Что будет с переболевшим коронавирусом через несколько лет
Пять главных последствий коронавируса. Они грозят даже тем, кто перенес болезнь легко
COVID-19 и его последствия
Что будет с теми, кто переболел ковидом — выздоровел после тяжелой болезни или же перенес инфекцию легко, будут ли у них какие-либо последствия?
Ближайшие «родственники» COVID-19 — атипичная пневмония (SARS-CoV) и ближневосточный респираторный синдром (MERS), также вызываемые коронавирусами, внушали те же опасения. Эти тяжелые болезни, к счастью, не получившие широкого распространения, оставляли после себя стойкие симптомы: хроническую усталость, нарушения сна, когнитивную дисфункцию, депрессию, тревогу, дыхательные и неврологические расстройства.
Вскоре оказалось, что и от COVID-19 не приходится ждать ничего хорошего в плане «долгоиграющих» симптомов и патологических процессов. К июлю 2020 года было опубликовано несколько работ, продемонстрировавших высокую частоту различных симптомов у тех, кто вышел из острого состояния, перестал выделять генетический материал вируса и, казалось бы, должен был выздороветь и вернуться к нормальной жизни.
Многие из перенесших ковид пациентов жаловались на самые различные симптомы: те же усталость и утомляемость, головную боль, бессонницу, боли в мышцах и суставах, одышку, кашель, головокружение, диарею. Достаточно специфические и ставшие характерной меткой ковида потеря и/или извращения обоняния и вкуса также у многих сохранялись достаточно долго или не проходили совсем. Большинство симптомов напоминали те, что были у пациентов в острой фазе болезни и как бы задержались с исчезновением.
Но вскоре стало понятно, что это не просто остаточные явления.
У кого возникает постковидный синдром
Синдром получил название «постковидный», или просто «постковид». Другое его обозначение — «лонг-ковид». Оно указывает, что болезнь продолжается и после окончания острой фазы.
Первое — патологическая симптоматика сохраняется далеко не у всех, кто перенес COVID-19. Выздороветь без последствий — вполне реальная перспектива. То есть постковид не является фатальным и все-таки отмечается у меньшинства, если рассматривать всех переболевших (большинство из них, более 80%, болело не тяжело).
Второе — выраженность и частота постковидных симптомов напрямую зависит от тяжести перенесенной болезни.
Тем, кто длительное время находился в реанимации, выжил после ИВЛ (механической вентиляции) или ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации), различные проблемы со здоровьем почти гарантированы. Это связано с тем, что в крайне тяжелых, критических случаях патологические процессы охватывают различные органы и системы, нередки септические процессы, почечная недостаточность, другие опасные для жизни ситуации — понятно, что организм выходит из этого с большим трудом и постепенно. Развивается так называемый постреанимационный синдром.
Во многих пораженных при тяжелом ковиде органах — прежде всего в легких, но не только — формируются фиброзные, соединительнотканные структурные изменения, приводящие к нарушению их функции. Истощенный тяжелой болезнью и столь же тяжелым лечением организм требует длительного восстановления.
У тех, кто болел чуть менее тяжело, но также с выраженной симптоматикой, дыхательной недостаточностью и был госпитализирован, последствия ковида дают знать о себе тоже достаточно часто. Через пять месяцев после выписки из стационара более чем у 70% пациентов (только 27% из них были на механической вентиляции) отмечаются нарушения физического и/или психического здоровья, многие стали нетрудоспособными или потеряли работу, по данным исследования британского фонда исследования постковида PHOSP-COVID.
Среди перенесших ковид легко, кому госпитализация не потребовалась, все тоже не очень благополучно. И это — один из ключевых вопросов, связанных с постковидом.
В то же время вопрос о том, может ли нетяжелый ковид серьезно ухудшить здоровье, долго оставался открытым.
Самые опасные последствия коронавируса
22 апреля ведущий мировой научный журнал Nature опубликовал результаты глобального исследование частоты последствий COVID-19 среди пациентов медицинской системы Министерства по делам ветеранов США на протяжении полугода после окончания острой фазы.
Исследование было контролируемым: контролем стали те, кто наблюдается в этой медицинской системе и не заболел ковидом. 73,5 тысячи переболевших в легкой форме, не потребовавшей госпитализации, и почти 5 миллионов не болевших. Важно, что обе сравниваемые когорты пациентов исходно существенно не различались по возрасту и состоянию здоровья.
Увеличение смертности среди перенесших ковид в 1,6 раза — это, наверное, самый драматичный результат исследования. Подчеркиваю — перенесших его легко.
Увеличилась частота 379 различных патологических состояний и симптомов, частота употребления различных лекарств и отклонений в лабораторных показателях, в наибольшей степени — легочной тромбоэмболии (в 3 раза), других тромбоэмболий, тромбофлебитов, поражения нижних дыхательных путей, дыхательной недостаточности, сердечных аритмий, усталости и утомляемости.
Частота бессонницы увеличилась в 1,3 раза, нейрокогнитивных нарушений — в полтора, примерно настолько же возросла частота сахарного диабета, сердечной недостаточности, анемий, бактериальных инфекций и так далее.
