что значит очаговая асимметрия молочной железы
Асимметрия груди
Асимметрия груди – различие в размерах и форме левой и правой молочной железы. В большинстве случаев асимметрия груди является индивидуальной особенностью женщины и представляет собой исключительно эстетический недостаток. Асимметрия груди может проявляться в односторонней микро- или макромастии, тубулярном строении молочных желез, мастоптозе и т. д. В зависимости от вида и степени асимметрии груди может быть выполнено эндопротезирование меньшей молочной железы, редукционная маммопластика большей молочной железы, мастопексия или подтяжка груди с одновременным протезированием силиконовыми имплантатами.
Общие сведения
Причины асимметрии
Предпосылками приобретенной асимметрии груди могу служить механические травмы молочных желез, ожоги, рубцы. У женщин, ранее перенесших операцию увеличения груди, асимметрия может быть связана со смещением имплантата или развитием капсулярной контрактуры. Асимметрия груди может развиться в процессе грудного вскармливания в том случае, когда происходит неодинаковое опорожнение молочных желез вследствие неравномерного сцеживания, преимущественного прикладывания ребенка к одной груди, трещин сосков, лактостаза и пр. После окончания лактации разница между молочными железами постепенно сокращается, однако, как правило, асимметрия все равно остается. Гормонально обусловленные изменения в размерах и форме молочных желез также могут возникнуть в период менопаузы. Наконец, самыми опасными причинами асимметрии груди могут являться заболевания молочных желез – мастопатия, доброкачественные и злокачественные новообразования. Отдельные исследования по маммологии указывают на то, что асимметрия груди сама по себе является фактором повышенного риска развития рака молочной железы.
Виды асимметрии и их коррекция
С учетом разницы в размерах молочных желез в пластической хирургии различают три степени асимметрии груди: легкую (различия между молочными железами незначительны и не требуют оперативного вмешательства), среднюю (одна молочная железа больше другой на 1/3), тяжелую (одна молочная железа больше другой на 1/2). В клинической практике могут встречаться различные варианты асимметрии груди (по объему, форме, степени птоза, положению соска и ареолы), требующие различной тактики.
Гипоплазия молочной железы проявляется задержкой развития одной грудной железы при нормально развитой другой. В этом случае для коррекции асимметрии груди пациентке может потребоваться эндопротезирование меньшей груди силиконовым имплантатом. Обратная ситуация наблюдается при гипертрофии молочной железы, когда имеет место избыточное увеличение одной груди и нормальное развитие второй. Тактика при такого рода асимметрии груди будет включать редукционную маммопластику – уменьшение большей молочной железы. Возможен вариант, когда отмечается гипоплазия одной груди и гипертрофия другой – в таких случаях проводится увеличение меньшей молочной железы и редукция гипертрофированной.
Асимметрия формы груди может проявляться следующими вариантами: тубулярным строением обеих молочных желез, равных по объему; тубулярным строением и уменьшением одной груди либо тубулярным строением и увеличением одной груди. О тубулярных молочных железах говорят в том случае, если грудь имеет не форму полусферы, а вытянутой трубки («хоботка»), увенчанной растянутой ареолой. При тубулярных железах производится изменение их формы и размера без применения или с использованием имплантатов.
Асимметрия положения выражается в следующих возможных вариантах: опущении обеих молочных желез на различный уровень; опущении одной груди. При мастоптозе производится подтяжка груди (мастопексия) периареолярным, Т-образным, вертикальным или L-образным доступом. Иногда одновременно с мастопексией выполняется эндопротезирование или редукция молочных желез.
Кроме диспропорции размеров, формы и положения молочных желез, асимметрия груди может проявляться неодинаковым диаметром ареол или формой сосков, требующих коррекции сосково-ареолярного комплекса.
