что значит омс в стоматологии

Бесплатная стоматология по полису ОМС в 2021 году: перечень услуг, как и где вылечить зубы

Владельцы полиса ОМС могут рассчитывать на бесплатное оказание услуг в государственных клиниках стоматологии. Оформить полис обязательного медицинского страхования может любой гражданин России вне зависимости от его возраста и типа трудоустройства.

Что такое бесплатное лечение по ОМС

Бесплатных стоматологов не бывает, их работа стоит денег. Стоматологические манипуляции оплачивает либо сам пациент, либо страховая компания. Если человек лечится по страховке, все оказываемые ему медицинские услуги финансируются из регионального фонда ОМС.

В каких поликлиниках ведется прием пациентов по программе ОМС

Бесплатное лечение зубов по обычному полису ОМС доступно в государственных поликлиниках и больничных отделениях челюстно-лицевой хирургии. Чтобы найти медучреждение, в котором можно вылечить зубы бесплатно, достаточно отыскать ближайшую бюджетную поликлинику.

Действие полиса распространяется на все российские регионы, где бы ни был прописан его обладатель. Если документ получен в одном субъекте РФ, а его обладатель планирует проживать в другом, то при переезде он должен отметиться в местном филиале страховой компании, которая выдала полис. Если у этой компании не будет собственного представительства в определенном городе, то следует отталкиваться от рекомендаций стоматологической поликлиники, в которой планируется лечение. В ее регистратуре могут посоветовать обратиться в организации, с которыми медучреждение активно сотрудничает.

То есть прописка в другом регионе никак не влияет на возможность удалять и лечить зубы бесплатно, но без медицинского полиса даже при наличии постоянной регистрации в бесплатном лечении будет отказано. Исключение составляет неотложная стоматологическая помощь при появлении флюса и симптомов, угрожающих жизни человека. В таких экстренных ситуациях даже пациента без полиса обязательного медицинского страхования отправят в стационар для проведения срочной операции.

Порядок прикрепления к государственной поликлинике и перечень необходимых документов

Чтобы начать лечение зубов в определенной стоматологической поликлинике, к ней надо прикрепиться. Для этого следует предоставить в регистратуру документы по списку:

Если кабинет дантиста находится в здании обычной поликлиники, к нему не требуется дополнительно прикрепляться. Если же стоматологическая клиника представляет собой отдельное учреждение, то прикрепление к ней необходимо.

Сразу же после постановки на учет в клинике пациент приобретет право на лечение или удаление зубов в рамках экстренной помощи без предварительной записи. Дальнейшие приемы будут проходить по записи, она нужна для грамотной оптимизации рабочего времени стоматолога.

Записаться к стоматологу по полису ОМС можно тремя способами:

При формировании талона нужно будет указать, какая услуга требуется пациенту – удаление или лечение зубов.

Бесплатное лечение в частной стоматологической клинике

В программе ОМС участвуют преимущественно бюджетные медицинские учреждения, частные клиники редко оказывают подобные услуги. Список коммерческих поликлиник, в которых можно получить квалифицированную бесплатную стоматологическую помощь по полису ОМС, можно найти на сайте страховой организации. Затем необходимо:

При бесплатном лечении в частных стоматологических клиниках часть услуг все равно придется оплатить, поэтому лучше заранее уточнить, какие услуги по лечению зубов по ОМС входят в льготный пакет конкретной коммерческой клиники, чтобы избежать предъявления счета всего после одного-двух профилактических осмотров.

Перечень бесплатных стоматологических услуг по полису ОМС в 2021 году

Чтобы узнать, какие услуги из области стоматологии входят в полис ОМС, необходимо прочитать памятку страховой организации или найти эту же информацию на сайте компании. По стандарту, перечень стоматологических услуг по ОМС для взрослых и детей включает:

Целесообразность проведения той или иной процедуры определяют лечащие врачи, иногда требуется консультация смежных специалистов или проведение дополнительных платных процедур. В любом регионе РФ бесплатные стоматологические услуги по полису ОМС оказываются только по медицинским показаниям.

