какие ингаляторы применяют при бронхиальной астме
Ингаляционная терапия бронхиальной астмы
Ваш лечащий доктор пропишет вам ингаляционный препарат, который подходит вам больше всего.
Если вы имеете вопросы о прописанных ингаляционных препаратах или об их правильном применении, обязательно свяжитесь с врачом.
Чтобы быть уверенным, что вы оптимально лечите вашу астму, следуйте инструкциям вашего врача.
Примерная схема выбора способа доставки лекарства в зависимости от возраста.
Оптимальные способы доставки
Небулайзер; дозированный аэрозоль с лицевой маской (бэбихалер, аэрочэмбер).
Дозированный аэрозоль со спейсером; небулайзер.
Порошковые ингаляторы; дозированный аэрозоль со спейсером; дозированный аэрозоль «Легкое дыхание».
Порошковые ингаляторы; дозированный аэрозоль со спейсером; дозированный аэрозоль; дозированный аэрозоль «Легкое дыхание».
Порошковые ингаляторы; дозированный аэрозоль со спейсером; дозированный аэрозоль «Легкое дыхание».
Типы ингаляционных устройств.
Существует 3 основных типа устройств, применяющихся для доставки ингаляционных препаратов.
Все дозирующие ингаляторы снабжены инструкциями, которым вы должны обязательно следовать.
Правильное использование дозирующих аэрозольных ингаляторов.
Следующие инструкции применяются для многих ингаляторов.
Использование небулайзера.
Небулайзеры эффективно доставляют противоастматические препараты в виде мелкого тумана через мундштуки, маски различного размера (детские и взрослые). Использование распыляемых при помощи небулайзера противоастматических препаратов особенно полезно у младенцев, детей младшего возраста и некоторых пожилых пациентов, которые не в состоянии применять ДАИ.
Напоминаем о необходимости получить надлежащую инструкцию по использованию вашего небулайзера.
Порошковые ингаляторы.
Ингалятор сухой пудры турбухалер.
Дискус или мультидиск.
Новинка!
Мягкие, поддерживают своды стопы
Бронхиальная астма. Ингаляционная терапия.
Препараты, не рекомендованные для применения в небулайзерной терапии
1. Все растворы, содержащие масла (за исключением применения при терапии ЛОР-патологии с использованием назальных канюль);
2. Растворы, содержащие взвешенные частицы, в т. ч. отвары и настои трав;
3. Ингаляция системными глюкокортикостероидами (гидрокортизон, дексазон, преднизолон) через небулайзер технически возможна, но при этом достигается системное, а не местное действие препаратов. Поэтому небулайзерная терапия системными глюкокортикостероидами не имеет преимуществ и не рекомендуется.
4. Эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные средства как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.
Препараты для применения в небулайзерной терапии:
1. Средства, расширяющие бронхи:
б) Комбинированные препараты
2. Препараты, разжижающие мокроту
3. Антибактериальные средства
ГЕНТАМИЦИН 4%
Раствор выпускается в ампулах для инъекций по 2 мл. Его можно использовать и для ингаляций. Обладает активностью в отношении большой группы микроорганизмов. Особенно эффективен при обострении хронических гнойных бронхитов у ослабленных больных, курильщиков, стра-дающих сахарным диабетом. Ингалируется по 2 мл готового раствора Гентамицина 2 раза в день.
ДИОКСИДИН 0,5% раствор
Дезинфицирующее средство широкого спектра действия. Его следует применять у пациентов с гнойными заболеваниями легких: бронхоэктазами, абсцессами. Доза: 3-4 мл раствора дважды в сутки.
ФУРАЦИЛЛИН
Обладает умеренными дезинфицирующими свойствами. Наиболее целесообразны ингаляции с профилактической целью у больных ОРВИ, чтобы не допустить распространение инфекции вглубь бронхиального дерева. Предпочтительнее использовать готовый 0,02% раствор по 4 мл на ингаляцию 2 раза в день. Можно приготовить раствор самостоятельно. Для этого 1 таблетку Фурациллина растворяют в 100 мл стерильного раствора 0,9% NaCl.
4. Стабилизаторы мембран тучных клеток
КРОМОГЛИЦИЕВАЯ КИСЛОТА
При регулярных ингаляциях снижает частоту обострений БА, а также уменьшить дозы бронходиляторов и системных глюкокортикостероидов. В целом терапевтический эффект меньший, чем при применении ингаляционных глюкокортикостероидов, но также значительно ниже проявления побочных эффектов.
Показания: бронхиальная астма различной этиологии. Лекарственная форма для небулайзерного введения –Интал (Великобритания). Раствор 1% для ингаляций в ампулах по 2 мл.
