какие иммуноглобулины проходят через плаценту
Беременность у женщин с резус-отрицательной кровью
Вопрос резус-конфликта при беременности – один из немногих в медицине, в котором расставлены все точки над i и разработаны не только методы диагностики и лечения, но и, что самое главное, эффективной профилактики.
История иммунопрофилактики резус-конфликта – редкий пример безоговорочного успеха в медицине. Ведь после введения комплекса профилактический мер детская смертность от осложнений резус-конфликта снизилась с 46 до1,6 на 100 тыс. детей – то есть почти в 30 раз.
Что же такое резус-конфликт, почему он возникает и что делать, чтобы свести к минимуму риск его возникновения?
Всё население планеты, в зависимости от присутствия или отсутствия на эритроцитах (красных клетках крови) белка, обозначаемого буквой «D», делится соответственно на резус-положительных и резус-отрицательных людей. По приблизительным данным резус-отрицательных европейцев около 15%. При наступлении беременности у резус-отрицательной женщины от резус-положительного мужчины вероятность рождения резус положительного ребенка составляет 60%.
В этом случает, при попадании эритроцитов плода в кровоток матери возникает иммунная реакция, в результате которой повреждаются эритроциты плода, у него возникает анемия и ряд других тяжелых осложнений.
При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту в I триместре у 3% женщин, во II – у 15%, в III – у 48%. Кроме того, массивный заброс происходит в родах, после прерывания беременности (аборта, выкидыша, внематочной беременности, пузырного заноса), инвазивных процедур (биопсия ворсин хориона, амниоцентез), дородовых кровотечениях при угрозе прерывания беременности.
Суммарный риск развития резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом при отсутствии профилактики составляет около 16%. У женщин, прошедших профилактику, этот риск снижается до 0,2%.
А теперь самое интересное – в чем же заключается эта самая профилактика и что необходимо делать, чтобы держать ситуацию под контролем.
Всем женщинам, обратившимся в медицинское учреждение для постановки на учёт по беременности, а так же тем, кто обратился для прерывания нежелательной беременности, назначается анализ для определения группы крови и резус-фактора. Половым партнёрам женщин, у которых установлен отрицательный резус, так же рекомендовано пройти обследование для установления резус-принадлежности. Если по счастливому стечению обстоятельств у мужчины тоже отрицательный резус-фактор, то риск возникновения резус-конфликта отсутствует и в проведении иммунопрофилактики нет смысла.
Женщинам с резус-отрицательной кровью и резус-положительной принадлежность крови партнёра, желающим прервать нежеланную беременность, рекомендуется в течение 72 часов после прерывания сделать укол антирезусного иммуноглобулина. Механизм действия этого препарата основан на том, что введенные антитела связывают эритроциты плода, проникшие в материнский кровоток, и не допускают развитие иммунного ответа.
Резус-отрицательным женщинам, вставшим на учёт по беременности, ежемесячно назначают анализ крови на антирезусные антитела. Таким образом определяют, был ли контакт между кровью матери и плода, и среагировала ли иммунная система женщины на чужеродный белок.
Если к 28 недели в крови женщины нет антирезусных антител, её направляют на профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина. Данная профилактика проводится с 28 по 30 неделю беременности. После этого определение антирезусных антител в крови матери не проводится.
Если же по результатам обследования у женщины до 28 недель беременности выявлены антирезусные антитела, она направляется на углублённое обследование для определения степени тяжести резус-конфликта, своевременного назначения лечения и при необходимости экстренного родоразрешения.
После рождения у ребенка резус-отрицательной женщины определяют резус-фактор. И, если малыш резус-положительный, в течение 72 часов после родов женщине так же вводят антирезусный иммуноглобулин.
Другие ситуации, требующие профилактического введения антирезусного иммуноглобулина:
Единственным спорным на данный момент вопросом является определение резус-фактора плода во время беременности. Для этого, начиная с 10 недель беременности, у женщины проводится забор крови, из неё выделяют генетический материал плода и на основании генетического исследования определяют резус-принадлежность будущего ребёнка.
