Вариативный скрининг программы что это
Найти рак без симптомов: как устроен скрининг в онкологии
«Чем раньше обнаружить рак, тем выше шанс выздороветь» — наверняка вы не раз слышали об этом от врачей или читали в СМИ. Успех лечения онкологического заболевания зависит от многих факторов — гистологических особенностей опухоли, ее размера, состояния здоровья пациента и, не в последнюю очередь, стадии заболевания. «Поймать» болезнь помогают различные программы диагностики. Разбираемся, какие они бывают, кому и когда они нужны, всегда ли они полезны и с какими рисками сталкивается пациент чаще всего.
Какие методы диагностики бывают
В диагностике заболеваний — в том числе, онкологических — есть несколько ключевых понятий: скрининг, ранняя диагностика, диспансеризация, чек-ап и самообследование. Чем они отличаются друг от друга, кому и когда показаны — давайте разберемся.
Скрининг — организованное обследование здоровых людей, которое помогает выявить заболевание и предшествующие ему состояния на ранних стадиях, когда симптомов еще нет. В онкологии скрининг показан пациентам, которые входят в группу риска развития нескольких видов рака.
Вот основные факторы риска развития онкологических заболеваний:
Необходимость проведения скрининговых исследований зависит от наличия этих факторов риска, среди которых основные — пол и возраст. Календарь и объем обследований во многом опирается от них.
Чек-ап — условное название набора медицинских обследований для проверки общего состояния здоровья. Если коротко, он помогает ответить на вопрос: «А все ли в порядке с моим организмом?».Чек-апы — это в большей степени попытка частных медицинских организаций удовлетворить запрос пациентов на качественную диспансеризацию.
«Часто люди выбирают чек-апы вместо диспансеризации, потому что уровень доверия к бесплатной медицине в России оставляет желать лучшего. Частные клиники пользуются этим и формируют различные пакеты услуг, в том числе — по комплексному обследованию организма.
Но проблема в том, что сегодня не существует исследований, которые бы доказывали, что чек-апы помогают здоровому человеку избежать развития тех или иных заболеваний в будущем. Кроме того, растет медикализация — то есть расширяется представление о том, какие состояния считаются болезнью, и пациент проходит дополнительные дорогостоящие обследования, которые ему не нужны, а иногда и могут навредить», — отмечает онкоэпидемиолог Антон Барчук, научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, директор Института междисциплинарных медицинских исследований Европейского Университета в Санкт-Петербурге, соавтор сервиса Скрин 3.0 (проект Фонда «Не напрасно»), с помощью которого можно узнать о предрасположенности к раку.
Скрининг, ранняя диагностика, диспансеризация и чек-ап требуют взаимодействия с медицинскими организациями. А вот самообследование — осмотр тела — можно проводить дома самостоятельно.
Например, если женщина во время самоосмотра нащупала уплотнение в груди, которого раньше не было, это повод обратиться за консультацией к врачу и составить план обследований. Кроме того, самообследование помогает обнаружить новые родимые пятна и подозрительные изменения кожи — в этом случае также есть смысл незамедлительно обратиться к онкологу или дерматологу-онкологу, чтобы исключить меланому (рак кожи). Однако к самостоятельному методу диагностики самообследование отнести нельзя.
Как появился скрининг в медицине
Мы уже выяснили, что принципиальное отличие скрининга от других подходов к медицинской диагностике — наличие организованной программы. Перечень и календарь обследований подбирается с учетом риска развития заболеваний, которые планируется выявлять. При этом решение о включении того или иного исследования в скрининговую программу основано на результатах масштабных научных исследований. Но так было не всегда.
Первые скрининговые (профилактические) обследования появились еще в первой половине ХХ века, когда понятия «скрининг» как такового не было. Например, в 1927-1929 годах ученые Георгиос Папаниколау и Аурел Бабеш изобрели известный каждой женщине Пап-тест — взятие образцов клеток со стенок шейки матки для лабораторной диагностики, которая помогает понять, есть ли предраковые или раковые клетки.
В 1937 году доктор Элиза Л’Эсперанс основала Центр раннего выявления рака в Нью-Йорке. В первый год работы Центра обследование прошла 71 женщина. Им проводили Пап-тест, и если врачи выявляли патологию, пациентку отправляли на биопсию — брали небольшой участок ткани для гистологического исследования. Если патоморфолог обнаруживал предраковое состояние, женщине проводили операцию, чтобы удалить пораженный участок, или оставляли под наблюдением в клинике.
Уже через девять лет через Центр прошли 1356 женщин, и его модель быстро скопировали по всей стране: профилактические клиники открылись в Филадельфии (1938 год) и Чикаго (1943 год), а к в 30 штатах Америки открыли 181 центр.
Еще один интересный пример — появление скрининга рака молочной железы. Он начался в 60-х годах ХХ века, когда доктор Роберт Иган из Университета Хьюстона (США) вместе с коллегами предположил, что с помощью маммографии можно обнаружить не пальпируемую опухоль груди и отличить злокачественное новообразование от доброкачественного. Тогда скрининговое обследование состояло из пленочной маммографии и осмотра груди врачом-хирургом. Если у доктора возникали подозрения, пациентку направляли на биопсию.
В ней ВОЗ и авторы привели понятие скрининга:
«Скрининг — это предположительная идентификация невыявленной болезни или дефекта путем использования тестов, анализов или других процедур, которые можно применить быстро. Скрининг-тесты позволяют выделить внешне здоровых лиц, которые предположительно страдают от тех или иных болезней, среди тех, которые предположительно этих болезней не имеют. Скрининг-тесты не претендуют на диагностическое значение. Лица с положительными или подозрительными результатами должны направляться к врачам для установления диагноза и необходимого лечения».
«Ко мне на прием часто обращаются пациенты без каких-либо симптомов заболевания — они просто хотят знать о своем здоровье больше и обезопасить себя от рака в будущем. В этом случае на первом этапе консультации я задаю человеку ряд вопросов, которые помогают понять, какие скрининговые исследования ему можно рекомендовать.
А дальше начинается самое интересное — я рассказываю человеку о всех возможных вариантах, почему в его случае могут помочь именно они, и объясняю, какие плюсы и минусы у них есть. И только после этого мы вместе с пациентом принимаем решение, когда и какие исследования ему стоит пройти», — поясняет онколог-химиотерапевт Полина Шило, программный директор Высшей школы онкологии (ВШО) и соавтор сервиса Скрин 3.0.
Какие программы онкологического скрининга существуют сегодня
Скрининговые программы проводятся только в том случае, когда их эффективность доказана и есть все необходимые ресурсы (оборудование, лаборатории, учреждения для лечения и наблюдения пациентов, персонал и так далее) — поэтому сегодня в мире их всего пять.
Хороший плохой скрининг
Как мы уже выяснили, задача любой скрининговой программы — снижение смертности от того или иного заболевания и увеличение продолжительности жизни. Если скрининг не решает эту задачу, его не используют. При этом ожидаемая польза обследований должна превышать их потенциальный вред.
«Когда программа скрининга внедряется на уровне популяции, рассчитывается сумма спасенных лет жизней и количество потраченных на это денег в год. Такая практика есть во многих странах, и некоторые скрининговые программы, запущенные с оглядкой на такие расчеты, действительно экономически эффективны. Они не превышают порог выделенных на них расходов. Но надо понимать, что в задачу скрининга не входит экономия денег на здравоохранении. И мы намеренно в него вкладываемся, чтобы спасти годы жизни тысячам людей.
Это можно сравнить со страхованием — когда вы вкладываете определенную сумму в надежде, что рано или поздно это поможет предотвратить какую-то большую проблему у небольшого числа людей. Случится это или нет в каждом конкретном случае — скорее нет, но на уровне популяции это работает», — поясняет Антон Барчук.
Так, например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) четко регламентирует, как должны приниматься решения о внедрении той или иной скрининговой программы. В документе также прописано, как соотносятся вред и польза скрининга и как их соотношение может меняться в зависимости от возможностей страны. Подробнее о пользе и вреде скрининговых обследований читайте в следующей главе.
Вот несколько примеров рабочих программ скрининга:
Скрининг рака шейки матки (РШМ) в Финляндии. Программа охватывает женщин от 30 до 60 лет (возраст зависит от муниципалитета, в некоторых границы быть могут шире — 25-65): по достижении стартового для скрининга возраста их в индивидуальном порядке приглашают записаться в лабораторию для проведения Пап-теста (а теперь и теста на вирус папилломы человека).
