что значит миотропный спазмолитик это
Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению // Фарматека.– 2002. – № 9. – с. 40–46.
Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Реферат. Спазмы гладких мышц разных отделов пищеварителыюй системы часто возникают при органической и функциональной патологии ЖКТ. Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита применяют периферические релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ: холинолитики и миотропные спазмолитики. Среди миотропных спазмолитиков прямого действия наиболее эффективным является мебеверин (Дюспаталин). Его преимущества перед другими спазмолитиками заключаются в быстроте достижения эффекта, отсутствии рефлекторной гипотонии, селективности действия на глакомышечные клетки ЖКТ, отсутвии системных холинергических вазодилатирующих эффектов, свойственных другимм спазмолитикам и холинолитикам, отсутствии серьезных побочных эффектов. Дюспаталин рекомендается при СРК, функциональных билиарных расстройствах, гладкомышечных спазмах, сопутствующих органическим заболеваниям ЖКТ.
В соответствии с римскими критериями, центральное место среди функциональных расстройств занимают кишечные дисфункции: синдром раздраженного кишечника (CPK), функциональная диарея, функциональный запор, функциональная абдоминальная боль. Практически все они проявляются нарушением кишечного транзита или абдоминальной болью, вызванной кишечным спазмом.
Существенное место среди причин гладкомышечного спазма принадлежит билиарным дисфункциям [8,16]. Функциональные нарушения желчного пузыря (ЖП) проявляются нарушением сократительной функции, следствием чего является нарушение эвакуации желчи и растяжение пузыря, что вызывает болевые ощущения. Среди причин, вызывающих дисфункцию ЖП, безусловно, преобладают характерные для всех ФР. Следует, однако, иметь в виду и ряд специфических причин, таких как генетически обусловленная патология гладких мышц ЖП, дискоординация работы ЖП и пузырного или общего желчного протока, воспалительные изменения стенки ЖП, а также системные заболевания: сахарный диабет, склеродермия, различные нейропатии и др.
Рис. 1. Регуляторные взаимосвязи в ЖКТ
Поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих абдоминальной боли, то его купирование становится очень актуальной задачей, но ее решение при органических и, особенно, функциональных расстройствах может представлять значительные трудности из-за комплексности патогенетических механизмов. В настоящее время нет идеальных средств для подобной коррекции. Лечение должно быть комбинированным, направленным на ликвидацию взаимозависимых центральных и висцеральных негативных влияний.
Таблица. Релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ
Холинолитики
Миотропные спазмолитики
Поскольку сократительная активность гладких мышц инициируется парасимпатической нервной системой и стимуляцией ацетилхолином М-холинорецепторов на клеточной мембране миоцита, то применение антихолинергических средств абсолютно обосновано и достаточно эффективно. Из антихолинергических препаратов наибольшим спазмолитическим действием с менее выраженными, чем у атропина, побочными эффектами обладает гиосцина бутилбромид, блокирующий М3-холинорецепторы. Однако холинолитики, обладая системным действием, оказывают большое количество хорошо известных побочных эффектов на различные органы и системы, что особенно заметно проявляется при курсовом приеме. Это не позволяет применять их для систематического лечения, в котором нуждаются больные с ФР ЖКТ.
На настоящий момент препаратами выбора для снятия спазма любого генеза и купирования боли, особенно при функциональных нарушениях, остаются миотропные спазмолитики. Они воздействуют на конечный этап формирования гиперкинезии, независимо от ее причины и механизма. Существует несколько групп спазмолитиков, различающихся по механизму действия.
Рис. 2. Механизмы развития гладкомышечного спазма ЖКТ
Существует точка зрения, что в гладкой мускулатуре сосудистой системы механизм мышечного расслабления, зависимый от циклических нуклеотидов, преобладает над другими, поэтому спазмолитический сосудистый эффект папаверина и дротаверина может быть выражен сильнее, чем влияние на гладкие мышцы ЖКТ [2]. Вероятно, по этой же причине немногочисленные побочные эффекты этих препаратов имеют кардиоваскулярную направленность. Дротаверин обладает более выраженным, чем папаверин, спазмолитическим действием и, как правило, достаточно эффективно купирует острый спазм при разных патологических состояниях. Однако при хронической патологии, такой как СРК или билиарные расстройства, перорального приема этих средств в терапевтических дозах часто недостаточно, и возникает необходимость увеличения их дозы или парентерального введения. Хотя дротаверин и папаверин обычно хорошо переносятся, в больших дозах или при внутривенном применении они могут вызывать головокружение, понижение возбудимости миокарда, нарушение внутрижелудочковой проводимости, вплоть до развития атриовентрикулярной блокады.
