что значит самопроизвольные срочные роды
Быстрые роды
Быстрые роды – роды продолжительностью менее 6 часов у первородящих и менее 4 часов у повторнородящих. Возникают при повышенной возбудимости нервной системы, обменных нарушениях, некоторых соматических и эндокринных заболеваниях, множественных родах, болезнях репродуктивной системы и осложненном течении беременности. Быстрые роды проявляются ускоренным раскрытием шейки, учащением и усилением схваток и сокращением промежутков между схватками. Могут представлять угрозу здоровью матери и ребенка. Диагностируются на основании анамнеза, данных акушерского осмотра и результатов кардиотокографии. Лечение – фармакотерапия, направленная на снижение активности матки.
Общие сведения
Быстрые роды – ускоренное протекание родов, длительность которых у первородящих составляет менее 6 часов, у повторнородящих – менее 4 часов. Разновидностью данной патологии являются стремительные роды продолжительностью менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих. По различным данным стремительные и быстрые роды составляют 0,4-2,1% от общего количества родов. Такие роды рассматриваются в акушерстве и гинекологии как патологические из-за высокой опасности осложнений для матери и ребенка. Могут сопровождаться разрывами половых органов, кровотечением, расхождением лонных костей, преждевременной отслойкой плаценты, родовыми травмами и асфиксией плода. Вероятность развития осложнений при быстрых родах напрямую зависит от степени ускорения родовой деятельности.
Причины быстрых родов
Причиной быстрых родов могут стать некоторые генетические особенности, повышенная возбудимость нервной системы, осложненное течение беременности, неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез, множественные роды, резкие изменения гормонального фона, некоторые соматические и эндокринные заболевания. У некоторых женщин быстрые роды выявляются на протяжении нескольких поколений. Это объясняется генетически обусловленными особенностями организма – повышенной возбудимостью миометрия (клетки матки слишком сильно реагируют на нормальные раздражители) или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью (нарушением соотношения между соединительной и мышечной тканью либо повышенной чувствительностью мышечной ткани к изменениям гормонального фона).
Быстрые роды часто наблюдаются у больных с повышенной возбудимостью нервной системы (при тревожных расстройствах, неврозах, истерии), а также у пациенток, страдающих гипертонической болезнью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, анемией и инфекционными болезнями. Специалисты полагают, что во всех перечисленных случаях причиной быстрых родов становятся нарушения работы нервной системы – ускорение или неадекватная обработка афферентных импульсов, поступающих в головной мозг от рецепторов матки, и последующие расстройства нервной регуляции родовой деятельности. Еще одним фактором, увеличивающим вероятность быстрых родов, может стать тиреотоксикоз, сопровождающийся ускорением обменных процессов.
В список причин быстрых родов, связанных с патологией репродуктивной системы, включают аномалии развития матки, воспалительные и невоспалительные заболевания, хирургические вмешательства, предшествующие аборты и стремительные роды, нарушения менструального цикла и невынашивание. В числе факторов риска быстрых родов, возникающих во время беременности, указывают поздние гестозы, многоводие, многоплодие, крупный плод, нарушение расположения плаценты, переношенную беременность, несовместимость по группе крови и резус-фактору. Иногда быстрые роды провоцируются резким изменением гормонального фона, обусловленным длительным сдавливанием шейки матки головкой плода или одномоментным отхождением околоплодных вод при многоводии.
Периоды родов
Выделяют три периода родов: первый (раскрытия шейки матки), второй (изгнания плода или потужной) и третий (последовый). Первый период – самый длинный, его продолжительность составляет 2/3 от общей длительности родов. Периодичность схваток при нормальных родах меняется от одной в течение получаса в начале периода до одной в течение 5 минут в середине периода. В конце периода интенсивность родовой деятельности уменьшается. Постепенно усиливающиеся и учащающиеся схватки вызывают плавное раскрытие акушерского зева. Стенки матки и шейки не травмируются, давление на головку ребенка остается умеренным. После раскрытия зева первый период заканчивается.
Во втором периоде плод начинает продвигаться по родовым путям. Продвижение также осуществляется плавно и постепенно, что позволяет избежать травм плода, повреждений шейки матки и влагалища матери. Второй период завершается после рождения ребенка. В третьем периоде рождается послед – плацента и остатки плодного пузыря. Этот период самый легкий и самый кратковременный. Средняя продолжительность нормальных родов у первородящей составляет 11-12 часов. Первый период занимает около 9 часов, второй – около 2 часов, третий – около 30 минут.
Течение быстрых родов
Различают несколько вариантов течения быстрых родов. Спонтанные быстрые роды обычно наблюдаются у женщин, имеющих в анамнезе множественные роды, а также у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и гиперэстрогенией. Причиной быстрых родов становится снижение сопротивляемости тканей родовых путей быстро нарастающим интенсивным схваткам. В первом периоде схватки быстро учащаются до 2-3 в течение 5 минут. Спонтанные быстрые роды продолжаются не более 4-5 часов и обычно не сопровождаются серьезными повреждениями шейки и влагалища. Риск развития осложнений у плода увеличивается при крупном плоде, недоношенности, врожденных аномалиях развития и внутриутробной гипоксии.
