что значит ложный сустав при переломах
Лечение несращений, дефектов и ложных суставов костей
К переломам с замедленным сращением относятся те, при которых по истечении обычного срока, достаточного для сращения данного перелома, концы отломков не соединены механически устойчивой костной мозолью, клинически при этом определяется некоторая, весьма ограниченная, подвижность отломков на уровне перелома.
Рентгенологическое исследование показывает
Во всех случаях прежде всего нужно стремиться выяснить, нет ли объективно устанавливаемых местных или общих причин, которые замедляют или могут замедлить процесс сращения. При этом необходимо учитывать различные сроки заживления переломов, которые зависят от их типа, локализации, возраста больного и т. д. Известно, что разные кости восстанавливаются в различные сроки. Неодинаково быстро срастаются также переломы одной и той же кости на различных уровнях.
Тщательный клинический анализ обычно дает возможность установить объективные причины, задерживающие костное сращение, например
Устранение этих причин, тормозящих сращение, создание благоприятных условий и прежде всего хорошая и непрекращающаяся иммобилизация приводят к нормализации процесса сращения и образованию костной мозоли.
Термин стойко несращенный перелом, или ложный сустав, должен применяться лишь тогда, когда по истечении срока, достаточного для образования костного сращения, на месте бывшего перелома клинически определяется стойкая ненормальная подвижность, возникшая в результате нарушения процесса образования мозоли.
Клинические и рентгенологические данные позволяют сделать вывод, что сращение отломков невозможно без соответствующего вмешательства. Несращенный перелом клинически характеризуется подвижностью отломков.
Рентгенологически выявляется, что периостальная мозоль не заполнила дефекта между концами отломков и не соединила их при помощи моста. Избыток мозоли, образовавшийся по краям отломков, становится плотным, костномозговой канал концов отломков закрыт компактным слоем костного вещества. В одних случаях концы отломков закругляются, склерозируются и делаются плотными, в других, наоборот, происходит рассасывание концов, они становятся разреженными и закругленными. Восстановительный процесс полностью прекратился.
Для заживления псевдоартроза (без дефекта кости) достаточно вызвать мезенхимальную пролиферацию на месте поврежденной кости механическим и химическим путем (продуктами распада тканей), обеспечить устойчивое длительное обездвижение отломков, после чего, как правило, отломки срастаются костной мозолью. Подчеркивая разнообразие патогенетических факторов и выдвигая концепцию о роли развивающихся болезней конечности в патогенезе ложных суставов, следует указать, что принципы лечения ложных суставов (т.е. переломов со стойкимнесращением) и переломов с замедленным сращением тем не менее едины.
Основные принципы лечения ложных суставов и переломов с замедленным сращением сводятся к следующему: создание условий для восстановления репаративной регенерации в зоне ложного сустава и сращения отломков.
Ложный сустав или псевдоартроз: симптомы, причины, лечение?
Что такое ложный сустав?
Ложный сустав или псевдоартроз – это патология врожденного и приобретенного характера, при которой нарушается непрерывность трубчатой кости, возникает подвижность в несвойственных ей отделах.
Ложный сустав (МКБ-10) обозначается кодом:
Патология образуется не сразу. Чтобы кости срослись неправильно, должен пройти определенный срок. Food and Drug Administration (FDA) описывает диагноз «несрастание», если после перелома прошло не менее 9 месяцев и на рентгене за последние 3 месяца не видно динамики образования костной мозоли¹.
Причины возникновения патологии ложного сустава
Врожденный ложный сустав формируется по таким причинам:
Среди всех случаев псевдоартроза врожденные патологии занимают до 4%. Остальные 96% выпадают на долю приобретенных. Их основные причины:
В центре современной медицины и травмотологии Ладистен проводят тщательную диагностику и исправляют последствия хирургических ошибок.
Симптомы
— Болит ли ложный сустав? – часто интересуются пациенты, которые перенесли операцию после перелома и не чувствуют облегчения. Ответ очевиден: болит.