Высокой антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин), имеющий ряд безусловных преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Мебеверин обладает селективностью действия в отношении гладких мышц пищеварительного канала, преимущественно толстой кишки, не влияет на гладкомышечную стенку сосудов и не имеет системных эффектов, свойственных холинолитикам. По механизму действия этот препарат является блокатором натриевых каналов. Он блокирует поступление в миоциты ионов натрия, что опосредованно приводит к закрытию кальциевых каналов и ослаблению мышечных сокращений [1]. Селективность действия мебеверина обусловлена, по-видимому, тем, что в гладких мышцах ЖКТ преобладает механизм увеличения концентрации кальция, опосредованный влиянием натрия и деполяризацией мембраны. Кроме того, препарат оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на стенку кишки, не подавляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т.е. не вызывает рефлекторной гипотонии. Этот механизм обусловлен тем, что мебеверин препятствует восполнению депо кальция на мембране миоцита после стимуляции a1-адреноцепторов. Так, в одном из контролируемых исследований было показано, что мебеверин снижает и нормализует показатели двигательной активности кишечника у больных СРК, но не блокирует моторику полностью, в то время как у здоровых добровольцев применение мебеверина не изменяет двигательную функцию кишки [12]. Отсутствие рефлекторной гипотонии является существенным преимуществом препарата и позволяет применять его у больных СРК (как с запором, так и с диареей) и в случаях пропульсивной гипокинезии с усилением тонического компонента моторики, т.е. при дискоординации пропульсивной и тонической составляющих моторики. Дюспаталин недавно появился в России и еще недостаточно известен широкому кругу врачей. В Европе препарат с успехом применяется уже более 30 лет. Показанием к его применению служат функциональная боль и спазмы на любом уровне ЖКТ. Он эффективно и быстро купирует боль, вызванную спастическими сокращениями кишечной стенки, и восстанавливает кишечный транзит при СРК и функциональном запоре с гиперкинезом гладких мышц.
Рис. 3. Возможные пути коррекции гладкомышечного спазма ЖКТ
Препарат может с успехом применяться при функциональной абдоминальной боли, пилороспазме и ФР со стороны ЖП и СО. Благодаря тому, что препарат не вызывает избыточной гипотонии, он оптимален при смешанных нарушениях моторики, например, при гипертонусе СО и одновременной гипотонии ЖП. При этом дополнительного снижения тонуса стенки ЖП не происходит. В случае органических изменений со стороны этих органов речь может идти только об оперативном лечении, однако дополнительное назначение спазмолитика, особенно после операции, значительно облегчает боль.
Дюспаталин обладает пролонгированным действием, что также является его преимуществом по сравнению с другими спазмолитиками, и принимается не чаще двух раз в сутки в виде капсул по 200 мг. Пролонгированное действие обеспечивается микрогранулированной формой выпуска, благодаря которой препарат равномерно распределяется и всасывается в кишечнике в течение 16 часов [14]. У Дюспаталина не зарегистрированы серьезные побочные эффекты даже при увеличении дозы. Это связано с особенностями фармакокинетики: препарат быстро метаболизируется при прохождении через стенку кишечника и печень и экскретируется почками, поэтому в крови его активные метаболиты практически не определяются [1].
