Что будет с медициной в россии
Власти решили снова оптимизировать российскую медицину
Новый проект государственных гарантий оказания медпомощи вызвал критику экспертов
Пандемия привела к существенному росту расходов здравоохранения на лечение пациентов с коронавирусной инфекцией, что сегодня вылилось в необходимость экономить. Так, опубликован новый проект Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи на 2022 год, принятие которого существенно сократит доступ многих хронических больных к инновационной терапии. В том числе тяжело больных детей.
Реакции пациентского и экспертного сообществ эмоциональные: «Катастрофа», «Конец», «Смертельный приговор моему ребенку, лучше бы сразу пристрелили», «Худшее, что происходило с отечественным здравоохранением за последние 10 лет» и пр. На «круглом столе», за которым собрались эксперты, были предложены выходы из сложившейся ситуации.
Основные изменения касаются лекарственного обеспечения пациентов, которым требуется жизнеспасающая терапия генно-инженерными биологическими препаратами, а также современными иммуносупрессорами. Это широкий круг тяжело больных людей с ревматологическими диагнозами, воспалительными заболеваниями кишечника, тяжелыми кожными заболеваниями, бронхиальной астмой и пр.
Биопрепараты, которые появились в мире в конце прошлого века, совершили революционный переворот в лечении многих пациентов, которых еще недавно считали приговоренными к летальному исходу или к инвалидности. Сегодня они получили возможность жить полноценной жизнью. Среди них, например, около 3,5 миллиона людей с иммуновоспалительными заболеваниями, которые в большинстве случаев дебютируют в детском или молодом возрасте. Так, при отсутствии лечения 70% пациентов с ревматоидным артритом становятся инвалидами, а продолжительность их жизни сокращается на 10 лет.
Но есть второй путь: получить лечение в рамках стационара. Именно этот вариант будет фактически перекрыт изменениями в Программе госгарантий. Например, по профилю «Ревматология» произойдет существенное сокращение количества схем терапии, которые больницы смогут применять: так, сегодня врачи могут выбирать из 22 препаратов, а с нового года — всего из 3, с профицитными тарифами. Остальные просто не смогут закупать. «Это приведет к существенному снижению общего количества пациентов на биотерапии и снижению финансирования лечения по системе ОМС в целом. Кроме того, ряд препаратов станет вообще недоступным для детей: их нет в новом проекте, они оставлены лишь взрослым», — считает Пчельникова.
Председатель еще одной пациентской организации детей с ревматоидными заболеваниями Жанна Гарибян рассказывает, что за последние 15 лет случился революционный рывок в детской ревматологии: «Раньше ювенильный артрит был приговором, каждый второй пациент за 10 лет становился инвалидом. Появление биопрепаратов изменило ситуацию: наши дети ходят в школу, сами себя обслуживают, занимаются творчеством. Около 6 тысяч тяжело больных детей получают генно-инженерные препараты в стране. В некоторых регионах их дают независимо от статуса «инвалид», но во многих госпитализации становятся единственным спасением. По новому документу будут введены усредненные тарифы на эти препараты, которые не покроют затраты на их приобретение — и врачи не будут назначать убыточные лекарства. Придется назначать не то, что помогает, а то, что не убыточно».
Представляющая интересы пациентов с болезнью Бехтерева Наталья Шаталова рассказала о том, что все пациенты с аутоиммунными заболеваниями пострадали от пандемии вдвое больше: моноклональные антитела, которые используются в их терапии, оказались эффективными и при COVID-19, что сразу же привело к снижению их доступности. «Болезнь Бехтерева, красная волчанка, ревматоидный артрит — жизнеугрожающие заболевания. Пациентов с болезнью Бехтерева в стране около миллиона, пик заболеваемости приходится на 25 лет, не нужно доводить их до инвалидности. Перебои с лекарственным обеспечением приведут к потере эффекта от лечения и инвалидизации молодого поколения. У наших пациентов слезы на глазах, они не знают, что делать».