В течение месяца после забора материала на исследование женщина получает на почту письмо с результатами теста, и если врачи обнаруживали какие-либо патологии, ее приглашают на дополнительное обследование. Сегодня программа охватывает более 70% женской части населения Финляндии.
Скрининг рака молочной железы в Нидерландах. Как и в финском кейсе, эта программа охватывает более 70% женщин. 1 раз в 2 года они получают приглашение пройти маммографию, а каждое действие врача-рентгенолога и диагноста тщательно анализируется — насколько все сделано правильно.
Скрининг колоректального рака в Словении. Людей также в индивидуальном порядке приглашают сдать тест на скрытую кровь в кале, и если анализ положительный, пациентам предлагают пройти колоноскопию, чтобы исключить заболевание.
Всегда ли скрининг полезен
У каждой скрининговой программы есть как польза, так и вред. Соотношение между ними зависит от организации программы скрининга, оборудования, которое используется в скрининговых исследованиях, от качества предоставляемых медицинских услуг в конкретном регионе или медучреждении и других факторов. Это значит, что стандарты проведения скрининговых программ в каждой стране могут быть свои — например, возраст для старта обследований может отличаться. Так, в США маммография показана женщинам с 50 до 74 лет раз в 2 года, а в России — начиная с 40 лет с той же периодичностью.
«Чтобы понять, какие исследования должны входить в ту или иную скрининговую программу, проводятся многочисленные исследования. Однако иногда они не дают исчерпывающий ответ на вопрос, когда конкретно нужно начинать обследования. Яркий пример — генетические тесты, которые помогают выявить мутации, увеличивающие риск развития рака.
Мы знаем, что скрининг у носителей BRCA-мутаций, повышающих вероятность развития рака груди, спасает жизни и проводить его нужно пациентам в возрасте 25-30. Однако показаны эти тесты далеко не всем женщинам, и задача врача — выяснить, нужно ли обследоваться конкретной пациентке», — отмечает Полина Шило.
Главное преимущество скрининга — он помогает обнаружить рак на ранних стадиях, когда шансы вылечиться выше, и вовремя начать терапию. При этом на ранних стадиях заболевания часто можно избежать радикальных методов лечения. Например, полного удаления молочной железы при раке груди.
«Сократить риск гипердиагностики очень просто — проходите скрининговые обследования согласно возрасту и согласованному с врачом графику. При этом выбирайте доктора, который в своей клинической практике придерживается принципов доказательной медицины — его решения основаны не на личном опыте, а на результатах научных исследований и международных стандартах», — рекомендует онколог-химиотерапевт Полина Шило.
Поскольку скрининговые программы разработаны далеко не для всех видов рака, возникает вопрос: «Как не пропустить начало заболевания и обезопасить себя?» К сожалению, не существует универсального средства: рак — своего рода лотерея, в которой никому не хочется участвовать. И главный совет здесь — не откладывайте поход к врачу, если заметили ухудшение самочувствия. Неприятные симптомы не обязательно указывают на развитие онкологического заболевания, но могут сигнализировать о других патологиях, которые так же важно вовремя лечить.
Что вы знаете о скрининге?
Итак, мы разобрались, что такое скрининг, как он появился и каким он бывает. Предлагаем вам пройти небольшую проверку знаний и убедиться, что теперь вы знаете о скрининге рака достаточно.
Нет. У скрининга есть как плюсы, так и минусы. С одной стороны, он помогает обнаружить заболевание на ранней стадии и оперативно начать лечение, а с другой — во время обследований человек проходит через не всегда приятные процедуры, находится в стрессе и рискует получить ложноположительный или ложноотрицательный результат тестов, а иногда — ненужное ему лечение.
Вариативный скрининг программы что это
1.ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН,
Главной задачей пренатальной диагностики является своевременное выявление врожденной и наследственной патологии и выработка на основе этой информации максимально точного прогноза для жизни и здоровья плода. Врожденная патология плода нередко возникает у женщин, не относящихся к группе высокого риска, в том числе и в молодых семьях с неотягощенным акушерско-гинекологическим или генетическим анамнезом. Ведущую роль в отборе женщин групп высокого риска по врожденной и наследственной, прежде всего хромосомной патологии плода играют скринирующие программы.
Табл. 1. Отклонения биохимических маркеров в разные сроки беременности в крови матери при синдроме Дауна у плода [ 4 ].
Срок беременности (нед.)
случаев
Медиана
N= 170
Нормальными значениями в диагностические сроки считаются уровни белков от 0,5 до 2 МоМ. Однако использование указанного диапазона для выделения группы высокого риска хромосомных аномалий приведет к резкому увеличению числа ложноположительных результатов скрининга, поэтому отбор беременных в группу высокого риска должен основываться на расчете индивидуального риска рождения ребенка с синдромом Дауна. Риск оценивается с помощью компьютерных программ, позволяющих учесть факторы, влияющие на отклонения маркеров. В направлении на скрининг должны быть указаны:
· паспортные данные женщины с указанием полной даты рождения, а не просто возраст или год рождения;
· дата взятия крови, дата УЗИ и срок беременности. Возможен контроль сроков по дате первого дня последнего менструального цикла (ПДПМ).
· наличие у беременной сахарного диабета 1 типа.
· этническая принадлежность пациентки. Все национальности, проживающие в России, относятся к европейской этнической группе ( caucasian ). Данный фактор необходимо учитывать при обследовании беременных, относящихся к семьям восточно-азиатского, арабского или африканского происхождения.
· курение при беременности
· факт использования вспомогательных репродуктивных технологий (например, ЭКО). В случае наступления беременности после применения донорской яйцеклетки или суррогатного материнства указывается (и используется в расчете риска) возраст донора яйцеклетки (некоторые программы требуют сообщить дату подсадки эмбриона).
Расчет индивидуального риска может производиться только с помощью автоматизированных средств, т.к. он сложен даже для одного маркера, а при учете трех маркеров (двух биохимических и одного ультразвукового) просто невыполним вручную. В России доступно несколько вариантов импортных программ расчета риска в 1-м триместре беременности: финская программа « Life Cycle », немецкая программа « PRISCA » и немецкая программа « Astraia ». В программе « Astraia » в расчете риска учитываются дополнительные УЗ параметры, что дает возможность уменьшить группу риска до 3%.
Программа «Исида» устанавливается в учреждение с обеспечением технической и консультативно – методической поддержки, которая совместно осуществляется разработчиками программного комплекса «Исида», производителями тест- систем – ООО «Алкор Био» и специалистами лаборатории пренатальной диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта. В «Исиде» предусмотрена возможность создавать документы произвольного формата на основании любой информации из базы данных, это упрощает составление отчетов и оптимизирует мониторинг пренатального скрининга. Консультативно-методическая поддержка включает в себя важный раздел – контроль стабильности медиан. Выявление систематического сдвига медиан УЗ и биохимических маркеров является сигналом для проведения анализа с целью выявления и устранения ошибок или проведения корректировок медиан с учетом региональных особенностей. Так в Твери, в «Центре специализированных видов помощи» им. В.П.Аваева биохимический скрининг проводится на тест-системах «Алкор Био» с использованием программного комплекса «Исида» с 2009 года. Рассчитанные еще в 2009 году медианы АФП и ХГЧ были подтверждены в 2011 году, что указывает на стабильность реагентов и отсутствие методических ошибок при проведении пренатального скрининга. В 2011 году центр начал проводить пренатальный скрининг уже в I триместре беременности.
В Санкт-Петербурге в 2009-2011 гг. чувствительность комбинированного скрининга в 9-13 недель беременности составила 96% (129 из 134 случаев СД у плода) при 7,4% ложноположительных результатов. Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга №39 от 01/02/12 массовый биохимический скрининг беременных полностью ориентирован на сроки 9-13 недель. Определение АФП и ХГЧ сохраняется только для беременных, обратившихся в женскую консультацию при сроке более 14 недель, или по назначению генетика для пациенток с пограничными значениями комбинированного риска (от 0,1 до 0,39%) по результатам скрининга первого триместра. В результате около 70-75% беременных могут закончить обследование до 14 недель [5].
Особенностью скрининга в 9-13 недель беременности являются повышенные требования к стандартизации измерения как ультразвуковых, так и биохимических маркеров. Это связано с выраженной зависимостью уровня маркерных сывороточных белков МСБ от срока беременности. Снижение коэффициентов вариации маркеров приводит к снижению числа ложноположительных результатов и, соответственно, к уменьшению группы риска.
