Что вводят при легочном кровотечении
Легочное кровотечение
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
МКБ-10
Общие сведения
Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.
Причины легочного кровотечения
Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).
Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.
Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.
Патогенез
Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.
Классификация
В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.
В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.
Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Прогноз
Легочное кровотечение. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Легочное кровотечение – высоко летальное жизнеугрожающее состояние, требующее оказания медицинской помощи по экстренному протоколу. От кровохарканья (примесь или прожилки крови в отделяемой при кашле мокроте) легочное кровотечение отличается значительно бо́льшими объемами и поначалу ярко-алым цветом извергаемой с кашлем крови (в дальнейшем кровь обычно темнеет, приобретая ржавый оттенок).
Следует отметить в этой связи, что тенденция к увеличению содержания крови в мокроте может оказаться предвестником «большого» кровотечения из магистральных легочных сосудов в просвет бронхов и далее в ротоглотку, остановить которое уже гораздо сложнее, поэтому любое появление крови при кашле или отхаркивании однозначно является основанием для срочного обращения за помощью.
Как правило, легочное кровотечение возникает у лиц зрелого и пожилого возраста на фоне тяжелых пульмонологических или иных соматических заболеваний. Оценки летальности в различных источниках широко варьируют, поскольку исход зависит от множества факторов (своевременность и место оказания помощи, нозологический и возрастной состав статистической выборки, и т.д.). В любом случае, это – неотложное состояние, фатальное с вероятностью от 10 до 60-80 процентов.
2. Причины
Небольшая доля случаев приходится на редко встречающиеся, но не менее опасные заболевания (синдромы Гудпасчера, Рандю-Ослера, Вегенера, диапедез, гемосидероз и т.п.).
К факторам риска относятся одномоментные физические или психоэмоциональные перегрузки, гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия, острые расстройства кровообращения, тяжелые инфекции, торакально-хирургические вмешательства.
3. Симптомы и диагностика
Легочное кровотечение может появиться внезапно или развиться постепенно из кровохарканья, но в любом случае сопровождается землистой бледностью, холодным гипергидрозом, цианотичным оттенком кожи конечностей, резким снижением артериального давления, тахикардией, шумом в ушах, головокружением, слабостью, нередко тревожно-панической дезорганизацией психики, нарушениями зрения, судорогами, помрачением сознания с переходом в глубокий обморок, сопорозное состояние или агонию.
Летальный исход обычно наступает вследствие асфиксии и/или гиповолемического шока, вызванного быстрой массивной кровопотерей.
На диагностику и принятие экстренных жизнесохраняющих мер обычно остается очень мало времени, и в подобных случаях многое зависит от умения врача обратить внимание на цвет крови, характер легочных хрипов, особенности дыхания, шумов в сердце и т.д. Нередко необходима срочная консультация профильного специалиста (гастроэнтеролога, паразитолога, онколога и т.д.) или инструментальное исследование (ФЭГДС, МРТ, КТ, рентгенография, бронхоскопия). На лабораторный биохимический, гистологический, микробиологический анализ отправляются образцы биоматериала (мокрота, кровь, гной и т.п.).
4. Лечение
Очевидно, что стратегия и тактика оказания помощи определяется диагностированными (или наиболее вероятными, с учетом клинических данных) причинами кровотечения.
Перечислить или описать хотя бы основные варианты консервативного и/или хирургического лечения не представляется возможным. Однако во всех случаях первоочередной задачей является гемостаз (остановка кровотечения), стабилизация основных жизненных показателей (АД, ЧСС, ЧДД), устранение первопричины и/или купирование обострения основного заболевания, кровезамещение по показаниям, решительные меры по профилактике тяжелых осложнений, вероятность которых при данных обстоятельствах весьма высока.
Легочное кровотечение. Клинические рекомендации.
Легочное кровотечение
Оглавление
Ключевые слова
o туберкулёз легких
Список сокращений
ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
КОС – кислотно-основное состояние
ЛК – легочное кровотечение
СКВ – системная красная волчанка
СКТ – спиральная компьютерная томография
ТББЛ – трансбронхиальная биопсия легкого
ЭБА – эмболизация бронхиальных артерий
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии
Термины и определения
Аспирация – попадание любого количества патологического секрета в просвет дыхательных путей.
Гемостаз – результат медицинских манипуляций, проявляющийся в виде остановки кровотечения.
Обструкция – полная обтурация (закрытие) естественного просвета.
Ригидная бронхоскопия – это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых гортани и трахеобронхиального дерева через просвет металлической полой трубки с использованием осветительной системы, также позволяющий выполнить ряд лечебных мероприятий.
Эндоваскулярная эмболизация – рентген-эндоваскулярный метод диагностики и остановки кровотечения путем введения в просвет сосуда искусственного эмбола.
