что значит переходный люмбосакральный позвонок
Сакрализация
Сакрализация – это врожденная аномалия позвоночника, при которой V поясничный позвонок полностью или частично срастается с крестцом. Является противоположностью люмбализации и вместе с ней относится к порокам развития типа «переходный пояснично-крестцовый позвонок». Широко распространена, часто протекает бессимптомно, реже сопровождается болевым синдромом. Может провоцировать ускоренное развитие остеохондроза и спондилоартроза. Диагноз выставляют на основании рентгенографии и КТ. Лечение обычно консервативное: ЛФК, физиотерапия, массаж.
МКБ-10
Общие сведения
Сакрализация – врожденный порок развития, уменьшение количества поясничных позвонков вследствие сращения V поясничного позвонка с крестцом. Противоположность люмбализации, при которой I крестцовый позвонок не срастается с остальными, и у пациента образуется шесть поясничных и 4 крестцовых позвонка. Сакрализация является достаточно широко распространенной аномалией и часто сочетается с другими пороками развития позвоночника.
Различные формы сакрализации выявляются у 15% мужчин и 7% женщин, а тенденция к сакрализации просматривается почти у половины людей, прошедших рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника. При этом данная патология в большинстве случаев протекает бессимптомно и становится причиной развития болевого синдрома всего в 2% случаев от общего количества пациентов, обратившихся за медицинской помощью из-за болей в спине. Лечением сакрализации занимаются врачи-вертебрологи, ортопеды-травматологи.
Причины сакрализации
Непосредственная причина возникновения переходных пояснично-крестцовых позвонков (сакрализации и люмбализации) пока точно не установлена. Некоторые исследователи полагают, что данные аномалии развития формируются в результате нарушения закладок точек окостенения в эмбриональном периоде. При возникновении лишних точек окостенения образуется сакрализация, при недостатке таких точек – люмбализация.
Классификация
В травматологии и ортопедии различаюют следующие формы сакрализации:
При костной сакрализации межпозвонковый диск либо отсутствует, либо представлен в рудиментарном виде, дугоотростчатые суставы заращены. Из-за одно- или двухстороннего костного сращения движения в сегменте полностью исключаются. При хрящевой форме патологии межпозвонковый диск, как правило, присутствует, но имеет рудиментарный вид. Хрящевое сращение, особенно двухстороннее, в большинстве случаев обеспечивает неподвижность сегмента.
При суставной сакрализации межпозвонковый диск присутствует, его высота несколько снижена по сравнению с нормой. Дугоотростчатые суставы сохранены. Сегмент в большинстве случаев сохраняет подвижность. При односторонней хрящевой и, особенно, суставной сакрализации нередко наблюдается сколиоз, обусловленный клиновидной боковой деформацией тела V поясничного позвонка, существует более высокая предрасположенность к раннему возникновению дистрофических изменений в области позвонков и межпозвоночных дисков.
Кроме истинной сакрализации в отдельных случаях может выявляться ложная сакрализация, обусловленная патологическими процессами в поясничном отделе позвоночника и сопровождающаяся оссификацией связок. Характерными особенностями данной формы сакрализации являются старческий возраст пациента, позднее возникновение симптомов и наличие предшествующих заболеваний позвоночника (перелома поясничного отдела позвоночника, остеохондроза позвоночника, поясничного спондилеза или спондилоартроза).
Симптомы сакрализации
Возможно три варианта течения патологии: бессимптомный (аномалия становится случайной находкой при проведении рентгенографии по другому поводу), с ранним и поздним началом. Бессимптомное течение, как правило, наблюдается при неподвижном позвонке. При подвижном позвонке клинические проявления возникают достаточно рано, чаще выявляется седалищная или смешанная форма, обусловленная ущемлением или ушибом нерва. Начало приходится на возраст около 20 лет, впервые болевой синдром появляется после чрезмерной физической нагрузки, резкого бокового перегиба туловища, падения на ноги или прыжка.