Спастическая родовая деятельность – быстрые роды, проявляющиеся резким учащением схваток (до 1 через каждые 2 минуты с самого начала родов). Схватки болезненные, продолжительные, почти не разделенные периодами отдыха. Пациентка беспокойна. Часто наблюдаются гипертермия, увеличение АД, учащение пульса, тошнота и рвота. Характерно преждевременное излитие вод. При таких быстрых родах существует высокая вероятность осложнений со стороны матери и ребенка. Возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечения, гипоксия и травматические повреждения плода. Продолжительность родов примерно 3 часа, плод рождается всего за 1-2 потуги сразу после раскрытия акушерского зева.
Стремительное рождение – быстрые роды, особенностью которых является нарушение соотношения между продолжительностью первого и второго периодов родов. Длительность первого периода практически не меняется либо незначительно сокращается по сравнению с нормальными родами, продолжительность второго периода уменьшается до нескольких минут. Такие быстрые роды обычно возникают при гипотрофии плода, широком костном тазе пациентки или необоснованном назначении лекарственных препаратов. Существует высокая вероятность повреждений родовых путей матери, повреждений спинного мозга и внутричерепных родовых травм плода.
Последствия быстрых родов
В числе возможных негативных последствий быстрых родов для матери – повреждения промежности, влагалища и шейки матки. Особенно тяжелым осложнением является разрыв тела матки, угрожающий жизни пациентки и требующий экстренного оперативного вмешательства. При быстрых родах чаще развиваются гипотонические кровотечения, обусловленные переутомлением матки в процессе бурной родовой деятельности. Существует вероятность расхождения лонного сочленения. Может наблюдаться преждевременная отслойка плаценты, представляющая угрозу для матери и ребенка. Возможна задержка последа. В послеродовом периоде у некоторых пациенток наблюдаются маститы и проблемы лактации.
Быстрые роды увеличивают риск развития осложнений у плода. Частые сильные схватки могут препятствовать нормальному плацентарному кровотоку и провоцировать гипоксию. В тяжелых случаях нарушение кровоснабжения плаценты и быстрое продвижение плода по родовым путям становится причиной асфиксии. В числе возможных повреждений плода при быстрых родах – подкожные гематомы, кефалогематомы, кровоизлияния во внутренние органы, травмы позвоночника, переломы плечевой кости или ключицы. Возможны кровоизлияния в мозг и повышение внутричерепного давления, чреватые последующими нарушениями работы центральной нервной системы.
Диагностика быстрых родов
При быстрых родах пациентка зачастую попадает в специализированное медицинское учреждение с опозданием, что ухудшает прогноз и увеличивает вероятность развития осложнений. Поэтому одной из задач акушеров-гинекологов является заблаговременное выявление факторов, указывающих на высокую вероятность ускорения родовой деятельности. Беременных с высоким риском развития быстрых родов заранее госпитализируют и помещают под наблюдение.
При экстренной госпитализации диагноз «быстрые роды» выставляют с учетом характера, продолжительности, силы и частоты схваток, скорости раскрытия шейки и продвижения плода по родовым путям. Специалист осуществляет общий и гинекологический осмотр, измеряет продолжительность схватки и период отдыха между схватками при помощи секундомера и одновременно оценивает изменение тонуса матки, положив руку на живот пациентки. Для уточнения характера родовой деятельности и состояния плода используют кардиотокографию.
Ведение быстрых родов
Пациентку госпитализируют, осуществляют мероприятия по нормализации родовой деятельности. Клизму не делают. Женщину сразу помещают на каталку, транспортируют в отделение и укладывают на кровать на бок, противоположный позиции плода. Вставать запрещают. Для снижения сократительной активности миометрия и улучшения плацентарно-маточного кровоснабжения внутривенно капельно вводят препараты из группы токолитиков.
При наличии противопоказаний к использованию токолитиков (гипертонической болезни, тиреотоксикозе, сахарном диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях) применяют антагонисты кальция. При необходимости осуществляют эпидуральную анестезию родов. Быстрые роды принимают в положении на боку, после окончания третьего периода родов осматривают родовые пути на предмет разрывов и выполняют ручное обследование матки для выявления возможных остатков последа. После родов пациентке назначают окситоцин и метилэргометрин.
Угроза разрыва матки и преждевременная отслойка плаценты при быстрых родах являются показаниями к кесареву сечению. При расхождении лонного сочленения назначают постельный режим с использованием щита (для создания твердой поверхности) сроком на 1-1,5 месяца. При задержке последа или его остатков производят ручное отделение. При кровотечении вводят лекарственные средства, усиливающие сократительную способность матки, переливают кровь и кровезаменители. При гипоксии и асфиксии плода в результате быстрых родов осуществляют реанимационные мероприятия.
