что значит тазовое предлежание при беременности 30 недель

Тазовое предлежание плода

Поделиться:

Тазовое предлежание плода — частый повод для беспокойства во время беременности. Однако главное тут — не начинать волноваться слишком рано. Довольно долго малышу будет достаточно места в матке для свободного плавания, кульбитов и элегантных разворотов.

Причины тазового предлежания

В большинстве случаев тазовое предлежание возникает без видимой причины, просто как один из вариантов расположения плода в матке. Однако в 15 % случаев найти объяснение такому поведению можно — что-то мешает ребенку занять другую позицию. Так бывает при многоплодных беременностях, при многоводии или маловодии (амниотической жидкости слишком много или слишком мало), при аномалиях развития матки (седловидность или двурогость) или миомах матки, в случаях, когда плацента перекрывает выход из матки.

Как диагностируют «поворот не туда»

Врачи акушеры-гинекологи последние 100 лет определяют расположение плода в матке руками с помощью приемов Леопольда. Когда на приеме или в роддоме врач трогает живот беременной женщины руками, он занимается именно этим — уточняет расположение плода в матке. Точность наружного акушерского обследования довольно высока, но не стопроцентна.

В 1991 году провели любопытное исследование 2 — опытный клиницист осмотрел 138 женщин в сроке беременности от 30 до 41 недель, а после этого всем пациенткам выполнили УЗИ. Эксперт выявил три из восьми тазовых предлежаний и в шести случаях ошибочно диагностировал тазовое. Ошибиться очень просто при ожирении матери, полном мочевом пузыре, миоме матки, многоводии или расположении плаценты по передней стенке. Уточнить предлежащую часть помогает влагалищное исследование или УЗИ.

Часто женщины и сами догадываются, что малыш «сидит на попе»: когда головка плода, подпирающая диафрагму, мешает дышать или ребенок активно пинает маму в нижней части живота.

Попытки «изменить направление»

В сроке 36–38 недель можно предпринять попытку наружного поворота плода. Метод этот непростой и имеет ряд ограничений. Эта процедура проводится под ультразвуковым контролем, контролем сердцебиения плода и только в условиях акушерского стационара, где есть возможность быстро прекратить поворот в случае внезапных проблем (отслойка плаценты или излитие околоплодных вод) и выполнить кесарево сечение.

Считается, что наружный акушерский поворот проходит успешно в половине случаев, но есть особенно хитромудрые плоды, которые после успешного разворота снова возвращаются в исходное положение. Как проводится наружный поворот, любопытные могут посмотреть на сайте ВОЗ.

Методики ведения родов

Помощь при родах в тазовом предлежании имеет свои особенности. Первое пособие было предложено французским врачом Жаком Гиему (Jacques Guillemeau) в 1609 году. Позднее многие выдающиеся врачи предлагали свои варианты ведения таких родов. В нашей стране принято пособие, предложенное Наполеоном Аркадьевичем Цовьяновым в 1928 году. Суть метода — сохранять членорасположение плода до рождения головки.

Немецкий ученый Эрих Брахт в 1936 году предложил аналогичный метод ведения родов, но в сочетании с давлением на головку через дно матки. Эти методы живы до сих пор, но у нас в стране это «пособие по Цовьянову», а в Германии — «метод Брахта».

Читайте также:
Кесарево сечение — панацея или нет?

Сделают ли кесарево?

В России до 1959 года роды при тазовых предлежаниях велись через естественные родовые пути, но для снижения родового травматизма и перинатальной смертности было предложено завершать беременность с тазовым предлежанием кесаревым сечением. Однако в настоящее время в нашей стране тазовое предлежание само по себе — не повод для операции.

Должны быть дополнительные факторы риска, например — тазовое предлежание плода с предполагаемой массой плода 3600 и более граммов, тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к операции, тазовое предлежание одного плода при многоплодной беременности. В таких случаях операция проводится в плановом порядке в сроке 39 недель беременности.

В сущности, основные страхи врачей связаны с невозможностью точно определить, пройдет ли рождающаяся последней головка плода через тазовое кольцо матери. Кроме того, роды в тазовом предлежании часто осложняются выпадением петель пуповины. В этом случае рождающийся малыш пережимает пуповину, перекрывая собственное кровоснабжение.