Директор Института социальной экономики Руслан Древаль рассказывает, что реальная обеспеченность биопрепаратами в стране даже сегодня в несколько раз ниже потребности (нуждается в ней не менее 15% пациентов): «Это означает, что у каждого четвертого не достигается контроль над заболеванием и наступают инвалидизирующие осложнения. Биотерапия для пациента с ревматоидным артритом или болезнью Бехтерева стоит 440–470 тысяч рублей в год, тогда как нетрудоспособный пациент обходится уже в 1,5 миллиона. Экономить на этих людях нельзя. Увеличение доступности таких препаратов на 400% приведет к увеличению затрат бюджета здравоохранения всего на 9%, но эти люди, молодые, будут создавать семьи и увеличивать ВВП».
Академик РАН, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН Лейла Намазова-Баранова подчеркивает, что дети — самая уязвимая часть населения: «Многие лекарства, в том числе иммунобиологические, имеют взрослые, но не имеют детских показаний, и не все можно получить амбулаторно. Остаются только стационарные условия, и очень важно, как сейчас будет выстроена политика в отношении оказания бесплатной медпомощи в них. За последние годы мы достигли рывка — обеспечивали пациентов дорогими, но жизненно необходимыми препаратами, что позволило достичь результатов. Но эти результаты конечны, и если прекратить терапию — пациенты неминуемо уйдут в инвалидность. Конечно, в условиях пандемии, когда на медицину обрушились колоссальные нагрузки, надо перестраивать модель финансирования, но нельзя ущемлять права пациентов, особенно детей. Новый проект программы несет огромные риски, он лишит помощи огромное количество детей, которых определили в самую дешевую категорию пациентов. Необходимо отложить принятие этого решения, провести пилотный проект по новым схемам финансирования, а детей вывести из самого дешевого варианта тарифов, чтобы они получали полноценную медпомощь».
Как рассказал сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев, пациентские организации уже направили письма в различные органы власти с призывом не принимать данный проект и с надеждой ждут ответа. Если его не будет, у них останется лишь один путь: выбивать жизненную терапию через суды, что не принесет им здоровья. «Неизвестно, сколько пациентов погибнет в пандемию из-за ограничения доступа к терапии. Хронические заболевания нельзя сегодня полечить, а потом сделать перерыв на годик-другой, — это значит перечеркнуть все предыдущие траты и усилия врачей», — говорит Жулев.
Что будет с медициной после пандемии
П андемия драматически изменила рынок медицины. Колоссальная нагрузка на существующую систему здравоохранения во всем мире показала, что к глобальным катастрофам мы не готовы: в некоторых странах случился коллапс. С закрытием границ направление медицинского туризма оказалось совершенно парализованным. Во время первой волны в России многие клиники, оказывающие плановую помощь, были вынужденно закрыты или перепрофилированы на борьбу с COVID-19. У частных клиник значительно упали спрос и посещаемость: все силы были брошены только на борьбу с вирусом. Лидером по падению стала стоматология — количество обращений сократилось на 40%.
Но не могу не отметить и позитивные тренды: вынужденная самоизоляция подстегнула развитие рынка телемедицины. Люди в целом стали больше внимания обращать на здоровье, для них стала важна очень точная диагностика и обследование. Пандемия СOVID-19 повысила интерес к медицинским технологиям и привела к росту инвестиций в здравоохранение. Уверен, этот тренд сохранится и на перспективу.
Основной тренд — применение глобальных технологий. Уже сейчас мы видим огромное количество инноваций в медицине. Лидеры в этой области — Engagement-платформы, вовлекающие человека в процесс. Из достаточно утомительного занятия лечение превращается в путешествие, которое начинается с приложения в вашем смартфоне.
Доктора ошибаются на 30–40% меньше, если используют искусственный интеллект
Диагностика — это та область, где ИИ применяется уже давно и успешно. Сегодня лидером рынка является Babylon Health. Это самая крупная платформа, которая использует нейросети и Big Data для диагностики. Пациент вводит симптомы в мобильном приложении, ИИ предполагает диагноз и связывает пациента с нужным врачом.
Еще один мощный сервис — VIZ.ai — использует компьютерное зрение искусственного интеллекта, чтобы распознать онкологию по компьютерным томограммам или МРТ. Также ИИ широко используется для анализа историй болезни, разработки новых лекарственных препаратов, в работе хирургических роботов.
Нейросети снимают с врачей рутинные задачи и освобождают время для сложных, нетипичных случаев. Искусственный интеллект сокращает количество врачебных ошибок: используя ИИ при анализе рентген-исследований, доктора ошибаются на 30–40% меньше, потому что нейросети исключают человеческий фактор. Врач может быть уставшим и недостаточно внимательным, а искусственный интеллект — нет.
