что значит зашла кишка за кишку
Заворот кишечника
Кишечная непроходимость – это патологическое состояние, ведущее к нарушению пассажа пищевого комка по кишечнику, расстройству кровообращения, интоксикации организма, а при неблагоприятном исходе к омертвению и перфорации участков кишечной стенки и гибели человека. Одна из причин непроходимости – заворот кишечника – ситуация, когда часть толстой или тонкой кишки перекручивается вокруг собственной оси или вокруг оси брыжейки. Места перекрута становятся зажимом не только для пищевой массы, но и для нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов.
Причины заворота кишок и факторы риска
Чтобы произошел поворот, должны возникнуть нетипичные, форс-мажорные обстоятельства. Это могут быть внутренние и внешние причины:
При анализе данных о пациентах были выявлены факторы, увеличивающие вероятность возникновения перекручивания кишок:
Основные симптомы
Заворот кишечника – состояние опасное для здоровья и жизни, поэтому при первых же признаках недомогания следует обращаться за врачебной помощью.
Патология развивается быстро и состояние больного стремительно ухудшается. Человек погибнет в течение 2–3 суток, если не будет оказана экстренная медицинская помощь.
Как развивается заболевание
При полном перекрытии просвета кишки пищевые массы и газы не могут выйти естественным путем. Кишечник сокращается, пытается продвинуть содержимое, но не может. Возникают острые приступообразные боли. Накапливается газ и продукты распада, отравляется нервная система. Зажатый участок кишки начинает раздуваться от брожения (отсюда постоянная сильная боль и визуальное увеличение живота). Нарушается кровоток и передача нервного импульса. Прекращается перистальтика. Поскольку нет кровоснабжения, ткань не получает кислород и гибнет. Образуются зоны омертвения. Стенка кишечника разъедается, разрывается, и содержимое патологического очага – изливается в брюшную полость, нарушая внутреннее равновесие в брюшине и обсеменяя все органы бактериями, вызывая воспаление (перитонит).
Неполное перекрытие также приносит страдания, но течение не такое стремительное и исход чаще благоприятный. Заворот тонкого кишечника у взрослых случается редко, но протекает очень тяжело.
Диагностика
Врач-хирург Юсуповской больницы проводит визуальный, мануальный и инструментальный осмотр, собирает анамнез и направляет на дальнейшее обследование.
Подтвердить или опровергнуть кишечную непроходимость по причине заворота кишечника можно при помощи:
Специализированных лабораторных тестов нет, но общий анализ и биохимия крови могут показать глубину интоксикации и воспалительного процесса.
Лечение
Поскольку состояние пациента при кишечной непроходимости быстро ухудшается, применяется только хирургическое лечение заворота кишок. Операция полостная, хирург вручную расправляет образовавшуюся петлю кишечника; в зависимости от стадии развития процесса иссекает зоны поражения или весь раздувшийся участок; возвращает функциональное состояние.
Для успешного лечения и восстановления после операции врачами Юсуповской больницы применяется назоинтестинальный зонд. Он вводится во время операции, после всех основных хирургических манипуляций. Зонд пропускается через пищевод и желудок в оперированный отдел кишечника и находится там до восстановления иннервации, моторики и кровообращения, поддерживая правильное положение и свободный просвет кишки. Под наблюдением врача извлекается через 3–7 дней.
Медикаментозное лечение носит симптоматический характер: обезболивание, снятие спазмов и позывов к рвоте, восстановление водно-солевого баланса.
В терапевтических целях используются и сифонные клизмы.
Последствия
Заворот кишок может повторяться, поэтому следует неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача, особенно на стадии реабилитации. Придерживаться назначенной диеты и физических нагрузок.
Любая внутрибрюшная операция может послужить причиной образования спаек. Поэтому, помимо соблюдения режима питания и активности, нужно периодически проходить профилактические медицинские осмотры и своевременно обращаться к врачу.
Важность специализированной медицинской помощи
При завороте кишечника счет идет на часы, поэтому, чем раньше пациент обратиться за медицинской помощью, тем меньше необратимых процессов произойдет и легче будет устранить болезнь. Попытки прибегнуть к самолечению в этой ситуации бесполезны и опасны, они могут усугубить состояние и привести к смерти.
В Юсуповской больнице есть все возможности для проведения экстренной диагностики и лечения, а также для комфортного восстановления здоровья пациентов.
Что такое инвагинация кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чепрасов В. Д., детского хирурга со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Инвагинация кишечника — это внедрение одной части кишки в другую, в результате которого развивается кишечная непроходимость.
Данное заболевание является комбинированным видом механической непроходимости,так как оно сочетает в себе элементы обтурации (закрытия просвета кишки инвагинатом) и странгуляции (сдавления сосудов, питающих кишку).
