что значит что поджелудочная железа зернистая
Что такое диффузное изменение поджелудочной железы: болезнь, или симптоматика?
Поджелудочная железа признается здоровой, если ее эхогенность сравним с данным показателем звуковой диагностики селезенки и печени. Врач может видеть на экране монитора головку, тело и хвост поджелудочной, все ее участки имеют оптимальные размеры.
Но, к сожалению, врачи нечасто наблюдают столь радужные картины на мониторах своих диагностических аппаратов, потому что здоровые люди в больницу не приходят. Для воспаленной, или имеющей другую патологию, поджелудочной, характерны так называемые диффузные изменения тканей. Что такое диффузное изменение поджелудочной железы?
Что такое диффузия?
Диффузные изменения поджелудочной обнаруживаются при УЗИ.
Патологические изменения тканей поджелудочной, бывают локальными (очаговыми) или диффузными (смешанными). Термин диффузия используется в физике и химии. И рассмотрение данного термина с точки зрения этих наук позволит лучше понять суть процессов, протекающих в нашем организме.
Термин диффузия произошел от латинского слова, и означает взаимодействие, растекание. Иными словами, это — проникание молекул или атомов одного вещества между молекулами или атомами другого вещества.
Явление диффузии можно наблюдать, если налить в воду чернила. В анатомии диффузия означает взаимопроникновение и замещение одних клеток тканей другими. Именно такое явление нередко наблюдается в поджелудочной железе, где патологически измененные клетки соседствуют рядом со здоровыми. Поэтому диффузные преображения поджелудочной обнаруживаются обычно при УЗИ.
Что такое диффузные изменения поджелудочной железы?
Патогенное изменение ткани может иметь хронический характер и долгое время себя не проявлять.
У лиц старшего возраста, особенно с патологиями сердечнососудистой системы, кровообращения, и страдающих сахарным диабетом, здоровые ткани поджелудочной железы под действием патогенных обстоятельств зачастую отмирают, а на их месте образуются соединительная или жировая ткань.
Данное состояние не признается болезнью, и потому не лечится. Но УЗИ показывает повышенную эхогенность при обычных размерах органа. Такие преобразования наблюдаются при следующих нарушениях:
Подобная симптоматика характерна для панкреатита, дистрофических расстройств обменных процессов. Если диагноз панкреатит не находит подтверждения, то ДИПЖ болезнью не признаются и лечение не назначается. Объектом растекающихся изменений, как правило, становится паренхима поджелудочной, то есть железистая ткань, выполняющая основные функции органа. Патогенное изменение ткани может иметь хронический характер и долгое время не проявлять себя.
Почему происходят ДИ в тканях поджелудочной?
К ДИПЖ приводят нижеследующие причины:
Недостаток инсулина в крови и глюкозы в моче, тоже провоцирует ДИПЖ. Провоцирующим фактором является и панкреатит, требующий лечения и внимания со стороны пациента к себе.
Симптомы ДИПЖ
На начальном этапе хронического панкреатита проявляются отеки и небольшие кровоизлияния в тканях железы.
Признаки ДИ в тканях напрямую зависят от ведущего заболевания. К числу основных таких признаков принадлежат ощущение тяжести в желудке, частые понос и запоры. Острый панкреатит сопровождается повышением давления в протоке поджелудочной, что и вызывает ее деформацию.
Пищеварительные ферменты проникают сквозь клетки тканей поджелудочной, и приводят к отравлению организма. Пациент испытывает боль в левой области под грудиной, тошноту, переходящую в рвоту. Артериальное давление падает, учащается пульс. Состояние требует срочного терапевтического лечения.
На начальном этапе хронического панкреатита появляются отеки и небольшие кровоизлияния в тканях железы. Со временем поджелудочная уменьшается в размерах, соединительная ткань разрастается, замещая собой деформированные ткани ферментообразующей железы. В итоге, выработка пищеварительных ферментов нарушается.
При фиброзе также происходит вытеснение здоровых тканей поджелудочной и образование соединительной ткани. Снижается производство гормонов и ферментов. Вначале заболевания симптоматика не наблюдается, или имеет сходство с признаками воспаления поджелудочной.
При липоматозе нормальные ткани органа подменяются жировой тканью. Организм начинает испытывать дефицит необходимых гормонов и пищеварительных ферментов. Выраженность липоматоза зависит от объема ДИПЖ. При незначительных ДИ патология не проявляется. Но в процессе разрастания липоидной ткани, паренхима оказывается сжатой, в итоге нарушается функционирование поджелудочной и появляется болезненность.
Виды диффузных изменений
Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы
Сахарный диабет один из факторов ведущих к диффузным преобразованиям паренхимы.
Внутренние органы человека делятся на полые и паренхиматозные. Для примера, печень, селезенка и поджелудочная — это паренхиматозные органы, а желудок, желчный и мочевой пузырь — полые. Паренхимой называется железистая ткань поджелудочной, которая вырабатывает ферменты и гормоны.
Наличие ДИ паренхимы железы показывает, что в органе отсутствуют камни, опухоли и кисты, и предстоит определить причину подобных изменений. Самыми распространенными факторами, ведущими к диффузным преобразованиям паренхимы, являются:
При проведении УЗИ нередко отмечается возросшая эхогенность паренхимы, возникающая на фоне воспалительного процесса с возникновением фиброза — огрубения соединительной ткани, в результате которого возрастает ее плотность. Данная аномалия возникает вследствие дисбаланса в обмене веществ. Липоматоз, или замещение паренхимы на жировые ткани также приводит к повышению эхогенности.
Панкреатит создает предпосылки для отечности железы, изменяется плотность паренхимы. Следовательно, изменяется эхогенная реакция ткани.
Диффузные изменения структуры поджелудочной железы
Повышенная эхогенность может свидетельствовать о липоматозе поджелудочной железы.
Нормальной считается однородная мелкозернистая структура поджелудочной. Повышенная зернистость тоже является одним из вариантов нормы. Сочетание зернистости с уплотнением стенок желчного пузыря и печеночных протоков свидетельствует о воспалительных процессах и дистрофических изменениях, происходящих в железе и вызванных неправильным питанием.
В идеале поджелудочная железа должна иметь однородную мелкозернистую структуру, напоминающую эхоструктуру печени. По мере взросления человека эхогенность может повышаться. Но повышенная эхогенность может свидетельствовать о липоматозе, что характерно для диабетиков.
Реактивные ДИПЖ
Под реактивными изменениями поджелудочной подразумеваются ее вторичные изменения, то есть реакция железы на ту или иную патологию в органах пищеварения, с которыми железа тесно связана. Чаще ДИ железы происходят под влиянием заболеваний печени, или проблем с желчевыводящими путями, поскольку именно с данными органами поджелудочная взаимодействует особенно тесно. На УЗИ реактивные ДИ похожи на острый панкреатит, поскольку могут возникать, как следствие именно вторичного панкреатита.
Фиброзные ДИПЖ
Нарушение обмена веществ порождает фиброзные ДИ.
Под фиброзными ДИ подразумевается растекающееся по клеткам ткани рубцевание соединительной ткани в железе. Данный процесс порождают следующие причины:
Последний фактор касается не только поджелудочной, но и всей гепатобилиарной системы. На УЗИ фиброзным изменениям характерна повышенная эхогенность и плотность тканей. Диффузнофиброзные изменения могут свидетельствовать о наличии доброкачественной опухоли железистой ткани — фиброме, которая при значительных размерах сдавливает поджелудочную, может причинять боль.
Если фиброма локализована в головке поджелудочной, то пережатый желчной проток создает симптом желтухи. Сжатие опухолью двенадцатиперстной кишки приводит тошноте, рвоте и другим симптомам, схожим с кишечной непроходимостью.
Дистрофические ДИПЖ
Диффузная дистрофия поджелудочной железы — это диффузное замещение здоровых клеток железистой ткани жировыми, которые не способны выполнять основную функцию поджелудочной железы, что и приводит к гипофункции железы. Пока липодистрофия поджелудочной занимает незначительную площадь поджелудочной железы, применяется консервативное медикаментозное лечение и с диетой. При поражении более половины органа, когда работа железы нарушается, прибегают к хирургическому вмешательству.