Как правило, врачи склонны фокусироваться на тех проблемах, с которыми пациент обратился, поэтому нередко пропускают другие заболевания. Например, пациент пришел к стоматологу с жалобой: «У меня болит этот зуб». Врач сделает рентгеновский снимок и будет смотреть только на этот зуб, а другие проблемы может пропустить. Что делает искусственный интеллект? Он тщательно анализирует снимок целиком, каждый зуб. Если вы пойдете в стоматологию, где применяют ИИ, можете быть уверены, вам поставят точный диагноз, ничего не пропустят и не насчитают лишнего.
Фото: Anna Shvets/Pexels
Искусственный интеллект решит проблему нехватки врачей
Сейчас существует глобальный тренд на создание центров рентген-диагностики, где работают десятки, даже сотни врачей-рентгенологов. Это очень правильное решение, особенно для отдаленных регионов. Там в клиники закуплено дорогое оборудование (КТ или МРТ): доктор может сделать снимок, а вот с постановкой диагноза возникают сложности, поскольку остро не хватает именно квалифицированных врачей-рентгенологов, чтобы сделать описание исследования.
Диагностические центры могут обслуживать все клиники в регионах удаленно с помощью искусственного интеллекта. Нейросеть рутинно анализирует весь поток результатов, отмечая патологии. Например, врачу-рентгенологу нужно описать 50 исследований, а искусственный интеллект приоритезирует те, где очевидны какие-то проблемы. Конечно, это позволяет ставить диагнозы быстрее.
Еще пример — из стоматологии. Во всем мире наблюдается дефицит детских стоматологов. Зачастую детей вынуждены лечить взрослые врачи или стоматологи общей практики. При этом многие из них не знают особенностей лечения молочных зубов. А ИИ способен не только поставить точный диагноз по рентгеновскому снимку, но и составить грамотный план лечения.
Теперь можно объективно оценить качество работы доктора
Статистика клиник сегодня зависит от ручного ввода данных врачами. Врач может неточно или не вовремя заполнить историю болезни — это глобальная проблема. Неверные данные формируют ложную статистику, а на ее основе невозможно принять верные управленческие решения. Искусственный интеллект тотально решает эту задачу: он анализирует данные всех пациентов, формирует объективную картину здоровья, может отслеживать результаты лечения.
В стоматологии это сделать еще проще. В большинстве случаев врач направляет пациента на рентген, чтобы поставить диагноз и наметить план лечения. Если 100% этих данных обрабатывается ИИ, будет точная картина, с чем именно чаще всего обращаются пациенты.
После лечения каналов и установки коронки врач снова делает рентген. Искусственный интеллект сегодня в состоянии определить, качественно выполнена работа или нет. Если наблюдать пациента длительное время, то можно делать контрольные рентгеновские снимки через полгода, год, три и видеть: этот врач работает качественно — у него отдаленные результаты хорошие, коронки не выпадают. Такая система уже внедрена во многих клиниках на основе сервиса Diagnocat.
Фото: Evelina Zhu/Pexels
Медицина становится демократичной
Искусственный интеллект — это, с одной стороны, помощник врача, с другой — независимый эксперт для пациента. Фактически ИИ лишает врача монополии на принятие решения, потому что дает пациенту понимание того, как его лечат, что с ним происходит. У пациента нет достаточного объема специализированных знаний, чтобы самому решить, принимать ли определенные таблетки, ставить ли пломбу на этот зуб. Человек должен принять на веру рекомендации доктора. А ИИ дает второе объективное мнение и этим решает проблему недоверия — медицина становится по-настоящему демократичной.
Врачи будут чаще использовать искусственный интеллект
Здесь надо учесть, что наша медицина очень консервативна, внедрение технологий происходит медленно. Есть врачи, которые сопротивляются, говорят: «Нам это не нужно, мы и так все знаем». Но данные исследований показывают, что искусственный интеллект позволяет врачам оказывать пациентам более качественную помощь, а также защищает интересы пациентов. Думаю, с развитием технологий врачи будут все больше и больше использовать ИИ, прогресс уже не остановить.