Анализ 170 случаев пре- и постнатального выявления синдрома Дауна медико-генетической службой города показал, что эффективность ультразвукового скрининга трисомии 21 у плода в 11-13 недель улучшается, однако, еще невелика. Если в 2009 году увеличение ТВП более 2,5 мм было выявлено у 20% плодов с синдромом Дауна, то в 2011 году у 51% (у 81 из 157 плодов с СД). При этом среди молодых беременных увеличение ТВП плода при синдроме Дауна наблюдалось гораздо реже, чем в старших возрастных группах (рис. 1). В отечественных и зарубежных статьях нет сведений о зависимости величины ТВП плода от возраста матери. Поэтому мы предполагаем, что молодые беременные не получают должного внимания специалистов УЗД, либо их обследование доверено недостаточно квалифицированным кадрам. Согласно Распоряжению № 496 от 28/09/2007 беременные старше 35 лет сразу направлялись на скрининговое УЗИ 2-го уровня в 11-13 недель в медико-генетический центр (СПбДЦ(МГ)). 
Рис.1 Эффективность выявления синдрома Дауна у плода по ТВП более 2,5 мм и по результатам расчета комбинированного риска среди беременных разного возраста (N=170). Голубой – доля плодов с ТВП более 2,5 мм, желтый – доля беременных с риском более 1/250 (0,4%).
Стандартизация и точность измерения ультразвуковых параметров оказывают наибольшее влияние на результаты комбинированного скрининга. Медианы ТВП, используемые в настоящее время в Санкт-Петербурге при расчете риска, основаны на данных, опубликованных в 2009 году [6]. Однако, медианы ТВП, полученные в 2005 году при отладке методики скрининга 1-го триместра [5] отличаются от среднегородских и подтверждены автором в 2011 году при обследовании почти 1000 беременных в режиме «клиники одного дня», где УЗ – диагностика осуществлялась тремя специалистами с международным сертификатом при постоянном контроле качества измерений (табл. 2). Подобная картина, когда копчико-теменной размер и ТВП занижаются неопытными врачами УЗД [7,8], наблюдается в большинстве стран, проводящих массовый УЗ скрининг. В программном комплексе «Исида» установлены среднегородские медианы Санкт-Петербурга. В обследуемых регионах необходимо получать собственные нормативные значения ТВП. В процессе мониторинга качества УЗИ по мере повышения квалификации и приобретения опыта специалистами УЗД возможна корректировка медиан.
Табл. 2. Медианы ТВП в среднем по Санкт-Петербургу [6] и по результатам работы в режиме «клиники одного дня» (КОД) [2].
Вариативный скрининг программы что это
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
Скрининг: терминология, принципы и международный опыт
Журнал: Профилактическая медицина. 2019;22(1): 90-97
Драпкина О. М., Самородская И. В. Скрининг: терминология, принципы и международный опыт. Профилактическая медицина. 2019;22(1):90-97.
Drapkina O M, Samorodskaia I V. Screening: terminology, principles and international experience. Profilakticheskaya Meditsina. 2019;22(1):90-97.
https://doi.org/10.17116/profmed20192201190
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
Многие страны мира внедрили и продолжают внедрять различные программы скрининга, но одновременно происходит процесс отказа от скрининга на отдельные заболевания. Принятие решения о скрининге на те или иные заболевания/факторы риска в разных странах варьируют, поскольку оно зависит от многих факторов. Особую роль в принятии решений о целесообразности скрининга или отказе от него играет наличие в стране государственных/региональных структур, отвечающих за формирование перечня заболеваний, подлежащих скринингу и выбору методов скрининга. Единственная общая черта — ни в одной стране нет скрининга всего населения на все известные заболевания или факторы риска всеми известными методами диагностики.
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
В 2008 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала брошюру «Основы политики. Скрининг в Европе», где отметила, что современные принципы проведения скрининга были сформулированы в 1968 г. J. Wilson и G. Jungner [1]. Эти принципы включают следующее:
— изучаемое состояние (болезнь) должно (а) быть важной проблемой общественного здоровья;
— естественное течение болезни хорошо известно;
— болезнь может быть выявлена на ранней стадии;
— для этой стадии существуют эффективные методы лечения;
— имеются недорогие, чувствительные и специфичные тесты для определения ранней стадии;
— скрининговые тесты должны повторяться через определенные временны́е интервалы;
— риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы;
— стоимость программы должна быть оправдана ее пользой.
Несмотря на очевидность и простоту изложенных терминов, в последующие десятилетия общество и врачи столкнулись с рядом проблем в выборе заболеваний, подлежащих скринингу, методов скрининга, организации и оценке эффективности программ скрининга [1].
Определения
Скрининг в той или иной мере осуществляется во многих странах мира, но до сих пор не существует единого определения этого понятия. Некоторые из определений приведены ниже.
Скрининг — это предположительное выявление скрытой болезни или дефекта путем применения тестов, обследований и других процедур, которые могут быть проведены быстро (Комиссия по хроническим болезням, США) [2].
Скрининг — это услуга в области здравоохранения, состоящая в том, что представителям конкретной популяции, которые не обязательно понимают, что они подвержены риску заболевания или уже страдают болезнью либо ее осложнениями, задаются вопросы или предлагается тест для выявления лиц, которым с большей вероятностью будет оказана помощь, а не причинен вред дальнейшими тестами или лечением с целью снижения риска заболевания или его осложнений (2000 г.) [3].
Скрининг — это процесс выявления, «по-видимому» (см. ниже), у здоровых людей факторов повышенного риска заболевания или заболевания, которое пока не проявляется клинически. Прошедшим скрининг предоставляется информация о результатах теста, при необходимости предлагается дальнейшее обследование и соответствующее лечение с целью снижения риска заболевания и/или любых осложнений, связанных с заболеванием или состоянием (2017 г.) [4]. В данном определении слово «по-видимому» подчеркивает, что в настоящее время не всегда возможно провести четкую границу между здоровьем и болезнью (например, избыточная масса тела и ожирение, рецессивные гены заболеваний), а при некоторых заболеваниях, особенно онкологических, даже самые современные методы диагностики не всегда улавливают начало развития болезни.
Скрининг (англ. screening — просеивание) — методологический подход, используемый, в частности, в медицине для массового обследования населения (его отдельных контингентов) с целью выявления определенного заболевания (группы заболеваний) или факторов, способствующих развитию этого заболевания (факторов риска) (Россия) [5]. Нам не удалось найти других официальных отечественных определений скрининга. В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 869н от 26.10.17 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» термин «скрининг» употребляется как синоним первого этапа диспансеризации.
Виды скрининга
Различаются не только определения термина «скрининг», но существуют и разные подходы к выделению тех или иных видов скрининга. Такое деление во многом условно и в самом общем виде характеризует особенности той или иной программы скрининга на уровне общества, популяционных групп или применительно к отдельному человеку.
По охвату населения выделяют популяционный, выборочный и целевой скрининг.
Популяционный скрининг подразумевает широкомасштабный процесс, в ходе которого пройти скрининг приглашают значительные группы населения. Примерами такого скрининга могут служить скрининг на туберкулез с помощью флюорографии, проводимый в ряде стран в первые десятилетия после Второй мировой войны. В такой скрининг включали все детское и взрослое население.
Выборочный скрининг осуществляется в определенных популяционных группах населения. Примерами такого скрининга в ряде стран являются национальные программы Health Check по выявлению отдельных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и/или факторов риска их развития. В Великобритании, например, программой NHS Health Check предусмотрена бесплатная проверка общего состояния здоровья каждые 5 лет для лиц в возрасте 40—74 лет без наличия в анамнезе инсульта, заболеваний сердца, почек, сахарного диабета (СД) с целью выявления риска /наличия ишемической болезни сердца (ИБС), СД, болезни почек, острого нарушения мозгового кровообращения; в возрасте 65 лет и старше — наличия когнитивных нарушений. Оценку риска ХНИЗ проводит медицинская сестра или помощник врача в офисе врача общей практики, аптеке, торговом центре, библиотеке или центре досуга. В возрасте старше 74 лет человек может пройти оценку риска у своего врача общей практики или медсестры, если у него есть вопросы или проблемы [6]. В Австралии аналогичный скрининг на выявление факторов риска развития ХНИЗ предлагают пройти взрослым в возрасте 45—74 лет. При наличии факторов риска (курение, отсутствие физической активности, плохое питание, злоупотребление алкоголем; высокий уровень холестерина, высокое артериальное давление, нарушение метаболизма глюкозы, избыточная масса тела) предусмотрена возможность прохождения бесплатных для пациента медицинских осмотров, которые могут быть инициированы как по просьбе пациента, так и по усмотрению врача (но являются добровольными) [7].