ДИ хвоста поджелудочной железы
Данный секреторный орган условно делится на три элемента: головку, тело и хвост грушевидной формы, прилегающий к селезенке. Его нормальная ширина 2-3см. Здесь начинается выводной проток, имеющий примерную длину 15 см, и проходящий через всю железу. Причиной ДИ хвоста нередко становится закупорка печеночной вены, и на эти изменения указывают уплотнение или расширение данной части органа.
На долю диффузных изменений хвоста приходится четверть всех патологий поджелудочной железы. При незначительных поражениях хвоста лечение консервативное. При более глубоких поражениях применяется хирургическое вмешательство – хвост удаляют, а кровеносные сосуды перекрывают.
Диагностика диффузных изменений
ДИПЖ определяются при помощи ультразвукового аппарата. УЗИ показывает возрастание или уменьшение плотности тканей, изменение структуры, очаги воспалений. Но этого недостаточно. И поэтому, чтобы подтвердить наличие ДИ, проводятся биохимическое исследование крови, эндоскопия железы. Не последнюю роль в диагностике играет анамнез, то есть опрос больного о наличии жалоб, инструментальное исследование и пальпация. Дополнительно проводится общий анализ крови, мочи кала, и эндоскопия ЖКТ. Целью исследований является:
УЗИ позволяет определить размеры железы, состояние протока, наличие опухолей и уплотнений. Дополнительно проводятся компьютерная томография и ЭРХПГ, которые позволяют выявить истинные причины возникновения изменений в тканях ферментообразующего органа.
Профилактика
Для профилактики ДИ нужно полностью отказаться от спиртного.
То, насколько быстро будут развиваться ДИ в поджелудочной железе, а также, возможно, в печени и других органах, зависит от самого пациента. Процесс отмирания паренхиматозных клеток можно замедлить, если соблюдать несложные правила:
ДИПЖ — это еще не приговор. Основания для паники нет. Обычно такие искажения говорят о происходящих в организме нормальных процессах. Но если ДИ обнаружены на фоне болевых ощущений, тогда необходимо пройти дальнейшее обследование и внимательнее относиться к себе и своему организму.
Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность
Поджелудочная железа (ПЖ) является важнейшим экзокринным органом пищеварительной системы человека, обеспечивающим переваривание всех основных компонентов пищи: белков, жиров, углеводов. Кроме того, она содержит эндокринные элементы, сгруппированные в остр
Поджелудочная железа (ПЖ) является важнейшим экзокринным органом пищеварительной системы человека, обеспечивающим переваривание всех основных компонентов пищи: белков, жиров, углеводов. Кроме того, она содержит эндокринные элементы, сгруппированные в островки Лангерганса или диффузно распределенные по всей паренхиме. Основной эндокринной функцией ПЖ является регуляция углеводного обмена через секрецию инсулина и глюкагона, однако она также продуцирует соматостатин, гастрин, вазоактивный интестинальный пептид и многие другие регуляторные пептиды.
Основными компонентами секрета ПЖ являются ферменты (табл. 1 и табл. 2), бикарбонат натрия и вода.
К протеолитическим ферментам ПЖ относятся трипсин, химотрипсин, эластаза и многие другие. Все протеолитические ферменты ПЖ продуцируются в неактивном виде и в дальнейшем активируются трипсином. Что касается активации трипсиногена, она происходит в двенадцатиперстной кишке кишечной энтерокиназой. В свою очередь неактивная энтерокиназа активируется дуоденазой, также продуцируемой клетками двенадцатиперстной кишки.
Протеолитическое действие панкреатического секрета обуславливается тремя эндопептидазами — трипсином, химотрипсином и эластазой, которые расщепляют белки и полипептиды, поступающие из желудка. Трипсин специфически действует на пептидные связи, образуемые основными аминокислотами, химотрипсин — на связи между остатками незаряженных аминокислот, в то время как эластаза, вопреки своему названию, обладает довольно широкой специфичностью, расщепляя связи, примыкающие к остаткам малых аминокислот, таких как глицин, аланин и серин. Кишечная энтерокиназа, активирующая трипсиноген, также является протеолитическим ферментом, расщепляющим лизиновую пептидную связь в зимогене, высвобождая малый полипептид, что приводит к разворачиванию молекулы в активный трипсин [1, 2].