Среди тех, кто был госпитализирован (около 10 тысяч человек), и особенно среди попавших в реанимацию (3,5 тысячи), количество неблагоприятных симптомов и состояний было намного выше. Но и легкий ковид вполне неблагоприятно сказался на здоровье и общем уровне жизни.
В другой ветви исследования сравнивались последствия для здоровья госпитализированных по поводу COVID-19 и аналогичной по тяжести группы госпитализированных по поводу сезонного гриппа. И здесь разница разительная: после ковида в пять раз выше частота миопатий, в три раза — легочной тромбоэмболии, в два раза — дыхательной недостаточности.
Смертность в течение полугода среди выживших при COVID-19 была в полтора раза выше, чем после гриппа.
Эти результаты — еще один гвоздь в крышку гроба представлений о том, что ковид «не тяжелее сезонного гриппа». Намного тяжелее, и не только по острым проявлениям, но и по отдаленным последствиям.
Переболел легко, а спустя месяцы начался постковид
Почему же нетяжелый ковид, не вызывающий в острой фазе серьезного поражения органов, не исчезает бесследно или с минимальными остаточными явлениями, как тот же грипп или большинство других респираторных инфекций? К пониманию этого факта можно прийти, если учитывать, что SARS-CoV-2 в большей степени поражает центральную нервную систему и систему иммунитета, чем другие респираторные вирусы.
Выше мы говорили о SARS и MERS — эти инфекции также связаны с таким поражением и с тяжелыми последствиями. Многие другие вирусы — можно вспомнить вирус Эпштейна-Барра — могут поражать иммунную систему и длительно сохраняться в организме.
Неудивительно, что и для новой коронавирусной инфекции гипотеза длительного инфекционного процесса и сохранения вируса в активном состоянии в каких-то резервуарах в организме стала актуальной.
В каких — неизвестно, да и сама теория персистенции (длительного сохранения) коронавируса в организме пока не доказана.
Коронавирус поражает мозг и нервную систему?
Другой возможный механизм длительного подострого течения ковида — продолжение воспалительной реакции (на что может указывать длительное повышение лабораторных показателей воспаления), в том числе как проявление гипериммунной реакции. Уровень активации иммунитета не достигает критических величин цитокинового шторма, несущего угрозу жизни человека, но также несет в себе разрушительный потенциал.
Близко к этому представление о развитии при постковиде аутоиммунных процессов в организме — таких, как синдром Гийена-Барре (аутоиммунная периферическая нейропатия). Другой аутоиммунный процесс, встречающийся после ковида — мультисистемный воспалительный синдром, первоначально описанный у детей, но иногда поражающий и взрослых.
Центральная нервная система, которая обычно хорошо защищена от проникновения вредоносных факторов, может оказаться уязвимой, и если вирус попадает в нее, то покидает с трудом. Есть много данных о том, что SARS-CoV-2 является нейротропным вирусом, а его «входными воротами» в головной мозг могут быть как раз обонятельные нервы и обонятельные луковицы.
Поражением головного мозга могут быть обусловлены часто наблюдаемые при постковиде хроническая усталость, снижение когнитивных функций и «туман в голове» (brain fog), депрессия, тревога, бессонница.
Да, нарушение психических функций может быть связано и с переживаниями пациентов, последствиями тяжелых состояний и психических травм — нередко отмечается и посттравматическое психическое расстройство.
Свой негативный вклад вносят социальные и финансовые факторы: длительная нетрудоспособность, потеря работы, снижение доходов.
Психосоматические расстройства, которые в целом очень распространены, вполне могут развиваться и у людей, перенесших COVID-19 и связанный с ним стресс.
И здесь лечащий врач оказывается перед непростой дилеммой. Утомляемость, непереносимость физических и психических нагрузок, «туман в голове» — все это не имеет никакого объективного подтверждения, основывается на ощущениях пациента и не верифицируется. Обследование в таких случаях может не выявить никакой патологии, а пациент не способен работать и начисто выбит из нормального образа жизни.
Результатом может стать конфликтная ситуация между врачом и пациентом, и мы нередко видим негативные отзывы страдающих от постковида в адрес медицинских структур и врачей на постковидных форумах. Мне кажется, в нынешнее время следует использовать своеобразную «презумпцию болезни» и не пытаться убедить больного человека в том, что он на самом деле здоров и все это ему только кажется. Вреда от признания серьезно больного человека здоровым и трудоспособным будет на порядок больше, чем от ошибки противоположного свойства.
Как помочь пациентам с постковидным синдромом
Вообще постковид — далеко не единое состояние, и в нем перемешаны различные патологии, различающиеся как по клиническим проявлениям, так и по причинам и механизму развития. Возможно обострение хронических или скрытых до ковида заболеваний различных органов и систем.
Не следует забывать и про ятрогенные (связанные с медицинской деятельностью) воздействия — побочные эффекты различных лекарств, применявшихся как обоснованно, для спасения жизни и здоровья, так и без всякого смысла — например, антибиотиков при отсутствии подтвержденной бактериальной инфекции. Патология кишечной микробиоты и выраженная иммуносупрессия — пожалуй, основные последствия фармакотерапии ковида.