Расходные материалы и лекарственные средства по ОМС

В рамках лечения по полису обязательного медицинского страхования применяются следующие материалы и медикаменты:

Доктор может предложить пациенту иные препараты для анестезии, современную пломбировочную пасту, которая «пломбирует» практически моментально, и другие более качественные материалы за дополнительную плату, но пациент имеет право от них отказаться. В этом случае для его лечения будут использованы материалы и лекарства, предусмотренные государственными гарантиями по ОМС. Пациент имеет право знать, какие именно медикаменты ему будут вводить, вне зависимости от платности или бесплатности лечения.

На пломбу, установленную в государственной поликлинике, дается 1 год гарантии.

Протезирование

Протезирование не входит в программу государственного медицинского страхования, такие услуги предоставляются за деньги. Но существует ряд льготных категорий граждан, которые могут установить зубные протезы бесплатно. К ним относятся:

Установка световых пломб

Фотополимерные световые пломбы по полису ОМС практически не ставятся, что обусловлено их высокой стоимостью и недостаточным финансированием страховых фондов. В государственной клинике можно получить такую пломбу только по медицинским показаниям. Обычно дантисты устанавливают их на передние зубы или в случае пришеечного кариеса.

В частной поликлинике, участвующей в программе ОМС, можно установить световую пломбу, оплатив лишь стоимость материала – само лечение будет бесплатным. Денежные траты в этом случае составят от 500 рублей. При оплате лечения нужно обязательно сохранить платежную документацию, чтобы потом получить налоговый вычет и на эту сумму (актуально для работающих граждан).

Удаление зуба мудрости бесплатно

Зубы мудрости при наличии полиса ОМС удаляют бесплатно, но при проведении этой операции может потребоваться более сильная анестезия, за которую придется заплатить дополнительно. Обычные анестетики могут недостаточно эффективно обезболить проблемный участок.

Стоимость платных стоматологических услуг (пломбирования, лечения, удаления) достаточно велика и не по карману большинству работающих и безработных россиян. Но зубы можно вылечить и бесплатно, оформив полис ОМС. Надо помнить свои права и ориентироваться на законодательные акты, а не на локальные распоряжения главврача какой-либо поликлиники.

Источник

Всегда ли бесплатна стоматологическая помощь

Бытует мнение, что лечение у стоматолога всегда платно для гражданина. На самом деле существуют четкие обязательства государства перед гражданами в области охраны здоровья, в том числе и по оказанию стоматологической помощи. Стоит отметить, что бесплатная медицинская стоматологическая помощь доступна абсолютно каждому застрахованному лицу и нет разницы в том, какая страховая компания выдала ему полис.

В каждом регионе Российской Федерации действует своя Территориальная программа обязательного медицинского страхования, сформированная согласно требованиям единой программы государственных гарантий.

По полису ОМС, на всей территории страны, оказывается только неотложная медицинская помощь. Оказание же плановой медпомощи возможно только на территории страхования — в регионе проживания.

Это означает, что при возникновении у гражданина заболевания полости рта, слюнных желез и челюсти, он(она) имеет право на получение необходимой стоматологической помощи (в поликлинике, стационаре) медицинской организации районного, областного, а при наличии медицинских показаний, и федерального уровня на бесплатной основе.

Как записаться?

Чтобы бесплатно вылечить зубы, необходимо обратиться в стоматологическую поликлинику или в стоматологическое отделение больницы, здравпункта.

Если помощь нужна ребенку, то обращаться следует в детскую стоматологическую поликлинику, часто взрослое и отделение для детей действуют в рамках одной поликлиники.

Если необходимо лечение в стационарных условиях, то пройти его можно в соответствующем стационаре. Также бесплатные услуги по страховому полису ОМС можно получить и в некоторых частных клиниках, работающих в системе ОМС.

Как и к обычной поликлинике, к стоматологии нужно прикрепиться. Для этого обратитесь с полисом ОМС и паспортом в регистратуру выбранной вами поликлиники. В дальнейшем, при обращении за стоматологической медицинской помощью, предусматривается возможность предварительной записи на прием к врачу всеми доступными способами: по телефону, в журнале предварительной записи в медицинской организации и, при наличии технической возможности, электронная запись с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

Сроки оказания помощи

Следует помнить, что в соответствии с Территориальной программой при обращении за стоматологической помощью, экстренная медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме составляет не более 2 часов с момента обращения.

Срок ожидания приема врачами участковыми не должен превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки проведения консультаций врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 14 рабочих дней (в Москве 10 календарных) со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней (в Москве 10 календарных) со дня назначения.

Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения.

Какая стоматологическая помощь не входит в Территориальную программу?

Из программы исключено зубное протезирование, этот вид стоматологической помощи оплачивается за счет личных средств граждан, кроме льготной категории населения, которая финансируется за счет соответствующего бюджета.
К сожалению, бывают случаи незаконного отказа в бесплатной стоматологической медицинской помощи по Территориальной программе или указанную помощь вам предлагают оплатить.

Часто в страховую компанию поступает вопрос, возможно ли поставить фотополимерную пломбу по полису ОМС? Дело в том, что в каждом регионе действует своя Территориальная программа государственных гарантий, которая включает разный комплекс медицинских услуг. В большинстве регионов данный вид пломбы не включен в перечень. Если есть такая возможность, то выбор пломбировочного материала осуществляется исключительно врачом-стоматологом с обязательным информированием пациента о методе лечения.

В Москве фотополимерный материал не входит в перечень услуг по полису ОМС. Виды пломбировочного материала: цемент, пломба металлосодержащая, пломба из композитного материала химического отверждения.

Более подробную информацию вы можете уточнить у страхового представителя по номеру контакт-центра 8-800-200-92-04.

Что делать?

Во-первых, обратиться к администратору медицинской организации (главному врачу, заместителю главного врача, заведующему отделением) с просьбой разъяснить причину отказа или требования об оплате. В большинстве случаев проблема решается на месте. В случае отказа администратора в помощи, обратитесь в свою страховую медицинскую компанию (название, телефон, адрес, адрес электронной почты имеется на Вашем полисе ОМС). Сотрудники страховой компании предоставят вам нужную консультацию и, при необходимости, примут меры к решению возникшей проблемы.

Виды стоматологической помощи

Пародонтология:

Специализированная (стоматологическая) медицинская помощь применяется при лечении и профилактике заболеваний около зубных тканей

Сроки ожидания в амбулаторных условиях составляет не более 14 рабочих дней (в Москве 10 календарных)

Показания: кровоточивость или отек десен, зуд в деснах, появление «карманов» между зубом и десной, подвижность зубов.

Ортодонтия:

Специализированная (стоматологическая) медицинская помощь оказывается детям при лечении стоматологической патологии с применением съемной аппаратуры (ортодонтических пластинок) с использованием отечественных материалов, за исключением брекет системы

Сроки ожидания в амбулаторных условиях составляет не более 14 рабочих дней (в Москве 10 календарных)

Показания: исправление врожденных патологий зубного ряда (исправление прикуса) у детей

Стоматологическая ортопедия:

Специализированная (стоматологическая) медицинская помощь не предоставляется по обязательному медицинскому страхованию

Для зубопротезирования установлены льготные категории населения

Показания: приобретенные в течение жизни патологии зубов (протезирование и имплантация утерянных зубов, коррекция деформированных)

Снятие зубных отложений (зубной камень над и под десневой):

Вид лечения в стоматологии, предоставляемый в рамках программы ОМС.

Сроки ожидания в амбулаторных условиях составляет не более 14 рабочих дней (в Москве 10 календарных)

Показания к выполнению лечебного мероприятия определяет лечащий врач

Источник

Разница между ОМС, ДМС и наличными в стоматологии

Из каждой своей зарплаты вы отчисляете 5,1% на ОМС. Это довольно много. Если у вас зарплата в 100 000 рублей, то каждый год вы отчисляете 61 200 рублей. На этом моменте все начинают нервничать, понимая, что полис ДМС с куда более качественным лечением обойдётся как бы не дешевле. На самом деле надо просто понимать, что задачи у этих видов страхования кардинально разные. На свои отчисления ОМС вы в том числе платите зарплату хирургам и содержите больницы, куда вас могут привезти, если не повезёт и с крыши на голову упадёт кирпич. На эти же деньги получают медпомощь пенсионеры, люди с зарплатой в районе МРОТ и дети. Отсюда и кардинальная разница в качестве и задачах. По ДМС могут вытащить гвоздь, а по ОМС только загнуть, чтобы было удобно и не снижало качество жизни.

А ещё можно просто прийти и заплатить самому. Это тоже имеет смысл, когда мы говорим о процедурах, которые не покрываются в ОМС и ДМС. Например, лечение ожирения почти никогда не покрывается страховками, хотя это играет важную роль в здоровье пациента.