5. Препараты легочного сурфактанта
ПОРАКТАНТ АЛЬФА
Фосфолипидная фракция, выделенная из легких свиньи. Показания: РДС у недоношенных детей массой тела более 700 г. Применеять интратрахеально у интурбированных детей с ИВЛ. Начальная разовая доза – 100-200 мг/кг. Максимальная общая доза – 300-400 мг/кг.
СУРФАКТАНТ
Лиофилизированный порошок для приготовления эмульсии. Используется болюсное эндобронхиальное, интратрахеальное и ингаляционная введение. При сурфактант терапии острых бронхопневманий детям вводят препарат в дозе 100 или 200 мг.
6. Противовоспалительные средства
а) Глюкокортикостероиды
7. Противокашлевые средства
8. Противогрибковые средства
АМФОТЕРИЦИН В
Полиеновый противогрибковый препарат. Показания: системные микозы и лейшманиоз.
Лекарственные формы: Амбизом, порошок лиофилизированный для инъекций 50 мг, вл.30 мл., Амфоцил, порошок лиофилизированный для инъекций, 50 и 10 мг.
Внимание! Перед применением любого лекарственного препарата посоветуйтесь с лечащим врачом. Не занимайтесь самолечением и не назначайте лечение детям без дополнительной консультации с педиатром.
АЭРОЗОЛЬТЕРАПИЯ в лечении бронхиальной астмы у детей
Что такое аэрозоли? Какими бывают аэрозоли? В чем преимущества применения аэрозольтерапии?
Что такое аэрозоли?
Какими бывают аэрозоли?
В чем преимущества применения аэрозольтерапии?
 |
Aэрозольтерапия — один из древнейших методов лечения: народная медицина широко использовала аэрозоли в виде паров разнообразных бальзамических веществ и ароматических растений, а также дыма при сжигании твердых веществ (так называемого окуривания) для лечения органов дыхания. Основы научно-практического использования аэрозолей были заложены Л. Дотребандом в 1951 году.
Аэрозоли (aerо — воздух, solucio — раствор) — это дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы.
В природе существуют естественные аэрозоли — воздух приморских курортов, фитонциды и терпены, выделяемые растениями. В медицине чаще применяют искусственные аэрозоли, которые получают посредством создания дисперсионных смесей с жидкой или твердой фазой.
Выбор оптимальных способов доставки ингаляционных лекарственных средств в зависимости от возраста больного [4]
Успехи в лечении бронхиальной астмы во многом определяются правильным выбором медикаментозного средства, режимом дозирования, а также способом доставки препарата в легкие. Аэрозоли являются наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что обусловлено быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность и, попадая непосредственно в очаг поражения, вступает во взаимодействие с тканями. Ингаляционные методы признаны лучшими для лечения больных бронхиальной астмой и используются для доставки бронхолитиков, муколитических препаратов, ингаляционных кортикостероидов, кромогликата и недокромила натрия в бронхи.
Эффективность ингаляционной терапии зависит от дозы аэрозоля, оседающей в различных частях дыхательных путей, и определяется следующими факторами:
По величине аэрозольные частицы разделяют на пять групп: высокодисперсионные (величиной до 5 мкм), среднедисперсионные (5-25 мкм), низкодисперсионные (25-100 мкм), мелкокапельные (100-250 мкм), крупнокапельные (250-400 мкм) [6]. Размер частиц, произведенных ингаляционным устройством, определяет качество стабильности аэрозоля.
Аэрозольные частицы высокой дисперсности долго сохраняются во взвешенном состоянии и медленно оседают. Так, частицы аэрозоля величиной менее 1 мкм практически не оседают на слизистой дыхательных путей, они свободно вдыхаются и выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях и не оказывая терапевтического эффекта. Аэрозольные частицы величиной 3-5 мкм способны оседать на стенках альвеол, бронхиол, бронхов второго порядка; аэрозоли величиной 5-25 мкм осаждаются в бронхах первого порядка, крупных бронхах, трахее [11, 5, 6]. Нестабильность особенно характерна для крупнокапельных и мелкокапельных частиц, которые быстро оседают на поверхности, возвращаясь к состоянию обычного раствора. Исходя из этого для лечения бронхиальной астмы рекомендуется применять аэрозоли высокой и средней степени дисперсности, а для лечения заболеваний трахеи и носоглотки — средней и низкой дисперсности.
Необходимые условия создания аэрозоля, частицы которого имеют контролируемые размеры, достигаются применением различных аппаратов, позволяющих производить направленный, дозируемый поток лекарственного вещества.