Многочисленные клинические исследования, в т.ч. в России, доказали высокую эффективность и безопасность Дюспаталина [3,4,6,14]. Наши собственные исследования показали, что при любой патологии, сопровождающейся спастическим гладкомышечным компонентом, включая билиарные и кишечные расстройства, препарат снижает интенсивность боли в среднем на 5-6 баллов (по визуальной аналоговой шкале длиной 10 см). Сравнительных исследований Дюспаталина и других спазмолитиков не проводилось, поэтому с позиций медицины, основанной на доказательствах, говорить о его более высокой эффективности не представляется возможным, однако, с нашей точки зрения, пероральный прием 200 мг Дюспаталина эквивалентен парентеральному введению дротаверина как по достижению клинического эффекта, так и по времени действия. Уже через 15 минут после приема этого препарата боль, вызванная спастическим сокращением мышц, ослабевает или полностью копируется. Таким образом, целесообразность применения Дюспаталина в гастроэнтерологии определяется следующим спектром его особенностей:
Помимо безусловного, всеми признанного положения о том, что в любой ситуации селективно действующие препараты лучше неселективных, с нашей точки зрения, можно выделить определенные группы пациентов, которым спазмолитики широкого спектра не только не показаны, но и могут быть противопоказаны. У этих больных в случае развития спазмов гладких мышц ЖКТ есть прямые показания для назначения Дюспаталина в качестве спазмолитика с селективным действие. К ним можно отнести:
Классическим представителем этих средств является пинаверия бромид, обладающий высоким спазмолитическим эффектом. Аналогичное действие характерно для отилония бромида. Показания для их применения те же, что и для других спазмолитиков. Преимуществом представителей этой группы считается отсутствие системных холинолитических эффектов и системного вазодилатирующего и кардиотропного действия, свойственного блокаторам кальциевых каналов из группы нифедипина, широко использующимся в кардиологической практике.
При хронических ФР ЖКТ все спазмолитики применяются курсами по 2-3 недели. Именно такая продолжительность приема не только купирует боль, но и обеспечивает восстановление нормального транзита кишечного содержимого. При острых эпизодах функциональной боли препараты могут применяться однократно или более короткими курсами.
Двигательные функциональные нарушения со стороны ЖКТ часто сопутствуют органическим заболеваниям и вносят дополнительный вклад в основные механизмы боли. В таких случаях они не рассматриваются как самостоятельная патология и не выносятся в диагноз, но должны быть обязательно учтены при назначении лечения.
Безусловно, монотерапия спазмолитиками не достаточна для полного восстановления моторной функции пищеварительного тракта и длительного полноценного снятия спазма, особенно у больных с невротическими нарушениями. Однако на настоящий момент спазмолитики преимущественно миотропного действия с селективным влиянием на гладкие мышцы ЖКТ являются неотъемлемой и весьма эффективной частью комплексного лечения больных с гастроинтестинальными и билиарными ФР.
Миотропные спазмолитические препараты в терапии некоторых заболеваний органов пищеварения
Одна из существенных проблем, нередко встающих перед врачами, — необходимость быстрого и эффективного устранения спастических расстройств, возникающих у многих пациентов, страдающих различными заболеваниями органов пищеварения, прежде всего заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Как известно, с целью устранения спастических расстройств гладких мышц внутренних органов в различное время были созданы разные препараты, получившие общее название миотропных спазмолитических и достаточно широко применяемые в лечении больных
Общие сведения о миотропных спазмолитических препаратах. К миотропным спазмолитическим препаратам обычно относят лекарственные препараты (средства), обладающие спазмолитическим и сосудорасширяющим эффектами, что обусловлено снижением тонуса и расслаблением гладких мышц. Механизм действия этих препаратов сводится к накоплению в клетке циклического аденозинмонофосфата и снижению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут быть связаны с ингибированием цитоплазматического фермента фосфодиэстеразы, активацией аденилатциклазы и/или блокадой аденозиновых рецепторов и др. [12]. Основная роль спазмолитических миотропных препаратов в лечении больных — купирование абдоминального болевого синдрома.
Среди миотропных спазмолитиков, применяющихся в терапии различных, в основном функциональных заболеваний ЖКТ, можно назвать папаверин (папаверина гидрохлорид), дротаверин ( дротаверина гидрохлорид, но-шпа, но-шпа форте, спазмол), мебеверин (дюспаталин), бендазол (дибазол), бенциклан (галидор), отилония бромид (спазмомен), оксибутинин (оксибутин), пинаверия бромид (дицетел), платифиллин, тримебутин, феникаберан, флавоксат.