Чаще всего к причинам возникновения инвагинации кишечника относят:
Дополнительными факторами риска могут стать:
Также есть предположение, что инвагинацию кишечника может провоцировать именно аденовирусная или ротавирусная инфекция. [2] [3] Они поражают сначала Пейеровы бляшки кишечника, а затем мезентериальные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкой кишки), где происходит размножение вируса. Этот тезис правильнее соотнести с большинством вирусных инфекций, например, с семейством пикорновирусов (вирус Коксаки, энтеровирусы).
Инвагинация кишечника встречается у абсолютно здоровых младенцев в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости (в 85-90% случаев). [1]
У детей старшего возраста эта патология проявляется реже и часто имеет органическое происхождение:
Мальчики страдают данной патологией чаще девочек почти в два раза.
Симптомы инвагинации кишечника
Проявления инвагинации зависят от её вида и продолжительности нарушения. К основным симптомам можно отнести:
Заболевание начинается всегда внезапно с выраженного беспокойства, плача и болей в животе: ребёнок поджимает ножки, плачет, отказывается от пищи, игр и предлагаемых предметов. Так же неожиданно боли прекращаются, и ребёнок даже может продолжить играть, принимать пищу, но через некоторое время приступ повторяется.
Такой волнообразный характер болей объясняется движением волны кишечной перистальтики: при сокращении круговых мышц влагалища (ущемляющей части) инвагината в стенке (ущемлённой части) инвагината возникает гипоксия, вследствие чего появляется боль. На данном этапе возможна одно- или двукратная рвота рефлекторного характера (на высоте болевого синдрома). У ребёнка может быть нормальный стул, температура, как правило, не поднимается.
Если в период первых приступов ребёнок останется без квалифицированной медицинской помощи, то процесс инвагинации будет развиваться дальше:
ВАЖНО: через некоторое время после приступов вид и поведение ребёнка не будут соответствовать слабому болевому синдрому — такое состояние следует расценивать как крайне тяжёлое, так как при отмирании стенки кишки боль прекращается, а патологический процесс прогрессирует. На этом этапе важным симптомом будет выделение из заднего прохода слизи, окрашенной в розовый цвет. Этот специфичный признак обнаруживается:
В некоторых случаях симптом «малинового желе» не возникает ни в один из периодов болезни. В основном такое бывает в случае слепо-ободочной формы инвагинации. Это связано с отсутствием ущемления и преобладанием закрытия просвета кишки инвагинатом.
Проявления заболевания при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации невыразительны:
Патогенез инвагинации кишечника
Инвагинация кишечника чаще всего представляет собой внедрение проксимальной (ближней) части кишки в дистальную (дальнюю). По сути, это нарушение одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, которые в дальнейшем становятся причиной патологических изменений в стенке кишки.
Механизм внедрения одной кишки в другую
Поскольку вместе с кишечной стенкой внедряется и её питающая часть — брыжейка — возникает замедление и полная остановка кровотока в венозном русле кишки, т. е. венозный стаз. В итоге данные процессы приводят к отёку, артериальной ишемии стенки и отмиранию поражённой кишки. Поэтому крайне важно вовремя распознать нарушения и обратиться к врачу.
Классификация и стадии развития инвагинации кишечника
Инвагинация может образоваться на любом отрезке кишечника. По классификации J. Waldschmidt (1990), обычно выделяют три анатомических вида инвагинации кишечника:
Илеоцекальная инвагинация, в свою очередь, можно разделить на два подвида:
По направлению внедрения инвагината выделяют два типа инвагинации:
Инвагинация может протекать по трём клиническим типам:
Осложнения инвагинации кишечника
При длительном закрытии просвета кишки и закупорки сосудов возникнет кишечная непроходимость, а затем некроз (отмирание) стенки ущемлённой кишки. Некроз стенки ущемленной кишки может наступить через:
Этот процесс в дальнейшем способен привести к перфорации — образованию отверстия в кишечнике.
Некроз и перфорация кишечника могут стать причиной развития перитонита. На это осложнение будут указывать такие симптомы, как:
Однако наличие отверстия в кишке редко приводит к развитию перитонита, так как ущемленная и уже некротизированная кишка находится внутри другой здоровой кишки.
Диагностика инвагинации кишечника
Диагностика инвагинации кишечника не вызывает трудностей и включает в себя осмотр, который производится детским хирургом, и инструментальное обследование.
Золотым стандартом считается проведение ультразвукового исследования (сонографии) органов брюшной полости, так как оно является неинвазивным, быстрым, безопасным, безболезненным и высоко информативным методом. [9] [10] При помощи сонографии можно диагностировать инвагинат не только на типичных, но и на атипичных участках кишечника, что повышает точность установления и верификации диагноза.