Сейчас главная задача компаний, которые занимаются разработкой решений на базе искусственного интеллекта, — не только сделать гениальный алгоритм, но и встроиться в бизнес-процессы клиники, не сломать их, а также предложить врачам инструмент, который решает их повседневные проблемы и экономит время докторов.
Искусственный интеллект и российское законодательство
В России, к сожалению, мало стартапов в области ИИ. У нас есть блестящие инженеры, предприниматели, уникальные медицинские данные и прочие ресурсы, но полностью отсутствует экосистема финансирования стартапов. Успешный западный опыт показывает, что лучший инструмент для развития ИИ — это венчурное финансирование и конкурентная рыночная борьба. К великому сожалению, я могу пересчитать по пальцам российские фонды, которые инвестируют в такие компании. А их нужны сотни, потому что венчурные капиталисты создают главное — конкуренцию.
Еще одна наша сложность — правовое регулирование. Чтобы продавать лекарства или любой медицинский программный продукт, нужно получить регистрационное удостоверение в Минздраве и в Росздравнадзоре. Пройти тестирование на безопасность и получить разрешение. Сейчас эта процедура занимает до трех лет. Понятно, что медицинский софт за это время полностью устаревает. Это ключевой стоп-фактор развития искусственного интеллекта в российской медицине.
По этой же причине мы не можем внедрять готовые западные продукты. Например, существует отличный импортный софт, который помогает на ранней стадии определять инсульт у пациента, но мы не имеем права его использовать, потому что программа не зарегистрирована на территории РФ.
Совсем скоро медицинские данные и программное обеспечение будут переходить на облака. Будут накапливаться данные, и компьютеры станут настолько мощными, что смогут эти данные обрабатывать. Искусственный интеллект продолжит развиваться и совершенствоваться, технологические решения будут встраиваться в рабочий процесс клиник, улучшая его. Эти изменения однозначно пойдут на пользу и врачам, и пациентам.
Больше текстов о политике и обществе — в нашем телеграм-канале «Проект “Сноб” — Общество». Присоединяйтесь
Деньги не лечат: к чему ведет реформа здравоохранения
Во внесенном в Госдуму проекте бюджета в 2021 г. предлагается уменьшить федеральные расходы на здравоохранение до 1,1 трлн руб. Это на 162 млрд руб. меньше расходов текущего года. С таким подходом согласны далеко не все. Минздрав доказывал необходимость сохранения финансирования хотя бы на уровне 2020 г. (1,3 трлн руб.), но Минфин был непреклонен, рассказал «Ведомостям» знакомый с ситуацией источник. Некоторые депутаты готовят поправки о повышении на 40% вложений в медицину. «Мы будем настаивать на увеличении расходов на здравоохранение до 6% ВВП», – сказал член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный.
В 2020 г. из-за дополнительных трат в связи с пандемией коронавируса совокупные госрасходы на медицину выросли с 3,5 до 4,1% ВВП. В будущем году ожидается их сокращение до 3,8% ВВП, следует из данных Федерального казначейства и Минфина. По данному показателю Россия занимает 65-е место в мире, уступая многим странам. Например, в 2018 г. расходы на медицину в США составляли 14,3% ВВП, в Германии – 9,5%, в Польше – 4,5%.
Недостаток финансирования приводит к дефициту кадров, повышенной нагрузке на медиков и, самое главное, неравенству в доступе к качественной охране здоровья в разных регионах. Чем беднее регион, тем сложнее получить бесплатную медицинскую помощь и меньше возможностей решить проблему, обратившись в частные клиники. В совокупности эти факторы способствуют повышенной смертности граждан трудоспособного возраста, показало исследование «Ведомостей» (подробнее см. «Как мы считали»).
Антиреформа здравоохранения
Состояние отечественной медицины считают самой важной проблемой 34% жителей России (тот же коронавирус сам по себе беспокоит меньшее число людей – только 20%), показал сентябрьский опрос IPSOS. Детальное исследование компания проводила в 2018 г., и тогда лишь 17% опрошенных сказали, что имеют доступ к лучшей медпомощи (в мире таковых в среднем существенно больше – 45%), 27% сообщили, что получают ее в необходимом объеме. При этом трое из четырех жителей нашей страны заявили что, большинство не имеет доступа к качественному здравоохранению.