К популяционному выборочному скринингу можно отнести программы онкологического скрининга на колоректальный рак (КРР), рак молочной железы (РМЖ) и шейки матки (РШМ) во многих странах Европы [8]. Скрининг может осуществляться как в рамках Health Check, так и в виде отдельных самостоятельных программ (см. ниже). Популяцией в этих программах скрининга являются группы населения определенного возраста и пола.
Целевой скрининг — это скрининг, проводимый в отдельных группах высокого риска развития определенного заболевания в составе популяции. Например, скрининг на туберкулез, ВИЧ или гепатит среди лиц с высоким риском развития этих инфекций. К целевому скринингу можно отнести генетический скрининг — обследование родственников на наследственные формы заболеваний, в том числе онкологических. Целевой скрининг на определенные заболевания проводится среди лиц с высоким риском их развития (например, скрининг на рак печени среди пациентов с циррозом печени или скрининг на КРР среди пациентов с муковисцидозом), и такое обследование — это выявление новой болезни у лиц с уже имеющейся другой патологией.
Скрининговые программы различаются также по количеству применяемых тестов/методов исследования.
Применение одного скринингового метода на выявление одного заболевания: например, маммография в качестве метода скрининга на РМЖ, измерение АД для выявления артериальной гипертензии.
Множественный (мультифазовый) скрининг — это применение двух или более скрининг-тестов для выявления одного или нескольких заболеваний. Такой вид скрининга по-разному организован в разных странах и зависит от системы организации медицинской помощи, вида страхования (объем медицинской помощи по программе страхования), возраста пациента и его статуса (работающий, место работы, пенсионер). Примером такого скрининга являются диспансеризация населения в России, программы частного медицинского страхования во многих странах мира.
По механизму включения в обследование различают скрининг добровольный, оппортунистический и вынужденный.
Добровольный скрининг. Приглашение на скрининг — адресное приглашение лиц, которым показано прохождение теста на определенное заболевание в соответствии с национальной/региональной программой скрининга.
Возможно также самостоятельное обращение для прохождения скрининга при создании на национальном или региональном уровне возможности его прохождения и получения информации о скрининге через средства массовой информации, в том числе специализированные интернет-сайты.
Оппортунистический скрининг подразумевает проведение различных тестов (исследований) на выявление заболевания или факторов риска при обращении человека за любой медицинской помощью или советом специалиста. В России к оппортунистическому скринингу можно отнести измерение АД, уровня глюкозы, осмотр женщин гинекологом, флюорографию при обращении за медицинской помощью в связи с любым заболеванием/состоянием.
Вынужденный скрининг — обязательный медицинский осмотр, проводимый по требованию работодателя до найма кандидата на работу.
Преимущества и недостатки скрининга
Преимущества скрининга: раннее выявление и менее травмирующее лечение на ранней стадии заболевания теоретически позволят вылечить и/или препятствовать развитию осложнений заболевания, увеличить продолжительность жизни.
Недостатки скрининга: более длительный период осознания заболевания человеком (знание о своей болезни), избыточное лечение спорных случаев болезни, необоснованная успокоенность лиц с ложноотрицательными результатами, беспокойство и иногда развитие психических расстройств у лиц с ложноположительными результатами, опасность нанесения непосредственного вреда здоровью некоторыми скрининг-тестами, значительные затраты ресурсов системы здравоохранения [1, 4, 8, 9]. Одной из проблем скрининга является отсутствие доказательств его эффективности при многих заболеваниях на популяционном уровне. Так, в настоящее время фактически нет данных об эффективности профилактических осмотров семейного врача [9, 10]. Согласно данным Si Si и соавт. [11], результаты имеющихся исследований свидетельствуют, что профилактические осмотры сопровождаются клинически незначительным улучшением суррогатных показателей, в том числе среди пациентов с высоким риском. Такой вывод сделан на основании анализа 6 рандомизированных исследований, в которых сравнивались результаты ведения врачами общей практики лиц в возрасте 35—65 лет, основанные на профилактических осмотрах и последующем мониторинге состояния по сравнению с обычной практикой (ведение пациентов «по обращению»). Различия между группами (период наблюдения в исследованиях от 1 года до 10 лет) составили по показателю общего холестерина 0,13 ммоль/л (95% ДИ –0,19; –0,07), систолического АД — –3,65 мм рт.ст. (95% ДИ –6,50; –0,81), диастолического АД — –1,79 мм рт.ст. (95% ДИ –2,93; –0,64), индекса массы тела (ИМТ) — –0,45 кг/м 2 (95% ДИ –0,66; –0,24). Не выявлено статистически значимых различий по уровню общей смертности (ОР 1,03, 95% ДИ 0,90; 1,18), но более высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний наблюдалась в группе вмешательства (ОР 1,30, 95% ДИ 1,02; 1,66) [11]. В ряде других работ указано на слабые доказательства эффективности скрининга на многие формы рака [12—14]. Проблем очень много: скрининг проходят не все, кому он показан; доля прошедших скрининг в значительной степени зависит от социально-экономического статуса пациента (лица с низким социально-экономическим статусом менее склонны принимать участие в скрининге). Результаты программы во многом зависят от вида рака и эффективности организации самой программы (см. ниже). Чем выше в обществе доля лиц, не участвующих в скрининге и последующем лечении, чем хуже организована сама программа, тем менее вероятно, что в популяционной программе будут достигнуты те же результаты, что в пилотных рандомизированных исследованиях.
Требования к организации эффективной программы скрининга
В мире накоплен значительный опыт внедрения и оценки результатов скрининговых программ, организация которых в самом общем виде требует соблюдения четырех условий:
1. Подходящие для скрининга заболевания
Состояние/заболевание должно быть важной проблемой с точки зрения общественного и личного здоровья, т. е. сопровождаться серьезными последствиями при отсутствии лечения, что хорошо известно в результате имеющихся данных о естественном течении болезни. Заболевание/состояние должно иметь определяемую с помощью скрининга скрытую или раннюю симптоматическую стадию, и имеются доказательства того, что выявление заболевания до манифестации клинических симптомов и раннее начало лечения обеспечивают лучшие результаты (последствия). Например, в 2016 г. UK NSC признало, что рак яичников не является подходящим для скрининга заболеванием, несмотря на то что это одна из агрессивных форм рака с серьезными последствиями [14]. Причина в том, что в рандомизированном исследовании UK Clinical Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) не продемонстрировано снижения смертности от рака яичников (выявление которого проводилось с помощью онкомаркера и трансвагинального УЗИ) в течение 11-летнего периода наблюдения (рак быстропрогрессирующий и относительно небольшая доля выявленных с помощью скрининга ранних форм не привели к изменению показателей смертности от этой формы рака).
2. Правильный метод скрининга
Для принятия решения о скрининге на определенное заболевание/фактор риска необходимы надежные доказательства того, что имеются простые, недорогие, валидные, чувствительные и специфичные тесты (методы исследования) для определения ранней/бессимптомной стадии заболевания/фактора риска. Тест, выявляющий заболевание только тогда, когда появляются симптомы болезни, не может быть полезен для скрининга, поскольку суть скрининга — это выявление людей, у которых нет симптомов искомой болезни. Так, несмотря на высокую точность таких диагностических методов визуализации, как коронарография, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография, радионуклидная визуализация, стресс-магнитно-резонансная томография, определение перфузии при позитронно-эмиссионной томографии, Европейское общество кардиологов (ESC) не рекомендует применять их в качестве скрининга на ИБС у бессимптомных лиц, поскольку дополнительная информация не изменяет оценку риска сердечно-сосудистых событий и рекомендации по образу жизни [15].
Скрининговые методы должны быть безопасны и приемлемы для обследуемых; риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы. К скрининговым тестам предъявляются особые требования. Причина в том, что если тестирование проходят сотни и тысячи людей, то даже 1% серьезных побочных эффектов может нанести больший вред для общественного здоровья, чем полученная польза. Выбор метода для скрининга часто представляет сложную проблему, о чем в качестве примера могут свидетельствовать данные USPSTF (США), в которых нет рекомендаций по уровням доказательности в отношении выбора скрининговых тестов на КРР [16]. Экспертная группа только обсуждает возможности и ограничения применения на популяционном уровне различных методов в качестве скрининговых (иммунохимический тест, гваяковая проба, иммунохимический и эпигенетический тесты, гибкая сигмоидоскопия, самостоятельно или в комбинации с иммунохимическим тестом, колоноскопия и компьютерная томография толстой кишки, серологические тесты). В рекомендациях USPSTF отмечается, что нет данных, которые бы демонстрировали, что какая-либо одна из этих стратегий скрининга более эффективна, чем другие.