В момент УЗ-исследования врач может определить один из симптомов:
При осмотре хирург прощупывает живот пациента. Таким образом он может обнаружить характерный симптом слепо-ободочной инвагинации (симптом Данса) — «исчезновение» купола слепой кишки и выявление как бы пустой области правой подвздошной ямки. Дополнительным признаком может быть пальпаторное определение инвагината в брюшной полости в качестве дополнительного образования.
Очень важно произвести ректальное пальцевое исследование. Оно может быть очень информативным, так как с его помощью выявляются такие признаки инвагинации, как:
Также необходимо произвести осмотр содержимого прямой кишки и вышележащих отделов: при инвагинации можно обнаружить слизь малиновой окраски и кровь.
Дополнительными методами могут служить рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и ирригография.
Лечение инвагинации кишечника
Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. [7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.
Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.
В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:
Консервативная терапия
Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. [8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.
Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований. [11] [12] [13] [14] [15]
Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.
Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.
Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна. [8]
Оперативное лечение
Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:
При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.
Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.
Прогноз. Профилактика
В случае своевременного обращения за медицинской помощью и вовремя проведённого лечения прогноз благоприятный. Скорее всего, о данной проблеме через 1-2 года родители (а уж ребёнок и подавно) не вспомнят, так как последствий никаких нет.
Обычно после пневмодезинвагинации требуется, чтобы ребёнок находился в стационаре в течение 24 часов. Однако если инвагинация кишечника произошла на фоне, например, кишечной инфекции, то необходимо пройти курс стационарного лечения по поводу заболевания, которое привело к инвагинации, так как не устранив проблему можно спровоцировать рецидив инвагинации.
В тяжёлых случаях с некрозом кишки выполняется удаление отмершего участка и производится наложение кишечной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку и формирование противоестественного ануса). В этой ситуации прогноз будет зависеть от тяжести исходного и послеоперационного состояния и тяжести септического процесса.
Специфической профилактики инвагинации кишечника не существует, так как её причины обусловлены детским возрастом. Однако снизить риск возникновения данной патологии может правильное введение прикорма. [8]
Что значит зашла кишка за кишку
Инвагинация кишечника является самым частым видом приобретенной кишечной непроходимости у детей, при этом в абсолютном большинстве данная патология встречается у пациентов грудного возраста 1. Инвагинация кишечника относится к смешанной форме механической непроходимости (сочетание обтурации и странгуляции). К данной патологии приводит дискоординация кишечной перистальтики с образованием участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишечника в другой, при этом чаще внедрение происходит по ходу перистальтики. У детей грудного возраста эта патология развивается на фоне анатомо-физиологических особенностей, к которым относятся подвижность подвздошной и слепой кишки, незрелость Баугиниевой заслонки [2; 3]. Именно с этими особенностями связано то, что инвагинация у детей до года чаще всего развивается в области илеоцекального угла. Кроме того, развитию данной патологии способствует возрастная физиологическая незрелость ферментативного аппарата кишечника. Значительная роль в возникновении инвагинации принадлежит нарушению режима вскармливания ребенка и факторам, способствующим изменению перистальтики кишечника – кишечным инфекциям [3].
К инвагинации кишечника приводят и различные органические причины: полипы кишечника, опухоли, удвоение различных отделов кишечника и т.п.
В диагностике кишечной инвагинации, кроме клинического исследования, большое значение отводится ультразвуковому исследованию, которое практически в 100% выявляет данную патологию [4].
Лечение инвагинации у большинства пациентов удается выполнить консервативными методами 4 Показания к операции: наличие перитонита, тонко-тонкокишечной инвагинации и безуспешность консервативного лечения [5].
Цель настоящего исследования – анализ результатов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей.
Материал и методы исследования
В основу работы включен анализ наблюдений за 386 детьми с инвагинацией кишечника в возрасте от 4 месяцев до 7 лет включительно, находящихся на лечении в хирургическом отделении педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В Д. Середавина с 2011 по 2017 год. Мальчиков было 247, девочек – 139 (табл. 1). Наиболее часто инвагинация развивалась у детей до 1 года (224 человека, 58,0%).
Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту
Сроки госпитализации наших пациентов в хирургический стационар значительно колебались. В первые 6 часов от начала заболевания было госпитализировано лишь 11 (2,8%) человек, от 6 до 12 часов – 102 (26,4%) ребенка, от 12 до 24 часов – 138 (35,8%) детей, от 24 до 48 часов 96 (24,9%) детей, и позже 72 часов без хирургической помощи оставались 6 (1,6%) пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Давность заболевания к моменту госпитализации в хирургический стационар
Всем больным проводилось клиническое обследование, применялись лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования.
При сборе анамнеза выявлено наличие погрешности в питании у 48 детей (12,4%). В 23 (6%) наблюдениях инвагинация развилась на фоне острой респираторной инфекции, у 29 (7,5%) пациентов – на фоне кишечной инфекции.