Выраженная и заметная асимметрия груди порождает у женщины различные нарушения психологического характера, создает трудности с выбором красивого и элегантного белья, вызывает дискомфорт при посещении пляжа, бани, сауны, бассейна. Нередко асимметрия груди становится препятствием к вступлению в интимные отношения, поскольку у женщины формируется непреодолимая боязнь демонстрации своего обнаженного тела.
Подготовка к хирургической коррекции
В большинстве ситуаций методики безоперационной коррекции асимметрии груди не приводят к заметному и долговременному результату. Тем не менее, если различия в размерах и форме груди невелики, для начала следует рассмотреть альтернативные хирургии варианты: ношение корректирующего белья, массаж для коррекции бюста, мезотерапию для укрепления груди, аппаратный лифтинг груди (миостимуляцию и др.), липофилинг молочных желез.
Для того чтобы определиться с показаниями и противопоказаниями к хирургической коррекции асимметрии груди, необходимо пройти полноценное медицинское обследование, включающее общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резус фактора, исследование крови на RW, ВИЧ, НВS, HCV. Из методов инструментальной диагностики требуется проведение электрокардиограммы и флюорографии, а также получение заключения терапевта или кардиолога. Кроме этого, в план предоперационного обследования входит УЗИ молочных желез или маммография с последующей консультацией маммолога.
Непосредственно на консультации пластического хирурга решается вопрос о целесообразности проведения того или иного вида маммопластики. Во время осмотра и беседы обсуждается ожидаемый результат, производятся антропометрические измерения, осуществляется выбор имплантата и его месторасположение, определяется место и форма будущего разреза. Для того чтобы наглядно представить, как будет выглядеть бюст после операции, выполняется компьютерное моделирование груди. Коррекция асимметрии груди хирургическим способом не проводится пациенткам с сахарным диабетом, высокой артериальной гипертензией, декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, коагулопатиями, онкопатологией, незавершенной лактацией.
Следует помнить, что эстетическая коррекция асимметрии груди несет в себе немало рисков, в числе которых такие специфические осложнения, как смещение имплантата, развитие капсулярной контрактуры, образование рубцов, краевые некрозы кожи, пигментация кожи и др. При гиперкоррекции или недостаточной коррекции асимметрия груди может не только сохраниться, но и усилиться. Естественность и натуральность нового бюста будет зависеть не только от мастерства хирурга, но и поведения самой женщины: образа жизни, соблюдения предписаний врача, состояния собственных тканей молочной железы.
Фиброзно-кистозная мастопатия – болезнь цивилизации
Значительные изменения условий и стиля жизни женщины, появившиеся в последние 100 лет, привели к массовому распространению таких патологий как мастопатия и рак молочной железы.
Врачи нередко при обращении к ним женщин с жалобами на боли, нагрубание молочных желез ставят диагноз мастопатии. Но далеко не всякий дискомфорт молочных желез является мастопатией.
Для обоснованной постановки данного диагноза женщина должна пройти всестороннее обследование:
Диагноз мастопатии ставят при обнаружении комплекса следующих патологических проявлений.
Классификация мастопатии
Предложено несколько классификаций мастопатии. В практике наиболее часто пользуются клинической классификацией, которая делит мастопатию на 3 формы.
1. Масталгия (мазоплазия, мастодиния). При этой форме преобладающим являются выраженные боли в молочных железах, которые требуют назначения обезболивающих препаратов.
2. Диффузная мастопатия. При этом в тканях молочных желез выявляются диффузные уплотнения и кисты. В свою очередь, диффузная мастопатия делится на 2 подтипа:
а) диффузная фиброзная мастопатия, преобладают фиброзные (соединительнотканные) участки уплотнений;
б) диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, на фоне фиброзных уплотнений выявляются кисты.
3. Локализованная мастопатия (локализованный фиброаденоматоз).
При этом в каком-либо квадранте молочной железы выявляется четко отграниченный участок. Данную форму выделяют специально, так как при выявлении отграниченного узла в молочной железе необходимо исключить наличие рака. Поэтому при локализованном фиброаденоматозе обязательно проводят маммографию и исследование клеток или тканей из узла. Иногда природу узла в молочной железе можно выявить только во время операции. В таком случае женщине предлагают операцию, под наркозом проводят секторальную резекцию молочной железы с подозрительным участком, и направляют удаленную ткань на срочное гистологическое исследование.