Но кроме боли, добавляются другие симптомы. Основные признаки неправильного сращивания трубчатых костей:
Если вы заподозрили неладное после лечения травмы или перелома, обратитесь к врачу для своевременной диагностики. При раннем выявлении формирования ложного сустава, прогноз благоприятен.
Диагностика ложного сустава
Чтобы определить точно диагноз ложный сустав, клинические рекомендации называют рентген главным методом. Снимки нужно делать в прямой и боковой проекциях.
Основной признак: на рентгене отсутствует костная мозоль. Концы костных фрагментов сглажены и закруглены, полость на уровне костномозгового канала закрыта.
При диагностике используют классификацию 1976 года по Weber-Cech.
Классификация ложных суставов²:
Лечение ложного сустава
Когда возник ложный сустав, лечение без операции невозможно. Хирургическим путем порожденное место фиксирую заново для образования костной мозоли, окостенения³.
С этой целью проводят остеосинтез по Илизарову. Для операции используется аппарат внешней фиксации, который пациент носит около 6 месяцев.
Медицинский центр Ладистен проводит хирургические вмешательства малоинвазивным путем. Способ доказал свою эффективность 30-летней практикой. Новая применяемая конструкция – аппарат Веклича имеет патент.
Аппарат доктора Веклича – надежный прибор для сращивания кости, аппарат достаточно лёгкий и имеет улучшенную эргономику. Он не предусматривает использование травмоопасных спиц, тем самым снижая риск инфицирования и сроки реабилитации.
Профилактика: как предотвратить образование ложного сустава
Ранняя диагностика и лечение переломов – первый шаг профилактики.
К основным мерам профилактики относятся:
При соблюдении рекомендаций врача, риск развития патологии снижается.
Источники
¹Velle D.L. Delayed union and nonunion of fractures / David La Velle // Campbelle’s Operative Orthopaedics. – 1999. – Vol. 3. – P. 2579-2583
²СКЕЛЕТНО-М’ЯЗОВА РАДІОЛОГІЯ Шармазанова Е.П., Моселиани Х. Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЛОЖНОГО СУСТАВА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. УДК 616.073.75-+616.718.55/.65
³МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ. ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. БЕЛОСТОЦКИЙ АНТОН ИГОРЕВИЧ. КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ. 14.01.21 – травматология и ортопедия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Что такое ложный сустав, его виды и чем он опасен
Травматолог-ортопед, Озонотерапевт, Физиотерапевт
Причины возникновения проблемы
Причина формирования приобретенного ложного сустава кроется в сбое при сращивании костей. Обычно проблемы возникают при наличии инфекционного заболевания, расстройств эндокринной системы, нарушении обменных процессов или кровообращения. Нередко ложный сустав — следствие многочисленных травм, разрушения нервных волокон пострадавшего участка.
Патология развивается, если:
Причины образования врожденного ложного сустава кроются в нарушении питания плода, также это бывает при разрушении нервных волокон на определенном участке ручек или ножек во время внутриутробного развития.
Классификация патологии
Наиболее известна классификация ложного сустава исходя из первопричины развития недуга. Выделяют врожденную и приобретенную патологию. Другие виды ложных суставов :
В последнем случае обнаруживаются остатки инородных тел (осколки, пули), участки омертвевших тканей, в том числе костей, свищи с гнойным содержимым.
В процессе лечения следует избавиться от травмирующих элементов и инфекции.
Опасность состояния
Приобретенные ложные суставы представляют собой части кости, пространство между которыми заполняется соединительной тканью. Через некоторое время окончания обломков покроются хрящами и станут подвижнее. В районе пустот сформируются суставные полости. Их заполнит синовиальная жидкость. Если патология врожденная, то имеет место костная ткань, сформировавшаяся только частично.
Обнаружить проблему не так просто: симптоматика выражена слабо, а может и вовсе отсутствовать. Врожденный ложный сустав обнаруживается тогда, когда малыш учится ходить. Приобретенный формируется там, где был перелом. Пальпация обычно безболезненна, а вот нагрузка вызывает боль.