1. Краткая информация
1.1 Определение
1.2 Этиология и патогенез
Причиной развития лёгочного кровотечения может быть около пятидесяти различных заболеваний и синдромов. Условно их принято разделять на:
— инфекционные (туберкулез, инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена), пневмония, грибковое поражение, паразитарные инфекции, бронхит (атрофический), нагноившаяся булла легкого, бронхолитиаз, бронхоэктазы);
— ятрогенные (бронхоскопия, чрезбронхиальная (чрезтрахеальная) бронхоскопия, пункция (дренирование) плевральной полости, катетеризация подключичной вены, катетеризация легочной артерии, послеоперационный период);
— травматические (ранение легкого, ушиб легкого, разрыв бронха, респираторно-артериальная (венозная) фистула, аспирация инородного тела);
— опухолевые (злокачественные опухоли легкого, доброкачественные опухоли бронхов, метастазы в легкие, саркома легкого);
— сосудистые (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, артериовенозная мальформация, левожелудочковая недостаточность, аневризма легочной артерии (вены), аневризма аорты, секвестрация легкого, врожденная патология сосудов легкого, первичная легочная гипертензия, гипертоническая болезнь);
— коагулопатии (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов, ДВС-синдром);
— васкулиты (гранулематоз Вегенера, болезнь Бекета);
— другие причины (лимфоангиолейомиоматоз, эндометриоз, пневмокониоз, бронхиолит, идиопатическое кровохарканье).
Патогенез легочного кровотечения может быть связан с:
— механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения);
— патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолевых и инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах);
— нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных заболеваниях), когда развиваются диапедезные кровотечения.
ЛК являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего
воспалительных, заболеваний органов дыхания. При этом летальные исходы при массивном легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией.
В связи с этим в первые часы начавшегося ЛК не столь важно, что стало его причиной. Необходим универсальный «синдромный» подход к самому факту начавшегося кровотечения [1,2,4-6].
1.3 Эпидемиология
Ввиду множества причин для развития ЛК эпидемиологию этого процесса установить трудно. По сообщению ряда авторов в 3-42% всех случаев развития ЛК был установлен идиопатический характер ЛК.
До половины всех жизнеугрожающих легочных кровотечений заканчиваются летальным исходом [1,2,4-6].
1.4 Коды по МКБ-10
Формулируя диагноз у больного с лёгочным кровотечением, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10
Кровотечение из дыхательных путей (R04):
R04.2 – Кровохарканье;
R04.8 – Кровотечение из других отделов дыхательных путей
(Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26);
R04.9 – Кровотечение из дыхательных путей неуточненное.
1.5 Классификация
В отечественной и зарубежной литературе существует множество различных классификаций ЛК, учитывающих как их интенсивность, так и объем, а также реакцию организма на кровопотерю.
Наибольшее практическое значение имеет классификация Е.Г. Григорьева (1990), учитывающая скорость и объём кровопотери (таб. 1).
Таблица 1 – Степень ЛК в зависимости от скорости и объёма кровопотери.
Степень
Объем кровопотери
100 мл одномоментно
Более 100 мл и/или обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Главной жалобой всех пациентов с синдромом ЛК является кашель с примесью крови в отделяемой мокроте. При этом объем может быть различным от единичных прожилок до отделения алой крови «полным ртом» с пенистым секретом. Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует отделению крови. Возможны жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной клетке, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха», чувство тревоги и страха, слабость, головокружение.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: в случае наличия признаков нестабильной гемодинамики или тяжелых дыхательных расстройств, влажных крупнопузырчатых билатеральных дистантных хрипов (симптомов, которые могут сопровождать жизнеугрожающие легочные кровотечения), необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации. [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача.
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии: По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК в 35%. Преимуществом рентгенографии является возможность ее выполнения непосредственно у постели пациента в палате реанимации, что особенно важно при жизнеугрожающих лёгочных кровотечениях;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Диагностическая значимость СКТ значительно выше обзорной рентгенографии, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. СКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным СКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и не превышает 50%. За исключением жизнеугрожающих состояний СКТ всегда должна предшествовать бронхоскопии [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В случае жизнеугрожающего кровотечения II Б – IIIA степени все этапы инструментальной диагностики должны проводится в отделении реанимации. Предпочтение должно быть отдано рентгенографии лёгких и фибробронхоскопии. (Уровень C) [13].
Обструкция трахеобронхиального дерева, аспирация крови в контралатеральное легкое и дыхательная недостаточность при III Б степени ЛК требуют неотложных лечебно-диагностических мероприятий в условиях операционной или реанимационной палаты.
Принципиальной задачей первичной диагностики в этом случае является топическая локализация источника кровотечения. В первую очередь показано выполнение ригидной бронхоскопии в экстренном порядке.
