Что будет если резко бросить пить преднизолон
Преднизолон — что необходимо знать при приеме данного препарата
Чаще всего в немедицинских кругах его называют стероидом или глюкокортикоидом, многие думают что это очень опасный препарат и с большой неохотой соглашаются на лечение с приемом данного препарата.
Но при определенных заболеваниях именно преднизолон считается обязательным и необходимым препаратом первого выбора при лечении заболевания (например нефротический синдром про который вы сможете прочитать тут).
Речь пойдет не о самом препарате и при каких заболеваниях его надо назначать, а наш информационных блок о том, что обычно забывают врачи когда назначают преднизолон. Обычно дети приходят на консультацию на фоне приема преднизолона в сочетании с аспаркамом. Поверьте, гипокалиемия (снижение уровня калия в крови) в связи с чем назначают аспаркам не самое частое осложнение при назначении преднизолона.
В нашей практике отделения почти 90% пациентов получающие данный препарат наблюдаются с диагнозом нефротический синдром.
Преднизолон назначается на долгий срок (полный курс терапии до момента отмены препарата может продлиться 6-12 месяцев), необходимо назначать дополнительные препараты, чтобы предотвратить побочные эффекты преднизолона. Это:
На что еще необходимо обращать внимание:
Данная информация подготовлена сотрудником отделения (врачом педиатром) в ознакомительных целях. Необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.
Если у вас возникли вопросы по данной теме или у вас есть предложения, мы рады ответить на вопросы и принять ваши предложения.
Препарат «штурмовой» терапии, побочные действия Преднизолона
Медицинский препарат Преднизолон относится к группе синтетических глюкокортикоидов, обладающий всеми свойствами, присущими соединениям данной группы. Длительное применение препарата в высоких дозах вызывает побочные действия Преднизолона.
Препарат «штурмовой» терапии
Преднизолон — препарат гормональной группы
Назначения препарата производят исключительно в экстренных случаях, когда основная терапия не приводит к надлежащему результату, или лечение начинает принимать затяжной характер. При безрезультативной клинической картине назначения проводят коротким курсом с применением высоких доз препарата. Длительное применение большого объема Преднизолона способно вызвать дефицит белка в плазме крови, что грозит токсичным выбросом свободного прогестерона. Причины, почему Преднизолон относят к группе гормональных препаратов:
Выпуск препарата Преднизолон осуществляется в различных формах, согласно рецептуре: порошка, раствора для инъекций, инъекции-суспензии, оральной жидкости, суспензии для перорального применения, орального сиропа, пероральные таблетки, растворяющиеся таблетки для перорального применения.
Клинические наблюдения за действием Преднизолона
У пациентов, получавших в среднем 10 мг в сутки препарата Преднизолон на протяжение нескольких месяцев, было зарегистрировано на 50% меньше поражения инфекционными заболеваниями по сравнению с пациентами, получавшими в среднем по 20 мг в день препарата. Было отмечено значительно меньше количество эпизодов асептического некроза с тенденцией к меньшим количествам осложнений у пациентов с низкими дозами приема препарата.
Преднизолон — форма выпуска: раствор для инъекций
В тоже время наблюдались побочные действия Преднизолона, проявляющиеся при использовании минимальных доз, но их проявление было представлено в незначительном количестве. Дозы, более 10 мг в день, были связаны с увеличением числа побочных эффектов, проявляющихся у значительной группы пациентов. Побочные эффекты от приема Преднизолона могут быть подразделены на те, которые связаны с краткосрочной терапией, длящиеся до трех недель, и проявления после длительной терапии, проводящейся свыше трех недель.
Краткосрочные курсы препарата включали в себя последствия, связанные с увеличением накопления весовых частей натрия и накопления жидкости. Сюда могут быть отнесены гипергликемия, непереносимость глюкозы, гипокалиемия, желудочно-кишечные расстройства с образованием язв, обратимое угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Со стороны психомоторики и нервной системы у пациентов наблюдалась резкая смена настроения – от эйфории до бессонницы.
Среди пациентов, принимающих большие дозы Преднизолона, были зарегистрированы частые случаи нервозности, беспокойства, мании нескольких модификаций, кататонии, депрессии, бреда, галлюцинаций и агрессивного поведения.
Длительное применение препарата, приводило к таким долгосрочным побочным эффектам, как подавленный внешний вид и растерянность сознания, гирсутизм или вирилизм, импотенция, нарушение менструального цикла, язвенная болезнь, катаракта и повышение внутриглазного давления, развитие глаукомы, миопатии, остеопороза, вплоть до компрессионных переломов позвоночника.
Метаболические побочные действия Преднизолона
При наблюдении за метаболическими побочными эффектами действия Преднизолона, были зарегистрированы гипернатриемия, гипокалиемия, задержка жидкости в организме, отрицательный баланс азота и повышенная концентрация азота мочевины в крови. В ходе исследований выяснилось, что глюкокортикоиды существенно уменьшают секрецию тиреотропина.
Побочные действия на сердечно-сосудистую систему
Преднизолон: форма выпуска — мазь
Со стороны сердечнососудистой системы наблюдался гипертонический синдром, стойкая сердечная недостаточность из-за длительного хранения жидкости в клетках, а также прямой эффект сокращения сосудов. Исследования показали, что у пациентов может развиться систолическая гипертония. Ей оказались подверженными 12% от общего числа наблюдаемых пациентов. Как оказалось, гипертензия была связана с длительной терапией кортикостероидами и, как полагают исследователи, из-за задержки жидкости. В некоторых случаях изменения артериального давления происходили в связи с преклонным возрастом пациентов.