Лечение и перспективы
Очень важно, сколько времени прошло с момента получения травмы. Есть определенные условные сроки, которые отводятся на восстановление. Если временной лимит исчерпан, но выздоровление не наступило, то сначала ставят замедленную консолидацию. Тогда еще есть шанс на восстановление естественным путем, то есть на самопроизвольное сращивание костей.
Если условный норматив превышен более чем в 2 раза, диагностируют ложный сустав. В таком случае сращивание без врачебной помощи невозможно.
При данной патологии медикаменты бессильны. Эффективно только хирургическое вмешательство. Оптимальный вариант — аппарат Илизарова. Это малотравматичный метод, дающий хороший результат. Однако в тяжелых случаях выполняют костную пластику. Иногда удаляют часть концов костных отломков, а затем их удлиняют.
Врожденная патология требует комплексного подхода. Помимо операции назначают лекарства и физиотерапию, которые должны нормализовать процесс питания пораженных тканей.
Ложный сустав ( Псевдоартроз )
МКБ-10
Общие сведения
Ложный сустав – патологическое состояние, сопровождающееся нарушением непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в несвойственных ей отделах. Посттравматические (приобретенные) ложные суставы развиваются после 2-3% переломов, чаще всего образуются на большеберцовой, лучевой и локтевой кости, реже – на плечевой и бедренной. Врожденный ложный сустав локализуется на костях голени, составляет 0,5% всех врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата.
Причины
Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома.
Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде.
Патанатомия
При приобретенных ложных суставах щель между костными фрагментами заполнена соединительной тканью. Структура длительно существующих ложных суставов постепенно меняется. Концы отломков покрываются хрящом, становятся более подвижными. В области щели образуется покрытая капсулой и заполненная синовиальной жидкостью суставная полость. При врожденной патологии пораженная область заполнена не до конца сформированной костной тканью, которая не может выдержать нагрузку на конечность.
Классификация
По этиологии:
По виду:
По типу формирования:
Симптомы ложного сустава
Приобретенный вариант патологии возникает на месте перелома, сопровождается более или менее выраженной подвижностью кости в необычном месте. Если ложный сустав образуется на одной из двух костей сегмента конечности (например, на лучевой кости при целой локтевой), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выраженными. Пальпация, как правило, безболезненна, значительная нагрузка (например, опора на ложный сустав нижней конечности) обычно сопровождается болью. Врожденный ложный сустав характеризуется более выраженной подвижностью. Патология выявляется, когда ребенок учится ходить.
Диагностика
Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии и ортопедии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.
Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.
Лечение ложного сустава
Консервативная терапия неэффективна. Операцией выбора является малотравматичный компрессионно-дистракционный остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). При отсутствии результата выполняют костную пластику или резекцию концов костных фрагментов с их последующим удлинением. Лечение врожденного ложного сустава комплексное, включает в себя операцию в сочетании с физио- и медикаментозной терапией, направленной на улучшение питания тканей в области поражения.
Ложный сустав
Общие сведения
Ложным суставо м называется патологический вариант сращивания (консолидации) отломков костей, который встречается примерно у 5% пациентов, его можно обнаружить спустя двойной средний срок, в норме необходимый для полного формирования костной мозоли, причем черты консолидации на рентгенографии также не выявляются. Проявляется патология в виде несвойственной подвижности и нарушенной непрерывности кости, вплоть до «болтающегося» варианта.
Ложный сустав или по-другому псевдоартроз (МКБ 10: М84.1) включает в себя целый симпатокомплекс, проявляющийся болью, невозможностью выполнения функций поврежденной конечностью. Патология чаще всего является осложнением перелома и вызывает морфологические трансформации и рентгенологические признаки ухудшения остеорепарации.
Патогенез
Невозможно остановить процесс образования костной мозоли, он обычно подчиняется всем законам нормальной физиологии, но при этом репарация происходит изолированно – на разных концах отломков без тенденции их слияния воедино.
Нарушение регенерации костных тканей начинается с развития в ложном псевдосуставе соединительнотканных структур в межотломковой области различной степени дифференциации, а также неравномерно расположенных групп коллагеновых волокон. В данной соединительной ткани развивается васкуляризация, то есть в ней можно выявить большое количество мелких кровеносных сосудов в виде капиллярной сети.