С одной стороны, это исследование позволило бы 40% резус-отрицательных женщин, вынашивающих резус-отрицательного плода, избежать ежемесячного определения антирезусных антител и введения антирезусного иммуноглобулина.
С другой стороны, это исследование не фигурирует в официальном приказе МЗ, не входит в систему ОМС и выполняется только на платной основе.
Таким образом, на данный момент разработан четкий алгоритм ведения беременных женщин с резус-отрицательной кровью. И следование этому простому алгоритму позволит женщине родить одного, двух и более здоровых малышей.
Врач акушер-гинеколог
женской консультации №14
Хиврич Е.Б.
Антирезусный иммуноглобулин в клинике «Dixion»
12.08.2016
Профилактика резуссенсибилизации. Существует несколько систем разделения крови на группы по антигенному составу, наиболее распространенные – АВ0 и резус. Чаще всего именно резус-несовместимость приводит к серьезным осложнениям. Группа белков на поверхности эритроцитов, которая в совокупности называется резус-фактором или есть (Rh+), или отсутствует (Rh-).
Если женщина резус-отрицательна, а ребенок унаследовал от отца положительный резус, возможно развитие сенсебилизации. Эритроциты плода, несущие на своей оболочке резус фактор, попадая в организм матери, у которой таких белков нет, провоцируют выработку антител – антирезусных иммуноглобулинов. Пройдя через плаценту, они взаимодействуют с клеточной оболочкой эритроцитов и разрушают их. В результате развивается анемия и желтуха, в тяжелых случаях приводящая к повреждению мозга и сердца ребенка.
Групповая несовместимость по системе «резус» между матерью и плодом называется резус-конфликт, а повреждения, которые происходят при этом в организме ребенка, называются гемолитической болезнью новорожденных Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором – это предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител на эритроциты ребенка, попавшие в кровяное русло матери. Выработка антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител.
Механизм действия введенных антител изучен не до конца. Есть предположение, что эти антитела связываются с эритроцитами плода, которые попадают в кровяное русло матери чаще всего во время родов, при проведении инвазивных процедур, или при последующей беременности (особенно, если она сопровождалась отслойкой плаценты). Собственная защитная система матери не успевает среагировать на чужеродные эритроциты, то есть идет подавление первичной иммунной реакции матери.
С целью профилактики резус-сенсибилизации всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации независимо от паритета антенатально необходимо вводить препарат иммуноглобулин человека антирезусный в следующих случаях:
После введения данного препарата анализ крови на наличие резусных антител не сдается до окончания беременности!
С целью профилактики резус-сенсибилизации всем резус-отрицательным женщинам независимо от паритета необходимо введение человеческого антирезусного иммуноглобулина в следующих случаях:
После введения антител в 28 недель уровень IgG в крови матери обычно не определяют при нормальном протекании беременности и отсутствии проблем со стороны плода, потому что они будут ложно-положительными. Титр антител может достигать уровня 1:16 и редко больше, но чаще всего не поднимается больше 1:4. Так как полураспад антител составляет 23-26 дней, то титр будет положительным 2 месяца или чуть больше, поэтому после родов необходимо ввести вторую дозу антител, если у ребенка резус-положительная группа крови.
Такое введение антител не вредит ни плоду, ни матери, ни новорожденному.
Что можно предпринять для профилактики резус-конфликта?
Прежде всего, в отношении женщины с Rh- нужно свести к минимуму все инвазивные вмешательства. Женщине следует избегать абортов, подобрать качественную контрацепцию. Если возникает необходимость перелить женщине кровь, нужно тщательно проверять её групповую и индивидуальную совместимость.
Кроме того, уже с 1963 года практикуется медикаментозная профилактика сенсибилизации женщины к эритроцитам плода. Существует методика определения в крови уровня антирезусных иммуноглобулинов, при беременности это исследование проводят ежемесячно до 32 недели, два раза в месяц – до 36, затем еженедельно.