Одно из существенных достоинств некоторых спазмолитиков миотропного действия, например папаверина гидрохлорида, дротаверина гидрохлорида, использующихся в терапии заболеваний ЖКТ — возможность применения этих препаратов в терапевтических дозах (применительно к возрасту и массе больных) без возрастных ограничений.
Основные показания к назначению миотропных спазмолитиков — использование этих препаратов в терапии прежде всего функциональных заболеваний ЖКТ и билиарного тракта, для устранения спазмов гладкой мускулатуры иной локализации, обусловленных различными причинами. Такие нарушения возможны при гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных протоков, в том числе и при функциональных нарушениях сфинктера Одди, возникновение которых возможно вследствие нарушения тонуса сфинктеров общего желчного и/или панкреатического протока, что приводит к нарушению продвижения панкреатического сока и/или желчи в двенадцатиперстную кишку. Спастические нарушения ЖКТ могут быть обусловлены спастической дискинезией кишечника, кишечной коликой, возникшей вследствие задержки выделения газов, синдромом раздраженного кишечника (СРК), а также в ряде случаев могут возникать при хроническом гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни (ЖКБ), хроническом холецистите.
Ниже представлены некоторые сведения о миотропных спазмолитических препаратах, используемых в лечении пациентов с различными заболеваниями органов пищеварения.
Папаверин (папаверина гидрохлорида раствор для инъекций 2%, папаверина гидрохлорида таблетки 0,04 г, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 г) оказывает спазмолитическое и умеренное гипотензивное действие посредством снижения тонуса и расслабления гладкой мускулатуры внутренних органов. В терапии гастроэнтерологических заболеваний этот препарат используется для устранения пилороспазма, при гипермоторной дискинезии сфинктера Одди, при лечении больных хроническим холециститом, спастическим колитом.
Бендазол (дибазол) оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Эффект действия этого препарата проявляется расслаблением гладких мышц внутренних органов и кровеносных сосудов, что приводит к улучшению состояния больных Основные показания к применению бендазола в терапии заболеваний ЖКТ: язвенная болезнь, спазмы привратника и кишечника.
Дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, спазмол) в лечении гастроэнтерологических больных используется благодаря способности препарата оказывать спазмолитическое, сосудорасширяющее и некоторое гипотензивное действие. Механизм действия этого препарата — снижение поступления ионизированного активного кальция в гладкомышечные клетки за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления циклического аденозинмонофосфата, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов (кардио- и пилороспазм). При необходимости препарат может быть использован также в терапии хронического гастродуоденита, язвенной болезни, ЖКБ (печеночная колика), хронического холецистита, дисфункции сфинктера Одди, гипермоторной дискинезии желчных путей, спастической дискинезии кишечника, а также для устранения (снижения интенсивности) кишечной колики, обусловленной задержкой выделения газов, в терапии проктита и для устранения тенезмов. Обычные дозы применения препарата при лечении больных взрослого возраста: 1) внутрь — раза в сутки; 2) внутримышечно или подкожно — раза в день, для устранения колики — внутривенно медленно по мл.
Бенциклан (галидор) обладает спазмолитическим и сосудорасширяющим действием. Механизм действия — снижение тонуса и двигательной активности гладких мышц внутренних органов, а также местная анестезирующая активность. Основные показания к применению препарата — лечение пациентов с заболеваниями внутренних органов: язвенная болезнь, а также другие заболевания, сопровождающиеся появлением спастической и/или гипермоторной дискинезии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и/или желчевыводящих путей. Препарат обычно назначается по раза в сутки в течение затем по 100 мг 1 раз в сутки (поддерживающая терапия); максимальная суточная доза — 400 мг.
Пинаверия бромид (дицетел) оказывает спазмолитическое действие, селективно блокируя кальциевые каналы, расположенные в клетках гладкой мускулатуры органов пищеварения (в основном кишечника и желчевыводящих путей). Основные показания по использованию этого препарата при гастроэнтерологических заболеваниях: устранение спазма гладких мышц органов брюшной полости (дискинезия кишечника и желчного пузыря), подготовка больных к рентгенологическому обследованию органов брюшной полости. При лечении взрослых больных этот препарат обычно назначается по 1 таблетке (50 мг) раза в сутки (при необходимости до 6 таблеток, не более) во время еды (запивать большим количеством воды).