Поскольку постковидный синдром — не однородное состояние, его лечение также включает в себя множество различных аспектов. Многие из них находятся в стадии изучения, и каких-либо высокоэффективных методов, применимых в большинстве случаев, просто нет. Важно признавать право пациентов, перенесших ковид, на различные болезненные состояния и обеспечивать их всеми доступными методами медицинской помощи. В том числе психологической поддержкой.
С постковидными больными должны работать мультидисциплинарные команды специалистов, включающих врачей различного профиля и психологов. Осталось только создать такие команды и сделать их помощь доступной всем, кто в этом нуждается.
Можно надеяться на то, что более глубокое и точное понимание механизмов патологии при постковиде позволит в обозримом будущем применить эффективные методы лечения, влияющие на эти механизмы и способные восстановить здоровье огромного количества людей.
5 осложнений, с которыми сталкиваются люди, переболевшие коронавирусом
Спустя 12 недель после заражения коронавирусной болезнью примерно каждый десятый человек все еще жалуется на плохое самочувствие. Врачи пока не договорились, как называть это состояние. В международной литературе чаще всего используют термины «долгий COVID-19 » и «постковидный синдром».
С постковидным синдромом сталкиваются те, кто переболел ковидом в любой форме: и легкой, и средней тяжести, и тяжелой. Хотя в начале пандемии считалось, что люди, которые болели тяжело, с большей вероятностью столкнутся с «долгим ковидом», но оказалось, что те, кто переболел легко, тоже сообщают о длительных и стойких симптомах.
Будьте внимательны к источникам информации о здоровье — и сходите к врачу
Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.
Вот с какими осложнениями сталкиваются люди после болезни.
COVID-19: клинические особенности — международный учебник для врачей UpToDate
Что такое долгий ковид — бюллетень американской Сети обучения врачей, которые борются с COVID-19
Быстрая утомляемость
Распространенность. 15—87% переболевших. У большинства пациентов быстрая утомляемость проходит в течение недели после выздоровления, но у некоторых она может сохраняться три месяца и дольше.
Что нужно знать о поствирусной усталости — бюллетень международного портала для пациентов под эгидой британского минздрава Patient.info
Как проявляется. Выполняя повседневные дела, переболевший устает быстрее, чем до болезни. Некоторые люди утомляются настолько сильно, что просто не могут вернуться на работу.
Пока ученые до конца не понимают, как именно коронавирус вызывает повышенную утомляемость у переболевших людей. Некоторые исследователи считают, что дело может быть в чрезмерном иммунном ответе, последствия которого сохраняются и после выздоровления.
Коронавирусы способны проникать во все клетки, у которых есть рецепторы ACE2. Это клетки слизистой оболочки рта, легких, сердца, кишечника и почек. Поэтому от воздействия вируса страдают не только дыхательные пути, но и организм в целом.
Защищаясь от инфекции, иммунные клетки выделяют «боевые отравляющие вещества» — цитокины. Они запускают воспалительную реакцию, которая повреждает не только пораженные вирусом, но и здоровые клетки. Некоторые исследователи говорят, что именно воспалительный процесс лежит в основе слабости и плохого самочувствия при вирусных инфекциях.
Раньше считалось, что после выздоровления уровень цитокинов быстро возвращается в норму. Но сегодня мы знаем, что иногда их уровень остается высоким даже после выздоровления. Поэтому не исключено, что в многодневной слабости и синдроме хронической усталости виноваты в том числе «задержавшиеся» в организме цитокины.
Что делать. Надежных методов лечения, которые могли бы воздействовать на причину синдрома хронической усталости, пока нет. Остается только бороться с неприятными симптомами.
Для этого можно воспользоваться советами бристольской ассоциации BACME. Главный принцип — не перегружать себя и как можно больше отдыхать.
Поствирусная усталость: руководство по лечению от Британской ассоциации по лечению синдрома хронической усталости (BACME)
Возможно, для поддержания такого режима придется взять внеплановый отпуск. Его продолжительность зависит от состояния: кому-то для полного восстановления хватает пары недель, но большинству требуется полтора-два месяца. Вот несколько советов, как прийти в норму.
И это ещё не конец: высокий риск смерти сохраняется у переболевших COVID-19 ещё полгода
Переболев COVID-19, важно продолжать внимательно следить за своим здоровьем: теперь точно известно, что это заболевание имеет неожиданные последствия для здоровья.
Фото Pixabay.
Всё больше специалистов обращают внимание на то, что последствия перенесённого COVID-19 могут сохраняться у пациента долгое время и затрагивать практически все органы и системы организма. Ведь даже переболевшие коронавирусом в лёгкой форме пациенты жалуются на долгосрочное ухудшение самочувствия. Этому феномену уже дали название «долгий ковид».
Мы ранее писали о необычной связи COVID-19 и первых признаков диабета у пациентов, а также об изменениях в мозге, которые провоцирует коронавирус.
Теперь же американские учёные опубликовали крупное всеобъемлющее исследование, в котором описаны многочисленные долгосрочные осложнения перенесённого COVID-19.