Побочные действия на эндокринную систему
Со стороны эндокринной системы побочные эффекты включали толерантность к глюкозе и гипергликемии. Диабет, как симптом, может развиваться у людей, склонных к данному заболеванию, или страдающих от фактора наследственности. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковое подавление может быть продлено до календарного года после длительной терапии Преднизолоном. Наблюдаемый эффект проявления болезни Иценко-Кушинга, скорее всего была связана с терапией хронического заболевания. Кроме того, гирсутизм или вирилизм, импотенция и нарушения менструального цикла могут также быть отображением терапии с применением Преднизолона при хронических заболеваниях.
Терапия кортикостероидами может вызвать непереносимость глюкозы путем снижения утилизации сахара в тканях печени и увеличения выхода глюкозы. Пациенты при длительной терапии могут проявлять значительно более высокий уровень глюкозы в сыворотке крови, если анализ был взят в день приема Преднизолона. Так, например, было отмечено у пациентов с сахарным диабетом, требующих лечения при помощи модифицированной диеты с применением регулирующих уровень глюкозы и сахароснижающих препаратов.
Подавление надпочечников может сохраняться до двенадцати месяцев после долгосрочной терапии кортикостероидами. Надпочечниковое подавление может быть уменьшено, снижением применения кортикостероидов до одного раза в день или раз в два дня. Лечение Перднизолоном может быть использовано в качестве дополнительной терапии кортикостероидами во время стресса, инфекционных заболеваний, операций, или серьезных травм.
Побочные действия на желудочно-кишечный тракт
Со стороны желудочно-кишечного тракта побочные эффекты от применения Преднизолона включали желудочно-кишечные расстройства, тошноту, рвоту и возникновение язвенной болезни. Также наблюдались проявления панкреатита, а в единичных случаях проявление желудочно-кишечного кровотечения и перфорации стенок желудка. Самым частым побочным действием препарата Преднизолон, является возмущение желудочно-кишечного тракта, с проявлением тошноты, рвоты, расстройства желудка, и анорексии. Редкие проявления язвенной болезни, как предполагают исследователи, были связаны с долгосрочной терапией кортикостероидами.
Побочные действия на иммунную систему
Со стороны иммунной системы побочные эффекты включали ухудшение клеточного иммунитета. Это приводит к увеличению восприимчивости пациентов к бактериальной, вирусной, грибковой и паразитарной инфекции. Кроме того, иммунный ответ на тесты кожи может быть подавлен.
Побочные действия на опорно-двигательный аппарат
Со стороны опорно-двигательного аппарата при терапии кортикостероидами, наблюдались проявления миопатии в виде слабости и истощения проксимальных конечностей и пояса мышц. Как правило, такие процессы обратимы после прекращения терапии. Кортикостероидами подавляется всасывание кальция в кишечнике. Происходящее увеличение экскреции кальция с мочой, приводит к резорбции костной ткани и потере костной массы. Потеря костной ткани более 3% за один год, стала демонстрацией приема Преднизолона при назначении 10 мг препарата в день.
Женщины, в периоде постменопаузы, особенно подвержены риску потери плотности костной ткани. Пожилые пациенты, 16% от общего числа исследуемых людей, получали кортикостероиды в течение 5 лет. Эти люди входят в группу риска получения компрессионного перелома позвоночника, поскольку у них наблюдалась потеря костной ткани. По данным исследований, потеря костной массы у женщин при сопутствующей терапии применения Преднизолона 7,5 мг в день в сочетании с тамоксифеном, происходит за два года с момента начала приема препаратов.
Побочные эффекты, влияющие на опорно-двигательный аппарат, включали в себя миопатию, остеопороз, сжатие и переломы позвоночника, а также асептический некроз кости. Асептический некроз является наиболее распространенным фактором повреждения головки бедренной кости.
Побочные действия на органы зрения
Преднизолон — форма выпуска: таблетки
Со стороны зрительной системы происходит повышение глазного давления и развитие катаракты. При почечной трансплантации пациентам, которым был назначен Преднизолон в дозировке10 мг в день, у 33% пациентов получили развитие задние субкапсулярные катаракты. Среднее время развития катаракты составляет 26 месяцев. В данном случае, катаракта развилась менее, чем за год. Повышение внутриглазного давления наблюдалось у 5% пациентов. Также, к побочному эффекту со стороны органов зрения, была включена глаукома.
Прочие проявления побочных эффектов
Другие побочные эффекты включали в себя:
Медицинский препарат Преднизолон является очень серьезным препаратом, назначающимся в самых тяжелых случаях, когда общая терапия не в силах разрешить создавшуюся ситуацию. Но в связи с тем, что длительное применение препарата может привести к весьма отягощающим последствиям, Преднизолон назначают симптоматически, коротким курсом и не весьма непродолжительный период.
Что будет если резко бросить пить преднизолон
Действующие клинические рекомендации предполагают применение у пациентов с COVID-19 тяжелого течения ГКС в дозе, эквивалентной 6 мг дексаметазона в течение 10 дней (прекращая применение препаратов при выписке).
Коллеги из University College Hospital г. Лондон опубликовали результаты когортного исследования, проследившего повторные обращения и/или повторные госпитализации в течение 10 дней после выписки пациентов с COVID-19. В качестве предикторов повторного обращения оценивался целый ряд клинических, демографических факторов, а также особенности проводимой терапии.