2.5 Иная диагностика
На этапе постановки диагноза:
При необходимости должны быть привлечены смежные специалисты: рентгенэндоваскулярный хирург, сердечно-сосудистый хирург, реаниматолог, пульмонолог, кардиолог, ревматолог.
2.6 Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика легочного кровотечения:
— с отделением крови из носа, полости рта, гортани (особенно при кровохарканье и легочном кровотечении I A – II А степени). Необходим осмотр полости рта, в том числе десен под зубными протезами. Консультация врача-оториноларинголога.
— с отделением крови из желудочно-кишечного тракта. При интенсивном легочном кровотечении кровь может быть проглочена, а затем выделиться при рвоте. В этих случаях отделяемое темное, почти черное (таб. 2).
Таблица 2 – Дифференциальная диагностика легочного и желудочно-кишечного кровотечения
Признак
Легочное кровотечение
Желудочно-кишечное кровотечение
Кровь выделяется во время рвоты
Темно-красная («кофейная гуща») за счет действия соляной кислоты
Пенистая, так как обычно смешивается с воздухом
Крайне редко носит пенистый характер
Даже при заглатывании части откашливаемой крови, мелены не бывает
Как правило мелена
Заболевания органов дыхания
Язвенная болезнь, заболевания печени, предшествующие желудочно-кишечные кровотечения
Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/суток
Рвота обычно кратковременная и обильная
3. Лечение
Больные с подозрением на лёгочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентген-эндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий. Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте.
3.1 Консервативное лечение
Целью лечения является остановка ЛК, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива. Тактика лечения непосредственно зависит от степени ЛК.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяет значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего. [13,14];Внутривенное введение раствора Аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Внутримышечное введение раствора Этамзилата** 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д (1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0.9% раствора NaCl) способствует остановке легочного кровотечения;
· р-р Вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер (5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл физиологического раствора)
способствует остановке легочного кровотечения [2,3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулёзная химиотерапия при установлении диагноза туберкулёза органов дыхания. Кроме того, необходима коррекция артериальной гипертензии и кардиотропная терапия по показаниям;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
3.2 Хирургическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Эффективная консервативная терапия ЛК, проведенная в рамках предоперационной подготовки, существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии [15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
3.4 Иное лечение
3.4.1 Эндоскопическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.4.2 Эндоваскулярная эмболизация
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.4.3 Интубация трахеи и главных бронхов.
Комментарии: интубация трахеи однопросветной трубкой в случае сильного и диффузного кровтечения упростит доступ к нижним дыхательным путям для санации и первичной эндоскопической диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: двухпросветная интубация трахеи необходима для защиты и вентиляции контралатерального лёгкого [18].
4. Реабилитация
4.1 Реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
4.2 Диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Отрицательно влияют на исход лечения:
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
Выполнен осмотр, оценены параметры гемодинамики и степень дыхательной недостаточности
Выполнена рентгенография легких
Выполнена МСКТ органов грудной клетки (с в/в болюсным контрастированием)
Выполнена оценка объема ЛК в единицу времени
Выполнено исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки.
Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи, коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), определение продуктов деградации фибрина (D-димеры) качественным или количественным методом, определение группы крови и Rh-фактора
Выполнено определение газового состава артериальной крови и показателей КОС
Выполнено назначение гемостатических препаратов
Назначена этиотропная и патогенетическая терапия основного заболевания, вызвавшего ЛК
Обеспечена управляемая артериальная гипертензия
Выполнена консультация врача-реаниматолога, терапевта.
Принято решение о хирургическом вмешательстве
2. Этап контроля эффективности лечения
Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи, коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), качественным или количественным методом, определение группы крови и Rh-фактора
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Васильев И.В., кандидат медицинских наук, врач, торакальный хирург, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; является членом Национальной ассоциации фтизиатров, Ассоциации торакальных хирургов России, Российского общества хирургов, Российского общества эндоскопических хирургов;
Ли В.Ф., врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Мосин И.В., доктор медицинских наук, профессор, врач-торакальный хирург, руководитель центра торакальной хирургии, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Скороход А.А., врач-торакальный хирург, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Яблонский П.К. – доктор медицинских наук, профессор, врач-торакальный хирург, директор ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист-торакальный хирург Минздрава России, является президентом Национальной ассоциации фтизиатров, членом Российского общества фтизиатров, президентом Ассоциации торакальных хирургов России, членом Российского общества хирургов
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица 3 – Уровни достоверности доказательности
Уровень достоверности
Тип данных
Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета
Таблица 4 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности
Основание рекомендации
Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации
Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются каждые 5 лет.
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
При первых признаках появления крови в мокроте необходимо немедленно вызвать Скорую медицинскую помощь.
Важно сохранять спокойствие до приезда бригады СМП. Лежать с приподнятым изголовьем. Нельзя есть и пить.
Необходимо создать условия для свободного дыхания больного (расстегнуть одежду, удалить зубные протезы).