Данные IPSOS коррелируют с проведенными в сентябре 2020 г. опросами фонда «Общественное мнение»: 49% уверены, что дела в медицине обстоят плохо, полностью довольны нашей медициной только 10%. Любопытно, что в 1989 г. в СССР всего 10% населения высказывали недовольство качеством медицины (данные ЦСУ СССР).
Полвека назад отечественное – тогда еще советское – здравоохранение действительно служило примером для многих стран. В довольно сжатые по историческим меркам сроки СССР удалось создать почти идеальную для своего времени систему (которую назвали в честь ее организатора Николая Семашко). Суть ее заключалась в следующем: государство берет на себя заботу о здоровье граждан, разворачивает сеть больниц, услугами которых каждый может пользоваться бесплатно. Акцент делался на профилактике заболеваний. Продолжительность жизни населения удалось поднять с 35 лет в начале века до европейских 70 лет к концу 60-х годов. При этом объем финансирования медицины из бюджета был примерно на уровне западных стран: в 1960 г. на здравоохранение СССР выделял 1,6% ВВП, тогда как США – 1,3% ВВП (к 80-м Союз тем не менее уже всерьез отставал от западных стран по уровню вложений).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прямо рекомендовала использовать элементы советской модели другим странам. «Модели здравоохранения в мире смешанные, но [в последние десятилетия] проявляется один общий тренд: ряд стран усиливают бюджетное финансирование, а то вообще пытались и до сих пор пытаются идти по пути СССР», – отмечает президент «Лиги пациентов» и член Экспертного совета при правительстве РФ Александр Саверский. Сегодня в ряде европейских государств реализуются советские принципы здравоохранения – бесплатность и всеобщая доступность. Под влиянием отечественной на Западе сформировалась собственная бюджетная система медицины, которую часто именуют моделью Бевериджа (она существует, в частности, в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, Испании).
Россия же с 1990-х годов взяла курс на коммерциализацию медицины. «Сложилась модель, в которой перемешаны фрагменты бюджетной, страховой и рыночной систем. Пациент рассматривается как клиент, которому оказывается услуга, – рассуждает Саверский. – Введение рыночных принципов в здравоохранении делает выгодным наличие больных, а не здоровых людей».
Реформа здравоохранения привела к расслоению граждан в доступе к качественной медицине, что признают 48% россиян, по данным опроса IPSOS. «Это государственно установленное неравенство, именно так его надо сформулировать. У него три корня: привилегированное положение элиты, неравенство регионов и жителей города и деревни, неравенство по доходам», — говорит профессор ВШЭ Василий Власов. По его словам, такое положение негативно влияет на уровень жизни людей: «Там, где сильнее расслоение, меньше удовлетворенность помощью. А главное, оно означает, что какая-то часть граждан оказывается плохо обеспечена ею».
Хроническая недостаточность денег
За первую половину 2020 г. смертность людей трудоспособного возраста в России была на уровне 512 на 100 000 человек, сообщили в Росстате. Это примерно на 4% выше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.
Существенный «вклад» внесла пандемия. Только за март–август с диагнозом «коронавирус» умерло 17 176 человек (1,7% заразившихся). В России этот показатель лучше, чем во многих странах. Однако на общие показатели смертности повлияла не только эпидемия.
За восемь месяцев этого года в России скончалось на 71 700 человек больше, чем за аналогичный период 2019 г. (данные Росстата). Александр Саверский убежден, что рост смертности обусловлен не только стрессом от самоизоляции и спровоцированными им заболеваниями, но и переносом планового лечения части больных.
«Причина в том, что мы недостаточно профинансировали здравоохранение: не хватило [запаса прочности], то есть кадров, коек и других ресурсов, чтобы обслужить не только пациентов с коронавирусной инфекцией, но и больных другими заболеваниями, нуждавшихся в медпомощи», – пояснила ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова.
Отечественная медицина хронически недофинансировалась долгие годы. За последние три десятилетия госрасходы на здравоохранение редко превышали 3,5% ВВП.
Сколько Россия вкладывает на медицину
В 2019 году общие расходы на медицину в России составляли около 5,6% ВВП. Из них на консолидированный бюджет (федеральный, региональные бюджеты, средства Фонда обязательного медицинского страхования) пришлось 3,5% ВВП, на частный сектор (разовые расходы граждан и полисы добровольного медицинского страхования) – 2,1% ВВП.