С этой же целью иммуноглобулин человеческий антирезусный необходимо применять:
Если титр антирезусных иммуноглобулинов при беременности в сроке 20 недель больше, чем 1:16, контроль уровня антител проводят раз в 2 недели и одновременно наблюдают за состоянием плода (УЗИ, Доплер, КТГ), при признаках гемолиза может возникнуть необходимость переливания крови ребенку внутриутробно, ставится вопрос о преждевременном родоразрешении. Вводить иммуноглобулин инструкция в этой ситуации запрещает.
Показания к применению
Препарат применяют только по назначению врача.
Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) применяют для профилактики резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, не сенсибилизированных к антигену Rho(D) (т.е. не выработавших резус-антител) при условии:
Противопоказания
Введение иммуноглобулина человека антирезус Rho(D) противопоказано:
Способ применения и дозы
Иммуноглобулин человека антирезус Rho(D) применяют только внутримышечно. Дозы препарата подбираются индивидуально по назначению врача.
Побочное действие
Иммунизацию женщин живыми вакцинами следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после введения иммуноглобулина человека антирезус Rho(D). Нельзя вводить внутривенно.
Какие иммуноглобулины проходят через плаценту
R. Van Furth и соавт. (1966) наблюдали без выраженной инфекции синтез IgM и IgG в клетках периферической крови и пиронинофильных клетках селезенки начиная с 20-й недели внутриутробного развития. Затем синтез этих иммуноглобулинов быстро увеличивается и к 40 нед содержание их соответствует цифрам в сыворотке матери [Fulgeniti V., Sieber О., 1973]. Однако, хотя продукция антител и возможна, количество клеток, способных синтезировать антитела, недостаточно и уровень циркулирующих антител у плода остается низким. Данные Л. С. Лозовской (1973) о повышении содержания IgG в крови здорового доношенного новорожденного по сравнению с кровью матери подтверждает возможность самостоятельного синтеза антител плодом. Интересны данные Ю. М. Резникова (1975), который показал, что у новорожденных с очень высокой степенью недоношенности концентрация IgG в сыворотке крови пупочного канатика не снижалась, как это происходит у здоровых доношенных новорожденных, что связано с катаболизмом материнских иммуноглобулинов.
Следовательно, у таких маленьких детей весь IgG — результат собственного синтеза.
По данным различных авторов, уровень IgM у здоровых новорожденных повышается в первые недели жизни, особенно выраженный подъем отмечается па 9—14-с сутки жизни, в возрасте 1 мес происходит некоторое снижение содержания IgM, а к 2—4 годам концентрация его достигает уровня взрослого.
IgA в сыворотке крови здоровых доношенных новорожденных отсутствует в течение 1-го месяца жизни. В дальнейшем уровень IgA в крови медленно нарастает, достигая к концу 1-го года жизни 28% уровня взрослых, а к 8—15 годам достигает этого уровня [Vivell О., 1970]. Секреторный IgA, синтезируемый эпителиальными клетками слизистых оболочек органов, соприкасающихся с внешней средой, появляется к 5—7-м суткам жизни, а максимальных значений достигает к 10—11 годам [Стефани Д. В. и др., 1977]. IgD появляется на 6-й неделе жизни и, постепенно нарастая, достигает уровня взрослых к 5 или 10—15 годам [Vivell О., 1970]. IgE также практически не определяется у новорожденных, а уровня взрослых достигает к 11—12 годам [Berg Т., Johanson G., 1969].
Таким образом, новорожденный способен к синтезу антител, но невосприимчивость его к инфекции связана с передачей от матери к плоду антител, комплемента и других факторов, обусловливающих специфическую и неспецифическую реактивность ребенка, особенно в первые сутки его жизни. У человека плод получает антитела от матери только до рождения.
