дефекты оформления медицинской документации коды

Дефекты оформления медицинской документации коды

приведший к летальному исходу.

Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение

Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, в том числе:

с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения);

приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения).

Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (по факту выявления, с учетом информации лицензирующих органов).

Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией).

Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях).

Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования.

(в ред. Приказа Минздрава России от 01.07.2021 N 696н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда или территориального фонда или страховой медицинской организации.

Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы).

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней).

Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением;

включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования.

Источник

Приложение 15. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

— включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

— несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Приложение N 7. Коды дефектов медицинской помощи

к Положению о системе управления

качеством медицинской помощи

населению Омской области

Коды дефектов медицинской помощи

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Приложение N 4. Классификатор дефектов медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу Минздрава РД
от 17 декабря 2013 г. N 953-л

Классификатор
дефектов медицинской помощи

Рубрика 1 Классификатора. Виды и наименования дефектов медицинской помощи

Виды и наименования дефектов

Дефекты сбора жалоб или анамнеза (анамнеза жизни; анамнеза заболевания):

Жалобы собраны не в полном объеме или не детализированы.

Жалобы собраны несвоевременно.

Анамнез жизни не собран в части разделов, существенных для оказания медицинской помощи: наследственная предрасположенность, перенесенные заболевания, операции, лекарственная непереносимость, гемотрансфузии и др.

Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез отсутствует.

Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез собран не в полном объеме или не детализирован.

Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез собран несвоевременно.

Прочие виды дефектов сбора жалоб или анамнеза.

Дефекты диагностических мероприятий (объективного осмотра; дополнительных обследований):

Объективный осмотр не проведен.

Объективный осмотр проведен не в полном объеме.

Запись об объективном осмотре сделана без его проведения.

Диагностические мероприятия не назначены.

Диагностические мероприятия не назначены в необходимом объеме.

Диагностические мероприятия назначены несвоевременно.

Диагностические мероприятия назначены не обоснованно.

Диагностические мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.

Диагностические мероприятия выбраны не рационально, в том числе, без учета современного уровня медицинской науки и технологий.

Не приняты или приняты не в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении диагностических мероприятий.

Диагностические мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий.

Назначенные диагностические мероприятия не выполнены.

Назначенные диагностические мероприятия выполнены несвоевременно.

Назначенные диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме.

Назначенные диагностические мероприятия выполнены с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.

Назначенные диагностические мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий.

Диагноз основного заболевания не установлен.

Диагноз основного заболевания установлен несвоевременно.

Диагноз установлен не по всем заболеваниям, соответствующим специальности медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь.

Имевшиеся клинические данные не были учтены в процессе установления диагноза.

Имевшиеся клинические данные не обосновывают установленный диагноз.

Не проведен консилиум в клиническом случае, требующем его проведения.

Диагностические мероприятия назначены врачом, не имеющим действующего сертификата специалиста или врачом специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).

Диагностические мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим действующего сертификата специалиста или медицинским работником, специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).

При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями организации здравоохранения.

При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими организациями здравоохранения.

Не назначены повторные осмотры пациента или контрольные дополнительные исследования или их частота не соответствует необходимой.

Прочие виды дефектов диагностических мероприятий.

Дефекты оформления диагноза (диагноза основного заболевания; диагноза сопутствующего заболевания):

Диагноз не сформулирован.

Диагноз сформулирован не по всем заболеваниям, соответствующим специальности медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь.

Диагноз сформулирован не в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-Х) или не в соответствии с действующими требованиями к формулировке диагноза.

В диагнозе не сформулированы или сформулированы не в соответствии с действующими требованиями характеристики заболевания: локализация патологического процесса, степень тяжести, стадия, фаза, активность, характер течения, осложнения заболевания, даты перенесенных инфарктов, инсультов, операций, степень нарушения функций органов и систем.

Диагноз сформулирован с использованием не принятых в медицинской практике аббревиатур и сокращений.