Лечение мастопатии
Диффузная мастопатия лечится консервативным путем. При мастопатии рекомендуется ограничение в пище животных жиров, молочно-растительная диета, увеличение потребления овощей и фруктов, сои и других бобовых, пищевых волокон с отрубями злаковых; оптимизация веса тела; нормализация режима сна и бодрствования; увеличение двигательной активности и лечебная физкультура. Применяют в лечении мастопатии санаторно-курортное лечение, минеральные воды, физиотерапию, аутотренинг, психотерапию.
Применяемые лекарственные препараты можно разделить на 2 группы:
1. Гормональные средства: препараты на основе женских половых гормонов
2. Негормональные средства: витамины, адаптогены, мочегонные, успокаивающие, улучшающие работу печени, препараты калия, ферменты, обезболивающие, препараты йода. В лечении мастопатии используются фитотерапия и препараты на основе природных биологически активных веществ, биологически активные добавки к пище.
При сопутствующей патологии, вызывающей мастопатию, необходимо дополнительное лечение выявленных заболеваний: лечение гинекологических болезней, лечение заболеваний щитовидной железы, регулирование и стабилизация обменных процессов, лечение заболеваний печени и желчного пузыря, устранение венозного застоя в малом тазу, ликвидация синдрома дисбактериоза толстого кишечника и запоров.
Хирургическое лечение при мастопатии проводится лишь в нескольких случаях.
При наличии крупной кисты с жидким содержимым проводят пункцию кисты, отсасывают содержимое. Иногда для того, чтобы стенки кисты спались, внутрь нее вводят склерозирующие вещества. Подобные операции выполняются, как правило, в амбулаторных условиях. При локализованном фиброаденоматозе, как уже говорилось выше, нередко женщину приходится госпитализировать и с диагностической целью проводить секторальную резекцию молочной железы. При фиброаденоме молочной железы иногда в стационарных условиях проводят оперативное лечение: вылущивание опухоли молочной железы, секторальная резекция молочной железы. В большинстве случаев фиброаденому не удаляют, а проводят за ней динамическое наблюдение.
Занимайтесь самообследованием, запомните: положительный результат возможен лишь при очень аккуратном, последовательном и длительном лечении по схеме, рекомендованной врачом.
BI-RADS — исследование молочных желез
Рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и первое – в структуре онкологической смертности женского населения. Диагностика РМЖ традиционно основана на трех китах – клинический осмотр, маммография (МГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы (МЖ).
Для правильной трактовки результатов маммограмм необходимо наличие следующей информации:
Результат скриннинговой маммографии должен быть оформлен в виде стандартизированного протокола. Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке ММГ целесообразно применять независимую расшифровку снимков двумя врачами (предпочтительно) или повторную (одним врачом через день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего обследования.
Протокол описания маммограмм должен включать:
Для написания заключения используется система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), и переводе на русский язык — это система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы.
Таблица №1 — категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.
Лексикон или терминология BIRADS
Перед тем как ознакомится с классификацией основанной на наличии патологических признаков, надо освоить самое главное: правильную терминологию понятную как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть стандартизированной, не терпящей двоякого толкования. Это и есть основная задача системы BIRADS. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчинятся определённым критериям описания, по которым и будет выносится заключение и высказываться рекомендации.
Лексикон при описании маммограмм
Тип строения железы
А. Преобладает жировая ткань.
B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.
C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.
D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.