Для лечения бронхиальной астмы существуют различные системы, отличающиеся методом доставки препаратов: дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы, небулайзеры (табл.1).
Одними из первых в терапии бронхиальной астмы стали применяться дозированные жидкостные ингаляторы. Их преимущество в том, что они компактны, создают аэрозоль с оптимальным для терапевтического действия размером частиц (3-4 мкм). Однако использование дозированных ингаляторов в детской практике не всегда удобно. Это связано с достаточно сложной для ребенка техникой ингаляции, что приводит в 70-80% случаев к ослаблению или полному отсутствию терапевтического эффекта [4].
Для совершенствования техники ингаляции были разработаны различные устройства, предназначенные для повышения эффективности доставки препарата: спейсер, чембер с лицевой маской, аутохалер, синхронер. Спейсер представляет собой камеру, которая удерживает аэрозоль и ограничивает необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Введение спейсерных устройств с клапаном, таких как Nebuhaler (Astra), Volumatic (Allen and Hanburys), FISONair (Fisons), Inspirese, Aerochamber (Forest Pharm Inc.), позволяет использовать их для ингаляций любых противоастматических препаратов у детей начиная с двух-трех-летнего возраста.
Другая разновидность ингаляционных систем — порошковые ингаляторы. В них лекарственное вещество находится в виде пудры. Но техника применения порошковых ингаляторов также достаточно сложна для ребенка, кроме того, необходимо активное усилие пациента при ингаляции. В связи с этим данный вид ингаляционных систем может быть использован только у детей старше 5 лет.
С давних времен в лечении органов дыхания применяют паровые ингаляции. Их действие основано на эффекте испарения в процессе кипения. Таким образом, для создания аэрозоля могут быть использованы только растворы, не разрушающиеся при 1000С. Недостатком паровых ингаляторов также является низкая концентрация ингалируемого вещества, как правило имеющего меньший порог лечебного воздействия и его низкой дисперсности. Поэтому используются паровые ингаляции только при терапии верхних дыхательных путей.
В настоящее время в медицинской практике возрастает интерес к ингаляционной терапии с помощью небулайзеров. Особенно это актуально для детей раннего возраста. Под термином «небулайзеры» (от латинского слова nebula — туман, облако) объединены ультразвуковые и струйные ингаляторы, которые генерируют аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора. Ультразвуковые небулайзеры распыляют раствор при помощи ультразвука. Они компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов, например некоторые антибиотики и муколитики, разрушаются под действием ультразвуковой волны и не могут применяться в данном типе ингаляторов. Принцип действия струйных небулайзеров состоит в генерировании и распылении мельчайших частиц аэрозоля при помощи сжатого воздуха или кислорода. Размеры частиц, образующиеся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева.
Основной целью небулайзерной терапии является доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий период времени, обычно за 5-10 мин. Среди ее достоинств — легко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества и обеспечение его проникновения в плохо вентилируемые участки бронхов.
В процессе небулайзеротерапии необходимо учитывать технические харектеристики аппарата, свойства ингалируемого вещества, состояние и возраст пациента. Небулайзеры различаются по размеру образующихся в них частиц, времени образования аэрозоля и выходу препарата, что безусловно оказывает влияние на терапевтический эффект. Так, при смене конвекционного небулайзера с продолжительной эмиссией препарата на небулайзеры, активизирующиеся во время дыхания, доза поступающего в легкие вещества может увеличиться более чем вдвое [2]. Следует помнить, что лекарственные частицы почти не осаждаются в местах ателектазов и эмфиземы. Обструктивный синдром также существенно уменьшает проникновение аэрозоля в дыхательные пути. Необходимо иметь в виду и анатомическое различие дыхательных путей взрослых и детей, что сказывается на дозе получаемого препарата [2]. Так, у детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, после трех лет лучше заменить маску на мундштук. Применение маски у старших детей снижает дозу ингалируемого вещества за счет относительно больших размеров их носоглотки [1].
Небулайзер рекомендуется для проведения как бронхолитической, так и базисной терапии у детей младшего возраста. Причем доза бронхолитика, введенного через небулайзер, может в несколько раз превышать дозу этого же препарата, вводимого другими ингаляционными системами. При рецидивирующем обструктивном синдроме у детей необходимо раннее назначение современных нестероидных противовоспалительных препаратов. Средняя доза интала через небулайзер составляет 60-80 мг в сутки. Медицинская наука свидетельствует, что использование современных противовоспалительных препаратов через небулайзер дает хороший эффект. Так, при тяжелой форме бронхиальной астмы у детей, получающих оральные кортикостероиды, применение будесонида через небулайзер (1мг два раза в сутки) позволяет добиться снижения суточной дозы таблетированных кортикостероидов [10].
