что значит омс в медицине
Как оформить полис ОМС
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) — документ, который дает право получать бесплатную медицинскую помощь на территории Российской Федерации.
Зачем он нужен
По закону все, кто живет в России, должны быть застрахованы и иметь полис обязательного медицинского страхования.
С медполисом можно бесплатно получать помощь в государственных медицинских учреждениях при наступлении страхового случая или проходить обследования для профилактики заболеваний.
Чтобы получать такую помощь бесплатно, каждый раз необходимо предъявлять полис ОМС.
Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС
По полису ОМС можно проходить медосмотры, ложиться на операции, лечиться в стационаре, наблюдаться во время беременности и родов. Документ дает право бесплатно сдавать анализы, делать ЭКО, лечить онкозаболевания и даже получать необходимые лекарства.
С полисом ОМС вы получаете бесплатную медицинскую помощь на всей территории России в объеме так называемой базовой программы.
Базовая программа включает в себя:
Региональные власти вправе дополнять базовую программу и включать в нее другие заболевания.
Вот перечень заболеваний и состояний, при которых медицинскую помощь оказывают бесплатно:
По специальному перечню вам окажут высокотехнологичную помощь с применением новых сложных или уникальных методов лечения, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии.
Какие документы нужны для оформления
Для оформления медполиса ребенку до 14 лет понадобятся:
Иностранные граждане и лица без гражданства дополнительно предоставляют вид на жительство, беженцы — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем.
Как оформить полис ОМС
Оформить документ можно лично, на госуслугах или на сайте страховой.
Лично. Придите в страховую медицинскую компанию или МФЦ с паспортом и СНИЛС и заполните заявление на месте. Заранее уточните в МФЦ, оформляют ли они полисы ОМС.
Документ будет готов не раньше чем через 30 дней после подачи заявления. Вам выдадут временный медполис — им можно пользоваться, пока ждете постоянный.
На госуслугах можно подать заявление и оформить полис ОМС. Когда документ будет готов, в личном кабинете появится приглашение получить его в офисе выбранной страховой компании.
На сайте страховой компании тоже можно оставить заявку на оформление полиса. После этого вас пригласят в офис для получения временного полиса и через 30 дней — постоянного.
Как поменять и восстановить полис ОМС
Если вы потеряли полис ОМС, его можно или восстановить, или оформить новый в любой другой страховой компании.
Поменять. Если вы не хотите восстанавливать старый полис, можете получить новый. Для этого идите в страховую медицинскую компанию с паспортом и СНИЛС. Менять страховую организацию можно один раз в год или чаще, если смена связана с переездом.
Замена полиса ОМС требуется еще в некоторых случаях:
При изменении данных заменить полис ОМС нужно в течение 30 дней. Но штрафов за просрочку нет.
Если вы решили поменять полис, понадобятся подтверждающие документы: например, свидетельство о браке при смене фамилии или свидетельство о смене имени или отчества.
Как проверить, действителен ли полис
Проверить, действителен ли документ, можно на сайте территориального фонда медицинского страхования. Например, для москвичей это сайт московского фонда медицинского страхования, а для жителей Санкт-Петербурга — сайт петербургского ФМС.
Как лечиться по полису ОМС бесплатно
Врачи были в шоке, когда я показала…
В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.
Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.
Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.
Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.
Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.
Что такое ОМС
Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.
Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять
Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.
Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.
Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.
Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.
Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:
Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.
Кто может получить полис ОМС и по каким документам
За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.
Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.
Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.
Какие страховые компании дают полисы ОМС
ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.
Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.
У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.
Страховые компании с ОМС
Где можно лечиться с полисом ОМС
Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.
Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:
Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.
Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.
Как прикрепиться к поликлинике
Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.
Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.
Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.
В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.
Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.
Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.
Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.
Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.
Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.
Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.
Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.
Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.
Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида
Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.
Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.
Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.
Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили
Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.
Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.
Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.
В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.
Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.
Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.
Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.
Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».
Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.
В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.
В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.
Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС
Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.
Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.
В любой непонятной ситуации звоните в страховую
Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.
На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.
В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.
Что такое система ОМС
ОМС обеспечивает конституционное право (статья 41 Конституции РФ) каждого гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки.
Медицинская помощь в системе ОМС предоставляется за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программами обязательного медицинского страхования.
Базовая программа ОМС
Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В ней содержатся виды и условия предоставления медпомощи, перечень заболеваний и состояний, которые можно лечить бесплатно по полису ОМС на всей территории России, порядок и условия предоставления медицинской помощи (в т.ч. порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием по медицинским показаниям), перечень медицинских организаций, предоставляющих услуги по ОМС и устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС
Территориальная программа ОМС разрабатывается на основе Базовой программы ОМС, но за счет дополнительного финансирования на уровне конкретного субъекта РФ, в котором проживает гражданин, предусматривает возможность получить бесплатную медицинскую помощь в более углубленном и расширенном формате.
Полис ОМС оформляется по месту фактического проживания. При смене места жительства и переезде в другой регион, необходимо прикрепиться к страховой медицинской организации, работающей на данной территории.
Принципы системы ОМС
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
Участниками обязательного медицинского страхования в Российской Федерации являются:
Объем бесплатной медицинской помощи, который оказывается по полису ОМС в разных регионах, может быть больше, чем предусмотрено базовой программой. Но ни при каких обстоятельствах не может быть меньше, чем указано в ней.
Страховые представители всегда рядом с вами!
За консультацией и защитой прав пациента, вы всегда можете обратиться по телефону бесплатного круглосуточного контакт-центра 8 800 100 81 02.
Система ОМС в РФ
Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Доходы бюджетов ТФОМС в 2019 году сформированы в объеме 2 280,5 млрд. рублей, что на 212,9 млрд. рублей или 10,3 % больше, чем в 2018 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 2 069,9 млрд. рублей (90,8%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 99,0 млрд. рублей (4,3%).
В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.
В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).
В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, принятая для формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на 2019 год, составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан (на 1 января 2018 года).
Памятка застрахованному лицу в системе обязательного медицинского страхования
Застрахованные лица имеют право на:
Застрахованные лица обязаны:
Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с соблюдением следующих положений:
СМО информирует застрахованных лиц о порядке выбора медицинской организации в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития России
от 26.04.2012 N 406н и Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н. При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы,
в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи
с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На основании данной информации застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи. СМО в случае отказа застрахованного лица или его законного представителя от госпитализации на основе информации, поступающей от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях при регистрации отказа
в медицинской карте амбулаторного больного и анализа причин неявки застрахованного лица на плановую госпитализацию, при необходимости, обеспечивает организацию госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.