В 2020 году госрасходы консолидированного бюджета ожидаются на уровне 4394 млрд руб., а в 2021 – примерно те же 4401 млрд руб. Поскольку прогнозируется рост ВВП, уровень финансирования здравоохранения может снизиться с 4,1% до 3,8% ВВП, следует из данных Минфина оценок Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ). Из федерального бюджета в 2020 году потратят 1265 млрд руб., из средств ОМС – 2369 млрд руб., а из средств региональных бюджетов – 761 млрд руб.
Среднедушевые расходы на здравоохранение в России в 2019 году были в 1,8 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и в 3,9 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 1010, 1850 и 3950 долларов по паритету покупательной способности), следует из данных Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и ВШОУЗ.
«Сторонники урезания расходов аргументируют свою позицию тем, что средства вряд ли будут потрачены эффективно, – утверждает Куринный. – Они говорят о черной дыре, о том, что, сколько ни дай, здравоохранению все мало, будто невозможно угнаться за современной наукой, которая делает обследования и лечение все более дорогими». Депутат считает такие представления ложными, поскольку на каждый вложенный в здравоохранение рубль государство получает минимум два в виде предотвращенного ущерба от утраты трудоспособности, инвалидности, раннего ухода людей из жизни.
В России госфинансирование здравоохранения идет в основном из средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС — работодатель перечисляет туда 5,1% зарплаты за каждого сотрудника), а также федерального бюджета и бюджетов регионов. «Через систему страхования много денег не соберешь. Зарплаты падают, а часть платится всерую, минуя налоги. Бюджеты регионов в основном дотационные. Именно поэтому необходима федеральная поддержка», – уверена Улумбекова.
Ситуацию усугубляет то, что здравоохранение передано в полномочия регионов, бюджеты которых сильно различаются и которые порой устанавливают свои правила. «У нас 85 субъектов – и 85 систем здравоохранения, – говорит Саверский. – Разнятся территориальные программы госгарантий, поэтому по-разному поддерживаются одни и те же группы пациентов. Допустим, где-то проводят гемодиализ, а где-то – нет. Люди рвутся в Москву или Санкт-Петербург за медпомощью, причем порой не за высокотехнологичной, а за самой простой».
В «бедных» регионах объемы финансирования медицины заметно уступают «богатым», в первую очередь Москве. «Проблемы финансирования здравоохранения в Москве нет. И у врачей здесь хорошая зарплата», – подтверждает глава профсоюза работников здравоохранения столицы Сергей Ремизов. В итоге врачи едут работать в столичные клиники, тогда как в регионах ощущается нехватка персонала.
В последние годы существенные деньги направлялись на закупку оборудования и оснащение больниц. «Технологически федеральные учреждения реально крутые. Там есть все: и оборудование, и профессура, и они действительно много чего могут», – подчеркивает Саверский.
В то же время во многих малых городах и селах заложенные еще в советское время лечебные центры ветшают. В особенно удручающем состоянии находятся объекты первичного медицинского звена. На начало года из 116 865 проверенных зданий 14% были в аварийном состоянии, а в трети из них отсутствовал даже водопровод, показала проверка Счетной палаты.
Как нехватка финансирования сказывается на смертности
На демографию влияет множество факторов, но многие отмечают прямую связь между показателями смертности и уровнем вложений в здравоохранение. «30% влияния на ожидаемую продолжительность жизни оказывает доступность бесплатной медицинской помощи», – говорит Улумбекова. «Там, где меньше вкладывают в медицину, закономерно выше смертность населения. Это прямая связь», – согласен Куринный.
«Ведомости» сопоставили со среднедушевым уровнем госрасходов на здравоохранение данные Минздрава и Росстата о смертности населения от болезней. В регионах Центрального и Северо-Западного округов наблюдается сильная связь между этими показателями (подробнее см. «Как мы считали»).
Лучше всего с финансированием медицины в 2019 году было на Сахалине, Чукотке и Ненецком АО. Хуже всего в республиках Северного Кавказа (1,4 прожиточных минимума, в среднем по России – 2,1), а также Ивановской и Смоленской областях (1,5). Часто у аутсайдеров по финансированию выше среднего показатели смертности.