Более того, исследователи обратили внимание на пугающий факт: у людей, переболевших COVID-19 даже в лёгкой форме повышается риск смерти в течение шести месяцев после болезни.
В исследовании, опубликованном в престижном научном журнале Nature, приняли участие более 87 тысяч пациентов, перенёсших COVID-19. Контрольная группа при этом получилась действительно впечатляющая: более пяти миллионов пациентов из федеральной базы данных США.
Учёные определили, что у людей, переживших первый этап коронавирусной инфекции (первые 30 дней после заражения), риск смерти в последующие шесть месяцев повышался на 60% в сравнении с основной популяцией.
«Эти поздние смерти из-за долгосрочных осложнений инфекции обычно не учитываются в статистике смертности от COVID-19. […] Эти цифры говорят о том, что случаи смерти непосредственно от вирусной инфекции являются лишь верхушкой айсберга», – объясняет ведущий автор исследования доктор Зияд Аль-Али (Ziyad Al-Aly) из Университета Вашингтона в Сент-Луисе.
Cравнение данных по коронавирусу с данными по гриппу
Чтобы лучше понять масштаб долгосрочных последствий тяжёлого коронавируса, учёные сравнили данные более 13 000 пациентов, которые были госпитализированы с COVID-19, с данными примерно такого же числа людей, госпитализированных с сезонным гриппом.
Учёные специально выбрали тех, кто пережил первые 30 дней болезни, так как им важны были последствия, а не течение заболевания. Анализ учёных также включал следующие полгода после выздоровления.
Полученные результаты показывают несостоятельность расхожего мифа о коронавирусе: мол, эта болезнь ничем не отличается от обычного гриппа. Выяснилось, что отличается – причём значительно.
По сравнению с людьми, которые перенесли грипп в тяжёлой форме, выжившие после коронавируса пациенты имели больше проблем со здоровьем. При этом риск смерти в течение полугода у них был выше на целых 50%, чем у переболевших гриппом.
«Долгий COVID-19 – нечто большее, чем обычный поствирусный синдром. Мы видим, что риски заболеваний и смерти, а также обхват вовлечённых систем организма гораздо выше, чем при других респираторных вирусах, таких как грипп», – отметил доктор Аль-Али.
Таким образом исследователи подтвердили предположение, что, изначально являясь респираторным вирусом, COVID-19 может поразить практически любой орган в человеческом организме.
Многочисленные долгосрочные осложнения
Учёные составили список диагнозов, впервые поставленных людям в течение полугода именно после выздоровления от коронавируса:
Никто из пациентов, конечно же, не страдал сразу всеми этими болезнями, однако у многих проявился целый ряд заболеваний, серьёзно отразившихся на их здоровье.
Некоторые симптомы, к примеру, кашель и затруднённое дыхание, могут отступать со временем. Однако некоторые могут становиться хуже. К тому же тяжесть симптомов и риск смерти напрямую зависят от тяжести течения изначального заболевания, выяснили учёные.
Исследователи планируют продолжать следить за здоровьем участников исследования, чтобы увидеть, что будет происходить с осложнениями после их болезни дальше. Ведь какие-то последствия долгого ковида пока могут ещё не проявить себя.
Также в дальнейшем учёные более детально рассмотрят зависимость симптомов и рисков смерти от пола, возраста и этнической принадлежности пациентов. В этой области также могут выявиться новые, непредвиденные закономерности.
Больше новостей из мира науки вы найдёте в разделе «Наука» на медиаплатформе «Смотрим«.
«Организм попал в катастрофу и разлетается на части» Почему коронавирус может оказаться намного опаснее и убивать уже выздоровевших людей
Фото: Veronique de Viguerie / Getty
Коронавирусная инфекция преподносит много неприятных сюрпризов своими последствиями. Иногда через некоторое время после выздоровления и отрицательных тестов на инфекцию симптомы заболевания возвращаются. Выжившие жалуются на плохое самочувствие, температурные скачки, трудности с дыханием, кардиологические и неврологические проблемы. Почему это происходит и к чему готовиться, когда коронавирус с новой силой вернется осенью, «Ленте.ру» рассказала доктор биологических наук, профессор Школы системной биологии университета Джорджа Мэйсона (США), главный научный сотрудник медико-генетического научного центра РАН Анча Баранова.
Катастрофа для организма
«Лента.ру»: Что происходит с выжившими?
Анча Баранова: Многие перенесли ковид совершенно бесследно. Но ковид — это лотерея, ставки в ней зависят от того, какое изначально у вас было физиологическое состояние. Люди обычно о своем здоровье мало знают, о своих генетических особенностях тоже не знают. Есть еще, конечно, элемент удачи: как инфекция пошла, как на нее иммунная система среагировала именно в данный момент времени.