Рядом исследований показано, что плацентарный барьер обладает избирательной проницаемостью для IgG, который содержит основную массу антител, обеспечивающих пассивный иммунитет. Переход IgG начинается с 13 нед беременности, но наилучшие условия для трансплацентарной передачи создаются во второй половине беременности, когда слои плаценты наиболее тонки, а сосудистая система хорошо развита, поэтому содержание IgG у недоношенных тем ниже, чем больше срок недонашивания.
Сразу же после рождения начинается катаболизм пассивно полученного IgG, содержание которого максимально снижается к 6—9 мес.
При развитии инфекционных заболеваний вирусного и бактериального происхождения мобилизуются неспецифические факторы защиты (вначале) и специфический иммунитет.
Изучение иммунологической реактивности ребенка в возрастном аспекте показало, что существенная часть антител, обнаруживаемая у детей первого полугода жизни, так же как и у старших детей, синтезируется в организме в связи с его инфицированием, причем прежде всего происходит повышение IgM. Исследуя противовирусный иммунитет, Л. С. Лозовская (1973) показала высокую регулярность иммунного ответа на инфекцию у детей первых 4 мес жизни и в то же время обнаружила недостаточность антителообразования у этих детей. Это объясняется как относительно низкой продуктивностью лимфоидной ткани, так и интенсивным катаболизмом антител. В настоящее время доказана продукция IgA, IgM и IgG в организме новорожденных на фоне инфекции, но она слабо выражена вследствие незрелости иммунной системы.
Иммунологическая связь между матерью и плодом
Огромные успехи иммунологии сопровождаются расширением исследований иммунологических процессов в различных областях биологии и медицины. В течение последних двадцати лет подобные исследования были проведены и в области иммунологических взаимоотношений между матерью и плодом, что послужило началом новой, исключительно интересной главы биологии беременности.
Интерес к изучению иммунологических взаимосвязей между матерью и плодом значительно возрос в последнее время в связи с сопоставлением их с процессами отторжения трансплантата и развития раковых опухолей, так как в основе всех этих процессов лежат общие механизмы.
Рядом исследований в области биологии трансплантатов было показано, что чужеродные ткани обязательно отторгаются организмом-хозяином примерно через 10 дней в связи с включением иммунологических механизмов, приводимых в действие антигенами гистосовместимости, находящимися на поверхности клеток пересаженной ткани. Процесс отторжения аллотрансплантата связан с одновременным и синергическим действием механизмов клеточного и гуморального иммунитета, причем ведущая роль принадлежит клеточному иммунитету.
Для осуществления этих чрезвычайно сложных процессов необходимо, чтобы чужеродное вещество или клетка были бы достаточно антигенными для организма-хозяина, могли бы вступить в контакт с иммунной системой, а последняя могла бы адекватно реагировать. Лишь при этих условиях возможно осуществление инактивации, разрушения или отторжения антигена сочетанным воздействием иммунологических гуморальных (антитела) и клеточных (лимфоциты) механизмов.
Обладая аллогенным характером по антигенам отцовского происхождения, плодное яйцо при вступлении в непосредственный контакт с материнским кровотоком должно было бы подвергаться иммунному отторжению. Тем не менее, беременность, » которая вообще не должна была бы существовать » (Medawar), прекрасно переносится маткой в течение 40 недель, по истечении которых плодное яйцо отторгается посредством динамических механизмов.
Более того, экспериментально доказано, что плодное яйцо нормально развивается даже в исключительно враждебной иммунной среде. Так, если предварительно создать сенсибилизацию самки путем пересадки ей кожи самца, с которым она будет в дальнейшем случена, то, несмотря на наличие в организме матери антител к антигенам самца, которые должны были бы обусловить быстрое отторжение плодно-плацентарного трансплантата, беременность развивается нормально.
Таким образом, участие иммунных механизмов предлагается для объяснения разнообразных физиологических процессов, связанных с беременностью. Поскольку многие из этих результатов получены на животных и их экстраполяция на человека не всегда возможна, последующие исследования должны уточнить роль и удельный вес отдельных механизмов.