Платифиллин обладает спазмолитическим действием, блокирует М-холинорецепторы, оказывает прямое релаксирующее влияние на гладкие мышцы; расширяет сосуды, понижает тонус гладкой мускулатуры желчных протоков, желчного пузыря и бронхов. Основные показания к применению платифиллина в терапии гастроэнтерологических заболеваний: устранение спазма гладких мышц при язвенной болезни, кишечной и печеночной колике, дисфункции сфинктера Одди и болевом синдроме при хроническом панкреатите, гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей. Способы применения: при спазмах гладких мышц (купирование болевого синдрома) — подкожно 0,2% раствора; при курсовом лечении — внутрь, до еды по (детям г)2-3 раза в день в течение высшие дозы: разовая — 0,01 г, суточная — 0,03 г.
Оксибутинин (оксибутин) обладает антихолинергическим (М-холиноблокирующим) и прямым спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру внутренних органов, благодаря этому эффекту устраняет спазмы и понижает тонус гладких мышц ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей. Назначается внутрь, до еды; дозы подбираются индивидуально, у взрослых обычно по 5 мг не боле раз в день.
Среди миотропных спазмолитиков, созданных для нормализации функции ЖКТ и билиарного тракта, в последнее время все более широкое распространение в лечении больных получает мебеверин (дюспаталин), что объясняется, прежде всего, его достаточно высокой терапевтической эффективностью. По-видимому, это связано с особенностями механизма его воздействия на организм больных с функциональными нарушениями ЖКТ. Механизм действия дюспаталина связан, с одной стороны, с блокадой натриевых каналов клеточной мембраны, приводящей к задержке поступления в клетку ионов натрия и калия, что, в свою очередь, влечет за собой снижение эффективности мышечного сокращения гладкой мускулатуры; с другой — с блокадой восполнения депо калия из внеклеточного пространства, приводящей к ограничению выхода калия из клетки и, соответственно, предотвращению развития гипотонии. Эффект дюспаталина обусловлен спазмолитическим действием, позволяющим устранять симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей, что приводит к устранению боли в правом подреберье, у значительной части больных — и к устранению тошноты и метеоризма. По утверждению авторов некоторых публикаций [4, 8], мебеверин, обладающий избирательным действием на сфинктер Одди, в раз эффективнее папаверина в отношении способности расслаблять сфинктер Одди и в 30 раз превышает спазмолитический эффект платифиллина [6, 7]. Способность дюспаталина [1] нормализовать двигательно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет применять его не только в лечении функциональных расстройств ЖКТ, СРК или дисфункции сфинктера Одди, но и в составе комплексной терапии пациентов с язвенной болезнью и ее осложнений, а также лечения ЖКБ (как до операции, так и в различные сроки после нее), в период обострения хронического панкреатита. При лечении больных дюспаталин обычно назначается внутрь, за 20 мин до еды, по 1 капсуле (не разжевывая) 2 раза в день (утром и вечером).
Одним из препаратов, оказывающих избирательное спазмолитическое действие на сфинктер желчного пузыря и сфинктер Одди, а также и желчегонное действие, является гимекромон (одестон). Одновременное спазмолитическое и желчегонное действие этого препарата способствует опорожнению вне- и внутрипеченочных желчных протоков от желчи и прохождению ее в просвет двенадцатиперстной кишки. Среди других особенностей действия этого препарата на организм больных нередко также выделяют отсутствие его влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и на процесс кишечной абсорбции, снижение перистальтики ЖКТ и артериального давления [5]. Основные показания к использованию одестона в лечении больных: дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типа, хронический холецистит, холангит; в необходимых случаях, после хирургического лечения больных по поводу заболеваний желчного пузыря и/или желчных протоков. Обычно одестон назначают по в сутки за 30 мин до приема пищи 3 раза в день в течение Миотропные спазмолитические препараты сравнительно часто используются при лечении больных с функциональными расстройствами билиарного тракта, среди которых в последнее время выделяют (Римские критерии II, 1999) дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди, некоторые сведения о которых представлены ниже.