Сейчас примерно один из 20 выздоровевших так и застревает на том же уровне самочувствия, которое у него было во время ковида. Болят все мышцы, усталость, голова не соображает, особенно тяжело даются любые нагрузки. Я не имею в виду ситуацию, когда спортсмен не может стометровку проплыть в бассейне за те же секунды, что до болезни. Речь о любых нагрузках. Посуду, например, вымыть — тоже нагрузка. Или вышел человек на работу с больничного, а вечером приходит домой, без сил падает и спит. Члены семьи к этому довольно плохо относятся. Им кажется, что раз уже больше месяца длится лечение, должно быть все в порядке, хорош уже страдать.
Скорее считают, что человек себя накручивает. К тому же и врачи часто не понимают, что именно происходит. Особенно те, кто еще не сталкивался с ковидом. Часто доктора советуют сходить к психологу, психиатру.
Пока еще неясно, является ли состояние долгого выздоровления особенностью ковида. В принципе, и после других перенесенных вирусных инфекций люди надолго застревают с синдромом хронической усталости
Этот синдром так между собой называют сами пациенты. В науке это состояние известно как фибромиалгический-энцефалопатический синдром. Но раньше таких пациентов все же было не так много, и было непонятно, после какой именно болезни может развиться это состояние. Сейчас ковида много, он в центре внимания, поэтому стали говорить и о состоянии усталости.
Усталость и плохое самочувствие — это исключительно личные ощущения, или есть какие-то объективные данные, изменения в анализах?
А что такое «объективные данные»? Доктор должен слушать, что пациент ему говорит. У нас, к сожалению, есть один хорошо известный феномен, вполне доказанный наукой: женские заболевания, то есть болезни, встречающиеся раз в десять чаще у женщин, не так важны, как мужские. Если женщина приходит с этим, врач машет рукой и говорит: иди, полежи, не морочь мне голову, у тебя скоро менопауза. Но если мужчина приходит с теми же симптомами, вокруг него начинает скакать целое отделение.
Дискриминация в медицине?
Тут нет ничего обидного, просто так человеческое общество сформировалось. Врачи, которыми долгое время были в основном мужчины, смотрели на жалобы и понимали их, только если сами хотя бы раз в жизни испытывали такое, или про это им рассказывали люди, которым они верят. Например, другие врачи — то есть тоже мужчины. Симптомы менопаузы достоверно описали лишь в середине ХХ века, когда появились врачи-женщины. А до этого времени менопауза характеризовалась так: ну, женщины дурят, они всегда, в общем-то, дурили, а чем старше становятся, тем больше дурят.
Фото: Nacho Doce / Reuters
Почему я тут говорю про ковид? Конечно, дело не в женщинах. Просто механизм дискриминации похожий. У нас появилась новая болезнь, пациенты начали описывать новые симптомы, а врачи им говорят: идите к психиатру или отдыхайте побольше. Просто потому так говорят, что у них в рекомендациях, а тем более в учебниках, такие симптомы не прописаны. Новое заставляет задуматься и получает признание только если про это говорят не один-два человека, а много. Либо когда к горстке говорящих присоединится голос кого-то значительного.
Так и здесь — свое состояние после выздоровления от ковида описал английский врач Пол Гарнер, профессор Школы тропической медицины из Ливерпуля. После этого к «выжившим» начали понемногу прислушиваться и наблюдать за ними, оказывать помощь.
Еще месяц назад считалось, что главной проблемой «выживших» будет фиброз легких. Известно что-то об этом?
Эта проблема немного отложена во времени. Пневмония, паттерны матового стекла, области поражения легких — они есть, их никто не отрицает. Но степень фиброза, и есть ли он вообще, может быть выяснена только по прошествии какого-то определенного времени. Допустим, через год.
Сейчас просто нет инструментов, чтобы об этом говорить. По идее, паттерны матового стекла могут со временем уменьшаться, а могут оставаться такими же. Если они уменьшаются, мы это видим на компьютерной томографии (КТ) легких. Но КТ на самом деле не определяет фиброз. Его достоверно может установить только патологоанатом на вскрытии. Есть, конечно, маркеры заболевания. Главный из них — снижение дыхательной активности по результатам спирометрии. С помощью специального прибора измеряют объем выдохнутого воздуха и сравнивают, есть ли прогресс или регресс.
Сейчас врачи осторожно говорят, что после ковида в принципе можно получить не только проблемы с легкими, но и сахарный диабет, инсульт и вообще любое другое хроническое заболевание. Это так?
Да, но это не свойство ковида, а свойство организма человека. Все заболевания усиливают друг друга. Ковид — это катастрофическое событие. Для пожилых людей, например, очень часто катастрофическим событием является перелом шейки бедра. Жила старушка-веселушка, бегала, все у нее нормально. Поскользнулась, сломала шейку бедра, протез поставили. Она, конечно, находилась в постели из-за этого. А потом у нее возникло воспаление легких — просто потому, что лежала. Антибиотиками вылечили. Встала, но как-то плохо, нога болит и немножко пошатывает. Многие пожилые больные с переломом шейки бедра в течение полугода-года погибают независимо от того, что были выполнены все нужные процедуры. Они умирают совершенно по другим причинам, а не из-за осложнений перелома. Потому что организм попал в катастрофу, не может с ней справиться и разлетается на части. Если бедро сломает человек, которому 20 лет, то он, конечно, придет в себя без проблем. У 90-летней женщины таких шансов гораздо меньше.
Ковид сейчас для многих и есть то самое катастрофическое событие. Другие вирусные инфекции тоже могут быть таким триггером. Помните Эболу? Сначала казалось, что это острое заболевание. Если выздоровел, то — как огурец. Но оказалось, что после болезни у пациента много хронических проблем. Выяснилось это не сразу, а как только набралась группа выздоровевших, и за ними стали наблюдать.
С ковидом — все то же самое. Это катастрофическое событие, не надо преуменьшать его значение. Лучшая стратегия борьбы — никогда с ним не встречаться. Лично я этой стратегии придерживаюсь
Он возвращается
Если сейчас зайти на форум переболевших, самая популярная тема там — можно ли повторно заболеть. Очень многие пишут, что через месяц-два после отрицательных тестов снова получили положительный результат. Ошибки диагностики?
Фото: Rebecca Blackwell / AP
Есть такое слово — реактивация. Я раньше никогда его не употребляла, потому что я оптимист и не хочу каркать. Но сегодня этот термин уже вполне легально появляется в серьезных научных статьях по отношению к ковиду. Поэтому воспринимаю этот факт как зеленый свет и для себя.
Существуют вирусы, которые могут сидеть в организме человека всю жизнь. Например, вирус герпеса. В течение средних лет жизни человека он себя или никак не проявляет, или досаждает небольшими высыпаниями. А в пожилом возрасте может разойтись — полспины покрывается сыпью с пузырьками, все болит и прочее. Герпес — это тоже вирус, хоть и не такой, как SARS-CoV-2. Но герпес точно способен реактивироваться в организме. SARS-CoV-2 — это совсем другой вирус, вроде как он в долгоживущих человеческих клетках размножаться не может.
Но есть уже научные работы, в которых показано, что коронавирус может прятаться в макрофагах, а они — клетки подвижные, везде ползают и плавают. Вирус там не размножается, просто прячется в них, и немножко портит, а потом вылезает из них снова и заражает другие клетки. Пока жив макрофаг, может быть жив и вирус
То есть для некоторых ковид станет хронической болезнью?
Хроническая болезнь — понятие растяжимое. В основном термин «хроническая болезнь» подразумевает, что эта болезнь у человека на всю оставшуюся жизнь. Про коронавирус мы пока такого сказать не можем и, надеюсь, никогда не скажем. Но в принципе если процесс длится три месяца, то это тоже уже не острое состояние, а субхроническое, что настораживает. Вирус исчез, а симптомы «застряли». Пока не знаем, как долго SARS-CoV-2 может прятаться в организме человека, но есть нехорошие звоночки.
Для вируса Эболы, который тоже на основе РНК, было показано, что у выздоровевших мужчин вирус сидит в сперме очень долго — до года. И он никак себя не проявляет. Переболевший мужчина, думая, что он совершенно здоров, знакомится с девушкой, и она от него половым способом заражается. Не какой-то хламидомонадой, а Эболой! Собственно, узнали о таких особенностях Эболы благодаря эпидрасследованию.
Фото: Илья Питалев / РИА Новости
В случае ковида носитель может быть заразен?
Непонятно. Если этот вирус сидит и никак себя не проявляет, то, наверное, не заразен. А с другой стороны, если перелить кровь от такого человека-носителя к другому здоровому — наверное, есть опасность. Хотя необработанную кровь сейчас у нас не переливают, так что не волнуйтесь. Есть ли коронавирус в сперме — тоже пока не изучали. Если в случае с Эболой такое происходит, то и здесь не исключено.
О том, как протекает коронавирус, за последнее время удалось что-то новое ученым выяснить?
Сейчас появились интересные гистологические данные от американских патологоанатомов по результатам вскрытия пациентов, болевших ковидом. В их мозге обнаружены большие гипоксические области. Причем они есть даже в том случае, если у пациента ковид протекал с не слишком выраженной симптоматикой. То есть человек погиб не от коронавируса, а по какой-то другой причине, но посмертный ПЦР-анализ показал у него еще и коронавирус. Что такое гипоксия мозга — это состояние после нехватки кислорода. Гипоксия заметно снижает функциональные возможности человека. В зависимости от того, где именно в мозге находятся участки гипоксии, могут наблюдаться разные нарушения — у кого-то походка пострадает, а у кого-то память.
Фото: Hannah McKay / Reuters
Есть данные по гистологии сердца. Ожидали, что в сердечной мышце будут области некроза, который возникает в случае инфаркта. На самом деле по всей сердечной мышце у этих пациентов шли точечные микроизменения, то есть некроз отдельных клеток или групп клеток. Поскольку сердце — это мышца, то и в других мышцах — ног, рук — вполне ожидаемо встретить такие же микроскопические изменения. Более точных данных по другим мышцам нет. Патологоанатомы обычно обращают внимание на те органы, от которых наступает смерть: мозг, сердце, легкие. Редко смотрят почки и что-то еще.