Всего в исследование было включено 196 пациентов, из них в период первой госпитализации 15,3% имели потребность в ИВЛ, а 63,3% получали терапию ГКС. Медиана длительности госпитализации составила 4 дня, медиана длительности приема ГКС составила 5 дней. На момент выписки все пациенты имели приемлемый для дальнейшего амбулаторного долечивания уровень SpO2 ≥92%. 5,1% продолжали принимать ГКС после выписки.
В течение ближайшего времени после выписки 13.3% пациентов вновь обратились в клинику, 10.2% были повторно госпитализированы. Медиана времени до повторного обращения составила 3 дня. Уровень СРБ при повторном обращении был в среднем вдвое выше, чем при выписке, потребность в назначении ГКС и оксигенотерапии составила 85%, потребность в респираторной поддержке – 30%. У тех пациентов, которые были вновь госпитализированы, длительность терапии ГКС была короче (медиана 2 дня), чем у тех пациентов, которые повторно не госпитализировались (медиана 5 дней). При квартильном анализе зависимости между длительностью приема ГКС и вероятностью регоспитализации, наиболее высокий риск повторный госпитализации (25%) был в первом квартиле (длительность терапии ГКС 1-3 дня). По данным логистической регрессии, каждый дополнительный день терапии ГКС достоверно снижал риск повторной госпитализации на 23% (ОШ 0.77, 95% ДИ 0.61–0.92, p = 0.012).
Т.о., данные указывают на целесообразность более длительного приема ГКС, в том числе, некоторое время после выписки, что может снизить нарастание воспалительного ответа и потребность в повторной госпитализации. В этом случае необходим удаленный контроль за пациентом.
Безусловно, необходимы дальнейшие исследования для оценки оптимального режима терапии ГКС на амбулаторном этапе после выписки.
Преднизолон 5 мг №30 табл.
Инструкция по медицинскому применению
Международное непатентованное название
СОСТАВ
ОДНА ТАБЛЕТКА СОДЕРЖИТ
АКТИВНОЕ ВЕЩЕСТВО – ПРЕДНИЗОЛОН 5 МГ,
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА: МАГНИЯ СТЕАРАТ, ТАЛЬК, КРАХМАЛ КУКУРУЗНЫЙ, ЛАКТОЗЫ МОНОГИДРАТ, КРАХМАЛ ПРЕЖЕЛАТИНИЗИРОВАННЫЙ.
ОПИСАНИЕ
ТАБЛЕТКИ БЕЛОГО ЦВЕТА, КРУГЛОЙ ФОРМЫ, ПЛОСКИЕ С ОБЕИХ СТОРОН СО СКОШЕННЫМИ КРАЯМИ, С ГРАВИРОВКАМИ “PD” И «5.0» И РИСКОЙ МЕЖДУ НИМИ.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ. ПРЕДНИЗОЛОН.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
ФАРМАКОКИНЕТИКА
ВСАСЫВАНИЕ:
ПРЕДНИЗОЛОН ПРИ ПРИЕМЕ ВНУТРЬ БЫСТРО И ПОЛНОСТЬЮ ВСАСЫВАЕТСЯ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (НАЛИЧИЕ ДО 85% ОТ ДОЗЫ), БИОДОСТУПНОСТЬ НИЖЕ ПРИ БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗАХ. МАКСИМАЛЬНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ В ПЛАЗМЕ КРОВИ ДОСТИГАЮТСЯ ПРИМЕРНО ЧЕРЕЗ 1-2 ЧАСА. ОДНАКО, МАКСИМАЛЬНЫЙ БИОЛОГИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ДОСТИГАЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОЗЖЕ (КАК ПРАВИЛО, НЕ РАНЕЕ ЧЕМ ЧЕРЕЗ 4-8 ЧАСОВ).
ПРИЕМ ПИЩИ ЗАМЕДЛЯЕТ ДОСТИЖЕНИЕ МАКСИМАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРЕДНИЗОЛОНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ, НО НЕ ВЛИЯЕТ НА ОБЩУЮ БИОДОСТУПНОСТЬ.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ:
КАК ПРАВИЛО, СВЯЗЫВАНИЕ ПРЕДНИЗОЛОНА СОСТАВЛЯЕТ 90-95 %, КОТОРОЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПРОИСХОДИТ С КОРТИКОСТЕРОИД-СВЯЗЫВАЮЩИМ ГЛОБУЛИНОМ (ТРАНСКОРТИНОМ), А ТАКЖЕ С АЛЬБУМИНОМ ПЛАЗМЫ, КОГДА НАСТУПАЕТ НАСЫЩЕНИЕ ТРАНСКОРТИНА.
ТОЛЬКО 5-10% ПРЕДНИЗОЛОНА НАХОДЯТСЯ В НЕСВЯЗАННОЙ ФОРМЕ И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫ.
МЕТАБОЛИЗМ:
ПРЕДНИЗОЛОН ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ АКТИВНЫМ МЕТАБОЛИТОМ ПРЕДНИЗОНА. ПРЕДНИЗОЛОН ПРЕЖДЕ ВСЕГО МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ В ПЕЧЕНИ; 25% ВЫВОДИТСЯ В НЕИЗМЕНЕННОМ ВИДЕ ЧЕРЕЗ ПОЧКИ.
ЭЛИМИНАЦИЯ:
БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 18-36 ЧАСОВ. ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ СОСТАВЛЯЕТ 2 – 4 ЧАСА, КОТОРЫЙ СОКРАЩАЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ, ИНДУЦИРУЮЩИЕ ПЕЧЕНОЧНЫЕ ФЕРМЕНТЫ.