Толерантность к плодно-плацентарному аллотрансплантату пытались объяснить в соответствии с классическими законами биологии трансплантатов следующими гипотезами 63 :
— матка как иммунологически привилегированный орган;
— низкая антигенность фетоплацентарных тканей;
— снижение иммунологической реактивности матери;
— маточно-плацентарный барьер.
Несмотря на то, что в исходной форме ни одна из этих гипотез не может быть принята в настоящее время, тем не менее их описание позволяет помочь найти способы выяснения сложных иммунных взаимосвязей матери и плода.
Хотя первые две гипотезы в настоящее время уже давно отвергнуты, остальные две способствовали проведению новых исследований, результаты которых положены в основу современных концепций об иммунных взаимоотношениях между матерью и плодом.
Некоторые органы, такие как головной мозг, передняя камера глаза, хрящ, яички, щечный мешок хомяка допускают приживление аллотрансплантата, который, хотя и кровоснабжается (кроме передней камеры глаза), не подвергается процессу отторжения. Эта толерантность, объясняемая либо определенными свойствами получающего трансплантат органа, либо отсутствием лимфатических сосудов, не доказана в отношении матки. Наоборот, рядом экспериментальных исследований доказано, что поведение матки одинаково с поведением иных органов, и что при помощи иммунобиологических механизмов она отторгает любой аллотрансплантат. Наилучшим доказательством для опровержения гипотезы о матке как об иммунологически привилегированном органе является внематочная беременность, отлично переносимая с иммунологической точки зрения.
Внутриматочные кожные трансплантаты не вызывают псевдодецидуального ответа слизистой оболочки матки или состояние ложной беременности, как это делают инородные тела. В противоположность этому, внутриматочные кожные аллотрансплантаты обусловливают значительное увеличение размера парааортального лимфатического узла со стороны маточного рога, в который была сделана пересадка. Такое же явление наблюдается и при беременности аллогенным плодом, при этом гипертрофия регионарных лимфатических узлов у мышей достигает максимума примерно на 18-й день беременности. Значение этого процесса для иммунных взаимоотношений матери и плода пока не ясно, но он свидетельствует о том, что во время беременности достаточное количество тканевых антигенов плода имеют доступ к лимфатическим сосудам матки, чтобы реагировать со связанными с ними клетками лимфатического узла.
Сниженная антигенность фето-плацентарных тканей
Снижение иммунной реактивности матери
Пониженная устойчивость к некоторым инфекциям и улучшение симптоматики аутоиммунных заболеваний во время беременности привели к созданию гипотезы, согласно которой толерантность к фето-плацентарному трансплантату объясняется снижением иммунологической реактивности организма матери в связи с секрецией половых стероидов, гормонов коры надпочечников и плаценты с хорошо известными иммуносупрессивными свойствами. Кроме того иммуносупрессию связывают с некоторыми негормональными факторами плазмы, в том числе альфа-глобулинов, кислых гликопротеинов, специфических для беременности бета-глобулинов, альфа-макроглобулинов, альфа-макроглобулинов, альфа-протеинов плода и пр. 48
В результате вышеизложенного можно сделать вывод о том, что хотя иммунореактивный потенциал матери во время беременности несколько снижен, он все равно сохраняется. Однако, тем не менее плод и его придатки не испытывают иммунного поражения при беременности.
Маточно-плацентарный барьер
Значительное число исследований было посвящено трансплацентарному переходу материнских иммуноглобулинов. Было выяснено, что этот переход зависит от стереохимической природы молекул. Так, антитела класса IgG легко проходят через плацентарный «барьер», достигая в сыворотке плода концентрации большей, чем в организме матери, в то время как IgA и IgM практически не проходят через плаценту. В связи с этим принято считать, что некоторое количество этих иммуноглобулинов, определяемое в крови плода, связано с собственным синтезом их в организме плода.