Организм человека располагает также мощной системой ингибиторов протеолитических ферментов, к которым относятся альфа1-антитрипсин (альфа1-АТ) и альфа2-макроглобулин (альфа2-МГ). Альфа1-АТ (или ингибитор альфа1-протеазы) синтезируется гепатоцитами и является ингибитором основных сериновых протеаз. Он ингибирует эластазу нейтрофилов, тромбин, плазмин, факторы свертывания крови и эластазу гранулоцитов. При воспалительных реакциях увеличивается скорость его синтеза и возрастает содержание в плазме крови, где он быстро образует комплекс с протеазами с последующим их переносом на альфа2-МГ. А альфа2-МГ является поливалентным ингибитором, связывает все типы эндопептидаз, включая трипсин, химотрипсин, эластазу, коллагеназу и много других энзимов. Он синтезируется гепатоцитами, купферовскими клетками, альвеолярными макрофагами и фибробластами.
Нарушение баланса между активностью фермента и его ингибиторами может быть причиной развития таких заболеваний, как эмфизема легких, атеросклероз, острые панкреатиты и др.
С этим связывают развитие хронического наследственного панкреатита, имеющего генетические корни. В настоящее время установлен ряд мутаций нескольких генов, ответственных за развитие этого заболевания. При одном из его вариантов заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с 80% пенетрантностью. В 1996 г. на хромосоме 7q35 был выявлен ген, ответственный за его развитие, кодирующий катионический трипсиноген. На настоящий момент описано 8 мутаций в данном гене. Мутации D22G, K23R, N29I, N29T, R122H и R122C приводят к повышению аутоактивации трипсиногена, мутации N29T, R122H и R122C стабилизируют трипсин по отношению к его разрушению ингибиторами, в то время как мутации D22G, K23R и N29I не связаны с каким-либо патологическим эффектом. Мутация R122H удаляет точку аутолиза Arg122, мутации D22G и K23R подавляют активацию катепсином В. Во всех случаях этих мутаций нарушается баланс между протеазами и антипротеазами с повышением внутриклеточной протеазной активности и разрушением клеток. Наследственный панкреатит проявляется с первых лет жизни, а в более зрелом возрасте наличие перечисленных мутаций ассоциируется с 50-кратным повышением риска развития рака ПЖ. Кроме гена трипсиногена, за развитие панкреатитов также могут быть ответственны мутации в гене ингибитора трипсина (Serin Protease Inhibitor Kazal type 1 = SPINK1 или PSTI) на 5-й хромосоме, что также приводит к неуправляемой активации трипсиногена и других протеолитических ферментов. В этих случаях предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования [3, 4].
Липазы, наряду с эластазой-1, являются чувствительными маркерами нарушения экзокринной функции ПЖ Они активируются в просвете двенадцатиперстной кишки желчными кислотами. Последние также эмульгируют жиры, облегчая воздействие на них липаз. В этой связи взаимодействие секреторных процессов в печени и ПЖ должно быть синхронизировано, что обеспечивается соответствующими регуляторными системами.
Амилолитическая активность (расщепление крахмала) панкреатического секрета определяется амилазой, единственным ферментом, который секретируется сразу в активной форме.
Важным условием полноценного течения процессов переваривания является оптимальное значение рН в просвете двенадцатиперстной кишки, близкое к нейтральному. Нейтрализация кислого содержимого, поступающего из желудка, обеспечивается щелочным секретом антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, а также бикарбонатами желчи и панкреатического секрета.
Регуляция экзокринной функции ПЖ обеспечивается как центральными, так и местными механизмами, как нервными, так и гуморальными. Центральная стимуляция экзокринной панкреатической секреции осуществляется через парасимпатический отдел вегетативной нервной системы по волокнам блуждающего нерва.
Местная регуляция функции ПЖ обеспечивается через систему регуляторных пептидов, наиболее изученными из которых являются секретин и холецистокинин.