Имеет значение и то, что ряды акушеров-гинекологов, умеющих виртуозно выполнять пособия, стремительно редеют, поэтому вполне возможно, что скоро кесарево все же станет преобладающим методом для таких случаев.

Женщинам, планирующим естественные роды в тазовом предлежании, стоит серьезно подойти к выбору врача и родовспомогательного учреждения, оценив соотношение рисков.

_{1 Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study // Am J Obstet Gynecol. 1992 Mar; 166(3): 851-2.}

_{2 Thorp JM Jr, Jenkins T, Watson W. Utility of Leopold maneuvers in screening for malpresentation // Obstet Gynecol. 1991 Sep; 78 (3 Pt 1): 394-6.}

Источник

Тазовое предлежание – как повернуть малыша

Не стоит беспокоиться и переживать, если ребенок до 36 недель находится «попкой вперед»: это совершенно нормальное явление и у крохи еще есть время для того, чтобы перевернуться. Кстати, случается, что малыш поворачивается вниз головой и непосредственно перед родами, и даже в самих родах

Попробуйте уговорить кроху повернуться в нужное положение. Расскажите все подробно: почему ему стоит повернуться, что это даст и маме, и ребенку в родах. Разговаривать можно вслух, а можно и про себя, главное – говорите с малышом об этом постоянно

В воде тело мамы расслабляется, а значит, и расслабляются мышцы матки, ее объем несколько увеличивается и в результате у ребенка появляется чуть больше пространства «для маневров».

Между ребенком и мамой всегда есть связь. И мама – это первый человек которому малыш верит и которого слушается. Поэтому попробуйте уговорить кроху повернуться в нужное положение. Расскажите все подробно: почему ему стоит повернуться, что это даст и маме, и ребенку в родах. Разговаривать можно вслух, а можно и про себя, главное – говорите с малышом об этом постоянно. Будьте ласковы и в то же время настойчивы. Обязательно подключите к разговору будущего папу, мужчин дети слушаются еще больше. Когда будете уговаривать малыша, дополнительно поглаживайте живот, как бы указывая ребенку, как ему повернуться. Отличный вариант: папа разговаривает и гладит живот вместе с вами.

Визуализация – способ, при котором человек представляет себе нужную ему картинку. Вот и будущей маме надо всего лишь вообразить малыша в правильном положении. Не знаете, как это выглядит или просто не можете себе представить ребенка в животе, – находите красивое фото из журнала, книги, Интернета. Какая-то анатомическая точность здесь не важна, хватит просто приятной и понятной картинки: малыш лежит внутри маминого живота вниз головой. Смотрите на иллюстрацию почаще и представляете, что внутри вас малыш тоже находится в правильном положении. Но надо не только смотреть на чужое фото, а представлять именно себя и своего ребенка.

Еще один способ – приманите малыша. Дети, особенно маленькие, очень любопытны, поэтому заставьте повернуться кроху, показав ему что-то интересное. Но ведь малыш пока еще находится в животе, разве он может что-то увидеть? Точно мы не знаем, как ребенок реагирует на мир вне живота мамы, но считается, что он, например, может слышать звуки. Расположите наушники с приятной музыкой внизу живота, это тоже может побудить ребенка повернуться по направлению к звуку. Музыка должна быть спокойной, мелодичной и не громкой, чтобы малыш не испугался.

А еще можно включить фонарик и прислонить его к животу мамы в том месте, где находится голова ребенка, и затем, разговаривая, медленно проводить фонариком в сторону и вниз, увлекая кроху за собой.

Плавайте и расслабляйтесь

Плавание тоже помогает малышу занять головное предлежание. В воде тело мамы расслабляется, а значит, расслабляются и мышцы матки, ее объем несколько увеличивается и в результате у ребенка появляется чуть больше пространства «для маневров». Но плавание должно быть приятным для мамы, если женщина боится воды или она недостаточно теплая, то никакого расслабления не будет. Поэтому плавать надо хотеть, плюс вода должна быть комфортной температуры.