Поскольку измерение часто основано на количественных показателях, то при проведении скрининга должны быть установлены национальные критерии разделения полученных результатов на «норму»/«патологию» (уровень АД, липидов, глюкозы и т. д.), определены показания к дополнительным исследованиям. От выбранного критерия разделения «норма»/«патология» в значительной степени будут зависеть прогностическая ценность исследования и результаты скрининга.
3. Правильный выбор целевой популяции
Скрининг должен быть направлен на целевую популяцию, т. е. людей, имеющих наибольший риск развития/наличия определенного заболевания.
Необходимость соотнесения «правильного теста» и «правильной целевой популяции» можно продемонстрировать на основании данных, представленных в табл. 1. 
Таблица 1. Примеры соотношения прогностической ценности теста и распространенности болезни, % Table 1. Examples of a test prognostic value-to-disease prevalence rate ratio (%) Во всех 3 примерах чувствительность и специфичность теста достаточно высокие (обычно такие показатели характерны для ультразвукового исследования или компьютерной томографии). Но если положительные результаты высокоспецифичного метода исследования получены у человека, относящегося к группе лиц с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположительными.
Пример 1 демонстрирует ситуацию, когда у пациента результаты теста положительные — следовательно, вероятность наличия у него заболевания составляет 80% (т.е. даже при положительном тесте вероятность отсутствия болезни составляет 20%); если у пациента отрицательный результат теста, значит, вероятность отсутствия заболевания составляет 97,7%. Это также не 100% гарантия отсутствия болезни.
В примере 2 специфичность всего на 2,2% ниже, а распространенность заболевания такая же — 10%. В том случае, если у пациента результаты теста положительные, вероятность наличия заболевания составляет 66,67%; а при отрицательном результате теста вероятность отсутствия болезни составляет 97,7%.
В примере 3 специфичность и чувствительность такие же, как в примере 2, а распространенность заболевания — 1% (примерно соответствует распространенности ИБС среди лиц в возрасте до 35 лет). При положительных результатах теста вероятность наличия заболевания у пациента составляет 16,67%, а при отрицательном — вероятность отсутствия болезни составляет 99,7%.
Рассчитать чувствительность, специфичность, прогностическую ценность можно с помощью калькулятора (https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php).
Таким образом, проведение и оценка результатов исследований, в том числе с использованием современных методов диагностики, без учета распространенности (т.е. априорной или претестовой вероятности заболевания) могут привести к получению ложной информации врачами и пациентами, к трате дефицитных ресурсов, при этом ожидаемые результаты не будут достигнуты.
4. Правильная организация программы скрининга
4.1. При правильной организации каждый участник программы скрининга (пациенты, медицинские сотрудники, вспомогательный персонал) должен иметь полную информацию о том, кто, что, когда и каким образом должен делать. Должны быть решены вопросы взаимосвязи рутинной клинической практики и проведения обследований в рамках программы скрининга.
4.2. При правильной организации скрининга должны быть выбраны соответствующие цели, тип и методы скрининга, обеспечен контроль качества исследований. Тест может быть очень точным (3-кратное измерение АД на обеих руках с соблюдением всех правил), но при «потоковом» проведении исследований/тестирований результаты могут оказаться менее точными. Неточность результатов теста может легко привести к неэффективности программы в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
4.3. В программе должны быть обеспечены высокий уровень отслеживания положительных результатов и гарантия того, что люди с положительными скрининговыми тестами получат соответствующее наблюдение, дополнительное обследование для уточнения диагноза и лечение при необходимости. Для лиц, у которых выявлены заболевания или факторы риска, должно существовать лечение, обеспечивающее при раннем начале достоверно лучшие результаты (исход течения болезни), чем при более позднем старте терапии. Это лечение должно быть своевременным и доступным для всех нуждающихся, необходимо обеспечить его высокое качество. Если последующее лечение (например, высокотехнологичные операции с последующим дорогостоящим фармакологическим сопровождением) будет недоступно по финансовым, географическим или иным причинам, скрининг становится бессмысленным. Даже выявление людей с факторами риска (например, артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение) без последующего наблюдения и коррекции, соблюдения самим пациентом рекомендаций врача не принесет пользы и приведет к бессмысленной трате ресурсов. Скрининг эффективен при повторении через определенные интервалы, соответствующие риску развития новых случаев болезни в течение времени с учетом возраста и пола.
4.4. Информация о скрининге должна быть доступной (средства массовой информации, интернет, целевое приглашение лиц, которым показано прохождение скринига) и понятной для населения/целевых групп. Так, в Великобритании при реализации программы скрининга на РМЖ женщинам направляют приглашение в виде буклета не только с информацией о пользе скрининга, но и с указанием, что «…при скрининге выявляют случаи РМЖ, которые никогда не были бы выявлены при иных обстоятельствах, что обследование позволяет поставить диагноз и назначить лечение от РМЖ. Врачи не всегда могут сказать, разовьется ли диагностированный РМЖ в угрожающую для жизни форму рака или нет, поэтому они предлагают лечение всем женщинам с диагнозом РМЖ. Это означает, что некоторым женщинам предлагают лечение, которое им не требуется (гипердиагностика и гиперлечение)» [17]. Брошюры составляют на нескольких языках, в том числе на русском. Польза от программы скрининга должна превысить физический и психологический вред (вызванный ложноположительными результатами тестов, гипердиагностикой и гиперлечением, осложнениями от диагностики и лечения).
4.5. До решения вопроса о проведении скрининга требуется полная оценка затрат на администрирование (управление и мониторинг программы скрининга), на обеспечение персоналом для интерпретации скрининговых тестов, последующего обследования людей с положительными результатами теста (в том числе с ложноположительными), на материально-техническое обеспечение и обеспечение расходными материалами для тестирования, последующей диагностики и лечения тех, кому оно будет необходимо. Должны быть обеспечены персонифицированная электронная регистрация и хранение результатов в базе данных. Стоимость выявления случаев заболевания (включая диагностику и лечение) должна быть экономически сбалансирована с возможными расходами на медико-санитарную помощь в целом. При детальном анализе часто оказывается, что такой баланс обеспечить невозможно. Например, эксперты Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) не рекомендовали проведение скрининга на вирус гепатита С у взрослых, у которых нет повышенного риска инфицирования, в связи с тем, что отказ от скрининга при ограниченных ресурсах здравоохранения будет способствовать сосредоточению ресурсов на предоставлении других медицинских вмешательств с доказанной пользой. В то же время популяционный скрининг потенциально может способствовать увеличению несправедливости в доступности медицинской помощи (за счет перераспределения ресурсов), и только более богатые люди или лица с частным страхованием получат более ранний доступ к лечению, которое в настоящее время не финансируется правительством [18].
Международный опыт
Во многих странах существуют государственные организации, которые разрабатывают те или иные национальные рекомендации в отношении политики скрининга [4, 7, 17—19]. Разные страны применяют разные подходы к выбору заболеваний, подлежащих включению в список для скрининга, и разные методики оценки целесообразности проведения скрининга. На выбор влияют многие факторы: особенности текущей клинической практики; важность проблемы для общественного здоровья (смертность, инвалидность, трудовые потери); имеющиеся фактические данные о естественном течении болезни, возможность выявления скрытой стадии заболевания (наличие надежных методов); наличие существующих и новых доказательств о возможности изменения прогноза при скрининге; потенциальное влияние рекомендаций на клиническую практику; заинтересованность общественности или поставщиков медицинских услуг в проведении скрининга; вариабельность в доступности медицинских услуг и потенциал профилактики (для уменьшения вариабельности); потенциальная возможность изменения предыдущих рекомендации, если они были. Одним из значимых факторов, влияющих на принятие решения о целесообразности скрининга в странах с развитыми аналитическими структурами, является наличие результатов высококачественных рандомизированных контролируемых исследований в том, что программа скрининга эффективна для снижения смертности или осложненного течения заболевания.
Принятие решений о целесообразности скрининговых программ и их реализация не всегда организованы на национальном уровне [19]. Так, Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды, Новая Зеландия и Великобритания разрабатывают национальные рекомендации по скринингу для всей страны. Из этих стран только в Нидерландах, Новой Зеландии и Великобритании существуют специальные национальные организации, которые несут ответственность за реализацию программ скрининга на уровне всей страны. В Бельгии, Франции и Германии реализация программ скрининга делегируется региональными и местными органами власти. В Австралии, Канаде и Швеции оба решения (рекомендовать скрининг и проводить скрининг) переданы с национального на более низкие уровни системы здравоохранения. В Дании, Финляндии и Италии на национальном уровне реализуются не все рекомендации по скринингу, в то же время региональные/муниципальные власти в этих странах могут организовать другие программы, не указанные в национальных рекомендациях по скринингу [19]. В США национальные рекомендации по скринингу формирует Целевая группа по профилактическим услугам (USPSTF), из которых только имеющие код «A» и «B» USPSTF на основании Закона о доступном здравоохранении (Affordable Health Care Act) должны покрываться программами медицинского страхования на национальном уровне (прохождение скрининга в этих случаях бесплатно для застрахованных) [20].