Когда не терпится родиться
Авторы статьи
Жизнь беременной женщины протекает по четкому графику, начиная с режима питания и заканчивая посещениями гинеколога. Такой приверженности намеченному плану будущая мама ждет и от своего малыша, находящегося в утробе – недаром день его рождения уже отмечен красным цветом в календаре. Однако путь ожидания длиной в девять месяцев иногда может сократиться.
Расскажите, пожалуйста, какие роды считаются преждевременными?
Анастасия Владимировна: Вообще продолжительность беременности у женщины составляет 280 дней, начиная с первого дня последней менструации. Но это вовсе не значит, что норма предписывает родоразрешение строго день в день с первоначально установленной датой рождения малыша. Срочными родами (т.е. проходящими в срок) считаются роды, произошедшие в период с 37 недель 0 дней до 41 недели 6 дней. А вот если ребенок родился после 22 недель 0 дней и до 36 недель 6 дней беременности, то речь идет уже о преждевременных родах. Кстати, в России долгое время исчисление преждевременных родов начиналось с 28 недели. Только с 2012 года новорожденных в России стали регистрировать с 22 недели, как это принято во всем мире. И теперь у детей, появившихся на свет после этого срока и весящих более 500 г, появился реальный шанс на спасение. Сейчас врачи просто обязаны предпринять все попытки, чтобы выходить таких крох, хотя, конечно, их выживаемость и состояние здоровья прогнозировать очень сложно – и это плохая новость. Хорошая состоит в том, что по статистике самый большой процент преждевременного рождения приходится на период с 34 по 37 недели беременности, когда прогноз для недоношенного ребёнка наиболее благоприятен. С 34 недель дети вполне жизнеспособны, и сейчас на некоторых международных медицинских конгрессах звучит предложение считать срочными роды с 34 недель. Хотя неонатологи с таким решением вряд ли согласятся…
Маргарита Борисовна: Да, с точки зрения неонатологии, такие нововведения не оправданы. У нас распространена поговорка: для ребенка день в матке – минус неделя в палате интенсивной терапии. Конечно, при сроке 34 недели малыш уже достаточно зрел для жизни вне мамы, и способен быстро восстановиться. Тем не менее, такие детки все равно требуют особой тактики ведения родов и последующего тщательного ухода. Последние 6 недель беременности очень важны для развития головного мозга ребёнка. Мы ратуем за то, чтобы как можно дольше продлить нахождение ребенка в утробе матери.
А какими способами можно продлить беременность при угрозе преждевременных родов?
Анастасия Владимировна: Увы, начавшиеся преждевременные роды не всегда удается остановить. Более того, в некоторых случаях, когда существует серьезная угроза здоровью матери или плода, приходится, наоборот, даже вызывать роды искусственно. Подобных крайностей удается избежать, если беременная женщина своевременно посещает своего врача и проходит все необходимые обследования. Чем раньше будут выявлены факторы, провоцирующие преждевременные роды, тем выше шансы у будущей мамы родить в срок. Такие предпосылки, как инфекции или гормональные нарушения, способные повлиять на ход беременности, лучше обезвредить еще задолго до наступления беременности или на ее ранней стадии. Роды могут начаться раньше положенного срока также при истмико-цервикальной недостаточности – это такое нарушение функции шейки матки, при котором из-за своей несостоятельности она уже не может удержать плод в утробе, раскрывается, тем самым приводя к преждевременному излитию вод и запуская механизм родов. Если диагностика показала, что длина шейки матки не соответствует норме для данного срока беременности, процесс ее раскрытия можно сдержать путем наложения швов (в исключительных случаях, при наличии у пациентки в анамнезе двух и более преждевременных родов) или введения специального поддерживающего кольца — акушерского пессария. Также довольно эффективно применение микронизированного прогестерона, который позволяет значительно улучшить результаты по вынашиванию беременности у женщин с короткой шейкой матки.
При начале родовой деятельности врачи придерживаются консервативно-выжидательной тактики, стараясь пролонгировать беременность на максимально возможный срок. Для этого проводится терапия, способствующая снижению тонуса матки и подавления ее сократительной активности: пациентке назначаются токолитики – вещества, вызывающие релаксацию матки. Благодаря таким препаратам удается отсрочить роды хотя бы на 48-72 часа.