Стоматологию тоже можно оплачивать из трёх источников:

Заплатить самому. Вы получите настолько хороший уровень сервиса, который вы сможете оплатить. Только так обычно можно оплатить самые дорогие манипуляции и качественные конструкции.

Сходить по ОМС. Не всё так плохо, можно получить базовую медицинскую помощь, но в целом всё сводится к самой дешёвой вставной челюсти, чтобы хоть как-то жевалось. Для простых вещей может подойти.

Сходить по ДМС. Покрытие зависит от полиса и чаще всего не даёт возможности качественно протезироваться или применять дорогое оборудование и материалы. Но этот вариант хорошо покроет профилактику и лечение начальных форм кариеса.

Что именно стоит лечить по какой страховке, я сейчас расскажу.

ОМС — массовый продукт

Особенности ОМС вообще

Не даёт вам умереть в случае острого состояния.

Не даёт вам стать инвалидом из-за развития серьёзного заболевания.

Покрывает единичные особо дорогие операции вроде нейрохирургии, замены суставов или аортокоронарного шунтирования.

Обеспечивает приемлемый уровень здоровья максимальному количеству граждан.

Обеспечивает бесплатно дорогими препаратами отдельные группы: гормон роста — детям, инсулин — диабетикам, моноклональные антитела — людям с ревматизмом.

Плюсы ОМС

Давайте просто прикинем, так ли доступна медицина, как нам кажется. Возьмём тяжёлые формы ревматизма, для которых консилиум врачей счёл неэффективным применение глюкокортикоидных гормонов. Соответственно, необходимо обеспечить пациенту пожизненную терапию моноклональными антителами вроде Сарилумаба. Они позволяют более точечно выключать воспалительные реакции, связывая специфические интерлейкины. Препарат требуется вводить по 200 мг каждые две недели, в зависимости от клинической ситуации. Беглый поиск показывает, что средняя стоимость такой дозы начинается от 73000 рублей. То есть примерно 1 750 000 в год. Пожизненно. И да, подобные препараты покрываются из бюджета ОМС, если они жизненно необходимы, несмотря на ограниченные квоты. За свой счёт такое сложно потянуть даже с очень хорошей зарплатой.

Стационарное лечение тоже не подарок. Средняя стоимость лечения в Москве, по данным ФОМС:

Инсульт — 196–477,6 тыс. руб.

Инфаркт — 169,3–319,1 тыс. руб.

COVID-19—200–205,2 тыс. руб.

А ещё есть всякие орфанные заболевания, инсулины и гормоны. Это не по карману большинству людей. ДМС от такого тоже не страхует, им подобные риски либо неинтересны, либо стоимость страховки будет просто запредельной. Кроме этого, государственной системе требуется содержать развитую сеть больниц, рассчитанную на большие объёмы. Если на них перекинуть текущий поток на частные клиники и ДМС, то они, скорее всего, так же станут неэффективны.

Минусы ОМС

ОМС — это конвейер, который оперирует условными цифрами заболеваемости на 100 000 населения. Его задача в первую очередь не дать вам умереть или получить какую-то тяжёлую инвалидность, после которой вы не сможете работать и платить налоги. В его задачи не входит комфортная анестезия, эстетические разрезы, приятная музыка в холлах и отсутствие очередей.

Поэтому он такой некомфортный в случае простых и недорогих заболеваний. В этом случае намного приятнее воспользоваться ДМС или даже оплатить приём самостоятельно.

Что сразу хочется оптимизировать

Конечно, легко рассуждать с позиции врача частной медицины, но судя по личным редким посещениям и отзывам коллег, работающих по ОМС в поликлиниках, многое хочется оптимизировать.

Больше всего хочется снять с врача тупую рутинную работу. Почему-то в частных клиниках все понимают, что врач — это ценная рабочая единица, он учился много лет и должен выполнять наиболее сложную работу. Поэтому в частной клинике врач занимается только лечением, а все бумажки оформляют регистраторы.

В поликлинике же чаще всего врач занят кучей непрофильных задач, не требующих никакого образования, кроме 9 классов школы. Например, выписка рецептов. Если пациенту положено получать каждый месяц одну шприц-ручку инсулина бесплатно, то рецепт можно генерировать автоматически и рассылать через Госуслуги. Всё. Раз в три месяца контрольный осмотр, в рамках которого врачу не надо заниматься тупой работой по копированию предыдущего рецепта и оформлять бумажки.