Диагноз сформулирован несвоевременно.

Прочие виды дефектов оформления диагноза.

Дефекты лечебных мероприятий:

Лечебные мероприятия не назначены.

Лечебные мероприятия не назначены в необходимом объеме.

Лечебные мероприятия назначены несвоевременно.

Лечебные мероприятия назначены не обоснованно.

Лечебные мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.

Лечебные мероприятия или методы их применения выбраны не рационально, в том числе, без учета современного уровня медицинской науки и технологий.

Лечебные мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий, в том числе: нарушения, связанные с назначением лекарственных средств или назначение смесей лекарственных средств без учета их совместимости, в одном шприце или в одной системе для капельного введения.

Не приняты или приняты не в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении лечебных мероприятий.

Лечебные мероприятия назначены без указания наименования; дозы; кратности применения; длительности применения; пути применения.

Назначенные лечебные мероприятия не выполнены.

Назначенные лечебные мероприятия выполнены несвоевременно.

Назначенные лечебные мероприятия выполнены не в полном объеме.

Назначенные лечебные мероприятия выполнены с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.

Назначенные лечебные мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий.

Не проведен консилиум в клиническом случае, требующем его проведения.

Лечебные мероприятия назначены медицинским работником, не имеющим действующего сертификата специалиста или врачом специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).

Лечебные мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим действующего сертификата специалиста или медицинским работником, специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).

При проведении лечебных мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями организации здравоохранения.

При проведении лечебных мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими организациями здравоохранения.

При проведении лечебных мероприятий допущено клинически не обоснованное отклонение сроков лечения от средних рекомендованных сроков.

Не назначены повторные осмотры пациента или контрольные дополнительные исследования или их частота не соответствует необходимой.

Лечебные мероприятия были прекращены до достижения их целевых результатов.

Прочие виды дефектов лечебных мероприятий.

Дефекты профилактических мероприятий:

Профилактические мероприятия не назначены.

Профилактические мероприятия не назначены в необходимом объеме.

Профилактические мероприятия назначены несвоевременно.

Профилактические мероприятия назначены не обоснованно.

Профилактические мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.

Профилактические мероприятия или методы их применения выбраны не рационально, в том числе, без учета современного уровня медицинской науки и технологий.

Не приняты или приняты не в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении профилактических мероприятий.

Профилактические мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий.

Назначенные профилактические мероприятия не выполнены.

Назначенные профилактические мероприятия выполнены несвоевременно.

Назначенные профилактические мероприятия выполнены не в полном объеме.

Назначенные профилактические мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий или с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.

Профилактические мероприятия назначены медицинским работником, не имеющим сертификата специалиста или медицинским работником специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента.

Профилактические мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим сертификата специалиста или медицинским работником, специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента.

Не назначены повторные осмотры пациента или дополнительные исследования в целях динамического контроля за состоянием здоровья и эффективностью профилактических мероприятий или их частота не соответствует необходимой.

Профилактические мероприятия были прекращены до достижения их целевых результатов.

При проведении профилактических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями организации здравоохранения.

При проведении профилактических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими организациями здравоохранения.

Прочие виды дефектов профилактических мероприятий.

Дефекты экспертизы временной нетрудоспособности или медицинского освидетельствования:

Экспертиза или освидетельствование не проведены.

Экспертиза или освидетельствование проведены с нарушением требований, установленных к ее проведению.

Выводы (или заключение) по результатам экспертизы или освидетельствования не сформулированы или сформулированы с нарушением установленных требований.

Имевшиеся данные не были учтены при формулировке выводов по результатам экспертизы или освидетельствования.

Имевшиеся данные не обосновывают сформулированные выводы по результатам экспертизы или освидетельствования.

Прочие виды дефектов медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования.