ФАРМАКОКИНЕТИКА У ОСОБЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ:
У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ (ГЕПАТИТ, ЦИРРОЗ) КЛИРЕНС ПРЕДНИЗОЛОНА НИЖЕ, А ПЕРИОД ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ ДЛИННЕЕ. СВОБОДНАЯ АКТИВНАЯ ФРАКЦИЯ МОЖЕТ СУЩЕСТВЕННО ВОЗРАСТАТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫМИ С ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЕЙ. У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ТАКЖЕ МОЖЕТ СНИЖАТЬСЯ БИОДОСТУПНОСТЬ.
ПРЕДНИЗОЛОН 5МГ В ТАБЛЕТКАХ ЯВЛЯЕТСЯ КОРТИКОСТЕРОИДОМ С ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ, ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ, А ТАКЖЕ МИНЕРАЛОКОРТИКОИДНОЙ АКТИВНОСТЬЮ, ХОТЯ И В МЕНЬШЕЙ СТЕПЕНИ. КАК И ДРУГИЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ, ПРЕДНИЗОЛОН НИКОМЕД ИНДУЦИРУЕТ НЕСКОЛЬКО МЕХАНИЗМОВ, ВКЛЮЧАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ, ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ СВОЙСТВА, И АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ. ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ ВКЛЮЧАЮТ ВЛИЯНИЕ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН, РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИРОВ, ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ, ВЫВЕДЕНИЕ КАЛЬЦИЯ, РОСТ, НАСТРОЕНИЕ И ПОДАВЛЕНИЕ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ. ПОРОГОВАЯ ДОЗА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА КУШИНГА СОСТАВЛЯЕТ 7,5 МГ/СУТ.
1. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ДОСТИГАЕТСЯ ЗА СЧЕТ УМЕНЬШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И ПОНИЖЕННОЙ АКТИВНОСТИ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ (ХИНИНА, ГИСТАМИНА, ЛИПОСОМАЛЬНЫХ ФЕРМЕНТОВ, ПРОСТАГЛАНДИНОВ И ЛЕЙКОТРИЕНОВ), УМЕНЬШАЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА. ПРЕДНИЗОЛОН УМЕНЬШАЕТ МИГРАЦИЮ КЛЕТОК В ПОРАЖЕННЫЕ ОБЛАСТИ, СНИЖАЕТ РАСШИРЕНИЕ СОСУДОВ И ПОВЫШЕННУЮ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СОСУДОВ В ЭТИХ ЗОНАХ. СОСУДОСУЖИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ СНИЖАЕТ СОСУДИСТУЮ ПРОНИЦАЕМОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕГО УМЕНЬШАЕТСЯ ДВИЖЕНИЕ СЫВОРОТКИ КРОВИ ЧЕРЕЗ СТЕНКИ СОСУДОВ В МЕЖКЛЕТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА И КАК СЛЕДСТВИЕ УМЕНЬШАЕТСЯ, ОТЕК И ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТОВ.
2. ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ СВОЙСТВА УМЕНЬШАЮТ ОТВЕТ НА РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗАМЕДЛЕННОГО И НЕМЕДЛЕННОГО ТИПОВ (ТИПЫ III И IV) ПУТЕМ ТОРМОЖЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИХ КОМПЛЕКСОВ АНТИГЕН-АНТИТЕЛО, КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЮТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ В СТЕНКАХ СОСУДОВ КОЖИ, А ТАКЖЕ ПУТЕМ УГНЕТЕНИЯ ЛИМФОКИНОВ, ЦЕЛЕВЫХ КЛЕТОК И МАКРОФАГОВ (ВЫЗЫВАЮЩИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ ПРИ СОВМЕСТНОМ ДЕЙСТВИИ).
3. АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ СНИЖАЮТ ВОСПАЛЕНИЕ, ВЫРАЖЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕМ КОРКИ НА КОЖЕ, ОБРАЗОВАВШЕЙСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОВЫШЕННОЙ ПОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ БЕЛЫХ КЛЕТОК КРОВИ – ЛИМФОЦИТОВ И ЧРЕЗМЕРНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЕЛКИХ КАПИЛЛЯРОВ В ПОВЕРХНОСТНОМ КОЖНОМ СЛОЕ, ПРИ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ТАКИХ КАК ПСОРИАЗ).