Мы изучили эффективность различных методов ингаляционной терапии бронходилятаторами при купировании тяжелого приступа бронхиальной астмы у детей. В исследование было вовлечено 52 ребенка. В зависимости от способа доставки препарата, все дети были распределены на две группы. В качестве средства доставки в первой группе использовался дозированный ингалятор со спейсером, во второй группе — компрессионный ингалятор с небулайзером (Pari Junior Boy фирмы Pari, Германия). Группа состояла из 15 пациентов в возрасте от 6 до15 лет и 11 пациентов в возрасте от 3 до 5 лет. Дети поступили в стационар с тяжелым приступом бронхиальной астмы. При оценке степени тяжести приступа бронхообструкции учитывались рекомендации национальной программы «Бронхиальная астма у детей». Объективным показателем, характеризующим степень нарушения бронхиальной проходимости у детей старше 6 лет, явилось изучение функции внешнего дыхания методом пневмотахометрии. Исходные показатели составили: ОФВ1 (50±4,3%), ПСВ (46±2,4), МОС25 (41±2,7%), МОС50 (37±2,1%), МОС75 (27±1,5%). У детей младшего возраста степень нарушения бронхиальной проходимости определялась по клинической симптоматике, что соответствовало тяжелому приступу бронхообструкции. Эффект от проводимой терапии оценивали через 30 мин после получения полной дозировки препарата.
Ингаляция сальбутамола через дозированный ингалятор в суммарной дозе 300-600 мкг в течение часа, позволила добиться достоверного увеличения показателей ОФВ1 (81±4,9%), ПСВ (57±3,2%), МОС25 (46±2,3%). Динамика же показателей МОС50 и МОС75 (с учетом воспроизводимости) недостоверна. Однократная ингаляция через небулайзер водного раствора сальбутамола (стеринеб-саламол — 0,1%-ный раствор сальбутамола) в дозе 0,1-0,15мг/кг привела к достоверно более выраженной бронходилятации на уровне периферических отделов бронхиального дерева — МОС75 48±4,5% (воспроизводимость 19,05), а также способствовала увеличению показателей ОФВ1 (84±5,1%), МОС25 (48±5,2%), МОС50 (45±3,2%).
При оценке эффективности ингаляционной терапии у детей младших возрастных групп было отмечено, что применение небулайзера способствовало улучшению самочувствия, уменьшению, а у части больных и купированию явлений бронхообструкции.
Использование небулайзера позволило в большинстве случаев отказаться от инфузионной терапии, в то время как для детей, использовавших дозированные ингаляторы, потребовалось назначение стандартной инфузионной терапии. Небулайзер, в отличие от дозированных ингаляторов, приводит к более выраженной бронходилятации преимущественно на уровне мелких бронхов, что достоверно подтверждается динамикой показателей МОС75, при этом являясь безопасным и удобным средством доставки, особенно у маленьких детей. Ранняя терапия небулайзером в домашних условиях снижает число случаев, требующих госпитализации [1].
Таким образом, ингаляционная терапия в настоящее время занимает основное место в лечении заболеваний органов дыхания у детей. Это оптимальный способ доставки необходимых препаратов непосредственно в дыхательные пути, дающий более высокий терапевтический эффект и способствующий скорейшему купированию симптомов и уменьшению тяжести течения заболеваний. Развитие небулайзерной терапии и ее внедрение в практику неотложной помощи как в стационарах, так и в домашних условиях ведет к снижению частоты госпитализаций, а во многих случаях и к отказу от использования инфузионной терапии.
Небулайзеры для аллергиков и астматиков. Какие бывают и как выбрать
Какие бывают небулайзеры?
Отличаются по принципу образования аэрозоля. Бывают: компрессорные (струйные), ультразвуковые и меш-небулайзеры.
В чем преимущества каждого вида небулайзеров?
Какие небулайзеры наиболее популярны сегодня среди потребителей? и почему?
Компрессорные небулайзеры, как самые распространенные, имеют широкий ассортимент, доступные потребителю, так как представлены в любой аптеке, универсально распыляют разнообразные группы лекарственных средств. Среди компрессорных небулайзеров пользуются популярностью модели с возможностью дифференцированного подхода к лечению.
Среди небулайзеров ОMRON имеется небулайзер с возможностью регулировки размера частиц, модель С300 Сomplete. Такой ингалятор способен формировать аэрозоль с определенным размером частиц и осуществлять прицельную доставку в верхние, средние или нижние дыхательные пути в зависимости от необходимости. Например, при фарингите и прочих заболеваниях ЛОР-органов, необходим аэрозоль с крупными частицами, а при приступе астмы – с мелкими. Простое переключение режимов поворотом крышки небулайзерной камеры, позволяет легко выбрать нужный режим.
Меш-небулайзер имеет преимущества перед остальными видами небулайзеров, он самый маленький (вес 98 г без батареек) и компактный, работает от батареек, бесшумный и универсально распыляет все группы препаратов для небулайзерной терапии.
Как выбрать небулайзер? на что обратить внимание при покупке?
Какие уникальные решения в этом плане предлагает компания OMRON?
В чем преимущества небулайзеров OMRON?
Надежность, высокое гарантированное качество небулайзров и доверие профессионального сообщества. Абсолютно все небулайзеры ОMRON cоответствуют европейскому стандарту ЕN-13544-1, который гарантирует высокое качество образуемого небулайзерами аэрозоля. Ряд небулайзеров ОMRON клинически апробированы с лекарственными средствами, что подтверждает высокую эффективность небулайзеров ОMRON, как средств доставки. Небулайзеры ОMRON успешно используют в стационарах и других ЛПУ, в ассортименте представлены профессиональные модели небулайзеров. Гарантия 3 года на небулайзеры и бесплатное пожизненное обслуживание более чем в 70 сервисных центрах по всей России. Доступные расходные материалы. Горячая линия для потребителей.
Цена небулайзеров OMRON?
Важный совет по эксплуатации прибора. Чего ни в коем случае нельзя допускать при его эксплуатации, а что наоборот поможет увеличить его срок службы и эффективность работы?
Поскольку это электроприбор, необходимо соблюдать правила по технике безопасности (информация в инструкции). Также важно: регулярно очищать небулайзерную камеру, несоблюдение правил очистки и дезинфекции может привести к повреждению небулайзерной камеры, неэффективному распылению или инфицированию. Не рекомендуется применять в небулайзерах масла, отвары, настойки, это может навредить вам. Используйте в небулайзерах специально предназначенные лекарственные препараты предназначенные для применения в небулайзерах. Посоветуйтесь со своим врачом!
Какие небулайзеры являются лидерами на российском рынке?
Лечение бронхиальной астмы: лекарства и другие методы
Какие приборы использовать
Ингаляционная форма – самая эффективная и безопасная. Лекарство доставляется именно туда, где оно необходимо, т.е. в бронхи. Действие развивается быстро, самые высокие концентрации создаются в дыхательных путях, системное (общее) действие сводится к минимуму. Многие лекарства (холинолитики, кромоны) могут применяться только в ингаляциях, т.к. при приеме внутрь они не всасываются. Другие лекарства именно в виде ингаляций действуют топически (местно), что повышает не только их эффективность, но и безопасность.
Наиболее распространены дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые нажатием на баллончик. Недостаток его состоит в том, что многим больным трудно скоординировать вдох и нажатие. Преодолеть это можно либо с помощью специального обучения, либо используя спейсер (резервуарную камеру, создающую дополнительный объем). См. «Спейсеры».
Две группы препаратов для ингаляции
Препараты для неотложной помощи (симптоматические, для облегчения симптомов).
Наиболее эффективными препаратами для облегчения симптомов (свистящих хрипов, стеснения в грудной клетке и кашля) являются бета-2-агонисты с быстрым началом действия. Несмотря на сложное название, они знакомы всем: к этой группе относятся сальбутамол (он же вентолин), беротек и т.д. Они способны быстро расширить суженые бронхи, поэтому в первую очередь применяются при острых симптомах астмы. Предпочтение отдается препаратам, которые более селективны, т.е. действуют почти исключительно на нужный тип рецепторов в бронхах, а не на сердце, например. Поэтому не рекомендуется применять неселективные старые препараты, такие как астмопент или новодрин.
Холинолитики (атровент) могут применяться у тех пациентов, которые плохо переносят бета-2-агонисты. Они действуют более медленно (30-60 минут до развития максимального эффекта).
Существуют комбинированные препараты, содержащие лекарства из этих обеих групп (беродуал = беротек + атровент).
Теофиллин (эуфиллин) короткого действия можно применять для неотложной помощи, но он менее эффективен, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Кроме того, возможно возникновение нежелательных эффектов, особенно у людей, получающих пролонгированные препараты этой группы (например, теопэк). В современных схемах неотложной помощи при обострениях на первом месте – бета-2-агонисты быстрого действия в ингаляторе или через небулайзер, а не эуфиллин внутривенно.
При тяжелых обострениях применяют системные гормоны в таблетках или внутривенно коротким курсом. Важно, чтобы короткий курс оказался действительно коротким (3-10 дней), поэтому доза должна быть достаточной, чтобы прервать развитие обострения. Лучше применить более высокую дозу более короткое время, чем меньшую дозу длительно.
Но следует всегда помнить, что, поскольку астма – воспалительное заболевание, просто снимать спазм бронхов недостаточно. Во всех случаях, кроме самых легких вариантах с редкими и нетяжелыми симптомами, должна проводиться противовоспалительная терапия. Это и позволит контролировать заболевание и избежать развития тяжелых обострений, попадания в больницу и применения системных гормонов.
Но следует всегда помнить, что, поскольку астма – воспалительное заболевание, просто снимать спазм бронхов недостаточно. Во всех случаях, кроме самых легких вариантах с редкими и нетяжелыми симптомами, должна проводиться противовоспалительная терапия. Это и позволит контролировать заболевание и избежать развития тяжелых обострений, попадания в больницу и применения системных гормонов.
Лечить или не лечить? Когда базисная терапия безусловно необходима.
Если затруднение дыхания возникает редко и легко снимается при помощи ингалятора, без постоянного лечения можно и обойтись. Но если ингалятор понадобился Вам больше 4 раз в неделю, надо не сокрушаться, а лечиться. Противовоспалительная терапия не снимает уже возникшие симптомы и приступы, но препятствует их дальнейшему появлению.
Кроме того, даже при редких, но тяжелых обострениях базисная терапия необходима: легкую бронхиальную астму с тяжелыми обострениями лечат как астму средней тяжести. Это в интересах пациента.
Общий принцип базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы – ступенчатый подход.
При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии меняется в зависимости от степени тяжести астмы.
Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что у разных людей и у одного и того же человека в разное время астма протекает по-разному. Цель состоит в достижении контроля астмы с помощью наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если астма хорошо контролируется по крайней мере 3 месяца. При этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. По данным ряда исследований, более эффективно сначала назначить более активную терапию, а потом уменьшить ее по принципу «ступень вниз», а не наоборот.
Ингаляционные гормональные препараты и их безопасность.
Зачем они и чем отличаются от системных гормональных препаратов (в просторечии – гормонов)?
Ингаляционные гормональные препараты – самые эффективные средства для длительной терапии при бронхиальной астме. Длительное лечение с их помощью снижает частоту и тяжесть обострений, а значит, может уберечь от необходимости применять системные гормоны.
Гормоны специально разрабатывались таким образом, чтобы действие их было местным (топическим): противовоспалительное там, где оно необходимо (в бронхах), причем при небольшой дозе, а системное (общее) действие – минимально. Страшные истории, родившиеся тогда, когда гормонов не было, и приходилось применять системные гормоны (гормоны в таблетках) для плановой терапии, к топическим гормонам не относятся. Показано, что даже длительная терапия не приводит к увеличению частоты развития остеопороза или переломов костей. Исследования, включающие более 3.500 детей, получавших гормоны от 1 до 13 лет, показали, что они не влияют на рост и развитие (а вот нелеченная астма замедляет рост). Риск диабета и прочие столь же «приятные» опасности возникают при длительном приеме системных гормонов (в таблетках), а не ингаляционных.
Бесполезно назначать ингаляции системных гормонов (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов, поэтому так важно применение спейсера.
Чем определяется доза ингаляционных гормонов.
Доза гормонов зависит от тяжести течения астмы до начала лечения. Чем выше степень тяжести течения бронхиальной астмы, тем большие дозы приходится применять. Самый важный фактор, влияющий на дозировку – ответ на терапию. При хорошем ответе дозу снижают до минимальной эффективной.
А привыкания к ним не происходит. Просто, если не удается устранить контакт с аллергенами и провоцирующими факторами, потребность в противовоспалительной терапии будет сохраняться. А если причинный аллерген легко устраним, после его устранения потребность в гормонах снизится и удастся перейти на негормональные препараты (например, кромоны – интал, тайлед или кропоз), а то и вовсе исчезнет необходимость в поддерживающей терапии.
На некоторых препаратах указана отмеренная доза, т.е. та, которая находится в капсуле или блистере, или отмеряется дозирующим устройством. В то же время на некоторых современных препаратах (например, Симбикорт) указывают «доставленную дозу», т.е. ту, которая реально попадет в дыхательные пути при правильном пользовании ингалятором.
В комбинированных препаратах дозу нередко указывают через дробь (Симбикорт 160/4,5 мкг = пульмикорт 160 мкг + формотерол 4,5 мкг в отмеренных дозах).
На фоне ингаляционных гормонов другие противоастматические лекарства действуют не хуже, а лучшебета-2-агонистов длительного действия очень эффективны при астме, применяются обычно при среднетяжелом и тяжелом течении и нередко входят в состав одного ингалятора (Симбикорт, Серетид). Такие единые ингаляторы удобны и для врачей и для пациентов.
Чтобы назначить ингаляционные гормоны, не следует ждать попадания в реанимацию или прогрессирования заболевания до тяжелого. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, контроль достигался быстрее и на фоне более низких доз ингаляционных гормональных препаратов по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем пяти лет от начала заболевания.
Нежелательные эффекты. В терапевтических дозах системные эффекты ингаляционных гормональных препаратов минимальны, а вот местные – возможны, особенно при плохой ингаляционной технике. Если ингаляция проводится неправильно, возникает кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей, охриплость голоса и может развиться кандидоз (молочница) полости рта. Чтобы избежать всего это применяются спейсеры, а после ингаляции рекомендуется прополоскать рот (выплевывая, а не глотая воду после полоскания).
Негормональные препараты для контроля астмы.
(сальметерол: Серевент, Сальметер; формотерол: Оксис, Форадил) – вторые по важности препараты при бронхиальной астме. Они добавляются (именно добавляются, а не назначаются вместо. ) к ингаляционным гормональным препаратам, начиная со средней степени тяжести бронхиальной астмы. Доказано, что сочетание этих двух групп препаратов превосходит по своей эффективности вдвое большую дозу ингаляционных гормонов.
Кроме ингаляционных и бета-2-агонистов длительного действия назначаются кромоны (интал, тайлед, кропоз и т.д.), теофиллины медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты. Кромоны безвредны, но эффективность и противовоспалительная активность их невелика, поэтому они применяются в основном при легкой астме. Антилейкотриеновые препараты (аколат, сингуляр) могут быть эффективны при аспириновой астме и синдроме постнагрузочного бронхоспазма (это форма астмы, при которой затруднение дыхания возникает не при выполнении физической нагрузки, а через 5-30 минут после этого). Также они эффективны при хронических аллергических ринитах. Что касается теофиллинов (теопэк, теотард и т.д.), то главное их преимущество – относительная дешевизна. Они менее эффективны, чем бета-2-агонисты, и механизм их действия, в основном, внелегочный (например, действие на дыхательную мускулатуру). На воспаление дыхательных путей они влияют слабо; их место в лечении – скорее усиление другой терапии, чем ее альтернатива.
Системные гормоны в качестве поддерживающей терапии.
Этого следует избегать, но иногда такое случается. Иногда выясняется, что они были назначены довольно давно, до появления современных методов лечения астмы, и терапию просто с тех пор никто не менял. Во-первых, если пациент принимает системные стероиды, он должен обязательно получать ингаляционные, причем в больших дозах, и на их фоне под наблюдением врача следует попытаться как можно больше уменьшить дозу системных стероидов (в идеале – снять совсем). Как ни мала доза системных стероидов (даже четверть таблетки), такие пациенты должны считаться больными тяжелой астмой. Их надо тщательно обследовать, чтобы выяснить, почему существует необходимость в таком лечении. Часто оказывается, что такие больные продолжают контактировать со своим причинным аллергеном, или не получают ингаляционных гормонов, или у них есть какое-то другое, более тяжелое заболевание (не астма). Или техника ингаляции у них совсем плохая.
Специфическая иммунотерапия (СИТ).
Этот вид лечения также относят к терапии, контролирующей течение заболевания. Гипосенсибилизация экстрактами аллергенов довольно широко применяется при лечении аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, особенно у детей. Но наиболее эффективна СИТ при поллинозе с преобладанием аллергического ринита. Впрочем, последние обзоры подтверждают эффективность СИТ при бронхиальной астме. СИТ проводится под наблюдением врача (из-за возможности нежелательных реакций), довольно длительна и связана с необходимостью подкожных инъекций. При тяжелой астме и поливалентной аллергии (реакции на многие аллергены разных групп) применение ее ограничено и может быть опасно.
Существуют и другие методы иммунотерапии, нашедшие свое применение в лечении астмы и аллергии. Например, отечественная разработка – препарат Рузам, выделенный из особой культуры термофильного золотистого стафилококка. Тем, кто страдает поллинозом, рекомендуется провести курс лечения перед сезоном цветения «виновного растения». При других патологиях лечение проводят курсами 2-3 раза в год.
Сроки лечения
Понятия «курс лечения» при хронических заболеваниях не существует. Если все идет хорошо, каждые 3-6 месяцев рассматривается возможность уменьшения объема терапии. Если возникает ухудшение, принимать меры надо немедленно. Самые неотложные меры вносятся в план действий при астме, дальнейшие назначает врач в зависимости от реакции пациента. лечение обострения
Что следует применять при обострении астмы:
У каких больных выше риск тяжелых обострений?
Применяются ли при астме нетрадиционное лечение, немедикаментозные методы и закаливание
Нетрадиционные и народные методы очень популярны, и нередко от них ждут чуда. Увы, чуда обычно не происходит. Дело в том, что нетрадиционные методы подходят не всем, и эффективность большинства из них не доказана. Но изучение их продолжается, и не исключена возможность, что отношение к ним будет меняться.
На данный момент наиболее часто речь идет о таких методах, как различные виды дыхательной гимнастики (йога, методы Бутейко, Стрельниковой и т.д.), траволечение, иглоукалывание, гомеопатия и другие. Многие методы имеют своих активных сторонников, активно пропагандирующих их пользу. Гимнастика по системе Стрельниковой была разработана в первую очередь для лечения заболеваний верхних дыхательных путей и восстановления голоса у певцов. По сути своей это особый вид дыхательной гимнастики, и панацеей, конечно, не является.
Метод Бутейко наиболее эффективен у пациентов со склонностью к гипервентиляции. Бронхиальная астма с гипервентиляционными расстройствами может рассматриваться как особый нервно-психический вариант астмы и наблюдается не у всех пациентов.
Занятия по системе йогов не противопоказаны при астме, но не заменяют медикаментозного лечения, а дополняют его.
Траволечение для пациентов с поллинозом (аллергией на пыльцу) может оказаться опасным. Кроме того, нет четких данных по эффективности и безопасности различных растений, входящих в лечебные сборы. То, что препарат имеет природное происхождение, еще не гарантирует его безопасности и отсутствия токсичности.
Доказательств эффективности гомеопатии и иглоукалывания при астме нет. В ряде случаев отмечается положительный эффект.
Во всяком случае, не следует отказываться от эффективного лечения ради метода с недоказанной эффективностью.
Дыхательная гимнастика – один из необходимых методов при лечении бронхиальной астмы, повышающий функциональные возможности организма и восстанавливающий нормальную работу мышц. Наиболее простым упражнением является тренировка дыхания при помощи создания положительного давления в конце выдоха. Помимо различных приборов, которые выпускаются для этого, можно использовать простейшее приспособление. После достаточно глубокого вдоха делается выдох через коктейльную соломинку, опущенную в стакан с водой. Это упражнение повторяют 4-5 раз в день по 10-15 минут. Подобная же методика применяется в известном аппарате Фролова.
Применяются различные упражнения по диафрагмальному дыханию, при наличии мокроты используются дренажные положения, улучшающие ее отхождение.
Больной бронхиальной астмой вне обострения может и должен заниматься активными физическими упражнениями. Начинать занятия нужно, когда достигнут контроль заболевания на фоне подобранной терапии. Увеличивать нагрузку надо постепенно. При этом важно, чтобы занятия спортом не включали контакт с аллергенами и провоцирующими факторами. Например, при аллергии к перхоти теплокровных животных занятия конным спортом могут быть опасны. При занятиях плаванием следует отдавать предпочтение бассейнам, где обеззараживание воды достигается не за счет сильного хлорирования.
Важное место в немедикаментозном лечении астмы занимает массаж, причем как массаж лица, направленный в основном на восстановление носового дыхания, а также массаж грудной клетки.
Закаливание. В традиционных программах закаливания применяется постепенное понижение температуры воды, причем настолько медленно, что за это время нередко может возникнуть вирусная инфекция, обострение заболевания, и все придется начинать сначала. Для человека с бронхиальной астмой этот метод не слишком подходит. Между тем разработана методика быстрого закаливания холодной водой, позволяющая в короткие сроки включить защитные силы организма.
Перед тем как приступить к закаливанию, необходимо обследование: методика холодового закаливания не может быть рекомендована при тяжелых болезнях сердечно-сосудистой системы (приступы стенокардии, нарушения ритма и др.), при заболеваниях мочеполовой и нервной системы. Начать холодные обливания можно без предварительной подготовки, но состояние должно быть комфортным: не следует обливаться, если Вы уже замерзли, а также если Вы вспотели ( в этом случае надо предварительно вымыться теплой водой). Можно применять обливания из ведра или тазика (но не душ!). После правильно проведенного обливания человек испытывает ощущение не холода, а разливающегося тепла. Растираться не следует, а надо просто промокнуть тело полотенцем. В начале закаливания (первые 3 месяца) не следует уменьшать объем поддерживающей терапии.