Образование (англ. mass)
Форма:
Контур или края:
Плотность образования (плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы):
Кальцификаты
Типично доброкачественные:
Кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса:
Описание распределения кальцинатов при ММГ:
Нарушение архитектоники
Ассиметрии
Интрамаммарный лимфатический узел
Образование кожи
Солитарно расширенный проток
Дополнительные признаки
Локализация
Лексикон при описании УЗИ молочных желез
Тип строения железы
Образование (англ. mass)
Форма:
Ориентация:
Контур или края:
Эхо-паттерн
Кальцификаты
Дополнительные признаки
Нарушение архитектоники
Изменение кожи
Патологические изменения протока
Отек
Васкуляризация
Упругость
Специальные случаи
Лексикон при описании МРТ молочных желез
Количество железисто-фиброзной ткани
Железы практически полностью состоят:
Фоновое контрастное усиление паренхимы
Степень:
Симметричность контрастного усиление
Очаг (англ. focus) — это точечное усиление, которое можно характеризовать
Образование (англ. mass) —
Форма:
Контур или края:
Зона контрастирования (англ. non-mass enhancement) Распределение:
Паттерн контрастного усиления:
Интрамаммарный лимфоузел — это четко отграниченное, равномерно усиливающееся образование с жировыми воротами (обычно ≤ 1 см)
Кожные образования — это доброкачественные усиливающиеся структуры на коже
Неусиливающиеся структуры
Дополнительные признаки
Локализация поражения
Описание кинетической кривой медленное накопление
Начальная фаза:
Отсроченная фаза:
Категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.
Категории оценки BI-RADS
Категория 0 – требуется дополнительная визуализация
Категория 1 – нет изменений
Категория 2 – доброкачественные изменения
Категория 3 – вероятно, доброкачественные изменения
Повторное обследование через короткий интервал времени (6 мес)
Категория 4 – подозрение на рак
Мало подозрительные изменения
Крайне подозрительные изменения
Категория 5 – характерно для рака
Категория 6 – подтвержденный биопсией рак
Хирургическое лечение, если показано
Ниже представлен пример
Маммография
Протокол описания маммограмм должен включать:
Критерии качества маммограмм: правильная маркировка, четкая дифференциация всех структур железы. На краниокаудальной ММГ — выведение соска на контур по центру, максимальный захват всей железы до грудной мышцы. На косой ММГ — выведение соска на контур, визуализация грудной мышцы до перпендикуляра, опущенного из соска, угол между краем пленки, примыкающим к грудной стенке и грудной мышцей примерно 20 градусов. Отсутствие на снимках складок кожи.
Типы строения молочных желёз при ММГ:
Тип 1: Молочные железы с преимущественным жировым компонентом фиброзно-железистой ткани менее 25% объема МЖ.
Тип 2: Есть очаги фиброзно-железистой ткани, занимающие от 25 до 50% объема МЖ.
Тип 3: Фиброзно-железистая ткань занимает от 51 до 75% площади маммограммы, что может затруднить выявление небольших образований.
Тип4: Очень плотные молочные железы, процент фиброзно-железистой ткани более 75% объема МЖ, что значительно снижает чувствительность ММГ.
Тип5: Наличие имплантатов молочных желёз.
Ниже представлен пример.
Ниже также представлен пример, на котором наглядны представлены молочные железы, относящиеся к одному типу строения, но с разным содержанием железисто-фиброзной ткани в структуре.
Образование по данным маммографии
Образование — это объемная структура, выявляемая в 2-х проекциях (только в двух проекциях) и характеризующаяся формой, контурами (краями), плотностью образования и размером.
Ниже представлена гамартома, которая также известна фиброаденолипома
При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин «плотность» (density/abnormal density) с указанием её локализации. В таких случать необходимо либо доказать, что это образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное дообследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).
Форма:
Округлая и овальная формы более характерны для доброкачественных новообразований. Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах. Дольчатая форма образования может при- сутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.
Контуры (края):
Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.
Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстро растущих узловых РМЖ). Ободок просветления лучше визуализируется на прицельных снимках с дозированной компрессией.
Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистозный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т. д.). Применение дополнительных методов обследования (УЗИ) позволяет дифференцировать различные объемные образования с четким контуром.
Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка.
В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), однако при выявлении «хвоста кометы» необходимы дополнительные исследования – сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте и т. д.
Ниже на представленном снимке визуализируется симптом хвоста кометы.
Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).
Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т. д. не представляет трудностей.
Высокое интенсивное затемнение на снимке вызывает любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т. д.).
Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличении лимфатических узлов.
Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию. Именно в таких случаях необходимо пользоваться BI-RADS-категорией 0. Необходимость дополнительного исследования.
Большинство непальпируемых РМЖ выявляется как маленькие (менее 10 мм) звездчатые структуры. При выявлении тяжистых звездчатых изменений необходим тщательный анализ полученной информации. В первую очередь нужно убедиться, что данные изменения не являются суммацией теней различных структур ткани молочной железы. Для этого необходимо сделать дополнительные прицельные снимки и снимки с увеличением. При подтверждении изменений на дополнительных снимках следует анализ структуры звездчатого поражения. Возможно выявление двух вариантов: «черная звезда» – отсутствует плотный центр в центральной части, множественные овальные или округлые участки просветления, лучистые структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно метле), никогда не достигают кожи; «белая звезда» – плотная центральная часть, выраженные спикулы во всех направлениях, которые достигают кожи.
Выявление «белой звезды» крайне подозрительно на рак молочной железы и требует морфологической верификации. При обнаружении «черной звезды» необходимо выяснить наличие предварительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне молочной железы для проведения дифференциальной диагностики между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после хирургической операции) и РМЖ.
Плотность образования
Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы):
Нарушение архитектоники
Дифференциальный диагноз при нарушении архитектоники
Нарушение архитектоники — это состояние также порой сопряжено в сочетании с развитием злокачественного объемного процесса (в том числе карциномы).
Асимметрия
Классификация
Общая асимметрия — объем железистой ткани в одной МЖ значительно больше. При отсутствии нарушения архитектоники, злокачественных кальцинатов и пальпируемого образования — вариант нормального строения.
Фокальная или очаговая асимметрия — участок железистой ткани, определяемый в 2-х проекциях, без наличия определённых границ и который нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного образования). Может оказаться нормальным участком ткани МЖ, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса.
При глобальной асимметрии в патологический процесс вовлечено более, чем четверть молочной железы. Наиболее частые причины данной патологии — это вариант нормы, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), псевдоангиоматозная гиперплазия.
Развивающаяся или нарастающая асимметрия. Данный термин используют при сравнении с предыдущими исследованиями, когда изменения ранее были менее выражены.
Ниже представлены маммограммы левой и правой молочной железы в двух проекциях, на которых визуализируется асимметричность, но по данным УЗИ признаков объемного образования не были выявлены. 
Все выше перечисленные характерны для злокачественного образования.
На УЗИ были выявлены множественные мелкие образования, что соответствует в большей степени аденокарциноме. После ПЭТ/КТ был поставлен диффузная инфильтративная карцинома.
Дифференциальный диагноз: асимметрия или образование.
Все типы асимметрии имеют разные типы контуров или краев в отличии от образований также не имеют признаков объемного образования. Для асимметрии характерно унилатеральное расположение без зеркальной корреляции в противоположной железе и строение аналогичное области фиброзно-железистой ткани.
При асимметрии граница патологических изменений вогнутая, а структура неоднородная (гиперплотные области и включения жира). В то время, как при образованиях внешние границы — выпуклые, что касаемо структуры плотность в центре выше, чем на периферии.
При описании асимметрии термин плотность некорректно использовать так, как данный термин используют при описании объемных образований в сравнении с обычной железистой тканью.
Кальцификация
Доброкачественные кальцификаты:
Злокачественные кальцинаты
Описание распределения кальцинатов:
Ниже представлен пример кальцификации. Попробуйте описать патологическую кальцификацию, а затем продолжите чтение.
Мультифокальная дуктальная карцинома с участками инвазивной карциномы.
Описание локализации патологических признаков