Пока не удалось выяснить причину того, почему антитела, вырабатываемые в ксеногенных организмам в ответ на иммунизацию плацентарными антигенами, повреждают структуры плаценты, в то время как в беременном организме плацентарные антигены обусловливают синтез антител, безвредных для плода и внезародышевых образований.
В период своего возникновения иммунология была связана с микробиологией. Так, Пастер, фон Беринг, Ру, Мечников, Дженнер и др. привели ряд доказательств, что роль иммунобиологической реакции состоит в защите организма от патогенных микробов. Но только после открытия явлений анафилаксии и аллергии, противотканевого иммунитета и иммунопатологии стало ясно, что область иммунологии гораздо шире и включает в себя гуморальные и клеточные реакции посредством которых удаляются или нейтрализуются любые чужеродные ( non self ) вещества, проникшие в организм или образовавшиеся внутри него. Исследования, связанные с изучением биологии трансплантатов, и установление того, что участие иммунных механизмов направлено также и на устранение случайно возникающих в организме раковых клеток, еще больше укрепили концепцию, согласно которой роль иммунобиологической реакции заключается в защите организма от чужеродных для него веществ и клеток, а это привело к осознанию реакции отторжения как иммунобиологической реакции.
Miller и Good установили независимо друг от друга, что лимфоидная система состоит по меньшей мере из двух видов лимфоцитов: лимфоцитов, дифференцировка которых происходит в вилочковой железе, в связи с чем их стали называть тимус-зависимыми или T-лимфоцитами, и лимфоциты, которые у птиц дифференцируются в сумке Фабрициуса (соответствие у человека пока не установлено), которые назвали бурса-зависимыми или B-лимфоцитами. Эти два морфологически трудно различимых вида лимфоцитов выполняют в организме разные функции. Так, активированные T-лимфоциты при встрече со структурой-мишенью выделяют ряд активных веществ, лимфокинов, и несут ответственность за реакцию гиперчувствительности замедленного типа, а также за некоторые цитотоксические реакции. Активированные B-лимфоциты синтезируют специфические антитела. Оба этих типа лимфоцитов участвуют в реакции отторжения, причем некоторые разновидности T-лимфоцитов на определенных этапах становятся необходимыми для активации B-лимфоцитов.
Сенсибилизированные T-лимфоциты и специфические антитела, образовавшиеся под действием антигенного стимула, из лимфоидного центра подходят к структуре-мишени, к которой они прикрепляются посредством антигенных детерминант, и которую они затем разрушают посредством конечных звеньев системы комплемента и лимфотоксинов.
Хотя специфическая иммунобиологическая реакция отторжения, присущая высшим организмам и человеку, исключительно эффективна и экономична, она может стать опасной, если будет направлена на разрушение собственных клеток, например при аутоиммунных заболеваниях, или на разрушение пересаженных тканей.
Приведенные выше экспериментальные данные подтверждают наличие S-лимфоцитов и указывают на их значимость для иммунологической толерантности. Этот процесс, который согласно классическим представлениям определялся как отсутствие иммунологической реактивности в результате первичного контакта (паралич иммунитета), следует считать, по крайней мере в отношении живых клеток, активным процессом, связанным с реакциями облегчения.
Реакции отторжения и облегчения, вызванные одним и тем же антигеном происходят одновременно и находятся в непрерывном взаимодействии. Состояние динамического равновесия между реакциями отторжения и облегчения зависит от целого ряда факторов, как то: способа иммунизации и обработки антигена, гормонального фона в организме хозяина, силы клеточно опосредованного иммунного ответа, способности сывороточных факторов (очевидно, комплексов антиген-антитело) угнетать иммунный ответ и т. д.