Для раннего начала характерны боли, иррадиирующие в нижние конечности, иногда болям предшествуют парестезии. Типичным признаком является ослабление болей при пребывании в положении лежа и усиление болевого синдрома при опускании на пятки, прыжке или пребывании в положении стоя. Позднее возникновение болевого синдрома обусловлено вторичными изменениями в суставах и позвонке. Боли появляются в среднем либо преклонном возрасте и, в отличие от предыдущего варианта, локализуются только в поясничной области. Ишиалгический синдром наблюдается редко.
Диагностика
Основной методикой, используемой для подтверждения диагноза сакрализация, является рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Следует учитывать, что рентгенологически сакрализация и люмбализация выглядят практически идентично, для определения типа переходного позвонка необходимо посчитать количество поясничных и крестцовых позвонков. Формы сакрализации могут быть различными, на снимках может выявляться увеличение поперечных отростков, принимающих вид крыла бабочки или веера, полное или частичное соединение тела и отростков с крестцом.
Характерной особенностью является уменьшение высоты переходного позвонка и сужение или отсутствие промежутка между переходным позвонком и крестцом. Выявляется укорочение остистого отростка, который может упираться в гребешок крестцовой кости либо сливаться с ним вместе с несущей дужкой. Пространства выхода нервов могут оставаться неизмененными либо приобретать вид отверстий, аналогичных отверстиям в крестце. При наличии неоартрозов во вновь образованных суставах часто выявляются признаки артроза, дегенерация суставных отростков и образование оссификатов по краям сочленения. Перечисленные патологические изменения особенно ярко выражены при сколиозе.
Используя рентгеновские снимки, можно дифференцировать истинную сакрализацию от псевдосакрализации. При ложной сакрализации сохраняется межпозвоночный промежуток, частично затушеванный оссифицированными связками. На рентгенограммах видны тени окостеневших связок, проходящих от подвздошных костей к поперечным отросткам. На теле позвонка выявляются множественные оссификаты.
Лечение сакрализации
При бессимптомном течении специальное лечение не требуется. При болевом синдроме проводят консервативные мероприятия: назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином, ультразвук, парафиновые аппликации), лечебную физкультуру и массаж пояснично-крестцовой области, выполняют блокады с новокаином и кортикостероидными препаратами. Пациента по возможности направляют на санаторно-курортное лечение. Рекомендуют использовать специальный корсет и исключить тяжелый физический труд. При необходимости назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Показанием к операции являются стойкие боли, не поддающиеся коррекции с использованием консервативных методов лечения. Хирургическое вмешательство проводят в плановом порядке в условиях ортопедического или вертебрологического отделения. В ходе операции врач удаляет увеличенный поперечный отросток, образующий подвижное сочленение с крестцом, и осуществляет спондилодез с использованием костного трансплантата. В послеоперационном периоде назначают физиолечение, ЛФК, антибиотики и обезболивающие средства.
Люмбализация
Общие сведения
Примерно у 2 % людей выявляются различные врожденные аномалии развития позвоночного столба, к ним относится:
Код МКБ-10: Q76.4 Другие врожденные аномалии позвоночника, не связанные со сколиозом: врожденная аномалия позвоночно-крестцового сочленения.
Данные аномалии развития не имеют клинического значения и поэтому могут рассматриваться терапевтами как разновидность своеобразной «нормы». Поэтому есть люди считающие, у которых диагностирована люмбализация или сакрализация L5 позвонка, что это такое незначительное отклонение, которое делает их более уникальными.
Патогенез
В норме в позвоночном столбе человека находится 5 наиболее крупных поясничных (L1-L5 позвонка) в виде плавного поясничного лордоза и 5 сросшихся крестцовых позвонков, формирующих крупную кость треугольной формы верхней задней части полости таза.