Анастасия Владимировна Новикова, акушер-гинеколог, заведующая родильным отделением клиники «Скандинавия»
Маргарита Борисовна: Казалось бы, что могут дать нам эти несколько дней отсрочки? На самом деле, это время бесценно – оно необходимо для экстренной подготовки малыша к появлению на свет. При преждевременных родах на ранних сроках самая большая опасность для таких малюток – нарушение дыхания. В этом проявляется так называемый респираторный дистресс-синдром: легкие у преждевременно рожденных детей развиты плохо вследствие незрелости ткани и дефицита сурфактанта, который препятствует спаданию альвеол на выдохе (через них кислород попадает в легкие). И вот как раз эти отыгранные 48-72 часа дают возможность провести пациентке курсовое введение препарата Дексаметазон, стимулирующее созревание легких плода. Благодаря такой терапии новорожденный лучше адаптируется к жизни вне мамы, и восстановить его дыхательную систему намного легче. При этом мы ориентируемся на неинвазивную вентиляцию легких младенца: все-таки аппарат искусственного дыхания может привести к повреждениям легочной ткани малыша, так что в современной неонатологии его применяют только в самых крайних случаях.
Как проходят преждевременные роды? Какие последствия они несут для матери и для ребенка?
Анастасия Владимировна: Женщинам, планирующим проводить роды в нашей клинике, мы советуем тут же сообщать в отделение о внезапных и подозрительных изменениях своего состояния (боли внизу живота, выделения, схватки). В ожидании приезда пациентки наши специалисты готовят операционную или родильный зал (в зависимости от предварительных показаний), собирают команду врачей, которые должны присутствовать на родах. И если пролонгировать беременность не удается, мы можем оперативно приступить к действиям. В случае, если не требуется родоразрешения наши врачи могут предложить вам наблюдение на дородовом отделении. Сами роды ведутся максимально бережно – с обезболиванием, в умеренном темпе, иногда даже с применением препаратов, снижающих чрезмерную активность родовой деятельности. В проведении кесарева сечения также есть свои нюансы: дело в том, что в результате таких операций, проводимых на ранних сроках беременности, рубец формируется не в нижнем сегменте матки, а практически в ее центре. И, как правило, подобные операции являются показаниями для особого внимания при следующих беременностях. Доставая малыша, акушер старается максимально долго сохранить целостность плодного пузыря – его вскрывают лишь в последний момент, перед передачей новорожденного неонатологу.
Маргарита Борисовна: Врач-неонатолог принимает младенца в специальный стерильный пакет, чтобы бережно перенести его до детского столика, защитив от перепада температур. Чем малыш меньше, тем важнее для него такая термозащита. Вообще, еще до начала родов неонатологи нашего отделения благодаря тесному взаимодействию с акушерами располагают всей необходимой информацией касательно состояния плода и готовят кувезы (специальные инкубаторы) с полным мониторингом и климат-контролем, средства для искусственной вентиляции легких и другую аппаратуру, необходимую для принятия и выхаживания недоношенных детей.
Конечно, слишком ранние преждевременные роды оборачиваются для малышей весьма негативными последствиями: у 50% деток, родившихся ранее 26 недель, наблюдаются весьма значимые нарушения здоровья – неврологические проблемы, ухудшения зрения и слуха, внутрижелудочные кровоизлияния.
Маргарита Борисовна Федотова, врач-неонатолог, заведующая отделением неонатологии клиники «Скандинавия»
Анастасия Владимировна: Все это время мама остается в роддоме, ведь ей так же требуется восстановительный период после преждевременных родов. В родильном отделении клиники «Скандинавия» пациенток располагают в отдельных палатах, оснащенных всем необходимым для комфортного пребывания.
Маргарита Борисовна: И, конечно, мамам можно и даже нужно посещать своего ребенка, даже если он еще слаб и находится в кувезе. Малышу важно чувствовать не только заботу персонала, но и любовь родного человека. Благодаря такому эмоциональному контакту ребенок значительно быстрее восстанавливается – это сродни чуду, но это действительно так.
Срочные роды
Срочные роды (научное название «преждевременные роды») – это роды, которые начинаются раньше запланированного по календарю беременности срока начала родовой деятельности. Каждая женщина, вынашивающая ребенка, должна знать, что такое срочные роды, как себя вести в данной ситуации и что делать.
Срочные роды – воды уже отошли
В первую очередь, если начался отход околоплодных вод, то беременной женщине следует вести себя предельно спокойно, паника может только ухудшить состояние. Как только начались первые схваткообразные боли, следует начать правильно дышать, а также определить временные промежутки от одной схватки до другой. Интервал в 20-30 минут еще оставляет женщине время, чтобы добраться до выбранного роддома, успев к самому началу родовой деятельности.
Другое дело, если околоплодные воды уже отошли в домашних условиях. Некоторые беременные считают, что даже пи полном отхождении околоплодной жидкости можно просто немного полежать и все пройдет. Однако поступать таким образом запрещено. Если воды отошли вне родильного дома, то следует подготовиться к принятию срочных родов в домашних условиях. Очень хорошо, если среди соседей или знакомых, которые могут приехать в любое время, есть врачи, которые могут оказать помощь роженице. В любом случае, дома должны быть заранее приготовлены все принадлежности, которые могут пригодиться при срочных родах. Между тем, даже если в доме есть кто-то с медицинским образованием, то бригаду неотложной помощи следует вызвать в любом случае. Дело в том, что новорожденный ребенок непременно нуждается в квалифицированном медицинском осмотре, а кроме того помощь опытных медиков может потребоваться молодой маме.