Секретин продуцируется S-клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а холецистокинин (синоним: панкреозимин) — I-клетками. Секреция обоих пептидов опосредованно стимулируется через соответствующие рилизинг-пептиды, продуцируемые клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в ответ на стимулы из просвета кишечника.
Стимулятором панкреатической секреции также является нейротензин (NT), модулятором — мотилин, ингибитором — соматостатин, пептид YY (PYY) и панкреатический полипептид (PP).
Болезни поджелудочной железы могут иметь как наследственное, врожденное, так и приобретенное происхождение, причем нередко приобретенные заболевания (например, панкреатиты) развиваются при наличии анатомических или структурных аномалий врожденного или генетически детерминированного характера.
Рабочая номенклатура заболеваний ПЖ у детей представлена ниже.
Врожденные и наследственные заболевания
1. Морфологические аномалии:
2. Парциальная врожденная экзокринная панкреатическая недостаточность:
3. Генерализованная врожденная экзокринная панкреатическая недостаточность (в т. ч. синдром Швахмана–Даймонда, экзокринная панкреатическая недостаточность при муковисцидозе, а также редкие синдромы: синдром Йохансона–Близзарда, синдром Пирсона, муколипидоз типа II и др.).
Приобретенные
1. Острый панкреатит:
2. Хронические и хронические рецидивирующие панкреатиты:
3. Изменения внешнесекреторной функции ПЖ при белково-энергетической недостаточности питания (квашиоркор).
Многие заболевания ПЖ проявляют себя, в первую очередь, признаками экзокринной панкреатической недостаточности (ЭПН). Типичными проявлениями выраженной ЭПН являются учащенный кашицеобразный стул серого цвета с жирным блеском, полифекалия. В наиболее тяжелых случаях наблюдается подтекание жира из анального отверстия, кал приобретает вязкую консистенцию и плохо отмывается. Следствием нарушенного переваривания является снижение массы тела, признаки гиповитаминозов, особенно жирорастворимых витаминов, у детей раннего возраста — отставание в психомоторном развитии. В то же время очень часто ЭПН проявляется в стертой форме, не только без типичной симптоматики, но обнаруживая себя лишь при лабораторном обследовании.
Для выявления нарушенной экзокринной функции ПЖ применяют различные методы исследования.
Наиболее доступным является копрологическое исследование. Повышение содержания нейтрального жира указывает на нарушение липолитической функции ПЖ, увеличение мышечных волокон — на нарушение протеолитических процессов, в которых участвуют не только протеазы ПЖ, но также желудка, увеличение крахмала — на нарушение функции амилаз, в первую очередь, панкреатической, хотя в переваривание крахмала вносит свой вклад также амилаза слюны. Копрограмма при аккуратном и грамотном проведении является достаточно информативным исследованием, в большинстве случаев вполне достаточным для первичной дифференциальной диагностики и мониторинга состояния больного. Более точным непрямым методом, но более сложным и дорогостоящим является липидограмма кала.
Современным высокоинформативным методом оценки экзокринной функции ПЖ является определение в кале панкреатической эластазы-1. Нормой считается значение эластазы-1 в кале выше 200 мкг/мл кала. Более низкие значения указывают на ЭПН. Важно, что на результаты теста не влияют ни характер питания пациента, ни прием препаратов панкреатических ферментов.
В то же время данный метод не позволяет оценить выраженность часто встречающейся относительной недостаточности ПЖ, показывая при этом нормальные значения. Лишь сопоставляя эти данные с результатами косвенных тестов (копрограммы или липидограммы кала), можно сделать вывод о вторичном характере пищеварительной недостаточности. Исключением является лишь первичная липазная недостаточность, при которой на фоне выраженной стеатореи за счет триглицеридов будут наблюдаться нормальные значения фекальной эластазы-1.
Более того, только данные косвенных методов исследования экзокринной функции ПЖ позволяют оценить адекватность заместительной терапии и подобрать дозу препарата.
Экзокринная недостаточность ПЖ может быть первичной или вторичной (сопутствующей). Первичная, врожденная ЭПН наблюдается при врожденной гипоплазии ПЖ (изолированной или в составе многочисленных синдромов), муковисцидозе, синдроме Швахмана–Даймонда, врожденной липазной недостаточности и некоторых редких синдромах. К первичной относится также ЭПН при хроническом панкреатите, а также приобретенная ЭПН после резекции ПЖ.