Во многих странах, помимо государственной организации, отвечающей за разработку рекомендаций по скринингу, рекомендации по проведению или отказу от скрининга также формируют другие профессиональные организации [21—23]. Так, Американская ассоциация эндокринологов сформировала рекомендации по скринингу взрослых с сахарным диабетом на выявление АГ и дислипидемии в зависимости от возраста и пола и частоте его проведения [24, 25].
В табл. 2 для 
Таблица 2. Перечень заболеваний, рекомендуемых и не рекомендуемых к скринингу у взрослых в Великобритании и США Table 2. List of diseases recommended and not recommended for screening in adults in the UK and the USA Примечание. 0 — скрининг не рекомендуется; 1 — рекомендуется (в рекомендациях Великобритании указано «систематический популяционный скрининг», что подразумевает возможность его проведения в отдельных целевых группах). Note. 0 — screening is not recommended; 1 — screening is recommended (the UK National Screening Committee recommends systematic population screening, which implies that the latter can be done in individual target groups). примера представлен неполный перечень заболеваний, рекомендованных и не рекомендованных к скринингу у взрослых в Великобритании и США [26—28]. Часть заболеваний рекомендованы к скринингу или отказу от скрининга только в одной из стран. Например, рак желудка, тромбофилия, деменция, заболевания почек, оценка риска внезапной смерти рассмотрены и не рекомендованы к скринингу UKNSC, в то время как в перечне заболеваний и состояний USPSTF эти заболевания/состояния не указаны (их нет в перечне рассматриваемых для скрининга). И наоборот, в перечне USPSTF рассмотрены такие заболевания, как рак поджелудочной железы (скрининг не рекомендован), сифилис, туберкулез, ожирение (скрининг рекомендован), в Великобритании эти заболевания не были включены в перечень UKNSC для проведения анализа.
Следует отметить, что рекомендация проведения скрининга не относится ко всем взрослым. Дополнительно указываются демографические или социальные группы, которые подлежат скринингу, рекомендуемые методы скрининга. Например, скрининг на РМЖ в США с помощью маммографии рекомендован для женщин от 50 до 74 лет каждые 2 года (для лиц моложе 50 и старше 75 лет вопрос решается индивидуально, в зависимости от степени риска его развития и состояния здоровья). В Великобритании скрининг рекомендуется в возрасте 50—70 лет каждые 3 года, также с помощью маммографии (лица старше 70 лет приглашения не получают, но могут пройти при желании). Скрининг на РШМ в США рекомендован женщинам от 21 года до 65 лет с цитологией мазка каждые 3 года или как альтернатива для женщин в возрасте 30—65 лет при сочетании цитологии мазка и исследования на вирус папилломы человека каждые 5 лет. Лицам моложе и старше этого возраста скрининг не рекомендован. В Великобритании скрининг (цитология мазка и исследования на вирус папилломы человека) рекомендуется в 25 лет—64 года, в 25—49 лет — каждые 3 года, в 50 лет—64 года — каждые 5 лет.
Скрининг на КРР в Великобритании рекомендуется в 60 лет—74 года с помощью иммунохимического анализа на скрытую кровь 1 раз в 2 года, а в США (USPSTF) — с 50 до 75 лет. И в Великобритании, и в США лицам с высоким риском КРР (семейный полипоз, синдром Линча, язвенный колит, болезнь Крона, полипы кишечника, рак кишечника в анамнезе) скрининг рекомендуется выполнять с помощью колоноскопии. Лицам старше указанного возраста рутинный скрининг не рекомендован, а решение о проведении «профилактического» обследования следует принимать совместно лечащему врачу (семейный, врач общей практики) и пациенту, основываясь на индивидуальных показаниях, с учетом общего состояния здоровья и предыдущих сведениях об обследованиях (поскольку нежелательные эффекты могут перевешивать потенциальную пользу, а также существует значительная неопределенность соотношения риска и пользы).
Как было отмечено выше, решение о целесообразности скрининга или отказе от него зависит от многих причин, в том числе интерпретации экспертами имеющихся доказательств и фактических данных. Так, и UKNSC, и USPSTF признают, что злоупотребление алкоголем является серьезной проблемой для общественного здоровья, и теоретически скрининг позволит выявить лиц, которые употребляют алкоголь в дозах выше рекомендованных, считая их безопасными, и в последующем предложить им меры, направленные на снижение потребления алкоголя и риска вреда, обусловленного алкоголем. Однако в отличие от USPSTF UKNSC не рекомендовало программу скрининга на злоупотребление алкоголем. UKNSC указывает, что наиболее распространенными методами выявления злоупотребления алкоголем являются вопросники, которые непригодны для программ скрининга населения. Тысячи людей могут написать ответ, не соответствующий реальности. Критерии «безопасной дозы» (или точки разделения) зависят от таких факторов, как возраст, пол и этническая принадлежность. Внедрение программы потенциально может привести к сокращению доступа к медицинской помощи для тех, кому такая помощь необходима (за счет перераспределения имеющихся в системе здравоохранения ресурсов). Как указывается в заключении UKNSC, в процессе анализа и поиска доказательств не выявлено никаких научных данных, свидетельствующих о том, что программа скрининга населения поможет уменьшить вред от злоупотребления алкоголем в долгосрочной перспективе. В то же время USPSTF указывает, что при анализе данных выявлено достаточно доказательств того, что краткие консультации эффективны в снижении эпизодов злоупотребления алкоголем у взрослых, занимающихся рискованным или опасным употреблением алкоголя. Поэтому экспертная группа пришла к выводу, что существует умеренная польза от проведения скрининга на злоупотребление алкоголем и кратких поведенческих консультаций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для взрослых в возрасте 18 лет и старше.
Eсли рекомендации по проведению скрининга или отказу от него формируются на основании доказательств, существующая клиническая практика может быть препятствием к их реализации. Так, T. Miller и L. Flowers [30] отмечают, что в соответствии с рекомендациями USPSTF от 2012 г. рутинный скрининг на РШМ у женщин с низким уровнем риска в возрасте старше 65 лет нецелесообразен. Несмотря на вышеуказанные рекомендации, многие врачи продолжают направлять на обследование женщин в возрасте старше 65 лет. Ежегодный мазок по Папаниколау стал такой рутиной, что врачам и пациентам сложно принять саму идею о более редком прохождении скрининга или о полной его отмене. Многие поставщики медицинских услуг продолжают поддерживать ежегодный скрининг на РШМ и считают рекомендации 2012 г. клинически неуместными.
Примеры скрининговых программ в Европе
Пример 1 демонстрирует ситуацию, когда у пациента результаты теста положительные — следовательно, вероятность наличия у него заболевания составляет 80% (т.е. даже при положительном тесте вероятность отсутствия болезни составляет 20%); если у пациента отрицательный результат теста, значит, вероятность отсутствия заболевания составляет 97,7%. Это также не 100% гарантия отсутствия болезни.
В примере 2 специфичность всего на 2,2% ниже, а распространенность заболевания такая же — 10%. В том случае, если у пациента результаты теста положительные, вероятность наличия заболевания составляет 66,67%; а при отрицательном результате теста вероятность отсутствия болезни составляет 97,7%.
В примере 3 специфичность и чувствительность такие же, как в примере 2, а распространенность заболевания — 1% (примерно соответствует распространенности ИБС среди лиц в возрасте до 35 лет). При положительных результатах теста вероятность наличия заболевания у пациента составляет 16,67%, а при отрицательном — вероятность отсутствия болезни составляет 99,7%.
Рассчитать чувствительность, специфичность, прогностическую ценность можно с помощью калькулятора (https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php).
Таким образом, проведение и оценка результатов исследований, в том числе с использованием современных методов диагностики, без учета распространенности (т.е. априорной или претестовой вероятности заболевания) могут привести к получению ложной информации врачами и пациентами, к трате дефицитных ресурсов, при этом ожидаемые результаты не будут достигнуты.
4. Правильная организация программы скрининга
4.1. При правильной организации каждый участник программы скрининга (пациенты, медицинские сотрудники, вспомогательный персонал) должен иметь полную информацию о том, кто, что, когда и каким образом должен делать. Должны быть решены вопросы взаимосвязи рутинной клинической практики и проведения обследований в рамках программы скрининга.