Срочные роды – меры до приезда скорой помощи
Практически каждая женщина с самого начала декретного отпуска начинает собирать все необходимые вещи, которые могут понадобиться в роддоме ей и ее малышу. Если все вещи собраны, то самое время заняться личной гигиеной. Следует принять расслабляющий теплый душ, удалить волосы в области лобка и наружных гениталий. Кроме того, можно самостоятельно сделать клизму, так как и первую и вторую процедуры все равно придется проходить в родильном доме.
Срочные роды – чего нельзя делать
Срочные роды – что делать с картой беременной
Карта, содержащая все сведения о состоянии здоровья беременной женщины, всегда должна быть у нее под рукой. Медицинская карта – это основной документ, дающий женщине право на медицинское обслуживание и госпитализации. Вся информация, которую беременная получает во время приема у гинеколога в женской консультации, заносится в карту, которая всегда находится на руках у беременной. Если же так получилось, что медицинская карта осталась в ЖК, а время рожать пришло, то это не повод для паники. При срочных родах госпитализация женщины даже без наличия на руках карты является обязательной, а отказ от госпитализации незаконным.
Имеются противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом.
Перед применением препаратов, указанных на сайте, проконсультируйтесь с врачом.
Что значит самопроизвольные срочные роды
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
Локальное воспаление как компонент срочных самопроизвольных родов
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(3): 13-19
Щербаков В. И., Рябиченко Т. И., Скосырева Г. А., Трунов А. Н. Локальное воспаление как компонент срочных самопроизвольных родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(3):13-19.
Shcherbakov V I, Ryabichenko T I, Skosyreva G A, Trunov A N. Local inflammation as a component of emergency spontaneous labor. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(3):13-19.
https://doi.org/10.17116/rosakush201818313-19
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
В обзорной статье представлены новые данные, касающиеся механизмов развития самопроизвольных срочных родов. С современных позиций становится очевидным, что важным компонентом этих родов является воспалительный процесс. Биологическая значимость воспаления заключается в привлечении иммунных клеток в область матки и ее составных частей — миометрия, эндометрия и шейки. Секретируемые миометрием медиаторы и мигрирующие клетки: моноциты, нейтрофилы, Т-лимфоциты — выполняют многие функции, необходимые для нормального протекания родов. В том числе они усиливают сократительную активность миометрия, повышают экспрессию окситоциновых рецепторов и увеличивают синтез простагландинов. На примере срочных и преждевременных родов обозначена роль эндогенных лигандов в индукции родов. Рассматривая роды с позиции воспаления, можно констатировать, что эти данные важны для более глубокого понимания механизма индукции родов и расширяют само понятие воспаления.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», Новосибирск, Россия
В последнее время в современной литературе появляется все больше публикаций, свидетельствующих о том, что важным компонентом спонтанных срочных родов у человека является воспалительный процесс. В 1999 г. вышла работа A. Thompson и соавт. [1], в которой показана лейкоцитарная инфильтрация миометрия во время срочных самопроизвольных родов, что позволило авторам трактовать роды как воспалительный процесс. Было показано, что во время срочных родов в нижнем сегменте миометрия количество нейтрофилов увеличивается в 196 раз, макрофагов — в 7,3 раза, Т-лимфоцитов — в 15 раз [1]. Эти изменения начинаются в предродовый период. Лейкоцитарная инфильтрация выявлена как в нижнем, так и в верхнем сегментах миометрия. Был сделан вывод, что лейкоциты, инфильтрирующие миометрий при спонтанных срочных родах, играют фундаментальную роль в их индукции и сопровождении. В последующие годы эта гипотеза была неоднократно подтверждена и дополнена. К настоящему времени она из гипотезы перешла в непреложный факт [2, 3]. Инфильтрация лейкоцитами матки сопровождается повышением экспрессии и освобождением многих цитокинов и хемокинов (см. таблицу), 
Растворимые медиаторы — цитокины, хемокины, факторы роста, синтезируемые миометрием [5—7] включая интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-1, хемокинов CXCL-8 и CCL-2 [4].
В настоящее время показана экспрессия цитокинов в миометрии во время родов: ИЛ-6 повышается в 38,2 раза, ИЛ-8 в 25 раз, CCL-2 в 6,2 раза [8, 9]. В наших исследованиях выявлено, что уровень сывороточного цитокина ИЛ-6 во время физиологических родов в 20 раз выше, чем в дородовом периоде [10]. Некоторые авторы [7] считают ИЛ-6 и ИЛ-8 цитокинами, связанными с родами (Labor-associated cytokines).