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
— РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВКЛЮЧАЯ КОЛЛАГЕНОЗЫ
— АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СЕННАЯ ЛИХОРАДКА, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, КРАПИВНИЦА, ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ)
— ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (НАЗНАЧАЕТСЯ СОВМЕСТНО С АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ)
— ФИБРОЗ ЛЕГКИХ, САРКАИДОЗ
— ЯЗВЕННЫЙ ИЛЕИТ/ КОЛИТ
— ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ), НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
— ОСТРЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ ДЕРМАТОЗЫ (ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА, ЭРИТРОДЕРМИЯ, СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА)
— ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА, ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФАДЕНОЗ С АУТОИММУННЫМ ФЕНОМЕНОМ (ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ, ТРОМБОПЕНИЯ)
— ОПУХОЛИ (ПРИМЕНЯЕТСЯ В КОМБИНАЦИИ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ)
— ПЕРВИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ (БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА) И ГИПОПИТУИТАРИЗМ (СИНДРОМ ШИХАНА)
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
В НАЧАЛЕ ТЕРАПИИ ЛЮБЫМ КОРТИКОСТЕРОИДОМ ДОЛЖНЫ БЫТЬ УЧТЕНЫ И СОБЛЮДЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РУКОВОДЯЩИЕ ПРИНЦИПЫ. НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА ДОЛЖНА БЫТЬ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЖЕЛАЕМОГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА И БУДЕТ ЗАВИСЕТЬ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ОТВЕТА. ПЕРИОДИЧЕСКИ НЕОБХОДИМО ОЦЕНИВАТЬ ЭТУ ДОЗУ, ПОСКОЛЬКУ ВЫРАЖЕННОСТЬ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЖЕТ МЕНЯТЬСЯ, ИЛИ ПРИ ТЕРАПИИ МОГУТ РАЗВИВАТЬСЯ ОСЛОЖНЕНИЯ. ДОЗУ СЛЕДУЕТ ПОСТЕПЕННО СНИЖАТЬ ДО МИНИМАЛЬНОЙ ВЕЛИЧИНЫ, ПРИ ЭТОМ ОБЕСПЕЧИВАЯ И СОХРАНЯЯ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТ НА ЛЕЧЕНИЕ. МОЖЕТ ПОТРЕБОВАТЬСЯ УВЕЛИЧЕНИЕ ДОЗЫ ВО ВРЕМЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ В СЛУЧАЕ ОБОСТРЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
ЕСЛИ ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕДНИЗОЛОНОМ (ОБЫЧНО БОЛЕЕ 3 НЕДЕЛЬ) ДОЛЖНА БЫТЬ ПРЕКРАЩЕНА, ОТМЕНУ НЕОБХОДИМО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ПОСТЕПЕННО И ПОШАГОВО ВО ИЗБЕЖАНИЕ «СИНДРОМА ОТМЕНЫ». РЕЗКОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ ТЕРАПИИ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ. ДОЗУ СЛЕДУЕТ СНИЖАТЬ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛЬ ИЛИ ДАЖЕ МЕСЯЦЕВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ДОЗЫ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕРАПИИ, ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЦИЕНТА И ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕНИЕ. МАЛОВЕРОЯТНО, ЧТО РЕЗКАЯ ОТМЕНА ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДНИЗОЛОНОМ НИКОМЕД, ПРОВОДИВШЕГОСЯ МЕНЕЕ 3 НЕДЕЛЬ, ПРИВЕДЕТ К КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМОМУ ПОДАВЛЕНИЮ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬШИНСТВА ПАЦИЕНТОВ, ОДНАКО СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ, ЧТО РЕАКЦИЯ НА КОРТИКОСТЕРОИДЫ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ ИХ ОТМЕНЫ МОЖЕТ ВАРЬИРОВАТЬ В ШИРОКИХ ПРЕДЕЛАХ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, НЕОБХОДИМО РАССМАТРИВАТЬ ВОПРОС О ПОСТЕПЕННОМ УМЕНЬШЕНИИ ДОЗЫ ПРИ ОТМЕНЕ ПРЕПАРАТОВ ПОСЛЕ КОРОТКИХ КУРСОВ ИЛИ ПРИ ПРИЕМЕ БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗ И У ПАЦИЕНТОВ С ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ АДРЕНОКОРТИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОСТЕПЕННОМ СНИЖЕНИИ ДОЗЫ ДОЛЖЕН ПОДБИРАТЬСЯ ИНДИВИДУАЛЬНО. БОЛЬШИНСТВО ПАЦИЕНТОВ ХОРОШО ПЕРЕНОСЯТ СНИЖЕНИЕ ДОЗЫ ПРЕДНИЗОЛОНА НИКОМЕД НА 2,5 МГ КАЖДЫЕ 3-7 ДНЕЙ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ДОЗЫ ПРЕДНИЗОЛОНА НИКОМЕД 5-10 МГ/СУТКИ. БОЛЕЕ ВЫСОКИЕ ДОЗЫ СЛЕДУЕТ УМЕНЬШАТЬ ПОСТЕПЕННО В ТЕЧЕНИЕ 9-12 МЕСЯЦЕВ.
ПРИ ПОСТЕПЕННОМ СНИЖЕНИИ ДОЗЫ, СНАЧАЛА ДОЛЖНА БЫТЬ ПРОПУЩЕНА ВЕЧЕРНЯЯ ДОЗА, А ЗАТЕМ ДОЗЫ, КОТОРЫЕ ДОЛЖНЫ ПРИНИМАТЬСЯ В ПОЛДЕНЬ, ПОСЛЕ ОБЕДА ИЛИ ВЕЧЕРОМ, ТО ЕСТЬ С ТАКИМ РЕЗУЛЬТАТОМ, ЧТОБЫ, В КОНЕЧНОМ СЧЕТЕ, ТОЛЬКО УТРЕННЯЯ ДОЗА БУДЕТ ПРИНИМАТЬСЯ ЧЕРЕЗ 10 ДНЕЙ. ДЛИТЕЛЬНОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИЕЙ (1 ДОЗА ЧЕРЕЗ ДЕНЬ ПО УТРАМ) ПОКАЗАЛО СВОЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ОТСУТСТВИЯ ПОДАВЛЕНИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ: ПРИНИМАЕТСЯ ВНУТРЬ ВМЕСТЕ С НЕБОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ ЖИДКОСТИ, ПОСЛЕ ЕДЫ.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: РЕКОМЕНДУЕМАЯ НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА СОСТАВЛЯЕТ 5 МГ, ПРИНИМАЕМАЯ ДРОБНО УТРОМ И ВЕЧЕРОМ.
ДОЗЫ ДЛЯ ОСОБЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ
ДОЗИРОВКА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОТИРЕОЗОМ: У БОЛЬНЫХ С ГИПОТИРЕОЗОМ МОЖЕТ ПОТРЕБОВАТЬСЯ УМЕНЬШЕНИЕ ДОЗЫ.