Особняком стоят республики Северного Кавказа, где относительно низкие расходы на здравоохранение сочетаются с низкой смертностью взрослых. Отчасти это объясняет относительная молодость населения: если у россиян средний возраст на начало года составил 40 лет, то у жителей Северного Кавказа — 35 лет.
В регионах России (без национальных республик), где вложения были выше среднего по стране (более 2,1), умирало 103 чел. на 10 000, а там, где существенно меньше (ниже 1,5), смертность была в полтора раза выше — 146 чел. на 10 000.
Дефицитная медицина
Ивановская область, как и многие другие регионы европейской части России, — типичный пример того, как высокая смертность сочетается с малым финансированием и недостатком кадров. «У нас в районе нет эндокринологов, урологов. Они приезжают из области и приемы ведут, может быть, раз в неделю или две недели», — рассказывает фельдшер с 15-летним стажем Алексей, работающий в Вичугском районе Ивановской области. Как следствие, людям сложно попасть к узким специалистам. Молодых врачей в районе почти нет, в основном остались пожилые доктора. По мнению Алексея, причина – низкие зарплаты. В итоге некоторые пациенты просто не могут своевременно получить помощь.
В последние годы численность медперсонала в государственном секторе сокращалась, особенно младшего и среднего медперсонала. В 2010 году в подведомственных Минздраву учреждениях врачей было 626 000, а в прошлом году — 552 000 человек, следует из данных Росстата. В среднем звене специалистов стало меньше, чем в 2015 году, на 4% (в первую очередь речь об акушерках и фельдшерах). Особенно пострадало младшее звено медперсонала (медсестры, санитары). Так, в 2015 году младших медиков насчитывалось 599 000 человек, а в 2020 году – 266 000.
Но болеть россияне меньше не стали. Общее старение населения вело как раз к росту заболеваемости. В итоге нагрузка на врачей выросла.
В целом по стране в поликлиниках насчитывается в 1,5 раза меньше врачей первичного звена и почти в 2 раза меньше медсестер по сравнению с установленными Минздравом нормативами, оценивает ВШОУЗ.
Фельдшер ЛОР-приема Ирина из города Грязовец совмещает работу еще в двух фельдшерско-акушерских пунктах, расположенных на расстоянии более 30 км друг от друга. «В некоторые дни принимаю до 50 человек в течение 5–6 часов. Дали указание сверху: количество талонов на прием не ограничивать», – говорит она. Лидер профсоюза медиков «Действие» Андрей Коновал приводит другой пример: «В Люберцах построили новый микрорайон, выросла нагрузка на участковых старых поликлиник, многие не выдержали и ушли. В итоге педиатр вынужден был вести прием с трех участков».
«Перегруженные врачи оказывают худшую помощь, если судить по показателям удовлетворенности [пациентов качеством услуг], выполнению стандартов [лечения]», – подчеркивает Власов. Врач Наталья из Смоленска добавляет: «Чтобы поставить верный диагноз и назначить лечение, доктору необходимо тщательно собрать анамнез. Как это сделать в условиях нехватки времени? В итоге страдает не только качество лечения. Люди просто не хотят проходить регулярные профосмотры, занимаются самолечением, к врачу идут в самом крайнем случае». Медиа-издание «Проект» в недавнем исследовании заметило, что в регионах с высокой смертностью часто наблюдается недостаточная укомплектованность больниц персоналом.
«Ведомости» собрали данные о смертности трудоспособного населения от болезней и количестве заболевших, которое приходится на 1 врача. Больше всего болеющих на 1 врача в 2019 году было в Курганской (401 пациент), Вологодской (333) и Владимирской областях (323). Меньше всего нагружены врачи Кабардино-Балкарии (109) и Северной Осетии (119).
В тех регионах Центральной и Северо-Западного округов, где врачи сильнее нагружены, больше и относительное число умерших (подробнее см. «Как мы считали»). Если учесть средний медицинский персонал, это связь между показателями сильнее.
Перерабатывать врачей заставляют и финансовые условия. «Базовый оклад врачей в государственном секторе в зависимости от региона колеблется от 20 000 до 35 000 руб., среднего медперсонала – от 10 000 до 20 000 руб. Из-за низких базовых ставок медработники трудятся в 1,5–2 раза выше нормы», – отмечает Улумбекова.
Проблема дефицита и перегруженности врачей первичного звена особенно остро ощущается на фоне сокращения стационаров. Как следует из данных Росстата, по сравнению с 1990 г. число больничных коек уменьшилось с 2,03 млн до 1,1 млн.