Одной гипоксии мозга было бы достаточно, чтобы объяснить синдром хронической усталости. В синдроме хронической усталости масса других составляющих. Например, какие-то региональные боли непонятные: болит нога, рука и прочее. Возможно, это следствие как раз таких мини-некрозов.
Но все это требует более тщательного изучения. Мне кажется, сейчас должны быть созданы когорты больных. Врачи должны на них обращать внимание, набирать их в контролируемые клинические исследования, брать у них анализы, сопоставлять эти анализы с какими-то описаниями самочувствия, проводить объективную оценку их возможностей. Например, ночная-дневная температура, пройти сто шагов и указать, на каком шаге началась одышка, и прочее.
У вас в Америке созданы постковидные центры, где изучают последствия болезни и работают с выжившими?
Пока нет. В США правительство все активнее проводит линию, что на карантине невозможно сидеть вечно, идите на работу, тем более что смертность снизили и вероятность умереть невелика. Если заболеете — будем лечить. Но от чего лечить, если они уже вроде как выздоровели? Если идет хроническая инвалидизация путем развития хронической усталости или других типов хронизации, то нужно разрабатывать реабилитационные программы, поддерживающее лечение и прочее.
Что в эти программы должно входить?
Например, в России есть очень хорошая постинсультная медикаментозная реабилитация. Это разные сосудорасширяющие препараты, ноотропы и прочее. Мне кажется, постковидная усталость очень напоминает усталость после инсульта, поэтому программы восстановления могут быть схожими.
Неправильное лечение
По поводу многих лекарств для постинсультного восстановления у врачей неоднозначное мнение. Считается, что это препараты с недоказанной эффективностью. Можно ли им доверять?
У меня на это есть своя точка зрения. Конечно, я активнейший сторонник доказательной медицины. Но когда мы говорим о препаратах без доказательной базы, это не значит, что проведены исследования и стало понятно, что препараты не работают. Чаще всего этими препаратами просто никто не занимался нормально.
Фото: Amr Abdallah Dalsh / Reuters
Причин на это несколько. Самая распространенная — препарат изобретен очень давно и вышел за пределы 20-летнего срока патентных прав. Как только это случается, интерес у организаций, которые проводят доказательные исследования, полностью исчезает — просто потому, что изготовить это лекарство теперь может любой. То же самое относится и к витаминам, а также веществам растительного и животного происхождения. Поскольку их создала мать-природа, патентные права на них вообще не распространяются.
Основы доказательной медицины составляют клинические испытания. Люди обычно не понимают, сколько они стоят. Испытание самого простого химически созданного вещества для одной нозологии обходится примерно в два миллиарда долларов и больше. А что такое одна нозология? Допустим, вы испытываете мексидол при ишемическом инсульте передней доли мозга. А чтобы доказать эффективность мексидола при инсульте задней доли мозга, нужно еще два миллиарда долларов. Это очень серьезные суммы. И организация потратит их только в том случае, если будет уверена, что окупит вложения.
Я не говорю, что в советское время были отличные лекарства, но некоторые из них вполне работали. Так почему они исчезли? Вовсе не потому, что утратили эффективность. Их вытеснили препараты не столько более сильные, сколько более дорогие. Просто невыгодно продавать таблетки по три копейки за пачку, и в результате их сняли с производства
Было такое лекарство — верапамил. Очень многие пожилые люди применяли это средство от давления. Но в этом качестве оно не очень специфично. Современные препараты от гипертонии намного точнее и эффективнее.
Однако у верапамила было много других свойств. Например, при постоянном применении он обладает потенцирующей эффективностью практически для любой химиотерапии. Его нельзя использовать как лечение от рака, но если пациент постоянно принимает препарат, потому что лечит им гипертонию, то опухоль растет медленнее. Допустим, если ремиссия длится не пять лет, а восемь — разве это плохо? Вещество имеет способность подрывать мембранный потенциал быстро делящихся клеток, а также подавляет устойчивость опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам. В научной литературе это все описано, но клинические испытания этого эффекта производить никто не будет. Потому что два миллиарда долларов отбить таблетками по два рубля никак нельзя.
Нельзя препараты разделять на полностью доказательные и полностью не доказанные. Можно делить по уровню доказательности — высокий, средний, низкий. Конечно, я полностью за доказательную медицину. Но зачастую аргументы против медицинских средств «с низкой доказанностью» построены так, что слова «доказательная медицина» в них можно заменить словами «а покажите мне деньги». Нет их? Ну и уходите со своими лекарствами. Речь идет не о национальном здоровье и безопасности, а о прибыли.
То же самое получается и с применением уже одобренных, хорошо зарекомендовавших себя лекарственных средств, но не для тех болезней, по которым они испытаны, а для других, но с теми же механизмами. Механизмов-то патофизиологических у нас — по пальцам пересчитать можно! А лекарств разных — вон сколько! Нестыковочка, но этому есть объяснения. Например, для лечения последствий инфаркта в Японии существует волшебный препарат эдаравон. Он одобрен. И вот этот препарат наконец зарегистрировали в США — и тоже одобрили. Но для бокового амиотрофического склероза (БАС). И это хорошо! Однако инфарктников все же гораздо больше, чем пациентов с БАС, и они этот препарат в жизни не получат. Просто потому, что компания-производитель не потянула зайти на этот огромный рынок, тут нужны гораздо более дорогие испытания. А ведь инфаркт у японцев и американцев вряд ли отличается по своей патофизиологии….