Чуть ли не 90 % работы можно просто заменить простыми программами в три строчки, несколькими регистраторами и экспертной системой, которая будет решать простые случаи.

ОМС в стоматологии

ОМС в стоматологии — это совершенно отдельная история. Даже во времена СССР бюджет покрывал только самое необходимое, а остальное оплачивалось пациентом при необходимости. С одной стороны, ОМС условно гарантирует, что вы не будете страдать от острой зубной боли. С другой — вам могут просто вырвать этот зуб и тем самым решить проблему. И неважно, что с применением микроскопов, дорогого оборудования и больших затрат времени, зуб можно было бы спасти. В условные 217 рублей 37 копеек, выделенные на решение вашей проблемы, это не втискивается. Поэтому надо сразу понимать, что ОМС-стоматология в чистом виде сделает так, чтобы не болело и обеспечит кое-какое жевание страшноватым акриловым протезом.

Хирургия

Мне, например, очень запомнилась бюджетная хирургическая стоматология ещё во время обучения в университете. На одного пациента выделяется не больше получаса времени. В этот промежуток надо успеть не только сам зуб удалить, но и поговорить с пациентом, провести осмотр, заполнить кучу бумажек и карточек. И да, анестезия в полном объёме часто наступает только через 15 минут. Поэтому организовывался конвейер, когда пациента мельком выслушивали, смотрели на снимок зуба, делали анестезию в кресле и быстро отправляли в коридор. На кресло клали следующего пациента и делали ему анестезию. Примерно по три минуты на одного. Когда в коридоре наступала анестезия у первого пациента, его приводили обратно, быстро удаляли зуб, прикладывали лёд и отправляли домой. На этом ОМС-удаление завершено. Естественно, по умолчанию предполагается толстенная игла обычного шприца и лидокаин, который нередко вызывает аллергические реакции и не очень хорошо работает. Если пациент доплачивал, то шприц был уже карпульный и вводился более эффективный артикаин с эпинефрином.

По ОМС вы даже и близко не можете рассчитывать на хорошее планирование удаления, щадящий инструментарий и неторопливого врача, который выведет зуб из лунки без повреждения костных структур. Кроме щадящего удаления в нормальном платном варианте вы выполняете одномоментную имплантацию, которая минимизирует потерю костной ткани в дальнейшем из-за отсутствия зуба.

Терапия

В терапевтической стоматологии всё не сильно лучше. На приём выделяется совершенно мизерная сумма в районе 150-200 рублей, которая не покрывает даже нормальные базовые расходные материалы российского производства. Сейчас уже как-то отошли от жутких цинк-фосфатных и цинк-эвгенольных цементов, которые чуть ли не через месяц благополучно выпадали. Но альтернатива из дешёвых химических композитов тоже не сильно лучше. Химический композит — это материал типа паста-паста. То есть вы на специальном блокноте или стекле вначале замешиваете два компонента, а потом в течение пары минут должны героически вылепить пломбу. Через несколько минут материал затвердеет, и излишки придётся только спиливать. Обычно врач на потоке, конечно, как-то адаптируется, но чаще всего получается страшно и нефункционально. Про точное моделирование анатомии зуба можно забыть. Не выпадает и ладненько. Мне это очень напоминает посещение фантомного класса, где обучаются врачи различных специальностей. У меня было немного времени, и я попробовал удалить аппендикс на симуляторе эндоскопических операций. Ощущения неимоверно крутые, но в итоге всё это вылилось в соревнование с коллегой на скорость. Через 10 попыток я в итоге победил, удалив виртуальный аппендикс за 2,5 минуты, и всего с тремя прижжёнными кровотечениями в печени. К сожалению, есть ощущение, что вечная перегрузка врачей и жёсткие временные рамки ОМС в итоге приводят к чему-то подобному и в стоматологии.