Постхолецистэктомический синдром. Нередко во врачебной практике выделяется так называемый постхолецистэктомический синдром, обычно включающий различные патологические состояния, возникающие у части больных в различные сроки после проведении им холецистэктомии. Попытки авторов некоторых публикаций свести постхолецистэктомический синдром лишь к возникшей после операции дисфункции сфинктера Одди явно не оправданы. Диагноз постхолецистэктомического синдрома можно рассматривать лишь в качестве ориентировочного (предварительного) диагноза для врачей общей практики, работающих в амбулаторно-поликлинических условиях, где не всегда имеется возможность полноценного обследования больных. В основе развития этого синдрома лежат различные нарушения, которые необходимо выявлять при обследовании больных: не обнаруженные ранее во время хирургического или эндоскопического лечения конкременты общего желчного протока; послеоперационные стриктуры желчных путей, заболевания соседних органов, появление или прогрессирование имевшей место до операции и, возможно, нераспознанной дуоденальной гипертензии или дисфункции сфинктера Одди, при которой возможно нарушение тонуса как общего сфинктера, так и лишь сфинктера панкреатического протока или сфинктера общего желчного протока. При обследовании необходимо помнить, что после проведения больным холецистэктомии возрастает вероятность возникновения дисфункции сфинктера Одди, что в значительной степени связано с повышением давления в желчевыводящей системе.
Дисфункция сфинктера Одди. Под дисфункцией сфинктера Одди чаще подразумевается доброкачественное клиническое состояние некалькулезной этиологии, проявляющееся нарушением прохождения желчи и секрета поджелудочной железы на уровне соединения общего желчного протока и вирсунгова протока. Достаточно известно, что в нормальных условиях сокращение и расслабление желчного пузыря ассоциированы с тонусом и моторикой сфинктера Одди — сокращение желчного пузыря наступает параллельно с уменьшением тонуса сфинктера Одди и его раскрытием. Функциональные расстройства билиарного тракта — одна из возможных причин развития дисфункции сфинктера Одди и/или острого и хронического панкреатита, и, соответственно, и клинических проявлений, нередко связываемых с поражениями различных органов панкреатодуоденальной зоны. Дисфункция сфинктера Одди (первичная или вторичная) — наиболее распространенная причина возникновения так называемого билиарного панкреатита.
Хронический панкреатит. Для этого заболевания характерно хроническое прогрессирующее течение с развитием в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза и функциональной недостаточности поджелудочной железы различной степени выраженности [2, 3]. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. В классификациях хронического панкреатита, созданных по этиологическим признакам, наряду с другими вариантами этого заболевания, выделяются хронический алкогольный и хронический билиарный панкреатиты. Одной из причин развития хронического билиарного панкреатита является дисфункция сфинктера Одди, что необходимо учитывать при обследовании больных и назначении лечения.
Спазмолитические препараты в терапии панкреатодуоденальной зоны. Известны принципы и варианты консервативного лечения пациентов с различными заболеваниями билиарного тракта и ЖКТ, предусматривающие наряду с применением спазмолитических миотропных препаратов использование и других лекарственных средств. В частности, для восстановления двигательной функции желчного пузыря (при отсутствии в нем конкрементов) обычно используются прокинетики (домперидон, метоклопрамид), при дискинезии сфинктера желчного пузыря — спазмолитические миотропные препараты (дротаверин, мебеверин, гимекромон [11], при нарушении состава желчных кислот — урсодезоксихолевая кислота (урсосан) [14], для уменьшения висцеральных нарушений и воспалительных изменений — нестероидные противовоспалительные препараты и трициклические антидепрессанты в низких дозировках [13].
При лечении больных с дисфункцией сфинктера Одди, преимущественно ассоциируемой с повышением его тонуса, нередко возникают проблемы с выбором наиболее оптимального варианта медикаментозного лечения больных, в том числе и пациентов, ранее перенесших холецистэктомию. Выделение при дисфункции сфинктера Одди двух вариантов клинических проявлений — с болью билиарного типа и с болью панкреатического типа — позволяет более осмысленно подходить к подбору терапии. В последнее время при лечении больных с дисфункцией сфинктера Одди с целью снижения моторики и тонуса этого сфинктера все чаще используется мебеверин (дюспаталин).