В физиологических условиях наблюдается комплексное динамическое равновесие между реакцией отторжения и реакцией облегчения, причем последняя, по существу, играет роль ограничителя неблагоприятных последствий первой. В определенных условиях равновесие между этими двумя реакциями нарушается в том или ином направлении. Последствий утраты этого равновесия, вероятно, больше, чем известно в настоящее время, и они затрагивают разные виды патологии, в частности, инфекционные заболевания (преимущественно хронические), аутоиммунные заболевания и раковые опухоли. Явление облегчения, как указывалось выше, и было обнаружено и исследовано в процессе изучения биологии трансплантатов раковых опухолей.
Патофизиология иммунологических отношений матери и плода
Иммунологические взаимоотношения, устанавливающиеся между матерью и ребенком во время беременности, в силу того, что синцитиотрофобласт и базальная децидуальная оболочка находятся в непосредственном контакте, а также в силу того, что происходит постоянное поступление клеток плода в кровоток матери, создают защиту плода и его образований от иммунных механизмов матери, запускаемых антигенами плода отцовского происхождения. Но при некоторых условиях иммунологические механизмы могут стать причиной тяжелых осложнений, приводящих к нарушениям развития или даже к смерти плода. Эта новая глава патологии беременности пока остается предметом исследований, и в настоящее время трудно судить об истинном значении иммунных механизмов в патогенезе различных осложнений беременности.
Согласно современным данным относительно биологии трансплантатов, при беременности должны одновременно включаться как реакции матери, направленные против фетоплацентарных антигенов (реакция хозяин против трансплантата), так и реакции плода, направленные против антигенов матери (реакция трансплантат против хозяина). Случаи осложнений в результате иммунизации организма матери антигенами плода хорошо известны, в то время как неблагоприятные последствия иммунизации плода материнскими антигенами изучены хуже, возможно потому, что иммунная система плода недостаточно развита, а следовательно не способна интенсивно реагировать на поступление через плаценту различных антигенов материнского происхождения. В основе симптомов со стороны организма матери при развитии резус-иммунизации лежат не иммунные механизмы, а такие факторы, как массивные поступления со стороны фетоплацентарного комплекса гонадотропинов или токсичных веществ, рефлексы, исходящие от матки, нарушения фето-плацентарного обмена и др.
Ниже будут рассмотрены только те осложнения беременности, при которых ведущая или вспомогательная роль принадлежит нарушениям иммунного взаимодействия между матерью и плодом, а нарушения, возникающие до зачатия или до имплантации, будут описаны в соответствующих главах.
Гематологические осложнения
К лучше изученным заболеваниям плода, возникающим в результате изоиммунизации матери по отношению к плодным антигенам, относятся нарушения, вызываемые иммунизацией антигенами форменных элементов крови, в частности, эритроцитов. Как отмечалось ранее, трансплацентарный перенос эритроцитов плода начинается уже со 2-го месяца беременности, достигая максимальных значений во время родов. При этом эритроциты плода представляют из себя настоящую антигенную мозаику, потому что у человека известно более 30 систем изоантигенов крови. Материнский организм реагирует на любые антигены эритроцитов плода, которых нет у собственных эритроцитов, вырабатывая специфические антитела, которые в дальнейшем переходят в организм плода и вызывают разрушение эритроцитов плода и иные цитотоксические эффекты в отношении клеток, располагающих общими с эритроцитами плода антигенами. Клиническим выражением этих процессов является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Иммуногенность эритроцитарных антигенов плода различна. Самые частые и тяжелые нарушения возникают в результате изоиммунизации резус-фактором (в частности, агглютининогеном D) и антигенами системы AB0 (первая группа крови у матери и вторая или третья группа крови у плода). Крайне редко изоиммунизация связана с другими системами эритроцитарных антигенов (Kell-Celano, Duffy, Kidd и др.). Около 99% случаев гемолитической болезни новорожденного обусловлены изоиммунизацией по системам AB0 и резус-фактора.
Учитывая исключительно строгую специфичность антилейкоцитарных антител сыворотки крови матери, в силу которой они распознают несовместимость даже по одному антигену, можно заключить, что наибольшая часть серологически выявляемых 3 лейкоцитарных антигенов по существу являются антигенами гистосовместимости, в связи с чем открывается широкая перспектива исследований изучения совместимости гомотрансплантата.