Между костными отломками происходит разрастание соединительных тканей волокнистых по своей структуре. Во время движений и нагрузок на конечности может возникать травматизация и соответственное кровоизлияние в межотломковое пространство. Такой вариант развития чреват нарушением созревания и образования костной мозоли, даже наличие в рубцовой ткани губчатого костного вещества не приводит к полноценному заживлению и сращению, хотя она и приобретает более дифференцированное строение, включающее параллельно расположенные мощные коллагеновые пучки, а также значительно меньшее число фибробластов и проявлений васкуляризации.
В тканевом образовании, соединяющем костные отломки происходит развитие костных перекладин, форма которых постоянно ремоделируется, что связано с постоянно протекающей усиленной активностью деятельности остеокластов.
Структуры в межотломковой зоне ложного сустава обычно имеют различную давность с широкой вариацией морфологической организации, с различным содержанием в разных участках незрелых и зрелых рубцовых конгломератов, а также включений костной ткани грубоволокнистой структуры. Главные источники регенерации костных тканей представлены остеобластами и слабодифференцированными периваскулярными клетками камбия, находящимися вокруг сосудов между отломковых тканей.
Классификация
Существует множество классификаций ложных суставов в зависимости от различных факторов их разделения на типы. Например, если берется во внимание причина происхождения, то состояние может быть врождённым, патологическим и травматическим, в результате не огнестрельного или огнестрельного ранения. Тогда как в зависимости от разворачивающихся клинико-рентгенологических проявлений ложный сустав бывает:
Ложный сустав может быть неосложненным или иметь гнойные осложнения, который бывает инфицированным, со свищами, при этом выявляется гнойное отделяемое, наличие секвестров или инородных тел, которые поддерживают гнойный процесс, например, во время травмирования в рану могут попасть осколки снарядов, металлические фиксаторы и т.д.
В зависимости от степени остеогенной активности патологического процесса изменения могут быть нормотрофическими, атрофическими и гипертрофическими, когда ложный псевдосустав формируется в результате разрастания костных тканей на краях отломков. Он обычно малоподвижен, но сохранена сосудистая сеть окружающих тканей. В группе риска люди, имеющие частые осевые нагрузки. Кроме того, процесс может быть аваскулярный — когда нарушено кровоснабжение и происходит слабое костеобразование на фоне остеопороза отломков.
По топографическим описаниям псевдоартроз обычно встречается в костях предплечья, бедер, запястья, стопы, челюсти и т.д.
Врожденный ложный сустав
Помимо приобретенного осложнения заживления переломов и других травм, псевдоартроз может быть врожденный – примерно у 0,5% людей. Чаще всего он поражает длинные трубчатые кости, например, голень, и проявляется подвижностью на протяжении диафиза. В основе патологии лежит порок окостенения скелета – фиброзная дисплазия.
Врожденный ложный сустав костей левой голени
Решить проблему можно только оперативно с применением костных трансплантантов. Ее можно выявить уже на этапе обучение ходьбе и другим движениям, так как конечность имеет аномальную подвижность и сгибается в неположенном месте.
Ложный сустав после перелома шейки бедра
Достаточно распространенный случай среди всех диагностированных примеров псевдоартроза — нарушение сращения после перелома шейки бедра. Имеет сложные последствия и значительно снижает качество жизни, ведь симптоматика включает прогрессирование хромоты, укорочение конечности, гипотрофию мягких тканей, ограничение движений при отведении конечности. Осевые нагрузки вызывают краниальное смещение бедра. Несросшиеся переломы и вторичные статические деформации приводят к перекосу таза, искривлению позвоночника и эквинусной установке стопы.
Ложный сустав предплечья
Осложнить тяжелое состояние псевдоартроза лучевой кости могут застарелые вывихи и смещения головок костей предплечья. Для решения проблемы костного аппарата обычно требуется консилиум врачей и разработка стратегии поэтапного лечения. Изначально важно выровнять ось кости, провести дистракцию, что может быть достаточно болезненным и потребовать дополнительной анестезии.