Повышение уровня цитокинов и хемокинов, в свою очередь, усиливает пополнение лейкоцитами миометрия, создавая тем самым так называемое воспалительное микроокружение [11]. Таким образом, гладкомышечные клетки матки могут играть активную роль в ее воспалении, продуцируя хемокины и усиливая хемотаксис иммунных клеток в миометрий с последующей генерацией и регуляцией воспалительного ответа. Этот воспалительный каскад положительно регулирует протеины, активирующие матку (uterine activation protein), ведущие к началу родов [12]. Схожий воспалительный процесс развивается в шейке матки, ведущий к ее ремоделированию перед родами [13].
Воспалительные цитокины управляют синтезом простагландинов (ПГ) в клетках миометрия человека за счет активации ядерного фактора каппа-В (NF-κВ) [14]. Важным свойством простагландинов, открытым в последнее время, считается то, что они способны усиливать действие цитокинов и повышать активность ИЛ-1β (ключевого цитокина), способного индуцировать роды [15]. Такой же способностью усиливать эффект цитокинов обладают и хемокины, в частности, такой нейтрофильный хемоаттрактант, как ИЛ-8 [16]. Авторы показали, что в условиях in vivo ИЛ-1 усиливает сократительную активность матки. В комбинации ИЛ-1 + ИЛ-8 сократительная активность миометрия еще более усиливается, повышаются как частота, так и амплитуда сокращения. ИЛ-8 сам не вызывал сокращения миометрия. Введение вагинальных суппозиториев, содержащих ИЛ-1 + ИЛ-8 в плазме, приводит к увеличению уровня простагландина Е2 в 8 раз, в то время как введение только ИЛ-1β приводит к повышению уровня простагландина Е2 в 2,5 раза. Изолированное введение ИЛ-8 не оказывало влияния на уровень простагландина Е2. Авторы делают вывод, что взаимодействие между ИЛ-1 и ИЛ-8 необходимо для усиления сокращения матки.
Сокращающийся миометрий усиливает экспрессию провоспалительных цитокинов, регулирующих сокращение матки. Так, например, ИЛ-1β повышает сократимость миометрия за счет повышения входа кальция в клетку [17]. В то же время ФНО-α стимулирует выработку внутриклеточного цАМФ и усиливает релаксацию миометрия [18].
Моноциты мигрируют в миометрий за счет моноцитарного хемотаксического протеина-1, секретируемого миометрием, и усиливают его сократительную функцию [19]. Это, вероятно, связано с секрецией сосудисто-эндотелиального фактора роста моноцитами, способного усиливать сокращение мышц [20]. Повышение продукции антивоспалительного цитокина ИЛ-10 в этот период лимитирует тяжесть воспаления, индуцируемого провоспалительным цитокином ИЛ-1β [21]. Воспаление также усиливает экспрессию протеинов, связанных с сокращением, в том числе коннексином-43, а также окситоциновыми и простагландиновыми рецепторами [22]. С современных позиций можно высказать совершенно обоснованное предположение, что в основе стремительных родов как аномалии родовой деятельности лежит наслоение стерильного и нестерильного воспаления в шейке матки. Так, М.Е. Железова и соавт. [23] высказывают предположение, что ускоренная трансформация шейки матки, вероятно, инициирована хроническими воспалительными изменениями в ней. Мы предполагаем, что на этом фоне присоединение стерильного воспалительного процесса вызывает ускоренное и более глубокое ремоделирование шейки матки, лежащее в основе стремительных родов.
Следует отметить еще одну важную деталь — воспалительный процесс перед родами зарегистрирован не только в миометрии, но и в амнионе, хорионе, децидуа [12, 24]. Воспалительный процесс в децидуа может иметь самое непосредственное отношение к послеродовым эндометритам. Легко представить, что стерильный воспалительный процесс в эндометрии быстро сворачивается после родов, в то время как при инфицировании воспаление продолжается в виде послеродового эндометрита. Роль микрофлоры в индукции послеродового эндометрита показана неоднократно [25].
Возможным кандидатом, способным индуцировать воспалительный каскад в миометрии человека при беременности, может выступать кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) [26]. Показано, что концентрация ССL-2, СХСL-8, ИЛ-1β, ИЛ-6 значительно повышается в миометрии во время родов. Кроме того, КРГ стимулирует продукцию хемокинов и провоспалительных цитокинов в клетках миометрия. Стимулирующий эффект КРГ зависит от активации NF-κВ. Авторами также показано, что КРГ повышает выход хемокинов, провоспалительных цитокинов и простагландина Е2 (ПГЕ2) при совместном культивировании клеток миометрия и моноцитов, т. е. процесс моноцитозависим. Показано также, что провоспалительные цитокины стимулируют протеины в клетках миометрия, которые активируют матку.
Миометриальные клетки способны не только синтезировать и секретировать провоспалительные цитокины, но и имеют к ним рецепторы, например, к ФНО-α [28], т. е. они способны отвечать на этот провоспалительный цитокин, нарабатываемый ими через аутокринный путь или мигрировавшими в миометрий лейкоцитами через паракринный путь.