Есть очень простые упражнения, которые помогут малышу разместиться правильно. Но сначала посоветуйтесь с врачом, можно ли вам делать такую гимнастику. Гимнастику для поворота малыша в головное предлежание не проводят, если есть гестоз, угроза прерывания беременности, рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, предлежание плаценты.

Повороты. Лежа на кушетке, поворачивайтесь с боку на бок 3–4 раза через 10 минут. Выполняйте 3 раза в день. Поворот обычно происходит в течение первой недели.

Сила притяжения. Лягте на спину, подложив под поясницу большую подушку, а под голову – маленькую. Согните колени, поставив ступни на пол. Полежите так в течение 10 минут.

Коленно-локтевое положение. Встаньте на колени и локти, в это время таз располагается выше головы. Оставайтесь в таком положении 15 минут несколько раз в день.

Обратитесь к специалисту

Если упражнения и психологические методики не дают результата, то существует еще один способ – профилактический наружный поворот, который делает опытный акушер-гинеколог в родильном доме. Сначала маме вводят средства, расслабляющие матку, затем врач определенными движениями рук старается повернуть ребенка, воздействуя на его голову и таз через живот будущей мамы. Все это проходит под контролем УЗИ, и обычно женщина не испытывает при этой манипуляции никаких неприятных ощущений.

Правда, наружный поворот сейчас выполняют редко: во-первых, его умеют делать не все акушеры-гинекологи, да и не все врачи считают, что он нужен; во-вторых, не каждая женщина психологически на него настроена, ну и, кроме того, не всегда к нему есть показания.

Возможно, психологические методы и кажутся чем-то сомнительным, но тем не менее они часто помогают. А если еще добавить гимнастику и плавание, то вероятность того, что малыш повернется в правильное положение, только увеличивается. Так что если не хочется делать кесарево сечение при тазовом предлежании или рожать «попкой вперед», то стоит попробовать все подходящие и разрешенные вам способы.

Источник

Тазовое предлежание (ведение беременности и родов). Лекция для врачей. Клинические рекомендации (протокол)

Часть 1. Тазовые предлежания плода

Часть 2. Тазовые предлежания плода

Часть 3. Тазовые предлежания плода

Дополнительный материал

Тазовое предлежание (ведение беременности и родов) Клинические рекомендации (протокол)

Список сокращений

Термины и определения

Классификация тазовых предлежаний плода

1. Ягодичные предлежания:

2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):

Шифр по МКБ-10

032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.
080.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.
080.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).

Эпидемиология

Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5%.
Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее

1. Сужение таза, аномальная форма таза.
2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).
3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие).
4. Многоводие или маловодие.
5. Многоплодная беременность.
6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков).
7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты).
8. Пороки развития матки.
9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
10. Короткая пуповина.
11. Синдром задержки роста плода.

Методы диагностики

Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:

Ультразвуковое исследование

УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров:
Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магнитнорезонансная пельвиометрия снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В)
• вид тазового предлежания плода (полное, неполное);
• подсчет предполагаемой массы плода;
• количество вод (амниотический индекс);
• локализация плаценты;
• описание пуповины (расположение, обвитие вокруг шеи плода);
• аномалии развития плода;
• определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек;
• допплерометрия магистральных сосудов плода.

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

Клинически важно подтверждение тазового предлежания в 36 недель. Однако около 8% плодов совершают самопроизвольный поворот на головку и после 36 недель.

При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо:

• Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра.
• При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот.
• Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня и т.д. (см. Приложения 1 и 2: Информация для пациентов).

Женщина должна быть проинформирована:

• Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции.

• Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании.

• Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1 /1000.

• Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде.

• Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.

• Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами.

• Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты.

• Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.

Неэффективно (уровень доказательности 1А):

• Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания к моменту родов (уровень доказательности IА).

• Нет признанных эффективных методик для поворота плода на головку.

Наружный поворот плода на головку

Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.

• Женщинам с тазовым предлежанием в сроке 36 недель следует предложить наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний. Они должны быть предупреждены о его рисках, преимуществах и последствиях для способа родоразрешения (уровень доказательности А).

• Пациентки, которые имеют тазовое предлежание после неудачной попытки наружного поворота плода на головку или отказались от этой манипуляции, должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах плановых вагинальных родов в тазовом предлежании по сравнению с планируемым кесаревым сечением (ОРР).