Клинические проявления кишечной инвагинации практически во всех наблюдениях были ярко выраженными.
Приступообразные боли в животе, которые выражались периодическим беспокойством, отмечались у 383 (99%) пациентов. Приступы болей длились от 5 до 15 минут. Промежутки времени между приступами были равны 10–20 минутам. У 322 (83%) больных наблюдалась повторяющаяся рвота, в начале заболевания – содержимым желудка, затем – с примесью желчи, у 11 пациентов отмечалась рвота застойным содержимым. В 86 наблюдениях (22%) отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных значений. У 47 (12%) больных наблюдалось выделение крови из заднего прохода, причем у большинства – в виде «малинового желе».
При поступлении в детское хирургическое отделение состояние 45 детей (11,7%) было расценено как удовлетворительное, у 305 (79,0%) – средней тяжести. 39 (10,1%) пациентов поступили в стационар в тяжелом состоянии. Тяжелое состояние отмечено у детей, поступивших в стационар в сроки от начала заболевания более 48 часов.
Вздутие живота определялось у 115 детей (29,8%). Инвагинат пальпировался в виде опухолевидного подвижного, цилиндрической формы, умеренно болезненного образования в 223 наблюдениях (57,8%). Наличие симптома Данса отмечено в истории болезни 89 детей (23%). У 350 (90,6%) больных живот при пальпации был мягким, у 36 (9,4%) детей определялось напряжение мышц передней брюшной стенки.
В общем анализе крови у 331 ребенка количество лейкоцитов не превышало 10,0х109/л, у 21 пациента отмечался лейкоцитоз от 12,0 до 15,0х109/л, в 34 наблюдениях – от 16,0 до 25,0 х109/л (эти дети поступили в стационар позже 48 часов от начала заболевания, при этом 6 больных из них поступили позже 72 часов).
Всем наблюдаемым детям выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 312 пациентам (81%) ультразвуковое исследование было дополнено рентгенологическим – ирригографией.
На рисунках 2 и 3 отображена ультразвуковая картина кишечной инвагинации.
Рис. 2. Симптом «мишени»
Рис. 3. Симптом «псевдопочки»
На рисунках 4 и 5 представлена картина кишечной инвагинации при рентгенологическом исследовании.
Рис. 4. Ирригограмма при тугом наполнении взвесью сульфата бария – симптом «клешней рака»
ЛЕЧЕНИЕ. У 312 больных (80,8%) кишечная инвагинация устранена консервативно, у 2 больных (0,5%) инвагинация расправилась самопроизвольно. 72 ребенка (18,7%) оперированы. Показания к оперативному лечению были следующими:
— клинические признаки перитонита;
— тонко-тонкокишечная инвагинация (диагностирована при УЗИ);
— безуспешность консервативного лечения.
У 187 детей дезинвагинация произошла во время выполнения ирригографии.
В 125 наблюдениях инвагинация устранена при нагнетании в толстую кишку воздуха с контролем создаваемого давления. Этот метод используется нами у детей любого возраста. Для введения в прямую кишку воздуха мы применяем интубационную трубку (трубку для интубации трахеи), размер которой подбирается в зависимости от возраста ребенка. Трубка с помощью переходника соединяется с манометром и баллоном Ричардсона (рис. 6). Преимуществом данного устройства является наличие манжетки, которая позволяет создать герметизм при нагнетании воздуха в толстую кишку.
Рис. 6. Устройство для консервативного расправления инвагинации
Консервативная дезинвагинация проводится в операционной под общим обезболиванием. Перед манипуляцией необходимо произвести пальпацию живота для определения инвагината. Затем в прямую кишку пациента вводится интубационная трубка, после чего раздувается манжетка с целью создания герметизма во время нагнетания в кишку воздуха.
С помощью баллона Ричардсона начинается нагнетание воздуха, при этом отслеживается поступление воздуха в толстую кишку: в начале наблюдается асимметрия живота при прохождении воздуха до инвагината, при дальнейшем нагнетании воздуха при условии расправления инвагината живот становится симметричным в связи с прохождением воздуха в проксимальные отделы кишечника. В это время пальпаторно инвагинат перестает определяться. Затем от трубки отсоединяется баллон Ричардсона для удаления избыточного воздуха из кишечника. Ребенок помещается в палату. После полного пробуждения пациента выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, на которой отмечается наличие газа как в толстой, так и в тонкой кишке.
В 26 наблюдениях консервативная дезинвагинация была безуспешной. Эти дети оперированы.
У 15 детей после пневмодезинвагинации и у 24 пациентов после дезинвагинации посредством ирригографии отмечен рецидив инвагинации. Эти дети оперированы.
Всего хирургическое лечение предпринято у 72 пациентов (табл. 2).