Нормальное строение позвоночника человека
Структура поясничного отдела испытывает значительное давление со стороны верхней части тела, усиливающееся во время наклонов, подъема чего-либо и переноса тяжестей. Крестец – это схожее с клином образование с выраженными телами позвонков и менее выраженными отростками, которое располагается между парой тазовых костей. Верхняя его часть соединена с крайним поясничным позвонком, а нижняя — с копчиком. Основная функция – опорная для всех имеющихся выше отделов позвоночника.
Сакрализация – увеличение количества крестцовых позвонков, которое обычно происходит с соответствующим увеличением поперечных отростков поясничного позвонка и крестцового канала, а также с увеличением числа крестцовых отверстий. При этом L5 поясничный позвонок срастается путем спаивания с крестцом и формируется люмбосакральный позвонок, который еще иногда называют переходным пояснично-крестцовым позвонком. Он может быть подвижным либо неподвижным в зависимости от взаимосвязи переходного образования с крестцом, имеющегося костного спаяния с одной либо обеих сторон. Таким образом, люмбосакральный позвонок разделяют на такие виды:
Люмбализация S1 позвонка – увеличение количества поясничных позвонков возникает за счет разъединения первого крестцового S1 позвонка и второго крестцового позвонка и его переход в поясничный отдел.
В развитии болевого синдрома отводится большое значение наличию подвижности в аномальном сочленении, в котором наблюдаются явления спондилоартроза. Кроме того, возникновение боли может быть связано с межпозвоночным остеохондрозом, развивающимся в диске аномального переходного позвонка, его дегенеративными разрастаниями в сторону канала позвоночника, а также возможный стаз в венах позвоночного канала и межпозвоночных венах.
Классификация
В зависимости от морфологических особенностей сакрализация позвонка и люмбализация бывает одно- и двусторонняя, истинная полная либо частичная – когда костное слияние происходит в увеличенном поперечном отростке Lv с крестцом либо возникает синхондроз поперечного отростка по отношению к его подвздошной кости (встречается примерно в 11% случаев).
Ложная сакрализация обычно возникает при пояснично-крестцовом сколиозе в результате торсии и наклона Lv и наложенной тени поперечного отростка на подвздошную кость.
Причины
Люмбализация — аномальное развитие или недоразвитие крестца, которое является нарушением сращивания крестцовых позвонков и закладывается в период нейруляции и эмбрионального развития на 4-5 неделе беременности. Этиогенез до конца невыяснен. Наибольшая роль в этом отводиться негативному воздействию внешних и внутренних, а также факторов риска:
Симптомы
Сдавливание нервных структур позвоночного столба может вызывать болевой синдром и неврологические нарушения. При люмбилизации и сакрализации иногда наблюдается радикулопатия и корешковый синдром по ходу нервных корешков L5 и S1 позвонка, но считается не связанной с костной компрессией. Чаще всего такие аномалии развития позвоночного столба вызывают симптоматику после 40 лет, включающую:
Важно! Аномалии хребта могут не вызывать осложнений в молодости, но существенно снижать качество жизни и вызывать боли в более зрелом возрасте – после 40, поэтому очень важно обратиться к специалисту пока они не приобрели необратимый характер.
Анализы и диагностика
Наиболее выраженная односторонняя форма патологии, поэтому другие аномалии выявляются случайно при плановых обследованиях здоровья. Кроме того во время осмотра ортопед благодаря пальпации может обнаружить максимально болезненные и триггерные точки.
В некоторых случаях возникают трудности при определении принадлежности переходного позвонка, то есть выяснения — он находится в поясничном или крестцовом отделе позвоночника. Наиболее демонстративным методом считается рентгенограмма в различных проекциях, в том числе в косой. Дополнительно назначенными обследованиями может быть МРТ и КТ.
Лечение
Лечение люмбализации обычно направлено на купирование поясничных болей, при этом применяются препараты и процедуры как при терапии межпозвоночного остеохондроза: использование хондропротекторов (Артра, Дона), миорелаксантов центрального действия (Тизанидин, Мидокалм), корректоров микроциркуляции (Актовегин, Троксерутин), противовоспалительных гормональных средств (Преднизолон, Дексаметазон).