4.2. При правильной организации скрининга должны быть выбраны соответствующие цели, тип и методы скрининга, обеспечен контроль качества исследований. Тест может быть очень точным (3-кратное измерение АД на обеих руках с соблюдением всех правил), но при «потоковом» проведении исследований/тестирований результаты могут оказаться менее точными. Неточность результатов теста может легко привести к неэффективности программы в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
4.3. В программе должны быть обеспечены высокий уровень отслеживания положительных результатов и гарантия того, что люди с положительными скрининговыми тестами получат соответствующее наблюдение, дополнительное обследование для уточнения диагноза и лечение при необходимости. Для лиц, у которых выявлены заболевания или факторы риска, должно существовать лечение, обеспечивающее при раннем начале достоверно лучшие результаты (исход течения болезни), чем при более позднем старте терапии. Это лечение должно быть своевременным и доступным для всех нуждающихся, необходимо обеспечить его высокое качество. Если последующее лечение (например, высокотехнологичные операции с последующим дорогостоящим фармакологическим сопровождением) будет недоступно по финансовым, географическим или иным причинам, скрининг становится бессмысленным. Даже выявление людей с факторами риска (например, артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение) без последующего наблюдения и коррекции, соблюдения самим пациентом рекомендаций врача не принесет пользы и приведет к бессмысленной трате ресурсов. Скрининг эффективен при повторении через определенные интервалы, соответствующие риску развития новых случаев болезни в течение времени с учетом возраста и пола.
4.4. Информация о скрининге должна быть доступной (средства массовой информации, интернет, целевое приглашение лиц, которым показано прохождение скринига) и понятной для населения/целевых групп. Так, в Великобритании при реализации программы скрининга на РМЖ женщинам направляют приглашение в виде буклета не только с информацией о пользе скрининга, но и с указанием, что «…при скрининге выявляют случаи РМЖ, которые никогда не были бы выявлены при иных обстоятельствах, что обследование позволяет поставить диагноз и назначить лечение от РМЖ. Врачи не всегда могут сказать, разовьется ли диагностированный РМЖ в угрожающую для жизни форму рака или нет, поэтому они предлагают лечение всем женщинам с диагнозом РМЖ. Это означает, что некоторым женщинам предлагают лечение, которое им не требуется (гипердиагностика и гиперлечение)» [17]. Брошюры составляют на нескольких языках, в том числе на русском. Польза от программы скрининга должна превысить физический и психологический вред (вызванный ложноположительными результатами тестов, гипердиагностикой и гиперлечением, осложнениями от диагностики и лечения).
4.5. До решения вопроса о проведении скрининга требуется полная оценка затрат на администрирование (управление и мониторинг программы скрининга), на обеспечение персоналом для интерпретации скрининговых тестов, последующего обследования людей с положительными результатами теста (в том числе с ложноположительными), на материально-техническое обеспечение и обеспечение расходными материалами для тестирования, последующей диагностики и лечения тех, кому оно будет необходимо. Должны быть обеспечены персонифицированная электронная регистрация и хранение результатов в базе данных. Стоимость выявления случаев заболевания (включая диагностику и лечение) должна быть экономически сбалансирована с возможными расходами на медико-санитарную помощь в целом. При детальном анализе часто оказывается, что такой баланс обеспечить невозможно. Например, эксперты Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) не рекомендовали проведение скрининга на вирус гепатита С у взрослых, у которых нет повышенного риска инфицирования, в связи с тем, что отказ от скрининга при ограниченных ресурсах здравоохранения будет способствовать сосредоточению ресурсов на предоставлении других медицинских вмешательств с доказанной пользой. В то же время популяционный скрининг потенциально может способствовать увеличению несправедливости в доступности медицинской помощи (за счет перераспределения ресурсов), и только более богатые люди или лица с частным страхованием получат более ранний доступ к лечению, которое в настоящее время не финансируется правительством [18].
Международный опыт
Во многих странах существуют государственные организации, которые разрабатывают те или иные национальные рекомендации в отношении политики скрининга [4, 7, 17—19]. Разные страны применяют разные подходы к выбору заболеваний, подлежащих включению в список для скрининга, и разные методики оценки целесообразности проведения скрининга. На выбор влияют многие факторы: особенности текущей клинической практики; важность проблемы для общественного здоровья (смертность, инвалидность, трудовые потери); имеющиеся фактические данные о естественном течении болезни, возможность выявления скрытой стадии заболевания (наличие надежных методов); наличие существующих и новых доказательств о возможности изменения прогноза при скрининге; потенциальное влияние рекомендаций на клиническую практику; заинтересованность общественности или поставщиков медицинских услуг в проведении скрининга; вариабельность в доступности медицинских услуг и потенциал профилактики (для уменьшения вариабельности); потенциальная возможность изменения предыдущих рекомендации, если они были. Одним из значимых факторов, влияющих на принятие решения о целесообразности скрининга в странах с развитыми аналитическими структурами, является наличие результатов высококачественных рандомизированных контролируемых исследований в том, что программа скрининга эффективна для снижения смертности или осложненного течения заболевания.
Принятие решений о целесообразности скрининговых программ и их реализация не всегда организованы на национальном уровне [19]. Так, Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды, Новая Зеландия и Великобритания разрабатывают национальные рекомендации по скринингу для всей страны. Из этих стран только в Нидерландах, Новой Зеландии и Великобритании существуют специальные национальные организации, которые несут ответственность за реализацию программ скрининга на уровне всей страны. В Бельгии, Франции и Германии реализация программ скрининга делегируется региональными и местными органами власти. В Австралии, Канаде и Швеции оба решения (рекомендовать скрининг и проводить скрининг) переданы с национального на более низкие уровни системы здравоохранения. В Дании, Финляндии и Италии на национальном уровне реализуются не все рекомендации по скринингу, в то же время региональные/муниципальные власти в этих странах могут организовать другие программы, не указанные в национальных рекомендациях по скринингу [19]. В США национальные рекомендации по скринингу формирует Целевая группа по профилактическим услугам (USPSTF), из которых только имеющие код «A» и «B» USPSTF на основании Закона о доступном здравоохранении (Affordable Health Care Act) должны покрываться программами медицинского страхования на национальном уровне (прохождение скрининга в этих случаях бесплатно для застрахованных) [20].
Во многих странах, помимо государственной организации, отвечающей за разработку рекомендаций по скринингу, рекомендации по проведению или отказу от скрининга также формируют другие профессиональные организации [21—23]. Так, Американская ассоциация эндокринологов сформировала рекомендации по скринингу взрослых с сахарным диабетом на выявление АГ и дислипидемии в зависимости от возраста и пола и частоте его проведения [24, 25].
В табл. 2 для Таблица 2. Перечень заболеваний, рекомендуемых и не рекомендуемых к скринингу у взрослых в Великобритании и США Table 2. List of diseases recommended and not recommended for screening in adults in the UK and the USA Примечание. 0 — скрининг не рекомендуется; 1 — рекомендуется (в рекомендациях Великобритании указано «систематический популяционный скрининг», что подразумевает возможность его проведения в отдельных целевых группах). Note. 0 — screening is not recommended; 1 — screening is recommended (the UK National Screening Committee recommends systematic population screening, which implies that the latter can be done in individual target groups). примера представлен неполный перечень заболеваний, рекомендованных и не рекомендованных к скринингу у взрослых в Великобритании и США [26—28]. Часть заболеваний рекомендованы к скринингу или отказу от скрининга только в одной из стран. Например, рак желудка, тромбофилия, деменция, заболевания почек, оценка риска внезапной смерти рассмотрены и не рекомендованы к скринингу UKNSC, в то время как в перечне заболеваний и состояний USPSTF эти заболевания/состояния не указаны (их нет в перечне рассматриваемых для скрининга). И наоборот, в перечне USPSTF рассмотрены такие заболевания, как рак поджелудочной железы (скрининг не рекомендован), сифилис, туберкулез, ожирение (скрининг рекомендован), в Великобритании эти заболевания не были включены в перечень UKNSC для проведения анализа.