ДОЗИРОВКА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ: У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ БОЛЕЕ ВЕРОЯТНО РАЗВИТИЕ ТЯЖЕЛЫХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ВСЛЕДСТВИЕ ПОНИЖЕННОГО СВЯЗЫВАНИЯ С БЕЛКАМИ ПО ПРИЧИНЕ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ. МОЖЕТ БЫТЬ НЕОБХОДИМА КОРРЕКТИРОВКА ДОЗЫ.
ДОЗИРОВКА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК: У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, КОРРЕКТИРОВКА ДОЗЫ НЕ ТРЕБУЕТСЯ.
ДОЗИРОВКА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: КОРРЕКЦИЯ ДОЗЫ НЕ ТРЕБУЕТСЯ, ОДНАКО СЛЕДУЕТ УЧЕСТЬ, ЧТО ДЛИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДОВ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ ОБОСТРЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ГИПЕРТЕНЗИИ, ЗАСТОЙНЫХ СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСТЕОПОРОЗА ИЛИ ДЕПРЕССИИ.
ДОЗЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ: НЕТ ОПЫТА ПРИМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ. СЧИТАЕТСЯ, ЧТО ДЕТИ ОСОБЕННО ПОДВЕРЖЕНЫ РИСКУ В ОТНОШЕНИИ ЗАДЕРЖКИ РОСТА, ПОЭТОМУ ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ТРЕБУЕТ ОСОБЕННО СТРОГОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ.
У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД РОСТА, ЛЕЧЕНИЕ В ОСНОВНОМ ДОЛЖНО БЫТЬ ПЕРИОДИЧЕСКИМ ИЛИ С ПЕРЕРЫВАМИ. ПОСТЕПЕННОЕ СНИЖЕНИЕ ДОЗЫ ДО ДОЗЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОТВЕТ И ВЫЗЫВАЮЩЕЙ МИНИМУМ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ, ЯВЛЯЕТСЯ НЕОБХОДИМЫМ.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ИЛИ ИММУНОСУПРЕССОРНЫЙ ЭФФЕКТЫ: ОБЫЧНО ДОЗА ПРЕДНИЗОЛОНА СОСТАВЛЯЕТ 0,1-2 МГ/КГ/СУТКИ. ДОЗА МОЖЕТ БЫТЬ РАЗБИТА НА 1-4 ПРИЕМА В СУТКИ. НАИМЕНЬШАЯ ЭФФЕКТИВНАЯ ДОЗА ОБЫЧНО ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ОТВЕТУ.
ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: ОБЫЧНО ДОЗА ПРЕДНИЗОЛОНА СОСТАВЛЯЕТ 1-2 МГ/КГ/СУТКИ; ЭТА ДОЗА МОЖЕТ БЫТЬ РАЗБИТА НА 1-2 ПРИЕМА/СУТКИ В ТЕЧЕНИЕ 3-5 ДНЕЙ.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: ОБЫЧНАЯ ДОЗА СОСТАВЛЯЕТ ОТ 4 ДО 5 МГ/М2/СУТКИ.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ОБЫЧНАЯ ДОЗА СОСТАВЛЯЕТ 2 МГ/КГ/СУТКИ (МАКСИМАЛЬНАЯ ДОЗА 60-80 МГ/СУТКИ), КОТОРАЯ ДАЕТСЯ В 2-4 ПРИЕМА.
Синдром отмены антиангинальных препаратов. Клиническая значимость и меры предупреждения
C синдромом отмены может столкнуться каждый практикующий врач. Он характерен для самых разнообразных препаратов — снотворных, транквилизаторов, кортикостероидов, противоэпилептических средств и др. Не являются исключением и препараты, использующиеся в ка
C синдромом отмены может столкнуться каждый практикующий врач. Он характерен для самых разнообразных препаратов — снотворных, транквилизаторов, кортикостероидов, противоэпилептических средств и др. Не являются исключением и препараты, использующиеся в кардиологии. Хорошо известен синдром отмены клофелина, бета-адреноблокаторов и ряда других препаратов.
У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией напряжения отмена антиангинального препарата может вызывать значительное учащение приступов стенокардии и снижение переносимости физической нагрузки. В редких случаях возможно развитие острого инфаркта миокарда. Поскольку практически все антиангинальные препараты в той или иной степени снижают артериальное давление, прекращение их приема нередко вызывает его повышение, иногда достаточно значительное. В последнее время появились данные о том, что в ряде случаев отмена антиангинального препарата может вызвать появление так называемой бессимптомной ишемии миокарда [1].
| Под синдромом отмены понимают реакцию организма, возникающую в ответ на прекращение действия лекарственного препарата и выражающуюся в ухудшении состояния больного. Нередко синдром отмены проявляется появлением качественно новых признаков заболевания, отсутствовавших у больного ранее |
Синдром отмены наиболее характерен для препаратов, достаточно быстро выводящихся из организма. Чем быстрее выводится из организма препарат, тем ярче может быть выражен синдром отмены.
Не следует думать, что синдром отмены развивается только после полного прекращения приема лекарственного препарата (табл. 1). Установлено, что синдром отмены может проявиться и на фоне лечения, в промежутках между действием очередных доз препарата. Такое возможно, во-первых, когда интервал между приемом двух доз препарата достаточно велик. Например, не исключено развитие синдрома отмены в утренние часы, перед приемом очередной дозы препарата, когда закончилось действие предыдущей его дозы. Этот вид синдрома отмены носит название “феномен нулевого часа” (по-английски — zero-hour phenomenon) [2].