Для коррекции осанки могут быть рекомендованы к применению ортопедические корсеты с металлическими вставками.
Аномалии развития пояснично-крестцового перехода
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ПЕРЕХОДА
САКРАЛИЗАЦИЯ И ЛЮМБАЛИЗАЦИЯ ПОЗВОНКОВ
(переходный люмбосакральный позвонок)
Сакрализацией называют переход V поясничного позвонка в крестцовый, вследствие чего количество поясничных позвонков уменьшается, количество же крестцовых на один позвонок увеличивается. При люмбализации, наоборот, I крестцовый позвонок, отделяясь от крестца, превращается в поясничный (VI). По рентгенограмме сакрализация и люмбализация имеют один и тот же вид, и вопрос о том, является ли в данном случае аномалия сакрализацией или люмбализацией, решается путем сосчитывания крестцовых или, лучше, поясничных позвонков. Формы указанной аномалии могут быть различны: от увеличения поперечных отростков, которые принимают вид веера или крыла бабочки, до соприкосновения с крестцом, где образуется истинное сочленение или спаяние отростков с крестцом. Размеры переходного позвонка по вертикали уменьшены, промежуток между ним и крестцом сужен, а иногда отсутствует. Остистый отросток укорочен и упирается в гребешок крестцовой кости или сливается с последним, как и несущая его дужка. В зависимости от степени аномалии, пространства для выхода нервов оказываются или измененными; в своих размерах, или превращаются во вновь образованные отверстия, подобные отверстиям крестца.
Как сакрализация, так и люмбализация могут быть полными, когда все элементы переходного позвонка сливаются с крестцом или отделяются от него, или неполными, если превращение носит частичный характер. При образовании сочленений между поперечными, отростками и крестцом переходный позвонок сохраняет подвижность, при двустороннем или одностороннем спаянии отростков с крестцом он становится неподвижным.
Некоторые авторы считают сакрализацией глубокое расположение V поясничного позвонка между подвздошными костями. Мы не можем считать это истинной сакрализацией и относим такое положение позвонка к вариантам в развитии пояснично-крестцовой области, но должны признать, что этот вариант также может служить причиной появления болевого синдрома.
От истинной сакрализации необходимо отличать ложную, развивающуюся в результате патологических процессов в области V поясничного позвонка, которые ведут к оссификащии связок ilio-lumbale и sacro-iliaca. Эта оссификация связок сочетается иногда с истинным рахитическим изменением позвоночника. Полная псевдосакрализация наблюдается очень редко и обычно в преклонном возрасте, сопровождаясь нередко отложением остеофитов на теле позвонка.
На рентгенограмме псевдосакрализащия отличается от истинной: при первой межпозвоночный промежуток хотя и затушеван окостеневшими связками, но все же намечен, и тени связок протянуты от поперечных отростков к подвздошным костям. Переходный позвонок может явиться причиной вторичных изменений в позвонке вследствие образования сколиоза и связанного с ним перемещения центра тяжести, а также от повышенной и длительной нагрузки на позвоночник. Эти изменения заключаются в артрозе вновь образованного сочленения, дегенерации суставных отростков с отложением на них и на краях сочленения остеофитов, в остеохондрозе. Возникновение указанных изменений имеет место главным образом при асимметричном переходном и подвижном позвонке (И. Л. Тагер).
Переходный люмбосакральный позвонок встречается нечасто. По данным ряда авторов, он наблюдается у здоровых в 2—4%. По нашим наблюдениям, среди больных ишиасом сакрализация имела место у 5,7%, среди здоровых — у 2%. Люмбализацию мы нашли у больных в 2,3%, у здоровых же не обнаружили ни разу. Если причислять к переходному позвонку и относительное увеличение поперечных отростков позвонка (решить, имеется ли в таких случаях отклонение от нормы, не всегда легко), то процент этой аномалии придется значительно повысить. Во всяком случае такие вызывающие сомнения аномалии нужно весьма осторожно оценивать в отношении патогенеза возникающих у больного пояснично-седалищных болей.
Патогенез поясничных болей при переходном позвонке, повидимому, различен. В одних случаях причиной их могут явиться вторичные изменения впозвонке и суставах, но и в этих случаях роль аномалии в патогенезе болей надо рассматривать как основную, поскольку развитие вторичных изменений является следствием аномалии. Боли в подобных случаях локализуются преимущественно в поясничной области и лишь в редких случаях носят характер ишиалгического, синдрома. Возникают боли чаще в среднем и преклонном возрасте. В других случаях аномалия является непосредственной причиной пояснично-седалищных болей. Чтобы уяснить это, необходимо учесть местные анатомические соотношения. В норме длина поперечных отростков V поясничного позвонка колеблется от 2,5 до 3 см; от подвздошной кости их отделяет расстояние в 2 см; расстояние между нижним краем отростка и верхним краем крестца равно 1,5—2 см; проходящий под отростком нерв имеет в диаметре около 1 см. При увеличении отростка во всех направлениях расстояние для выхода нерва может оказаться настолько уменьшенным, что отросток будет касаться нерва и при определенных условиях сдавливать и ушибать его. При сочленении или срастании отростка с крестцом вновь образованное отверстие для выхода нерва может оказаться несоответствующим размерам нерва. Сужение этого отверстия может быть обусловлено также изменениями суставной сумки, окружающей вновь образованное сочленение. При неподвижном позвонке и соответствии выходного отверстия с диаметром нерва болевые явления могут никогда не возникнуть. Подвижность позвонка создает наиболее благоприятные условия для ушиба или ущемления нерва. Возникновению болей при переходном позвонке способствует также нагрузка на позвоночник и его неправильные перемещения при движениях туловища. И то, и другое может быть вызвано физической работой, чрезмерным физическим напряжением и другими причинами (прыжки, падение на ноги, боковой перегиб туловища и т. п.).
Переходный позвонок устанавливается в окончательном и истинном виде уже после срастания крестцовых позвонков, т. е. после 20 лет. В этом возрасте или несколько позднее обычно и наблюдается развитие синдрома; значительно реже он возникает в пожилом возрасте. У детей переходный позвонок рентгенографически обнаруживается так же часто, как и у взрослых, или даже чаще (люмбализация), болевой же синдром встречается как редкость.
В зависимости от локализации болей можно выделить две формы: поясничную и седалищную. Поясничная форма связана преимущественно со вторичными изменениями переходного позвонка и его суставов, По мнению некоторых авторов, поясничные боли могут возникать в результате давления поперечного отростка на крестец и сдавления межпозвоночного диска. Седалищная и смешанная формы являются следствием тех воздействий, которые может оказывать аномалия на нерв.
Развитие болей в основных чертах протекает так же, как и при spina bifida. Острое развитие болей наблюдается чаще и обычно связано с травмой (падение на ноги) или чрезмерной нагрузкой на позвоночник. Иногда появлению болей предшествуют парестезии в ноге в виде жжения, анемения. Характерно ослабление болей в горизонтальном положении больного и усиление их при вертикальном, а также возникновение их при спуске с лестницы, в то время как подъем на лестницу безболезнен. Патогномоничным считается появление или усиление болей при прыжке на месте со сдвинутыми ногами и опускании на пятки.
Движения позвоночника, главным образом боковые, в сторону пораженной конечности, болезненны. Нормальный лордоз сглажен; при асимметричном переходном позвонке обычно наблюдается сколиоз. Болевая точка локализуется сбоку от V поясничного позвонка. В острых случаях болезненны все точки Валла, причем особенно верхние.
Другие симптомы не так постоямны, как вышеописанные, и все укладываются в симптомокомплеке верхнего ишиаса. Поясничная форма, по Лери, чаще наблюдается при люмбализации. Переходный позвонок нередко комбинируется со скрытым расщеплением дужки его и соседних позвонков.