Какая-то безвыходная ситуация вырисовывается. Людям-то что делать?
Учиться читать биологические тексты. Это, конечно, шутка. Мало кто сможет разобраться в этой специфической литературе. Тем не менее печально, что вместе с мутной водой часто выплескивают и рыбку. На самом деле выход есть. И старые, и новые, и «природные» препараты должны быть испытаны с точки зрения доказательной медицины, но не в рамках частных инициатив, а в госпрограмме. Китай, да и Южная Корея тоже, уже десять лет так клинически испытывают все возможные сочетания препаратов из народной медицины и потихоньку отбирают кандидатов для дальнейшей модификации и патентования.
Один из прорывов — байкалеин, безопасный препарат для превенции и лечения рака кишечника в стадии ремиссии, ну и многого другого тоже. По нему уже опубликованы сотни статей. Сделан из шлемника байкальского, а ведь он не зря байкальским называется.
Фото: Денис Абрамов / РИА Новости
Получается, все упирается в деньги?
Еще одна большая проблема — непреодолимо высокие требования к лекарству. Оно должно лечить всех и не вредить никому. Такие препараты очень трудно создать. Это примерно то же самое, если бы мы сейчас запретили клубнику, потому что у некоторых детей на нее аллергия.
Недавно прочитала статью, которая меня просто взбесила. Краткая история вопроса: в Африке огромная проблема с малярией. Лекарств от этого много, но они дорогие, поэтому все благотворительные фонды объединились в поисках решения. И нашли вещество артемизинин. Ну, не то чтобы нашли — скажем так, прочитали о нем в трактатах китайской народной медицины… Оно было выделено из полыни для лечения малярии. С помощью химического процесса его формулу модифицировали и получили дигидроартемизинин. В нем изначальный компонент из той же самой полыни, но слегка улучшен — эффективность выше. Сейчас он продается в Африке и в Азии в таблетках, и очень дешево.
Авторы научной статьи положили таблетки дигидроартемизинина на полку, а спустя полгода исследовали. Выяснилось, что за этот срок таблетка теряет от 2 до 15 процентов активности. И на основании того, что дигидроартемизинин не настолько стабилен, чтобы соответствовать международным фармацевтическим критериям, его потребовали запретить. Ведь по правилам таблетка за год должна терять не более двух процентов активности!
Исследователи беспокоились, что из-за нестабильности препарата пациентам и врачам не угадать, сколько таблеток пить. Может, придется пить, допустим, вместо двух таблеток две с половиной. Заботятся, в общем. А на практике выходит другое: пусть эти люди лучше болеют или даже погибают, ну или пусть сначала накопят денег на «правильные», намного более дорогие таблетки, чем лечатся работающими, но нестабильными.
Такого у нас в медицине и фармацевтике, к сожалению, очень много. Есть и другие неутешительные примеры, когда таблетка давно одобрена и хорошо работает своим активным веществом, но вот производители давно «упростили» процесс производства, и теперь в таблетке есть ядовитые примеси, например, с канцерогенным действием. Примеры — отзыв некоторых препаратов ранитидина в США и метформина в Польше. Так что не везде все гладко работает, к сожалению.
Как вы думаете, ковид может сподвигнуть систему на пересмотр всех этих подходов?
Надежда есть, но маленькая. Фармацевтический бизнес с большим трудом перестраивается.
Правда, я могу привести положительный пример про вакцины. Почему у нас нет хороших вакцин от гриппа, а имеющиеся защищают на 25-30 процентов? Просто потому, что вакцина от гриппа — старая, первого поколения. Хотя давно уже есть технологии, позволяющие сделать вакцину и второго, и третьего поколения. Эти более эффективные препараты, для которых не требуются адъюванты (усилители — прим. «Ленты.ру»), создаются какими-то маленькими компаниями, которые развивают новые технологии. В научной литературе полно вакцин новых поколений, которые спасают от всего. Можно даже в растениях вакцины делать. Съел банан — и провакцинировался. Я не шучу. Только такие технологии вообще никогда не испытываются, хоть они и созданы. Почему? В том числе потому, что у нас есть гиганты индустрии, производящие давно уже обкатанные вакцины и зарабатывающие на этом миллиарды. И конкуренты на этом рынке им не нужны.
И вот сейчас, благодаря ковиду, все эти новые вакцины получили возможность выйти на рынок. Речь идет о технологии мРНК-вакцин. Их разрабатывают сейчас в США, Европе, Китае, России. Препараты еще полностью не испытаны, но опубликованные результаты — очень обнадеживающие. Титры нейтрализующих антител, которые образуются у добровольцев-испытателей, в десятки раз больше, чем титры антител, полученные после натуральной инфекции. То есть по вакцинам у нас уже пошли серьезные сдвиги. Глядишь, и по лекарственным препаратам что-то будет меняться.