Лечение больных с хроническим панкреатитом направлено прежде всего на устранение основных проявлений заболевания, к которым чаще всего относят наличие более или менее постоянной боли в животе, а также позднее появляющихся, а затем постоянно возрастающих в частоте и интенсивности по мере прогрессирования болезни, и функциональных нарушений состояния поджелудочной железы, а также на предотвращение осложнений. При этом выбор варианта лечения конкретных больных в значительной степени зависит от стадии патологического процесса, в том числе и от наличия или отсутствия функциональной недостаточности поджелудочной железы, а также тех или иных осложнений. С целью достижения терапевтического эффекта, направленного на устранение боли при хроническом панкреатите, в комплексном лечении используют таблетированные формы папаверина, дротаверина (дротаверина гидрохлорид, но-шпа, но-шпа форте, спазмол), мебеверин (дюспатплин), а также применение (посредством парентерального введения) метамицина натрия (баралгин) или 2% раствора папаверина.
Основные цели лечения больных с СРК — устранение абдоминальной боли, метеоризма, нарушений стула, психоэмоциональных и неврологических расстройств, в развитии которых существенное значение имеет длительное по времени функциональное нарушение стула (диарея или запоры). При лечении больных с СРК с преобладанием запоров показано назначение дротаверина гидрохлорида по 0,04 г раза в день, бускопана по 0,01 г раза в день, спазмомена по 0,04 г 3 раза в день, дицетела по 0,05 г 3 раза в день или дюспаталина по 0,2 г 3 раза в день в течение нед [10]. Существенным преимуществом мебеверина (дюспаталина), применяющегося при лечении больных с СРК, является возможность устранения абдоминальной боли и метеоризма, нормализации стула (при наличии запоров или диареи), отсутствие вероятности появления атонии кишечника. Дополнительные сведения. Наряду с миотропными спазмолитическими средствами, к лекарственным средствам расслабляющим (снимающим спазм гладких мышц) ЖКТ, традиционно относят М-холинолитические препараты, чаще используемые в комплексном лечении больных с целью устранения (снижения интенсивности) боли и симптомов диспепсии, основное действие которых — оказание нейротропного эффекта (блокирование процесса передачи нервного импульса в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях). Среди неселективных спазмолитиков, обладающих миотропным действием на гладкую мускулатуру для устранения спазмов желудка, кишечника и желчных путей используется гиосцина бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2 раза в день; при симптоматической терапии дискинезии ЖКТ, СРК — пинаверия бромид (дицетел) по 50 мг 3 раза в сутки или в терапевтических дозах платифиллин, метоциния бромид (метацин), препараты красавки и др. Среди селективных М-холиноблокаторов в комплексной терапии заболеваний ЖКТ нередко используется пирензепин (гастроцепин). К сожалению, вероятность развития побочных эффектов вынуждает ограничивать сроки применения этих препаратов.
Возможность добиться спазмолитического эффекта позволяет использовать нитроглицерин для быстрого устранения спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди и, соответственно, устранения внезапно возникшей острой боли. Более медленным наступлением обезболивающего эффекта, но более длительным действием характеризуется нитросорбид. Все вышеизложенное дает возможность использовать эти препараты на начальном этапе проведения комплексной кратковременной терапии дискинезии сфинктера Одди (вероятность появления побочных эффектов ограничивает сроки применения этих препаратов).
Таким образом, можно отметить, что в основе развития функциональных нарушений билиарного тракта и ЖКТ лежат разные патогенетические механизмы. Для повышения эффективности лечения больных при необходимостицелесообразно использовать миотропные спазмолитические препараты в составе комплексной терапии, в том числе и для устранения выраженного абдоминального болевого синдрома.
При выборе тех или иных медикаментозных препаратов необходимо в каждом конкретном случае учитывать не только показания к их применению, но и возможность использования различных доз этих средств (их терапевтическую эффективность). Кроме того, следует принимать во внимание целесообразность сочетания этих препаратов друг с другом (при назначении двух и более средств), существующие противопоказания, вероятность появления осложнений и побочных эффектов, индивидуальную переносимость тех или иных препаратов, а также их стоимость, особенно в тех случаях, когда лечение больных предполагается проводить в амбулаторно-поликлинических условиях.