Аномалия, носящая название спондилолиза, представляет собой врожденное незаращение межсуставных частей дужки в результате неполного окостенения ее задних отделов. Дефект окостенения заполнен хрящом; возможно, что на месте дефекта образуются и ложные суставы. Незаращение может быть односторонним, но чаще оно бывает двусторонним. Наиболее часто спондилолиз встречается в V поясничном и I (люмбализованном) крестцовом позвонке, значительно реже — в IV поясничном. Иногда дефект обнаруживается в обоих поясничных позвонках. Спондилолиз может сочетаться со spina bifida occulta (отсутствие окостенения в средней части дужки).
По данным Чаусова, спондилолиз встречается у 5% взрослых людей.
Сам по себе спондилолиз не ведет к возникновению ни поясничных, ни седалищных болей. Однако при определенных условиях он нередко является причиной спондилолистеза.
Спондилолистезом называют постепенно или внезапно развивающееся вентральное смещение позвонка, обычно V поясничного или люмбализованного I крестцового, или обоих вместе. Описаны и мы сами наблюдали редкие случаи, где смещенными оказывались IV и V поясничные позвонки.
Различают три степени спондилолистеза:
а) выстояние над мысом крестца тела позвонка Lv с частичным обнажением основания крестца;
б) сильный наклон позвонка, сдвинутого кпереди;
в) опущение позвонка в малый таз и полное обнажение площадки крестца.
Одни авторы считают спондилолистез врожденной аномалией и в развитии нервных явлений приписывают ему не большее значение, чем другим аномалиям позвонка. Другие, наоборот, предполагают, что он обусловлен травмой или тяжелой физической нагрузкой на позвоночник. Наиболее вероятным надо считать предположение, что не спондилолистез — врожденный дефект, а врожденными являются условия, способствующие смещению позвонка; к таким условиям причисляют неправильности в развитии позвонка, его дужек и суставов и связочного аппарата. Многие авторы считают основным, если не единственным, условием для возникновения спондилолистеза описанную выше аномалию — спондилолиз (Г. И. Турнер, А. К. Шенк и др.). Другими компонентами, присоединяющимися к спондилолизу и способствующими возникновению спондилолиетеза, А. К. Шенк и И. Л. Тагер причисляют дегенеративные изменения диска (остеохондроз) и суставов (деформирующий артроз). Сочетание всех трех компонентов создает наиболее благоприятные условия для возникновения спондилолиетеза.
Повидимому, аномалии другого порядка, как, например, аплазия суставных отростков, могут служить причиной, способствующей спондилолистезу. Наконец, имеются наблюдения, когда опондилолистез возникал при отсутствия упомянутых аномалий. Лери связывает смещение I сакрального позвонка с его люмбализацией. Обычно неправильные форма и положение люмбализо-ванного позвонка способствуют его соскальзыванию под влиянием даже незначительных причин. Тяжелая травма может вызвать смещение позвонка и при отсутствии указанных аномалий. Чаще это имеет место у детей и лиц молодого возраста. Смещение позвонков наблюдается у людей всех возрастов, в том числе и у детей. У последних смещению может подвергнуться ряд позвонков (I—II крестцовые, IV—V поясничные).
Изредка — при остром начале болезни — развиваются парезы или параличи конечностей — одной или обеих — и расстройство сфинктеров. Так, в одном из наблюдавшихся нами случаев у 15-летней девочки после падения при катании на лыжах внезапно появились сильные боли в пояснице, и вскоре после этого развился вялый паралич ног с отсутствием ахилловых рефлексов, снижением чувствительности в области Liv — Sv корешков и явлениями легкой задержки мочи. Боли в пояснице и ногах были очень сильными; в постели характерное полусидячее положение. На рентгенограмме обнаружено вентральное смещение Lv — S1 позвонков.