Таблица 1. Закономерности возникновения синдрома отмены
Во-вторых, как уже было указано выше, на фоне лечения синдром отмены может возникать в том случае, если препарат очень быстро выводится из организма. В таких случаях синдром отмены нередко называют феноменом рикошета (по-английски — rebound effect) или феноменом отрицательного последействия. Такое возможно, в частности, при использовании некоторых лекарственных форм короткого действия (например, нифедипина короткого действия) либо если выбран такой способ введения препарата в организм, который позволяет резко прекратить поступление лекарства (например, при резком прекращении внутривенного введения препарата или при снятии с кожи трансдермальной лекарственной формы препарата).
Все сказанное выше свидетельствует о том, что синдром отмены, во-первых, может существенно повлиять на безопасность проводимой терапии антиангинальными препаратами (в некоторых случаях вследствие развития синдрома отмены терапия может даже дать парадоксальный эффект). Во-вторых, возникновение синдрома отмены, как правило, вполне предсказуемо, и знание клинической фармакологии используемых препаратов может помочь предупредить его возникновение.
Ниже приводятся сведения о возможности возникновения синдрома отмены различных групп антиангинальных препаратов.
Нитраты стали первыми антиангинальными препаратами, для которых был описан синдром отмены. Еще в 1898 году G. C. Laws сообщил об ухудшении в выходные дни самочувствия рабочих, занятых на производстве пороха [3]. В дальнейшем появилось довольно много работ, содержащих документально подтвержденные сведения о случаях внезапной смерти рабочих, занятых на производстве динамита, которые происходили в выходные дни, когда прекращался контакт с нитратами [4, 5]. Впервые синдром отмены нитратов как таковой был описан в середине ХХ века, когда было показано, что у некоторых работников, имеющих отношение к производству динамита, в выходные дни наблюдались типичные приступы стенокардии, не связанные с физической нагрузкой. Сообщалось о нескольких случаях инфаркта миокарда и даже внезапной смерти у рабочих, занятых на подобных производствах, произошедших в период прекращения влияния нитратов. Тщательное исследование с проведением коронароангиографии не выявило атеросклеротических изменений в коронарных артериях лиц, перенесших инфаркт миокарда в период прекращения контакта с нитратами [6]. Кроме того, было отмечено, что у рабочих, которые испытывали загрудинные боли в выходные дни, приступы стенокардии полностью исчезали после длительной изоляции от воздействия нитратов. Состояние, возникавшее в период резкого прекращения действия нитратов, стали называть феноменом рикошета [7]. Долгое время считалось, что описанный выше синдром отмены нитратов имеет место лишь при контакте с большими их дозами на производстве, но не характерен для клинического применения этих препаратов. Однако специальные исследования показали, что синдром отмены нитратов возникает и в клинической практике. В табл. 2 представлены основные симптомы, связанные с проявлением синдрома отмены изосорбида динитрата у больных стабильной стенокардией напряжения.
Таблица 2. Клинические проявления синдрома отмены изосорбида динитрата и нифедипина
(по данным рандомизированного перекрестного исследования у 18 больных стабильной стенокардией напряжения) [10]
Интерес к синдрому отмены нитратов значительно возрос в конце 80-х годов, когда стали широко рекомендоваться различные схемы прерывистого назначения этих препаратов с целью предупреждения развития привыкания к ним. Прерывистое назначение нитратов предполагает, что в течение суток должен быть период, когда организм свободен от действия нитрата (nitrate-free period). За этот период чувствительность к нитратам, снизившаяся в результате их предшествующего применения, успевает восстановиться [4].
Оказалось, однако, что на фоне прерывистого назначения нитратов существует риск развития синдрома отмены. Так, было показано, что после снятия с кожи наклеек трансдермального нитроглицерина на ночь примерно у 8% больных появляются приступы стенокардии покоя, отсутствовавшие ранее [8]. Одним из проявлений синдрома отмены нитратов при их прерывистом назначении также может быть появление эпизодов бессимптомной ишемии миокарда [1]. Все это свидетельствует о том, что прерывистое назначение нитратов наряду с несомненными достоинствами таит в себе и вполне реальную опасность.
Исследования показали, однако, что клиническая значимость синдрома отмены нитратов при их прерывистом назначении находится в прямой зависимости от тяжести состояния больных: у пациентов с относительно легким и стабильным течением заболевания кратковременная отмена препарата, как правило, не вызывает отрицательных последствий и вполне безопасна. У больных с более тяжелым течением ишемической болезни сердца, при наличии признаков нарушения гемодинамики, последствия синдрома отмены могут быть намного более тяжелыми [9]. Поэтому прерывистое назначение нитратов вполне приемлемо у больных со стабильным и относительно нетяжелым течением ИБС (сюда можно отнести больных со стабильной стенокардией 1-3-го функционального класса). У больных с более тяжелым течением ИБС (стабильная стенокардия 4-го функционального класса) или признаками нестабильности состояния (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) прерывистого назначения нитратов следует избегать [10].
Оказалось также, что разные бета-адреноблокаторы обладают способностью вызывать синдром отмены в неодинаковой степени. Так, выраженность синдрома отмены кардиоселективных бета-адреноблокаторов, в частности атенолола, оказалась гораздо меньшей, чем выраженность синдрома отмены пропранолола [12]. Очевидно, что предотвратить появление синдрома отмены бета-адреноблокаторов можно лишь путем их постепенной отмены. Схемы отмены этих препаратов, однако, могут существенно различаться. Так, ряд авторов рекомендуют отменять пропранолол путем постепенного ступенчатого уменьшения дозы в течение 6-9 дней. Другие авторы считают более безопасной другую схему: доза пропранолола сразу уменьшается до небольшой (30 мг в сутки), затем в этой дозировке препарат принимается в течение двух недель, а затем полностью отменяется [13].