Следует отметить, что рекомендация проведения скрининга не относится ко всем взрослым. Дополнительно указываются демографические или социальные группы, которые подлежат скринингу, рекомендуемые методы скрининга. Например, скрининг на РМЖ в США с помощью маммографии рекомендован для женщин от 50 до 74 лет каждые 2 года (для лиц моложе 50 и старше 75 лет вопрос решается индивидуально, в зависимости от степени риска его развития и состояния здоровья). В Великобритании скрининг рекомендуется в возрасте 50—70 лет каждые 3 года, также с помощью маммографии (лица старше 70 лет приглашения не получают, но могут пройти при желании). Скрининг на РШМ в США рекомендован женщинам от 21 года до 65 лет с цитологией мазка каждые 3 года или как альтернатива для женщин в возрасте 30—65 лет при сочетании цитологии мазка и исследования на вирус папилломы человека каждые 5 лет. Лицам моложе и старше этого возраста скрининг не рекомендован. В Великобритании скрининг (цитология мазка и исследования на вирус папилломы человека) рекомендуется в 25 лет—64 года, в 25—49 лет — каждые 3 года, в 50 лет—64 года — каждые 5 лет.
Скрининг на КРР в Великобритании рекомендуется в 60 лет—74 года с помощью иммунохимического анализа на скрытую кровь 1 раз в 2 года, а в США (USPSTF) — с 50 до 75 лет. И в Великобритании, и в США лицам с высоким риском КРР (семейный полипоз, синдром Линча, язвенный колит, болезнь Крона, полипы кишечника, рак кишечника в анамнезе) скрининг рекомендуется выполнять с помощью колоноскопии. Лицам старше указанного возраста рутинный скрининг не рекомендован, а решение о проведении «профилактического» обследования следует принимать совместно лечащему врачу (семейный, врач общей практики) и пациенту, основываясь на индивидуальных показаниях, с учетом общего состояния здоровья и предыдущих сведениях об обследованиях (поскольку нежелательные эффекты могут перевешивать потенциальную пользу, а также существует значительная неопределенность соотношения риска и пользы).
Как было отмечено выше, решение о целесообразности скрининга или отказе от него зависит от многих причин, в том числе интерпретации экспертами имеющихся доказательств и фактических данных. Так, и UKNSC, и USPSTF признают, что злоупотребление алкоголем является серьезной проблемой для общественного здоровья, и теоретически скрининг позволит выявить лиц, которые употребляют алкоголь в дозах выше рекомендованных, считая их безопасными, и в последующем предложить им меры, направленные на снижение потребления алкоголя и риска вреда, обусловленного алкоголем. Однако в отличие от USPSTF UKNSC не рекомендовало программу скрининга на злоупотребление алкоголем. UKNSC указывает, что наиболее распространенными методами выявления злоупотребления алкоголем являются вопросники, которые непригодны для программ скрининга населения. Тысячи людей могут написать ответ, не соответствующий реальности. Критерии «безопасной дозы» (или точки разделения) зависят от таких факторов, как возраст, пол и этническая принадлежность. Внедрение программы потенциально может привести к сокращению доступа к медицинской помощи для тех, кому такая помощь необходима (за счет перераспределения имеющихся в системе здравоохранения ресурсов). Как указывается в заключении UKNSC, в процессе анализа и поиска доказательств не выявлено никаких научных данных, свидетельствующих о том, что программа скрининга населения поможет уменьшить вред от злоупотребления алкоголем в долгосрочной перспективе. В то же время USPSTF указывает, что при анализе данных выявлено достаточно доказательств того, что краткие консультации эффективны в снижении эпизодов злоупотребления алкоголем у взрослых, занимающихся рискованным или опасным употреблением алкоголя. Поэтому экспертная группа пришла к выводу, что существует умеренная польза от проведения скрининга на злоупотребление алкоголем и кратких поведенческих консультаций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для взрослых в возрасте 18 лет и старше.
Eсли рекомендации по проведению скрининга или отказу от него формируются на основании доказательств, существующая клиническая практика может быть препятствием к их реализации. Так, T. Miller и L. Flowers [30] отмечают, что в соответствии с рекомендациями USPSTF от 2012 г. рутинный скрининг на РШМ у женщин с низким уровнем риска в возрасте старше 65 лет нецелесообразен. Несмотря на вышеуказанные рекомендации, многие врачи продолжают направлять на обследование женщин в возрасте старше 65 лет. Ежегодный мазок по Папаниколау стал такой рутиной, что врачам и пациентам сложно принять саму идею о более редком прохождении скрининга или о полной его отмене. Многие поставщики медицинских услуг продолжают поддерживать ежегодный скрининг на РШМ и считают рекомендации 2012 г. клинически неуместными.
Примеры скрининговых программ в Европе
Согласно данным отчета «Сancer Screening in European Union (2017). Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening» [8], 28 стран Евросоюза представили отчеты о состоянии скрининговых программ на РМЖ, РШМ и КРР.
— Скрининг на РМЖ проводится или запланирован к проведению в большинстве стран Евросоюза (за исключением Болгарии, Греции, Словакии). Возрастной интервал целевой популяции варьирует, но в большинстве стран составляет 50—69 лет (в 16 из 25 стран). Финансирование программы осуществляется из общественных источников (страховые фонды, государственное финансирование). Во всех странах лицам, которым показан скрининг, направляется письменное приглашение. Методом скрининга в 16 странах является цифровая маммография. Из числа тех, кому показан скрининг (не было в анамнезе РМЖ, не проходили маммографию последние 36 мес, соответствующий возраст), прошли обследование 49%. Вариабельность прохождения скрининга в странах составила от 6,2 до 83%. Максимальный охват достигнут в странах Северной Европы и в Великобритании. Частота выявления инвазивного рака от числа прошедших скрининг составила (в среднем для Европы) 0,3% в возрасте 40—49 лет, 0,5% в возрасте 50—59 лет и 0,8% в возрасте 70—74 года. Биопсия с нормальными результатами выявлена у 0,16% от числа прошедших скрининг (на биопсию были направлены лица с патологическими результатами маммографии). Положительная предсказательная ценность маммографии составила 12% (варьировала от 4,4 до 27,9%). Лечение в связи с выявлением рака при скрининге получили 6,2 на 1000 (2,3—10,2), в среднем 16% от случаев лечения было связано с раком in situ.
— Скрининг на КРР проводится в 20 странах Евросоюза (в Германии, Греции и Латвии — непопуляционный скрининг). Возрастной интервал целевой популяции варьирует, но в большинстве стран составляет 50 лет—74 года. Финансирование программы осуществляется из общественных источников. Во всех странах лицам, которым показан скрининг, направляется письменное приглашение. В 13 странах вместе с приглашением высылается набор для сбора образцов кала на скрытую кровь. От числа прошедших скрининг гваяковый тест использовался у 32%, иммунохимический — у 47%; эндоскопия — у 17,8%. В 15 странах данные скрининга связаны с онкорегистром для последующей оценки результативности скрининга и наблюдения. Интервал скрининга зависит от используемых методов скрининга. Положительные результаты зарегистрированы: гваяковый тест — 2,2%, иммунохимический тест — 6,2%. Прошли колоноскопию после положительных результатов теста на скрытую кровь 84% (в среднем по странам Европы). Среди тех, кто прошел скрининг после адекватно сданных проб на скрытую кровь, был выявлен КРР при кол оноскопии с частотой от 1,2:1000 при гваяковой пробе до 2:1000 при иммунохимическом тесте. Среди тех, у кого были положительные результаты пробы на скрытую кровь и прошедших в последующем колоноскопию, рак выявлен после гваяковой пробы у 7,2%; иммунохимического теста — у 6,2%.
Заключение
Таким образом, многие страны мира внедрили и продолжают внедрять различные программы скрининга. Одновременно происходит процесс отказа от скрининга на отдельные заболевания и в определенных популяционных группах населения. Принятие решения о проведении скрининга на те или иные заболевания/факторы риска в разных странах варьируют, поскольку решение зависит от многих факторов (возможности системы здравоохранения, вклад профессиональных сообществ врачей, общества в целом в информирование о том, что скрининг обеспечит людям хорошее здоровье в будущем). Особую роль в принятии решений о целесообразности проведения скрининга или отказе от него играет наличие в стране государственных/региональных структур, ответственных за формирование перечня заболеваний, подлежащих скринингу, и выбор методов скрининга. При наличии таких структур многое зависит от имеющихся доказательств целесообразности и эффективности скрининговых программ и их интерпретации экспертами. В результате перечень заболеваний, целевая аудитория, методы скрининга и подходы к организации программ скрининга значительно варьируют в разных странах. Единственная общая черта — ни в одной стране нет скрининга всего населения на все известные заболевания или факторы риска всеми известными методами диагностики. Скрининговые программы направлены на выявление отдельных заболеваний в целевых популяциях.
Концепция и дизайн исследования, редактирование — О.Д., И.С.
Сбор и обработка материала, написание текста — И.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.