Наконец, в отдельных случаях субъективные расстройства настолько незначительны, что больной остается трудоспособным, только не в состоянии выполнять физическую работу. Наиболее характерным в клинике спондилолиетеза надо считать изменение конфигурации туловища. Талия представляется укороченной, по бокам образуются складки. Поясничный лордоз удлинен как кверху, так и книзу; внизу круто обрывается над выступающим назад крестцом. Над крестцом заметно западение, причем выстоящую площадку крестца можно прощупать. Остистый отросток LI или DXII позвонка кифотически выступает (симптом Чиркина). При сгибании туловища вперед лордоз не переходит в кифоз и сглаживается незначительно; при огибании назад лордоз резко усиливается, причем ощущается боль в пояснице. Большинство движений позвоночника совершается лишь грудной частью. Ягодицы резко выступают, и верхняя их часть образует нечто вроде площадок. Иногда отмечается выпячивание живота.
При надавливании на пораженную область позвоночника можно отметить податливость позвонка. Со стороны живота (при дряблой мускулатуре) удается отметить Тело смещенного позвонка, что можно установить также при исследовании через прямую кишку и через влагалище. В острых случаях больной лежит в постели в характерной позе: колени согнуты, спина и шея подняты высоко на подушку; лежать на спине он не может из-за болей.
Ходьба при резких субъективных расстройствах затруднена, так же как и стояние, особенно на носках. При слабых субъективных симптомах или отсутствии последних походка сохранена, но она не очень плавна, несколько напоминает утиную. При наличии алгического синдрома отмечается ряд признаков, характерных для верхнего ишиаса: болевые точки, симптом Ласега, прямой и перекрестный, симптом Нери, изменение ахилловых рефлексов, мышечные атрофии и т. д.
Поражения локализуются обычно в области Liv-Lv-S1 корешков.
Распознавание болезни по указанным выше признакам и по разрешающим заболевание моментам (травма, подъем тяжести, тяжелая физическая работа) не представляет больших затруднений. Существенную помощь в диагностике оказывают рентгеновские снимки. На фасном снимке, вследствие возникающего при спондилолистезе гиперлордоза, дужка позвонка запрокинута кверху и тело V поясничного позвонка нроицируется яа крестец. На профильных снимках тело смещенного позвонка заходит в той или другой степени за линии, соединяющие поясничные и крестцовые позвонки, или же смещенный позвонок определяется у внутренней поверхности крестца на уровне его I—II позвонков. Спондилолиз лучше всего устанавливается на полубоковых снимках. В этой же проекции определяют состояние межпозвоночных суставов.
Мы считаем нужным подчеркнуть здесь, что и в отношении тех аномалий, которые здесь описаны, нельзя безоговорочно и всегда приписывать им главную и единственную роль в развитии ишиаса. Нередко, несмотря на наличие той или другой аномалии, люди остаются свободными от болей в течение всей жизни. Следовательно, и у носителей аномалии ишиас может возникнуть от других причин. При этиологическом диагнозе ишиаса нельзя руководствоваться только тем, что при рентгенологическом исследовании обнаружена та или другая аномалия, как нельзя целиком основываться на степени выраженности аномалии. Может случиться, что при полной сакрализации боли не возникают, а при увеличении поперечного отростка проявляются очень ярко. Точно так же нельзя придавать исключительного значения форме и отчасти размерам дефекта при spina bifida occulta.
Для диагноза прежде всего необходимо установить топику поражения нерва. Раз установлена корешковая форма ишиаса, внимание врача должно быть направлено на исследование позвоночника, так как корешковый ишиас чаще является вторичным. Затем связь развития болезни с внешними моментами, возраст больного, течение болезни и клинические особенности каждого отдельного случая должны руководить врачом при установлении истинной природы заболевания. В ряде случаев причина ишиалгий устанавливается путем исключений; иногда приходится прибегать к длительному наблюдению над больным. Однако детальное знание клиники заболевания и накопленный опыт почти всегда помогают врачу разобраться в причинах и сущности болезненных явлений.