Дефекты оформления медицинской документации, содержащей информацию об оказанной медицинской помощи (медицинские карты амбулаторного больного, медицинские карты стационарного больного, карты вызова скорой медицинской помощи и др.):

Медицинская документация не оформлена, при наличии достоверной информации о факте оказания медицинской помощи.

Медицинская документация оформлена не в полном объеме.

Медицинская документация оформлена с нарушением требований к ее оформлению.

В медицинскую документацию внесены ложные сведения.

Формы использованной медицинской документации не соответствуют установленным.

Медицинская документация оформлена не разборчиво или с использованием не общепринятых аббревиатур, что не позволяет ее прочесть и затрудняет ее проверку.

В медицинской документации имеются исправления, содержащие вымарывание записей, дописки или подчистки.

В медицинской документации отсутствуют результаты проведенных исследований, при наличии достоверной информации о факте их проведения.

Прочие виды дефектов оформления медицинской документации.

Рубрика 2 Классификатора. Группы дефектов медицинской помощи по причинам их возникновения

Причинами дефектов являлись действия (или бездействие) медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь:

Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:

— добросовестным заблуждением медицинских работников (медицинская ошибка),

— не выполнением или недобросовестным выполнением медицинскими работниками должностных обязанностей или требований нормативных правовых документов,

— с другими факторами.

Причинами возникновения дефектов являются действия (или бездействие) пациента.

Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:

— не явкой пациента на прием,

— отказом пациента от госпитализации,

— не выполнением пациентом назначений лечащего врача,

— не предоставлением пациентом полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья,

— самовольным уходом пациента из стационара,

— самовольным, без согласования с лечащим врачом, применением пациентом методов диагностики или лечения,

— поздним обращением пациента за медицинской помощью,

— симуляцией, диссимуляцией или аггравацией со стороны пациента,

— с другими факторами.

Причины возникновения дефектов не связаны с действиями (или бездействием) медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь или с действиями (или бездействием) пациента.

Возникновение дефектов данной группы может быть связано с:

— исходной тяжестью состояния пациента,

— особенностями течения заболевания (атипичность, скоротечность,

необратимая стадия, неизвестные медицинской науке этиопатогенетические факторы заболевания),

— наличием сопутствующих заболеваний,

— внезапно возникшей неисправностью медицинского оборудования,

— с другими факторами.

Причины возникновения дефектов связаны с недостатками в организации медицинской помощи.

Возникновение дефектов данной группы может быть связано с недостатками:

— в организации амбулаторно-поликлинического приема,

— в организации работы вспомогательных лечебно-диагностических

служб (лаборатория, рентгенотделение, физиоотделение и др.),

— в организации проведения консультаций специалистов или исследований, отсутствующих в учреждении,

— в организации работы приемного отделения стационара,

— в организации работы дежурных врачей стационара,

— в обеспечении необходимым медицинским оборудованием,

— в организации поверок или технического обслуживания медицинского оборудования,

— в обеспечении стационаров лекарственными средствами,

— в организации своевременного повышения квалификации

— в обеспечении бланками медицинской документации,

— в разработке внутренних распорядительных документов по

организации и оказанию медицинской помощи в учреждении,

— в организации ознакомления персонала с нормативными

правовыми или внутренними распорядительными документами,

— в организации достоверного статистического учета оказываемой

— в обеспечении сохранности медицинской документации в учреждении,

— с другими факторами.

Рубрика 3 Классификатора. Категории дефектов медицинской помощи по их влиянию на медицинскую и экономическую эффективность оказанной медицинской помощи

Дефекты медицинской помощи привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента (или его смерти) и привели к неэффективному использованию материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.

Дефекты медицинской помощи привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента (или его смерти), но не сопровождались неэффективным использованием материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.

Дефекты медицинской помощи не оказали и не могли оказать существенного влияния на состояние здоровья пациента, но привели к неэффективному использованию материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.

Дефекты медицинской помощи не оказали и не могли оказать существенного влияния на состояние здоровья пациента и эффективность использования материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник