субтотальный рефлюкс бпв что это
Субтотальный рефлюкс бпв что это
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Особенности патологического рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей в системе большой подкожной вены
Журнал: Флебология. 2013;7(1): 17-21
Потапов М. П., Ставер Е. В., Патрунов Ю. Н., Михайлов Н. В. Особенности патологического рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей в системе большой подкожной вены. Флебология. 2013;7(1):17-21.
Potapov M P, Staver E V, Patrunov Iu N, Mikhaĭlov N V. Peculiar features of pathological reflux in the patients with primary varicosis of the lower extremities in the system of great saphenous vein. Flebologiya. 2013;7(1):17-21.
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
В связи с повышением качества диагностики данной патологии в современной литературе [5] высказываются сомнения относительно роли перфорантного рефлюкса в патогенезе варикозной болезни. Вопрос о патогенетической значимости перфорантных вен при хронических заболеваниях вен имеет прямое практическое значение. Насколько необходимым следует считать вмешательство на перфорантных венах при комбинированной флебэктомии? Не являются ли изменения этих вен вторичными по отношению к изменениям основных соустий и стволов подкожных вен? Каковы основные признаки необратимых патологических изменений в перфорантых венах? Каков должен быть способ коррекции перфорантного рефлюкса? Ответы на поставленные вопросы, очевидно, будут зависеть от индивидуальных особенностей развития варикозной болезни в каждой конкретной ситуации.
Материал и методы
Проведен анализ 409 протоколов ультразвуковых исследований у пациентов с варикозной болезнью (439 нижних конечностей), выполненных в 2005-2010 гг. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль» ОАО «Российские железные дороги». Среди обследованных были 241 (59%) женщина и 168 (41%) мужчин в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст 49 лет).
В исследование включили только случаи поражения бассейна БПВ. Не включали в анализ случаи поражения сафенопоплитеального соустья и ствола малой подкожной вены, нетипичные формы варикозной болезни, внесистемное варикозное расширение подкожных вен [6], а также ситуации после флебэктомии.
Результаты и обсуждение
В среднем протяженность несостоятельной части БПВ в наших исследованиях составила 68,6±23% от общей длины ствола. Несостоятельность клапанов БПВ на всем протяжении выявлена в 27% случаев. Отмечена средняя по силе корреляция показателей приустьевого (10,7±3 мм) и максимального (14,0±5,9 мм) диаметров БПВ со средним (7,2±2,2 мм) диаметром БПВ (R=0,74 и R=0,72 соответственно; p 
При анализе данных для корректности выводов в настоящем исследовании учитывали только те случаи, когда нормально функционирующие перфорантные вены регистрировали в ходе ультразвукового исследования (т.е. они имели достаточный для визуализации диаметр).
Наиболее часто визуализировали несостоятельные перфорантные вены Коккетта 2 (27%), Коккетта 3 (17,5%) и Шермана (9,6%) (табл. 2). 
Несостоятельные икроножные перфорантные вены, перфорантные вены Бойда, Коккетта 1 и Додда встречали реже (9, 8, 6, 1,4% соответственно).
Объем патологической венозной емкости, установленный косвенным путем на основании измерений диаметров и протяженности несостоятельной части БПВ, оказался больше у пациентов, у которых регистрировали горизонтальный рефлюкс по сравнению с группой больных, у которых был исключительно вертикальный рефлюкс (p
3.4.1. Бассейн большой подкожной вены. Анатомия, пути распространения патологических рефлюксов и современные подходы к их устранению
4.2 Анатомические варианты и патофизиология бассейна большой подкожной вены. Современные мини-инвазивные подходы к устранению патологического рефлюкса.
При планировании объема предстоящего вмешательства необходимо оценить протяженность рефлюкса. Для оценки его протяженности по БПВ целесообразно использовать разделение БПВ по сегментам (рис. 3.39):
проксимальный рефлюкс — в приустьевом отделе БПВ;
распространенный — до нижней трети бедра;
субтотальный — до средней трети голени;
тотальный — на всем протяжении конечности до лодыжки;
локальный — на ограниченном состоятельными клапанами участке БПВ;
Рис. 3.36. Типы распространения рефлюксов крови по стволу БПВ. Здесь и далее: синими стрелками обозначен нормальный антероградный ток крови, красными — патологический рефлюкс:
а — проксимальный рефлюкс; б — распространенный рефлюкс; в — субтотальный рефлюкс;
В глубокую систему вен избыточный объем крови дренируется через:
перфорантные вены задней поверхности бедра,
перфорантные вены подколенной ямки,
перфорантные вены латеральной поверхности бедра,
перфорантные вены латеральной поверхности голени,
Распространенный рефлюкс крови по БПВ среди больных с начальными формами ВРВНК встречается, по нашим данным, примерно у 12 %. Этот тип поражения ствола БПВ несколько более разнообразен, чем предыдущий.
Источником рефлюкса здесь, как, впрочем, и в предыдущих вариантах, в абсолютном большинстве случаев служит остиальный клапан. Далее рефлюкс может распространяться по притокам в трех главных направлениях:
перфорантные вены медиальной поверхности голени,
передние перфорантные вены голени,
перфорантные вены латеральной поверхности голени,
малая подкожная вена, задние перфорантные вены голени.
При субтотальном рефлюксе крови по БПВ, кроме перечисленных выше вариантов, дренаж крови в глубокую систему может осуществляться также и через более дистально расположенные, в частностиокололодыжечные, перфорантные вены:
медиальные перфорантные вены лодыжки,
передние перфорантные вены лодыжки,
Отдельно стоят случаи локального рефлюкса по БПВ, при котором источником рефлюкса является недостаточный перфорант приводящего канала (перфорант Додда — рис. 3.62).
Радиочастотная облитерация вен
Кратко о методе лечения
Хроническая венозная недостаточность при варикозной болезни развивается вследствие несостоятельности венозных клапанов и обратного тока крови по подкожным венам (рефлюкса). Современные технологии лечения варикозной болезни подразумевают устранение этого рефлюкса, что приводит к выздоровлению. Эндовенозная радиочастотная абляция (EVRF) является одним из эффективных и безболезненных методов устранения этого рефлюкса.
Эндовенозная радиочастотная облитерация действует посредством нагревания тканей венозной стенки посредством обработки их микроволнами. Эффектом воздействия микроволн является нагрев тканей до температуры коагуляции белка. Варикозная вена разрушается этой температурой и облитерируется (зарастает). Благодаря этому прекращается обратный сброс крови по расширенным венам, а венозный отток нормализуется.
Преимуществом радиочастотной облитерации является абсолютная безболезненность послеоперационного периода по сравнению с другими методами лечения варикоза.
Преимущества лечения в ИСЦ
Для лечения варикозной болезни в нашей клинике используется передовая технология РЧО от бельгийской компании F Care System. Данная технология подразумевает прямой нагрев пораженной вены радиочастотным зондом. Последний имеет небольшой диаметр, сопоставимый с лазерным волокном для ЭВЛК, поэтому может проводиться в извитые вены любого диаметра, в том числе притоки и перфоранты. Методика EVRF от F Care System позволяет выполнять эффективное лечение варикозных вен, венозных сеток и сосудистых звездочек.
Подготовка к лечению
После осмотра флеболога и определении показаний к лечению варикоза методом РЧО необходимо провести ряд анализов:
Перед вмешательством флеболог с помощью УЗИ сканера проводит разметку варикозных вен и определяет план необходимого лечения. Обязательно отмечаются патологические сбросы, перфорантные вены и крупные варикозные притоки. Исходя из венозной анатомии определяется точка для установки интрадюссера для входа в варикозную вену.
Пациенту желательно не принимать пищу и воду за 4 часа до операции, чтобы не спровоцировать рвоту во время местной анестезии. Одежда должна быть легкой и легко сниматься.
Обезболивание при лечении
Вмешательство проводится под местной инфильтрационной анестезией слабым раствором новокаина или лидокаина. Обезболивание начинается с места пункции. После установки зонда проводится тумисцентная анестезия большим объемом местного анестетика с помощью специальной помпы. Вводимы в ложе вены раствор не только обезболивает процедуру но и прижимает вену к зонду, обеспечивая максимальный эффект от радиочастного нагрева.
Как проходит метод лечения
После обработки операционного поля и обезболивания места пункции в варикозную вену под контролем УЗИ устанавливается катетер (интрадюссер), через который в просвет вводится радиочастотный зонд и проводится до места в 2 см ниже соустья между подкожной и глубокой веной. Кончик зонда не должен выходить в бедренную или подколенную вену, чтобы не вызвать их тромбоза из за повреждения во время процедуры.
Под УЗИ контролем проводится местная анестезия вокруг вены методом тугого инфильтрата. Такая технология позволяет отделить окружающие подкожную вену лимфатические сосуды и нервы и избежать их повреждения при обработке вены.
EVRF по технологии F Care System проводится в непрерывном режиме с медленным извлечением зонда из вены. Такая методика напоминает процедуру лазерной абляции варикозной вены с единственным отличием в более медленном извлечении зонда по сравнению с лазерным световодом.
Процедура должна быть абсолютно безболезненной, однако если пациент почуствует тепло, то необходимо добавить анестезирующего раствора.
Возможные осложнения при лечении
Осложнения процедуры бывают очень редко. Частота осложнений не превышает 0,5% от всех случаев применения радиочастотной облитерации варикозных вен.
Прогноз после метода лечения
Ближайшие и отдаленные результаты лечения очень хорошие. Избавление от варикозной болезни на протяжении 10 лет отмечали 90% всех пациентов.
Удовлетворенность пациентов результатом лечения очень хорошая, так 95% пациентов, сообщили исследователям, что они будут рекомендовать процедуру своим знакомым.
Рецидив варикозной болезни в ближайшие 3 года после РЧО отметили лишь 5% процентов пациентов, причем реканализации при этом не отмечалось, но отмечен рецидив из за развития патологического сброса по перфорантным венам.
В многоцентровых клинических исследованиях отмечена большая частота рецидивов варикозной болезни после РЧО по сравнению с лазерной коагуляцией, но удовлетворенность пациентов результатами лечения была примерно одинаковой в обеих группах.
Программа наблюдения после метода лечения
Заболевания
Радиочастотная облитерация подкожных вен используется для устранения патологического рефлюкса по стволам подкожных вен при варикозной болезни. Вмешательство может проводится как с косметической целью, так и для лечения серьезной патологии подкожных вен и перфорантов.
5.2 Анатомическая классификация вариантов строения и патологических рефлюксов в системе малой подкожной вены
Малая подкожная вена отличается значительной вариабельностью как расположения, так и места впадения. Эта вариабельность создаёт сложности как при её описании в протоколах ультразвуковых исследований, так и при хирургическом устранении рефлюкса в ней. Существует несколько классификаций строения МПВ. Основой большинства из них служит классификация C. Kosinski, предложенная ещё в 1926 году. Изучение анатомии венозной сети производилось им на трупах, путём инъекций красителей и последующим анатомическим препарированием. К сожалению, в то время не было единой концепции флебогемодинамики при ВРВНК, недостаточно осознавалась роль патологических рефлюксов крови, поэтому классификация создавалась для максимально полного хирургического удаления вены и её притоков. В 2005 году D. Creton, на основании изучения ультразвуковой анатомии, усовершенствовал данную классификацию. Важно отметить, что предложенная им классификация впервые признавала наличие эмбриологических особенностей развития МПВ. При этом была предложена оригинальная гипотеза о причинах возникновения её клапанной недостаточности. Автор разделил уровни образования СПС на три типа: тип I – от подколенной складки до точки на 7 см выше неё; тип II – выше подколенной складки более чем на 7 см; тип III – ниже подколенной складки. К сожалению, данная классификация имеет ряд недостатков. Во-первых, рост и, соответственно, длина конечностей и всех людей – разная. Для низкорослых 7 см могут составлять до трети длины бедра, и на этом уровне у них будет уже не подколенная, а поверхностная бедренная вена. Поэтому, для первых двух типов следовало бы найти более строгий анатомический ориентир. Таким ориентиром мог бы стать проксимальный край подколенной ямки, который у человека среднего роста находится как раз на 7-8 см выше одноимённой складки. Однако проксимальнее подколенной ямки существование СПС уже невозможно, так как там вена входит в бедренно-подколенный канал и носит название бедренной вены. Во-вторых, употребление в классификации числительных (тип I, II, III), не несёт смысловой нагрузки и представляет сложность для запоминания. Кроме этого, с формальнологической точки зрения, данная классификация вообще классификацией не является – потому, что любую числовую последовательность можно произвольно разделить на произвольное количество частей.
С нашей точки зрения все анатомические варианты расположения МПВ целесообразно разделить на два типа: с наличием сафенопоплитеального соустья и без сафено-поплитеального соустья. При таком подходе, возникает простая дихотомическая классификация, которая, на наш взгляд, удобнее многих, предложенных ранее. Основная её цель – обоснование подходов к устранению патологических рефлюксов крови в бассейне МПВ.
АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ СТРОЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА МПВ:
I. С образованием сафено-поплитеального соустья
1. С прямым впадением МПВ в ПкВ
а) с наличием краниального продолжения МПВ
б) без наличия краниального продолжения МПВ
2. С наличием вены-анастомоза, являющейся СПС
а) с наличием краниального продолжения МПВ
б) без краниального продолжения МПВ
II. Без образования сафено-поплитеального соустья
1. С впадением МПВ в мышечные вены голени
2. С впадением МПВ в БПВ
3. С впадением МПВ в глубокие вены бедра
Данная классификация позволяет выработать единые подходы к хирургическому лечению ВРВНК в бассейне МПВ, в том числе и при эндовенозных способах её облитерации. Мы сознательно не включили в данную классификацию уровень образования СПС. Одна из причин этого заключается в следующем: вариабельность данного уровня в пределах подколенной ямки — чрезвычайно широка, и не только по высоте, а по двум осям одновременно, что не упоминается многими авторами классификаций. В то же время вены, расположенные вне подколенной ямки, не являются подколенной веной, соответственно, за пределами этого анатомического образования не может быть СПС. Если принять за ось абсцисс подколенную складку, а за ось ординат – срединную линию конечности, то можно наблюдать множество координат как перфорации МПВ глубокой фасции (что важно при хирургическом доступе к СПС), так и образования самого СПС. Исходя из этого, разделение СПС на типы только в одном измерении будет бесполезным при решении хирургических задач. В то же время разделение всех вариантов строения терминального отдела МПВ в двух- и, тем более, трёхмерном пространстве будет бесполезным из-за своей громоздкости. Главным же аргументом отказа от включения уровня образования СПС в данную классификацию является то, что классификация должна помочь выработать единые подходы к хирургическому лечению, а не указывать точку, через которую следует проводить разрез у конкретного больного. Эту частную задачу может решить выполнение предоперационной разметки под ультразвуковым контролем.
СТРОЕНИЕ МПВ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ РЕФЛЮКСОВ В НЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ СПС
В МПВ, так же как и в БПВ следует выделить пять типов распространения рефлюксов:
а. Проксимальный б. Распространенный в. Субтотальный
рефлюкс рефлюкс рефлюкс
г. Тотальный д. Локальный
Рис. 79. Варианты распространения рефлюксов крови в стволе МПВ.
ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ МПВ С НАЛИЧИЕМ СПС.
1. С прямым впадением МПВ в ПкВ
Рис. 80б. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует.
Рис. 80а. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ отсутствует.
Рис. 81б. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Краниальное продолжение МПВ.
Рис. 81а. Прямое впадение МПВ в ПкВ. Имеется краниальное продолжение МПВ.
При ЭВЛО МПВ, с описанным строением терминального отдела, мы позиционируем рабочую часть световода в краниальное продолжение МПВ, а если оно отсутствует, то в двух сантиметрах от ПкВ. Прямое впадение МПВ в ПкВ несёт определённую угрозу введения световода в глубокую систему вен, поэтому следует быть особенно внимательным во время позиционирования.
2. С наличием вены, являющейся СПС
При таком варианте строения, от МПВ к ПкВ отходит вена-анастомоз, часто меньше МПВ в диаметре. Кроме того, эта вена иногда имеет очень замысловатый ход и, изгибаясь, она может впадать в ПкВ в неожиданных местах (рис 82).
а) СПС в виде вены-анастомоза б) СПС в виде вены-анастомоза
между МПВ и ПкВ. Краниальное между МПВ и ПкВ. Имеется
продолжение МПВ отсутствует краниальное продолжение МПВ.
Рис. 82. Вариант СПС в виде вены-анастомоза между МПВ и ПкВ.
Учитывая, что в вену-анастомоз между МПВ и ПкВ ввести световод технически бывает очень сложно, а иногда и невозможно, при ЭВЛО МПВ в данной ситуации мы позиционируем рабочую часть световода в месте впадения вены-анастомоза в МПВ. При наличии краниального продолжения МПВ, световод следует вводить в него.
ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ МПВ ПРИ ОТСУТСТВИИ СПС.
Рис. 83. Впадение МПВ в венозный синус медиальной головки икроножной мышцы.
При ЭВЛО МПВ, когда отсутствует СПС, а МПВ дренируется в перфорантную вену голени (рис. 83), мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода в перфорантной вене на уровне мышечной фасции. В случае большого калибра перфорантной вены, при её диаметре, составляющем 8 мм и более, мы рекомендуем выполнять её перевязку из отдельного разреза.
При варианте строения, когда отсутствует СПС, а МПВ дренируется в БПВ (рис.84), мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода на расстоянии 0,5 см от сафено-сафенного соустья..
Рис. 85. Впадение МПВ в перфорантные вены, соединяющие с глубокими венами бедра.
При ЭВЛО МПВ в данной ситуации (рис. 85) мы рекомендуем позиционировать рабочую часть световода в краниальное продолжение МПВ. При наличии несостоятельных перфорантных вен по задней поверхности беда, следует выполнить ЭВЛО этих перфорантных вен из отдельных проколов, или, при большом диаметре, перевязывать их.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ ПОВЕРХНОСТНОЙ ДОБАВОЧНОЙ МПВ
Поверхностная добавочная МПВ впадает в ПкВ через отдельную перфорантную вену (так называемая вена Тьери), расположенную в подколенной ямке, как правило, проксимальнее СПС. Следует помнить, что эта перфорантная вена часто имеет значительный диаметр (1 см и более). Поэтому мы в своей работе редко применяем её ЭВЛО, и рекомендуем при диаметре в 8 мм и более перевязывать её из отдельного мини разреза или прокола кожи длиной 2-3 мм. Далее ПДМПВ удаляется методом минифлебэктомии.