Еще более интригующие данные связаны с наличием рецепторов NOD1 и NOD2 (nucleotide-binding oligomerization domain-containing 1,2) в миометрии беременной женщины. NOD1 и NOD2 входят в семейство NOD-подобных рецепторов (Nod like receptor — NLR). Показано также, что роды повышают экспрессию NOD1 и NOD2 в фетальных мембранах и миометрии. Лигандами NOD1 и NOD2 являются различные пептидогликаны, повышающие экспрессию и секрецию провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, циклооксигеназы с последующим освобождением ПГЕ2 и ПГF2ɑ, матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9). Этот эффект NOD1 и NOD2 реализуют через NF-κВ. Другими словами, миометрий и фетальные мембраны способны через эти рецепторы распознавать различные структуры бактериальных пептидогликанов и сигналы опасности, запуская экспрессию провоспалительных генов, в том числе провоспалительных цитокинов и хемокинов, синтез простагландинов и ММП [29—32].
Можно предположить, что в индукции преждевременных родов, обусловленных инфекцией, главную роль играют экзогенные лиганды, в то время как в индукции срочных родов ведущая роль принадлежит эндогенным лигандам. Некоторые авторы [34] преждевременные роды в сроки 22—28 нед связывают с патогенными агентами, в то время как в сроки более 28 нед главным фактором является асептическое воспаление. Открытие эндогенных лигандов, распознаваемых различными рецепторами, меняет наше представление не только о стерильном, но и о воспалении вообще. Так, например, толл-подобный рецептор-4 (ТПР4) способен распознавать экзогенный лиганд липополисахарид (ЛПС), а также эндогенные лиганды, освобождающиеся из поврежденных и гибнущих клеток, секретируемые из стрессированных клеток и из деградированного внеклеточного матрикса. Это гепаран-сульфат, фибриноген, гиалуронан, белок-1 из группы высокомобильных белков (high-mobil group box 1 — HMGB1). Эти молекулы обозначаются как молекулярные паттерны, связанные с повреждением (damage-associated molecular pattern — DAMP). Молекулярные паттерны, связанные с повреждением (МПСП), вносят новое понимание в такие кардинальные процессы, как преждевременные и срочные роды. Так, например, к настоящему времени четко установлена роль NOD1 и NOD2 во врожденном иммунитете и при воспалительных заболеваниях [29]. Авторы отмечают важную роль NOD1 в индукции преждевременных родов. Приведенные данные, указывающие на роль NOD1 и NOD2 в срочных родах, позволяют предположить, что существуют эндогенные лиганды, способные запускать процесс срочных родов через эти рецепторы. Все это имеет непосредственное отношение к стимулу, инициирующему роды, поиск которого пока безуспешен.
Некоторые авторы [35] считают, что первичной функцией NOD1 является индукция миграции иммунных клеток. Ими показано, что стимуляция NOD1 индуцирует продукцию хемокинов, таких как CCL-2, CXCL-2, и повышение их содержания в сыворотке, а также миграцию нейтрофилов in vivo. Важным результатом этого исследования является то, что синтетические лиганды способны стимулировать NOD1 так же, как и естественные пептидогликаны. Эти данные свидетельствуют в пользу того, что со временем появится возможность регулировать активность этих внутриклеточных рецепторов.
Рассматривая возможную роль NOD-рецепторов в индукции преждевременных родов, обусловленных инфекцией, и в индукции срочных родов, нетрудно увидеть, что миграция нейтрофилов в первом и во втором случаях несет различные функции. В первом случае она направлена на нейтрализацию инфекции, во втором случае — на деградацию внеклеточного матрикса. Выявлено, что если активируются только NOD-рецепторы, то ответ слабый, если одновременно стимулируются и толл-подобные рецепторы, то эффект стимуляции в несколько раз выраженнее. Так, например, стимуляция только NOD1 вызывает секрецию небольшого количества ИЛ-6 и ФНО-α макрофагами. Но ответ макрофагов резко усиливается, если их дополнительно стимулировать липополисахаридом — экзогенным лигандом ТПР4 [36].
Эти данные позволяют понять или, по крайней мере, предположить механизмы, запускающие сокращение миометрия невысокой интенсивности при угрозе преждевременных родов за счет активации только NOD-рецепторов в миометрии. При усилении воспалительного каскада угроза может перейти в преждевременные роды. Молекулярные паттерны, связанные с повреждением, способны индуцировать спонтанные преждевременные роды, показано недавно [3]. Авторы показали, что внутриамниотическое введение высокомобильного белка HMGB1 в дозе 9 нг вызывает преждевременные роды у экспериментальных животных за счет развития стерильного внутриамниотического воспаления. Внутрибрюшинное введение HMGB1 не вызывало преждевременных родов. В качестве другого примера можно привести данные A. Scharfe-Nugent и соавт. [37]. Фетальная ДНК, являясь эндогенным лигандом толл-подобного рецептора (ТПР9), способна индуцировать стерильное воспаление и вести к преждевременным родам и потере плода. В экспериментальных условиях этот эффект отсутствовал у мышей с нокаутом (удалением или превращением в нерабочее состояние) гена ТПР9. Пероральное введение ингибитора ТПР9 — хлорохина предотвращало потерю плода [37]. Авторы отмечают, что со временем будут найдены адекватные ингибиторы толл-подобных рецепторов, способные ингибировать преждевременные роды. Это во многом революционные данные, меняющие наши представления о существе преждевременных родов и ставящие вопрос о роли эндогенных лигандов в индукции преждевременных родов.