Лечение каналов тоже отдельная история. Нормальный канал чаще всего похож на корневую систему растения. Главный канал довольно широкий, но у него есть куча очень тонких боковых ответвлений, куда нельзя влезть инструментом напрямую. В норме вы должны по 40 шприцов тёплого гипохлорита натрия влить в каждый канал, прикрываясь пылесосом и коффердамом. А потом так же всё промыть стерильным физраствором. Потом нередко нужно в каждый канал положить гидроксид кальция. Это очень долго по времени. Поэтому типовой вариант по ОМС заключается в мумифицировании остатков мягких тканей в канале зуба. Вам неинтересно, есть ли там боковые ответвления. Вы просто снимаете болевой синдром, убивая нервную ткань, и надеетесь, что будет достаточно только эндодонтического лечения. Как вы понимаете, это часто заканчивается хронической инфекцией в виде периодонтита и кистой в районе верхушки корня.

Например, вот такие межкорневые кисты мы потом видим при удалении разрушенного зуба. Раньше ещё был популярен жуткий резорцин-формалиновый метод. При пропитывании этой адской смесью вся инфекция действительно убивалась вместе с мягкими тканями зуба. Эндодонтия не нужна, все ликуют. Однако зуб становился красно-фиолетового цвета и превращался в хрупкую стеклянистую массу. Перелечивать что-то было бессмысленно, каналы просто становились недоступны. При удалении такой зуб крошился и разваливался.

Ортопедия

Аппарат Самсон для протяжки гильз под штампованные коронки

Ортопедическая стоматология тоже покрывается в самом минимальном уровне и самыми дешёвыми материалами. Вместо 3D-сканеров и фрезеров будет самая дешёвая альгинатная масса и замученный техник, который отливает модели из полустроительного алебастра безо всяких автоматических смесителей и вакууматоров, удаляющих пузырьки воздуха.

Типовые коронки по ОМС штампованные из кобальт-хромовой стали. Изготавливают их из стандартных гильз, которые протягивают на здоровенном аппарате Самсон до нужного диаметра. Потом техник берёт штампики и заколачивает их в гильзу молотком. Прецизионно так заколачивает, придавая форму. И всё же такие коронки лучше, чем огромная пломба, которая развалится вместе с зубом через несколько месяцев.

Что хорошего в стоматологии по ОМС

Профилактика — это здорово. Если вам повезло и у вас неплохая поликлиника, то там могут провести базовую гигиеническую чистку, а потом покрыть недорогим фторлаком. Фторлак мерзкий, облезает желтоватыми солёными струпьями, но небесполезен. Простой кариес, пойманный на ранней стадии под дешёвым стеклоиономером, тоже куда лучше, чем уже развалившийся зуб в частной клинике.

А ещё врачи ОМС нередко ловят онкологию во время своих осмотров. Это очень важно. Они сразу могут направить в онкологические отделения на биопсию или лечение. Из частной клиники напрямую к государственному онкологу обычно попасть не получится. Знакомому так поймали рак губы на ранней стадии. Иссекли опухоль, провели локальную лучевую терапию. В итоге всё хорошо уже спустя почти десять лет, только шрам остался.

Так что в целом, если с кем-то приключится флегмона или травма челюстно-лицевой области, то его будут ставить на ноги именно коллеги-стоматологи по ОМС. Без медицинской помощи человек не останется, а в конце лечения ему не выкатят астрономический счёт в десятки тысяч долларов.

ДМС в стоматологии

Программы по ДМС бывают очень разные. Стоматология она не только для государства дорогая, но и для страховых. Именно поэтому этот пункт всегда описан с большим количеством исключений и оговорок. Чаще всего это co-payment — вы оплачиваете как минимум 10-15 % общего счёта самостоятельно.

В ДМС почти всегда входит профилактика. Хорошая профилактика обходится дешевле, чем лечение, поэтому страховые компании всегда включают профессиональную гигиену в свои полисы. Обычно это две профессиональные чистки в год со фторированием, которых вполне достаточно при высокой резистентности эмали, если у вас нет каких-то критических проблем с пародонтом или сопутствующего сахарного диабета, например. Профессиональные процедуры при пародонтите страховка уже часто не покрывает в нужном количестве и объёме. Собственно, ДМС в первую очередь старается исключить дорогостоящие в лечении хронические заболевания, которые принесут гарантированный убыток.

В стандартные недорогие ДМС обычно входит только неосложнённый кариес. Это когда есть дефект эмали и/или дентина, но ничего больше не затронуто. Причём дефект не очень большой.