Возможность возникновения синдрома отмены этой группы препаратов до недавнего времени вызывала споры среди исследователей [14]. В настоящее время стало очевидным, что эти препараты достаточно сильно различаются между собой по фармакологическим свойствам, соответственно они в разной степени способны вызывать и синдром отмены.
Верапамил. По-видимому, прием этого препарата сопряжен с риском возникновения синдрома отмены в наименьшей степени из всех антиангинальных препаратов. Это связано в первую очередь со способностью верапамила накапливаться в организме при регулярном применении. Соответственно с прекращением приема верапамила препарат достаточно длительно выводится из организма и его действие сохраняется в течение нескольких дней после приема последней дозы лекарства.
К настоящему времени не известно ни одного исследования, четко доказавшего существование синдрома отмены верапамила. В результате сравнения эффекта отмены пропранолола и верапамила, проведенного у 20 больных стабильной стенокардией напряжения, удалось доказать, что после прекращения приема верапамила наблюдалось постепенное возвращение частоты приступов стенокардии к исходному уровню, а после прекращения приема пропранолола, напротив, резкое учащение приступов стенокардии и значительное снижение переносимости физической нагрузки [15]. Это дает основание утверждать, что при необходимости прекращения приема верапамила отмену его можно осуществить сразу, без постепенного уменьшения дозы.
При регулярном приеме верапамила даже в виде обычных таблеток его эффект можно считать достаточно равномерным, поэтому этот препарат никогда не вызывает феномена рикошета.
Дилтиазем. Работ по изучению возможности развития синдрома отмены дилтиазема у больных стабильной стенокардией до настоящего времени практически не проводилось.
Недавно нами проведено специальное исследование, целью которого было, в частности, установить, возникает ли синдром отмены после резкого прекращения регулярного (четыре раза в день) приема этого препарата в течение четырех недель. Препаратом сравнения служил нифедипин, который назначали в течение такого же срока, а затем отменяли. Исследование было проведено с помощью двойного слепого рандомизированного параллельного метода.
Было продемонстрировано, что отмена дилтиазема была сопряжена лишь с тем, что количество и продолжительность эпизодов ишемии миокарда (по данным 24-часового ЭКГ-мониторирования) вернулись к исходному уровню. Переносимость физической нагрузки, по данным пробы на тредмиле, на фоне отмены дилтиазема просто возвращалась к значениям, зарегистрированным до начала лечения (см. рисунок). В отличие от этого, в первый день отмены нифедипина наблюдался заметный рост (по сравнению с контрольным периодом) количества эпизодов ишемии миокарда, одновременно отмечалось уменьшение переносимости физической нагрузки ниже уровня, зарегистрированного до начала лечения.
Таким образом, резкое прекращение приема дилтиазема не вызывало появления синдрома отмены; резкое прекращение приема нифедипина, напротив, приводило к объективному ухудшению состояния больных, что можно считать проявлением синдрома отмены этого препарата.
Нифедипин. Выше сообщалось о том, что внезапное прекращение регулярного приема нифедипина [10] может вызывать синдром отмены. Однако, и это представляется более важным, было установлено, что синдром отмены нифедипина может возникать во время терапии этим препаратом в том случае, если используются лекарственные формы короткого действия. Нами было доказано, что в утренние часы, перед приемом очередной дозы нифедипина, переносимость физической нагрузки была ниже, чем в контрольный период (такое состояние носит название феномен нулевого часа). В то же время у ряда больных было отмечено появление приступов стенокардии покоя, отсутствовавших до назначения лечения [16].
Необходимо подчеркнуть, что некоторые препараты, в частности бета-адреноблокаторы, способны предотвратить появление феномена рикошета. Так, было доказано, что если применение нифедипина короткого действия в виде монотерапии при нестабильной стенокардии сопряжено с повышенным риском осложнений, то применение этого же препарата в сочетании с бета-адреноблокаторами безопасно и даже способно улучшить прогноз заболевания [17]. Следует отметить, что в наибольшей степени феномен рикошета свойствен нифедипину, выпускающемуся в виде так называемых быстрораспадающихся капсул (в России он известен под названием адалат), которые способствуют быстрому росту и столь же быстрому снижению концентрации препарата в крови. При назначении нифедипина в виде обычных таблеток (в России они известны под названиями коринфар, кордафен и др.) выраженность синдрома рикошета может быть меньшей.
Недавно созданы специальные лекарственные формы нифедипина пролонгированного действия (например, нифедипин-SR, известный в России под названием адалат-SL, или нифедипин-ГИТС, известный в России под названием осмо-адалат), способствующие поддержанию более или менее постоянной концентрации препарата в крови. Эти лекарственные формы, по имеющимся в настоящее время данным, не вызывают феномена рикошета и могут использоваться у больных с нестабильным течением ИБС.
Представленные данные свидетельствуют о том, что синдром отмены в различных его формах может существенно повлиять на эффективность и безопасность терапии больных ИБС. Вполне реальны ситуации, когда пренебрежение риском развития синдрома отмены приводит к результату, обратному желаемому (как это произошло, например, при попытке назначать нифедипин короткого действия в виде монотерапии больным нестабильной стенокардией). Напротив, грамотное назначение препарата, с учетом его возможных побочных и нежелательных действий, а также особенностей течения заболевания у конкретного больного, способно значительно улучшить результат лечения.