Первые данные в этом плане свидетельствуют о высоком проценте преждевременных родов, обусловленных стерильным воспалением, достигающим почти 26% против 11% обусловленных микробным воспалением [38]. Авторы делают выводы: стерильное внутриамниотическое воспаление встречается почти в 2,5 раза чаще, чем внутриамниотическое воспаление, связанное с микробами; возможным сигналом, запускающим стерильное воспаление, может быть HMGB1. Справедливость таких выводов подтвердят дальнейшие исследования. Однако в настоящее время можно говорить о том, что появился новый механизм, без учета которого невозможно правильно оценить индукцию как срочных, так и преждевременных родов. Для практического акушерства это означает, что должны появиться новые методы диагностики преждевременных родов, в основе которых лежит стерильное воспаление, с одной стороны, и новые методы лечения — с другой. Поиск тех и других методов интенсивно ведется. При этом отметим, что уровень преждевременных родов, несмотря на проводимое лечение, продолжает нарастать [39]. Приведенные данные вселяют надежду, что этот тренд может быть изменен в обратную сторону.
Важным фактором, вносящим вклад как в усиление воспаления, так и в повышение контрактильности миометрия, является гипоксия, развивающаяся во время сокращения миометрия. Сокращения осуществляют компрессию кровеносных сосудов матки, что вызывает снижение оксигенации и развитие метаболического стресса в миометрии [40]. Авторами показано, что транзиторные эпизоды гипоксии ведут к повышению сокращения миометрия, в то время как постоянная гипоксия снижает сократительную активность миометрия. Показано также, что гипоксическое усиление сокращения миометрия не связано с окситоцином. Основными механизмами такого усиления являются внеклеточный ацидоз, повышение АТФ во внеклеточном пространстве за счет стимуляции секреции АТФ гипоксией. АТФ способен активировать сокращение миометрия через Р2Х7-рецепторы [41]. Гипоксия положительно регулирует циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), что ведет к наработке простагландина F2ɑ, одного из главных регуляторов активности матки во время родов. Отметим, что гипоксия повышает проницаемость сосудов [42], важнейшего фактора миграции лейкоцитов в миометрии при родах. События, вызываемые гипоксией, однозначно подходят под определение гипоксического воспаления, что вписывается в концепцию важной роли воспаления при самопроизвольных срочных родах.
Понятие «воспаление» традиционно ассоциируется с патологией, что закономерно. Введение такого понятия, как воспаление, в физиологический процесс, каковым являются роды, требует изменения в самом понятии воспаления, что и вылилось в предложении некоторых авторов [43, 44] обозначить этот вид воспаления как физиологическое воспаление. Мы полагаем, что это не размывает самого понятия воспаления, а расширяет его границы и полностью вписывается в концепцию того, что все критические репродуктивные события: менструация, имплантация, овуляция и роды имеют воспалительный характер [45].
Рассматривая роды с позиции воспаления, необходимо учитывать следующие положения. Нормальная беременность связана с преимущественно Тh2-ответом, т. е. с субпопуляцией Т-хелперов-2 и соответствующими противовоспалительными цитокинами, секретируемыми этими клетками. Если рассматривать роды не просто как событие, а в контексте завершения беременности, то, на конечном этапе, происходит активация Тh1-ответа (провоспалительных цитокинов) и выравнивание соотношения Тh1/Тh2, что, несомненно, важно в преддверии родового стресса и в послеродовой период. Восстановление нарушенного равновесия между Тх2 и Тх1 усиливает противоинфекционную защиту, что имеет критическое значение в послеродовый период. Эти данные, несомненно, важны для более полного понимания существа самих родов и послеродового периода и, возможно, в будущем могут служить фактором снижения материнской смертности в родах и послеродовом периоде, дающих основную часть гибели женщин в этом периоде [46].
Таким образом, рассматривая беременность с позиций воспаления, можно констатировать, что на первом этапе — имплантации — преимущество получают воспалительные цитокины, необходимые для индукции молекул адгезии, на которые фиксируется бластоциста. На втором этапе — вынашивании беременности — эта реакция блокируется, и преимущество получают антивоспалительные цитокины. На третьем этапе — роды — снова происходит активация воспалительного каскада. Другими словами, иммунная система матери под воздействием беременности осуществляет определенный дрейф, обеспечивая нормальный ход беременности, включая воспалительную реакцию на стадии имплантации бластоцисты и родов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.