• При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременной должна быть повторно предоставлена информация о возможных способах родоразрешения, о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них.

• В результате консультирования должно быть получено письменное информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешения.

Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй группы. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод родоразрешения.

Наружный поворот плода на головку

1) Модель пациента: первородящая женщина (от 36 недель и более) или повторнородящая (от 37 недель и более) с одноплодной неосложненной беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота и давшая письменное информированное добровольное согласие.

Штат: врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота плода на головку и операцией кесарево сечение, акушерка, врач УЗИ, анестезиологическая служба.

Место проведения: акушерский стационар 2-3-ей группы с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения (уровень доказательность 1А).

• Готовность к экстренному кесареву сечению.

Документация
• Обменная карта беременной.
• Информация для пациентки и протокол информированного добровольного согласия.
• Протокол и алгоритмы наружного акушерского поворота и УЗИ.
• Лист регистрации порядка выполнения процедуры и наблюдения за пациенткой.
• Ленты-записи КТГ.

Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского поворота:
• Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжёлая экстрагенитальная патология и т.д.).
• Кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней.
• Противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца, при которых использование препаратов этой группы противопоказано).
• Патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плода по данным допплерометрического исследования.
• Маловесный к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии.
• Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту.
• Многоплодие (кроме поворота второго плода).
• Рубец на матке.
• Грубые пороки развития плода, мертвый плод.
• Разгибание головки плода.
• Обвитие пуповины вокруг шеи плода.
• Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия.
• Разрыв плодных оболочек.

Относительные противопоказания:
• Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии.
• Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная гипертензия.
• Маловодие, многоводие.
• Неустойчивое положение плода.

Возможные осложнения при проведении акушерского поворота
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Преждевременные роды.
• Дородовое излитие околоплодных вод.
• Разрыв матки.
• Фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация).
• Эмболия околоплодными водами.
• Преходящая брадикардия плода.
• Дистресс плода.

Предикторы успешного наружного акушерского поворота:
• Многорожавшие.
• Абдоминальная пальпация головки.
• Низкий индекс массы тела матери.
• Расположение плаценты на задней стенке.
• Чисто ягодичное предлежание.
• Амниотический индекс более 10 см.

Порядок выполнения
Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.

1. Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа до процедуры.
2. Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.
3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД.
4. Выполнить КТГ в течение 20 минут.
5. Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости рутинного выполнения данной процедуры.
6. Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота) (уровень доказательности А [2]): 10 мкг (1 ампула по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 минут, с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить [4].
7. Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет > 100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода.
8. Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих.

Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены). Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.

Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода.

Абдоминальные роды

Показания к выполнению планового кесарева сечения:

Алгоритм действий при планировании КС

Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии.

Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Хирургом должен быть назначен врач, имеющий опыт выполнения подобных операций.

Роды через естественные родовые пути

Роды через естественные родовые пути должен вести только врач, имеющий опыт ведения родов в тазовом предлежании плода и способный оказать пособия при их осложнениях.

Вагинальные роды в тазовом предлежании должны проводиться в учреждении не ниже второй группы с готовностью к экстренному кесареву сечению.

Влагалищные роды в ТП в учреждении 1 группы возможны только в экстренной ситуации, например:

• Быстрые роды, когда нет времени для перевода женщины или кесарева сечения.

Условия для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути:

• отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих неосложненным родам, как в головном, так и тазовом предлежании;
• отсутствие синдрома задержки роста плода, гипоксии плода;
• предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.;
• предлежание ягодичное (полное или неполное);
• отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек;
• нет в анамнезе кесарева сечения.

Неблагоприятные факторы для влагалищных родов

Сам по себе диагноз тазовое предлежание не является противопоказанием к вагинальным родам. Однако неблагоприятными факторами при влагалищном родоразрешении являются:
• Наличие общих (не связанных с тазовым предлежанием) противопоказаний для вагинальных родов (например, субкомпенсированное/ декомпенсированное состояние плода).

• Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании.

• Полное (неполное) предлежание плаценты, предлежание пуповины.