Муковисцидоз (МВ) является достаточно частым моногенным аутосомно-рецессивным заболеванием, обусловленным мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости МВ (МВТР). Для МВ характерно поражение практически всех органов и систем организма, тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. В значительной степени могут поражаться органы дыхания и пищеварения. Характерным для МВ является различной степени выраженности (обычно тяжелая) экзокринная недостаточность ПЖ. Диагностическими критериями МВ, помимо клинических данных, являются повышение хлора в потовой жидкости, а также результаты генетического исследования [5].
Синдром Швахмана–Даймонда — врожденный синдром, который характеризуется ЭПН (преимущественно липазной) на фоне гипоплазии ПЖ, гематологическими сдвигами (чаще — нейтропенией, но также могут наблюдаться анемия и тромбоцитопения), задержкой роста, костными аномалиями (метафизарная дисхондроплазия, чаще поражаются головки бедренных костей и коленные суставы, возможны клинодактилия, гипоплазия фаланг, узкая грудная клетка). Клиническая картина полиморфна и зависит от преобладающего синдрома. В случае доминирования панкреатической недостаточности заболевание проявляется жирным стулом и гипотрофией различной степени выраженности. Диагноз ставится на основании совокупности клинических и лабораторных данных.
В обоих случаях в основе терапии лежит заместительная терапия высокоэффективными препаратами панкреатических ферментов. В случае адекватной коррекции нарушенной функции ПЖ прогноз может быть относительно благоприятным.
Врожденная липазная недостаточность проявляет себя с рождения учащенным жирным стулом и всеми соответствующими лабораторными признаками. Сложность диагностики этого заболевания связана с необходимостью исключить все прочие заболевания, проявляющиеся ЭПН. В значительной степени в пользу данного диагноза говорит выраженная стеаторея за счет триглицеридов при нормальных показателях уровня эластазы-1 в кале.
Описаны также случаи врожденной изолированной недостаточности амилазы, которая проявляется диареей с амилореей, а также трипсина и энтерокиназы, проявляющихся диареей с креатореей, гипопротеинемией и гипопротеинемическим отеками. Эти заболевания встречаются крайне редко, но их следует учитывать в ходе дифференциальной диагностики.
Снижение пищеварительной активности ПЖ может наблюдаться при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В одних случаях она имеет абсолютный характер и связана со снижением функции ПЖ, а в других — относительный. Так, транзиторное снижение функции, связанное с нарушением регуляции панкреатической секреции, наблюдается при целиакии. Относительная недостаточность наблюдается намного чаще.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне желудочной гиперсекреции возможно чрезмерное закисление среды в кишечнике, что приводит к нарушению функции пищеварительных ферментов, оптимум рН для которых лежит в пределах 5–7. Наиболее ярко этот механизм проявляет себя при синдроме Золлингера–Эллисона, при котором имеет место гастринома — опухоль из гастрин-продуцирующих G-клеток, локализующаяся в ПЖ, печени и других органах. Гипергастринемия приводит к желудочной гиперсекреции с упорным язвообразованием в желудке и кишечнике, но также и с мальабсорбцией вследствие инактивации ферментов ПЖ при низких значениях рН.
При холепатиях с недостаточным поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку и/или нарушением ее состава также нарушается функция панкреатических ферментов, в первую очередь, липазы вследствие недостаточной эмульгации жиров пищи и активации ферментов. Кроме того, при недостатке желчных кислот могут нарушаться процессы всасывания жирных кислот в тонкой кишке. Указанные нарушения проявляются синдромом нарушенного кишечного всасывания смешанного характера.
Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта любого происхождения, в т. ч. функциональные нарушения, также могут сопровождаться нарушениями пищеварения различной степени выраженности в результате чрезмерно быстрого или, наоборот, замедленного пассажа химуса по кишечнику.
Вторичные нарушения экзокринной функции ПЖ, не связанные с повреждением ее ацинарной ткани, могут наблюдаться при воспалительных заболеваниях кишечника, целиакии, пищевой аллергии. В этих случаях также показано назначение препаратов панкреатических ферментов.