Иммунологический выкидыш
Наконец, некоторые авторы считают, что иммунный механизм лишь в редких случаях участвует в патогенезе самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Согласно такой точке зрения, иммунные механизмы включаются лишь после того, как трофобласт вступил в тесный контакт с кровообращением матери, а об участии иммунологических факторов в развитии выкидыша на ранних сроках можно говорить только при обнаружении в крови данной женщины очень высокого титра антитрофобластических антител.
Поздний токсикоз беременных
Патогенез токсикоза до сих пор не выяснен, потому что ни одна из многочисленных выдвинутых гипотез не объяснила весь комплекс нарушений, характерных для этого тяжелого осложнения беременности. Был приведен целый ряд аргументов в пользу участия в развитии этого осложнения отдельных иммунных механизмов, однако они недостаточно убедительны. Так, отмечено развитие характерной триады симптомов (протеинурия, отеки, артериальная гипертензия) у беременных с иммунной несовместимостью между матерью и плодом, в частности, по системе резус-фактор. Доказательством участия отдельных иммунных механизмов при позднем токсикозе считались некоторые патоморфологические данные. Так, исследование материнских сосудов плаценты указывает на развитие изменений, очень похожих на те, которые обнаруживают в аллотрансплантате почки после его отторжения: лимфоцитарная инфильтрация и отложение иммуноглобулинов и комплемента вокруг децидуальных сосудов. Исследование последа родильниц, страдавших различными заболеваниями (токсикоз, резус-конфликт и др.) выявило наличие поражений плаценты, характеризующихся усиленным разрастанием эндотелия мелких сосудов как со стороны матери, так и со стороны плода. Поскольку подобные поражения удалось воспроизвести экспериментально путем иммунизации животных к отдельным антигенам, их стали объяснять участием иммунных факторов. Однако интерпретацию этих данных следует проводить с большой осторожностью, так как специфичность их может быть не очень велика.
В заключение, можно сказать, что современные данные наводят мысль об участии иммунных факторов в развитии позднего токсикоза, однако для точной оценки их роли в развитии этого состояния в настоящее время данных пока недостаточно.
Болезнь недоразвития (Runt disease)
В рамках недавно проведенных исследований 12 удалось вызвать развитие такого синдрома у 57% детенышей самок крыс, сенсибилизированных до беременности к отцовским тканевым антигенам. Сенсибилизацию проводили либо введением лимфоидных клеток после применения циклофосфамида, либо кожным трансплантатом, причем в обоих видах эксперимента ткань для трансплантата брали у животных той линии, с которой в дальнейшем проводилась случка, и которые отличались от матери по антигенам главного комплекса гистосовместимости. Наиболее тяжелые для крысят последствия наблюдались тогда, когда иммунизация матери проводилась за неделю до случки, с таким расчетом, чтобы максимальная сенсибилизация совпала как можно точнее с имплантацией бластоцист. Трансплантаты аллогенных лимфоидных клеток сильнее индуцировали гуморальный иммунитет, чем пересаженная кожа. При этом коэффициент частоты болезни недоразвитости находился в зависимости от численности пересаженных иммунокомпетентных клеток.
В заключение нужно сказать, что роль иммунных механизмов в патогенезе отдельных осложнений беременности пока недостаточно выяснена. И если при некоторых патологических состояниях, таких как изоиммунизация матери к эритроцитарным антигенам, в частности к агглютининогену D, участие иммунных механизмов точно установлено, то этого нельзя сказать о выкидыше и позднем токсикозе, где можно говорить в основном о гипотезах. Уточнение роли нарушений иммунных взаимоотношений матери и плода в патогенезе тех или иных осложнений беременности станет возможным только после подробного выяснения механизмов, защищающих фето-плацентарный трансплантат.