Если кариес осложнился пульпитом или периодонтитом, то страховая компания чаще всего сразу выкатывает огромный перечень ограничений, которые чаще всего сводятся только к устранению острой боли в минимальном объёме. Не болит? Отлично. Дальше за свои деньги. Эндодонтия разрешена в самом минимальном объёме, эстетические реставрации, вкладки и коронки после лечения почти никогда в страховку не входят, так как это самая дорогая часть лечения.

Тем не менее иногда встречается ДМС, который позволяет почти все, включая имплантацию, но работает он по-другому. Стандартный ДМС у страховой относится к рисковым договорам. То есть они просят условно по 15 000 на каждого вашего сотрудника в год и обязываются их лечить. Подразумевается, что болеть будет только часть и неизрасходованных излишков хватит для обеспечения прибыли. Если все массово болеют, то страховая в убытке.

Второй вариант ДМС — депозитный. Это когда у вас солидная нефтяная компания и вы хотите обеспечить своим топовым сотрудникам максимальный уровень лечения. Естественно, что вы понятия не имеете как организовывать медицинскую помощь и куда с этими проблемами бежать. Для этого вы приходите к страховой и говорите, что вот вам депозит, в рамках которого вы будете лечить наших сотрудников. Страховая тут не несёт рисков и работает как управляющая компания в вашем доме, организовывая лечение. Вот с такими ДМС к нам приходили за полноценным лечением с имплантацией и ортопедией. Но это скорее исключение.

Страховые очень экономные

Клиникам страховые часто платят с отсрочкой. Отдельные манипуляции они при этом не оплачивают, если это хоть немного выходит за рамки положенных очень узких стандартов. Но клиникам это всё равно выгодно, хоть и часто целый отдел занят разбором страховых случаев.

Для клиники очень важно привести нового клиента, чтобы он почувствовал, что ему там будет хорошо, а врачи профессионалы. Условно, две чистки покроет страховая, а ещё одну сверх покрытия он сам, если это необходимо.

Врачи при этом всегда стараются уточнить заранее, что войдёт в страховку, а что нет, чтобы пациент не нервничал. К сожалению, это не всегда возможно, так как в процессе лечения кариеса может выясниться, что это уже не кариес, а очень даже пульпит. Тогда либо клинике приходится выполнять какие-то манипуляции себе в убыток, либо просить пациента доплатить нужную сумму. Есть ещё один очень важный момент, страховая может не оплачивать уровень лечения, принятый в клинике. Например, мы считаем, что лечить без коффердама просто неприемлемо с точки зрения асептики и изоляции операционного поля. Это важно для снижения рисков инфицирования. Страховая может это не покрывать. Врачам опять приходится либо просить пациента доплатить, либо ухудшать качество лечения для того, чтобы уложиться в требования страховой компании. Клиники, которые затачиваются на приём пациентов по ДМС, в итоге вынуждены значительно экономить на самых сложных и топовых вещах вроде микроскопов.

Что хорошо сделают по ДМС

Вам проведут чистку зубов, вылечат кариес и запломбируют каналы, но коронку не поставят. По сути, если не запускать, то это более чем достаточно для здоровой полости рта. Если всё сложно, то ДМС может доставить больше стрессов с согласованиями на лету и ограничениями. Врач будет постоянно колебаться между «правильно» и «оплачивается». Также будет оплачена нормальная базовая хирургия, часто со сложными манипуляциями вроде резекции верхушки корня. Имплантов по ДМС не будет.

ОМС, ДМС или оплата самому?

Всё зависит от финансов. Если вы маньяк в плане гигиены и регулярно посещаете стоматолога, то ОМС будет весьма неплох. Тем более что частные клиники часто тоже работают по ОМС. Что-то сложное делать по ОМС не стоит — есть риски получить дешёвое необратимое решение, которое потом придётся переделывать за свои деньги.

Если работодатель вам предоставляет ДМС — чудесно. Как минимум не стоит пренебрегать профилактикой из пакета. Базовые вещи туда войдут и в хорошем качестве. Но готовьтесь к внезапным доплатам, если у вас очень ограниченное покрытие.

Если вы хотите идеально, с микроскопами, коффердамами, 3D-сканерами и прочим хай-теком, то ДМС это не покроет. Такие вещи придётся оплачивать из своего кармана. Коронки, мостовидные протезы и ортодонтические брекеты придётся тоже делать за свой счёт.

Источник