Среди факторов, ассоциированных с повышенным риском развития СПП АД, необходимо отметить уже упоминавшуюся высокую частоту этих нарушений у некоторых ТЦА и таких современных препаратов, как венлафаксин и пароксетин. Другим не менее важным моментом можно назвать уже отмеченные в анамнезе эпизоды реакций на отмену АД. В этом случае риск возникновения СПП АД повышается до 75%. Для таких пациентов желательно проведение постепенной отмены АД в течение 4–8 нед, возможно, под «прикрытием» краткосрочного курса заместительной терапии, в качестве которой могут выступать транквилизаторы или АД с отличающимся от такового у отменяемого препарата механизмом действия, которые, с одной стороны, купируют СПП АД, а с другой – позволяют соответствующим рецепторным подсистемам (но не концентрации соответствующего нейромедиатора) вернуться к «дотерапевтическому» состоянию (например, при отмене пароксетина – миртазапин), что в большинстве случаев позволяет «прикрыть» проявления реактивной симптоматики на всем ее протяжении вплоть до полного обратного развития.
Способность большинства современных АД провоцировать определенную симптоматику в связи с прекращением их приема является проблемой, привлекающей внимание как клиницистов, фармакологов, так и физиологов. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой проблеме (и лишь частично рассмотренных в нашем обзоре), значительное число их содержащих, не только теоретические предположения, но и самые разнообразные количественные и категориальные показатели, не позволяет составить единую непротиворечивую картину данного феномена. Дальнейший сбор данных, принятие единых диагностических критериев этого нарушения и определение возможных корреляций его возникновения и клинической картины со всем спектром характеристик конкретных препаратов и особенностей их применения позволят уточнить рекомендации по их предотвращению и терапии, носящие в настоящее время лишь предварительный характер.