• Ножное предлежание (за исключением, если женщина поступила во 2 периоде родов с адекватной родовой деятельностью).

• Разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ (0-5).

Основные принципы ведения вагинальных родов

Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают:
1) постоянное мониторирование состояния плода;
2) максимальное сохранение плодного пузыря;
3) нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки;
4) активное участие роженицы во втором периоде родов;
5) оказание акушерского пособия;
6) оказания классического ручного пособия;
7) ведение третьего периода родов и послеродового периода.

При вагинальных родах не рекомендованы [4]:

При поступлении пациентки:

• По возможности необходимо с помощью УЗИ оценить положение и вес плода, расположение ножек, состояние головки (есть ли разгибание) и шеи (есть обвитие пуповиной), исключить запрокидывание ручек.
• Планируемые вагинальные роды в ТП следует проводить в стационаре, где в случае необходимости экстренное кесарево сечение должно быть выполнено в течение ближайших 30 минут.
• У женщин с незапланированными вагинальными родами в ТП тактика их ведения зависит от периода родов, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений, подтвержденных соответствующими клиническими исследованиями и наличия письменного информированного добровольного согласия пациентки на роды per vias naturales.
• Родильницам в конце первого/начале второго периода родов или в активном втором периоде родов не должно настойчиво предлагаться кесарево сечение.
• Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при вагинальных родах в ТП и иметь разработанные протоколы ведения таких родов.

Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов.

Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен.

• Родостимуляция не рекомендуется. Введение окситоцина допускается только при редких схватках (менее 4 за 10 минут) на фоне эпидуральной анальгезии. При излившихся околоплодных водах при ТП использование окситоцина показано для профилактики слабости родовых сил в активную фазу родов.

• В родах не должна рутинно использоваться перидуральная анестезия. По возможности её следует максимально избегать, поскольку она снижает рефлекторный ответ тазового дна, играющий важную роль в сохранении нормального биомеханизма родов при ТП. Предпочтение следует отдать медикаментозному виду анестезии.

• В родах при тазовом предлежании оказание пособия при рождении ягодиц обязательно.

• Присутствие анестезиолога и неонатолога во втором периоде родов обязательно.

II период родов

В клинических рекомендациях (протоколах) всех профессиональных медицинских сообществ нет данных о введении атропина сульфата с целью предупреждения спазма шейки матки во время рождения головки.

Пособие при рождении ребенка

Необходимо присутствие ассистента, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании.

На родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме.

Ягодицы плода должны самостоятельно опуститься до тазового дна без активных потуг.

Рисунок 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова

Рисунок 2. Ручное пособие при ножном предлежании

• После рождения плода до пупка, роды следует вести активно:

При удлинении времени от рождения плода от нижних углов лопаток до рождения головки более 2-3 минут, может быть оказано классическое ручное пособие при рождении головки.

Рождение ручек:

— Следует стремиться, чтобы ручки высвободились самостоятельно, одна за другой. После самостоятельного рождения первой ручки необходимо поднять ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно. Если ручка не рождается самостоятельно, необходимо положить один или два пальца на локтевой сгиб и согнуть ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка.
— Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают (отклоняют вверх и кпереди). Одновременно с рождением ручки, обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок.
— При задержке рождения ручек и головки плода после рождения туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода (рис. 3 и 4):

Рождение головки

Осложнения II периода родов:

Во всех перечисленных случаях могут быть использованы акушерские приемы:

Если разогнутая головка зацепилась подбородком за лоно, и нет возможности ввести руку в полость таза, давлением над лоном способствуют рождению головки, приподнимая при этом туловище ребенка кверху. Сначала рождается затылок, а потом и подбородок.

Тазовое предлежание при преждевременных родах.

В настоящее время ведется много дебатов относительно способа родоразрешения при тазовом предлежании в сроки менее 34 недель беременности. В каждом конкретном случае решение должно приниматься коллегиально [3, 18].

Женщину необходимо проинформировать о том, что:

Кесарево сечение при преждевременных родах с тазовым предлежанием плода не является обязательным. Способ родоразрешения должен быть выбран в зависимости от периода родов, варианта тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, имеющего навыки ведения вагинальных родов в ягодичном предлежании.

Источник