Важно своевременно обратиться за помощью в случае подозрения на ложный сустав, ведь он влияет на возможность полноценно работать рукой и ограничивает движения. У больных могут возникать проблемы с самообслуживанием и трудовой деятельностью.
Неоартроз
Чаще всего встречается поперечно-крестцовый неоартроз позвоночника. Образование ложных суставов происходит в патологических условиях, происходящих между остистыми отростками позвонков поясничного отдела либо с вовлечением боковых масс крестца. Причинами становится соприкосновение этих структур, травмы, их трение, разрушение расположенных между ними мягких тканей, в том числе связок, диспластическое увеличение на фоне искривлений позвоночника и значительного уменьшения высоты межпозвонковых дисков.
Неоартроз позвоночника может вызывать условия перегрузки и артроз. В случае двустороннего процесса говорят о суставной сакрализации поперечных отростков, но чаще всего патологический процесс односторонний. При этом больные жалуются на боль в пояснице (люмбалгию или люмбоишиалгию), плохо переносят статичные нагрузки, им больно повернуться или наклониться, а иногда даже пальпация приводит к сильному дискомфорту.
Причины
Причины ложного сустава могут быть общими и местными. Общий этиогенез связан со снижением реактивности организма, нарушением обмена веществ и репаративных процессов регенерации кости, к ним относятся:
Местными причинами чаще всего становятся:
Важно учитывать, что причинами замедления заживления переломов может быть тучность телосложения пациентов, отсутствие надкостницы, недостаточность кровоснабжения, диабет, период беременности, лучевая болезнь, общее истощение, выряженная анемия, гипопротеинемия и авитаминоз.
Симптомы
У пациентов с ложными суставами обычно возникают местные симптомы, проявляющиеся в виде:
Явные признаки можно обнаружить уже на 2-3 день после перелома, причем этот параметр очень важен для дифференцирования диагноза от замедленно срастающегося или несросшегося перелома.
Анализы и диагностика
Помимо общего осмотра, выявления болезненности при пальпации, выслушивания жалоб пациента и изучения анамнеза могут быть назначены дополнительные серологические исследования и рентгенография – обязательно в 2 взаимно перпендикулярных проекциях.
Чтобы оценить интенсивность процессов костеобразования в области ложного сустава необходимо провести радионуклидное исследование.
Основные рентгенологические признаки ложных суставов разного типа:
Для полноты картины может понадобиться рентгенография в косой проекции, а также КТ и МРТ.
Лечение
Несросшиеся переломы, посттравматические ложные суставы и дефекты костей относятся к группе случаев достаточно сложно поддающихся лечению. Основная задача при этом предупредить нарушения, связанные с дефектами заживления и своевременно устранить вышеуказанные причины замедленных процессов формирования костной мозоли.
Вначале очень важно устранить все первопричины (например, нагноения, смещение и т.д.) и достичь полной стабилизации положения отломков кости, устранить их смещение и восстановить ось сегмента на фоне стимуляции репаративных процессов. Обычно для этого используют пластины динамического остеосинтеза либо внутрикостные специальные штифты, способные создать компрессию и исключить подвижность. В крайне тяжелых случаях могут понадобиться костные трансплантанты, которые не только создают основу для здоровой кости, но и играют роль биостимулятора. Также необходимым условием эффективного лечения является нормализация кровотока в области перелома.
В некоторых случаях для достижения успеха в лечении ложного перелома нужно продлить срок внешней иммобилизации при помощи полноценной повязки, не забывая о дозированной нагрузке на травмированную конечность. Однако, преимущественно для коррекции псевдосуставов и некростов прибегают к оперативным методам хирургического вмешательства. Витаминотерапия и своевременные дозированные нагрузки – спустя 2-3 дня после операции способствуют отладки процесса репаративной регенерации.
Для формирования ложного сустава в среднем необходимо 9-10 мес. спустя после повреждения кости. Компрессионно-дистракционные методом лечения позволяют справиться даже с осложненным посттравматическим остеомиелитом, при наличии псевдоартроза и свищей, но без секвестров.