Коррекция нарушений пищеварительной функции ПЖ должна включать лечение основного заболевания, которое привело к ее развитию, а также симптоматическую терапию, в т. ч. коррекцию нутритивных расстройств, к которым ЭПН может привести. Важным аспектом терапии этой группы заболеваний является диетотерапия, характер которой определяется основным заболеванием. В этой связи следует отметить, что появление высокоэффективных препаратов заместительной терапии сделали излишними ранее существующие рекомендации снижать потребление больными жира. В настоящее время рекомендуется употреблять в пищу возрастное количество жиров, а недостаток липазы компенсировать соответствующей дозой препаратов. Это позволяет значительно улучшить нутритивный статус больного, что особенно важно для растущего детского организма.
Появление высокоэффективных минимикросферических препаратов панкреатических ферментов с рН-чувствительной оболочкой произвело своего рода переворот в подходах к заместительной терапии при ЭПН.
Высокая активность этих препаратов определяется несколькими факторами. Во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для их производства. Во-вторых, особая форма этих препаратов (минимикросферы размером 1–1,2 мм) обеспечивает равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение их в двенадцатиперстную кишку. В частности, показано, что диаметр минимикросферы 1,0–1,2 мм является в этом отношении оптимальным, тогда как сферы диаметром 2 мм и более задерживаются в желудке не менее чем на 2 часа и отстают от движения желудочного содержимого. В-третьих, рН-чувствительная оболочка минимикросфер защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Отсутствие защиты действующего начала препарата от желудочного содержимого приводит к потере не менее чем 90% его активности. Кроме того, сами минимикросферы помещены в желатиновые капсулы, защищающие их от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где, также как и в двенадцатиперстной кишке, имеет место щелочная среда, и облегчающие прием препарата. Таким образом, препарат в капсулах достигает желудка, где капсулы растворяются, а минимикросферы высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значения рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка минимикросфер растворяется и ферменты начинают свое действие.
Как уже отмечалось выше, в настоящее время наиболее достоверным методом выявления и оценки степени экзокринной панкреатической недостаточности является определение активности эластазы-1 в кале. В то же время подбор дозы препаратов для заместительной терапии целесообразно проводить под контролем (помимо клинических данных) липидограммы кала или копрограммы. Критериями эффективности выбранной дозы является нормализация стула или значительное его улучшение (уменьшение частоты, объема, более плотная консистенция, отсутствие видимого жира), а также отсутствие в нем триглицеридов (нейтрального жира).
Среди достоинств современных препаратов панкреатических ферментов следует отметить отсутствие побочных эффектов, хорошую переносимость и возможность применения во всех возрастных группах. При необходимости их можно назначать на протяжении длительного периода времени.
Для купирования нарушений пищеварения Креон® в индивидуально подобранной дозе назначается вместе с пищей. В этом случае вся доза полностью связывается с пищевым химусом и используется для пищеварения и торможения собственной секреции ПЖ не происходит. Если Креон® назначается с целью купирования болевого синдрома, то следует учитывать содержание протеаз (например, Креон® 25000 содержит 1000 ЕД протеаз) и часть дозы назначать за 30–60 минут до приема пищи, то есть в межпищеварительный период, чтобы в двенадцатиперстной кишке создать депо препарата для разрушения холецистокинин-рилизинг-фактора [6, 9].
Высокой активностью обладают также микротаблетированные препараты Панцитрат. В этих препаратах панкреатин заключен в покрытые оболочкой микротаблетки, помещенные в капсулу с рН-чувствительной оболочкой. Панцитрат достаточно давно известен на отечественном фармакологическом рынке. В то же время требуются дальнейшие исследования и сравнительные контролируемые испытания в соответствии с принципами современной доказательной медицины.
Таким образом, значительное разнообразие заболеваний поджелудочной железы требует дифференцированного подхода к лечению, однако многие из этих заболеваний сопровождаются развитием ЭПН.?Раннее выявление признаков ЭПН и расшифровка причин ее развития позволяют назначить адекватную терапию, обеспечивающую рост и развитие ребенка.