«Коек по сравнению с европейскими странами было много. Экономичнее становилось лечить больных на дому. Но если на Западе сначала усиливали амбулаторное звено, после чего койки в стационарах отваливались сами, то у нас сделали ровно наоборот: сначала сократили койки. В итоге некоторые врачи и пациенты вынуждены были идти в частный сектор», – отмечает Саверский. За недостаточное применение стационарозамещающих технологий Минздрав ругала и Счетная палата.
С этим связана важная проблема – выхаживание пациентов после операций и слабая связь между больницей и поликлиникой. «Стационар с высококлассными специалистами должен работать интенсивно. Дальнейшую реабилитацию надо осуществлять либо в специально созданных отделениях реабилитации, либо дома под присмотром врачей поликлиник. Но для обслуживания связи поликлиника–больница–поликлиника не хватает врачей первичного звена», – говорит Улумбекова.
В Москве проблему пытаются решить за счет информационных технологий. «Например, хронические больные раньше приходили раз в три месяца за новым рецептом на покупку лекарств. Сейчас это все делается удаленно», – отмечает Ремизов. Он приводит и другой пример – Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС): «Она отчасти связывает стационары с поликлиникой. Уже есть результат в виде единой медицинской электронной карты. Раньше приходилось приносить в поликлинику выписные эпикризы и прочие бумаги. Сейчас система позволяет более детально посмотреть историю, результаты исследований пациента». Но это в Москве, где почти нет очередей в поликлиниках и отлажена система электронной записи. Многие регионы работают, как прежде: пытаться попасть к специалисту приходится порой с боем.
Быть здоровым того стоит
Недовольные государственной медициной пациенты ищут альтернативы. В 2017 г. 39% обращались в платные отделения госучреждений, 29% – в частные медицинские организации, следует из данных обследования РМЭЗ ВШЭ. Более поздние исследования по этому вопросу ВШЭ не публиковала. Однако рост спроса на платные медуслуги косвенно подтверждается приростом количества частных клиник.
Если в 2010 году в России было 115 частных больничных учреждений, то в 2018 году уже 3897 (34% всех юрлиц, оказывающих медицинские услуги), говорят данные Росстата. В 2010 г. в частном секторе трудилось 5% медработников, в 2018 г. – уже 11%. В 2019 г. в негосударственном секторе работало 29% всех стоматологов, 31% гастроэнтерологов, половина мануальных терапевтов.
В росте платной медицины власти не видят ничего плохого: считается, что пациент должен иметь альтернативу. Однако экспертов тревожит то, что и в государственных учреждениях пациенты начинают рассматриваться как клиенты. «Там официально разрешены платные услуги. Это неправильно. Да, за косметологию, например, или за какие-то особые удобства действительно можно заплатить, но многие пациенты вынуждены платить и за обычные приемы и обследования», – отмечает Улумбекова. Причины могут быть разные: кто-то не хочет или не может ждать приема врача, кого-то система целенаправленно выдавливает в платные отделения.
«Многое зависит от руководителя организации. Есть регламент, когда можно и когда нельзя предлагать платные услуги. Департаменты здравоохранения и контрольные органы следят, чтобы не превышались полномочия», – считает Сергей Ремизов.
«Рост платной медицины означает снижение доступности и качества бесплатной медицины – это частая оценка экспертов», – говорит депутат Куринный. По его мнению, платные услуги зачастую подменяют собой те, что должны предоставляться бесплатно в рамках программы госгарантий. «Люди порой вынуждены платить за то, что они уже заплатили налогами», – согласен Саверский.
В 2018 году 34,5% граждан отказались от обращения за необходимой медицинской помощью, показал опрос Росстата. При этом половина из них лечилась самостоятельно, а 15% указали также, что необходимое лечение могли получить только на платной основе (в 2015 году таких было 11%).
Многие ли россияне могут в принципе позволить себе платное лечение, доля которого все выше? По данным Росстата, рыночная цена пребывания пациента в стационаре в 2019 году была 2037 рублей в сутки. В больнице пациент в среднем 10,8 дней. То есть при обычном по серьезности заболевании только одно пребывание в больнице без лечебных процедур обойдется в 22000 руб. Примерно такого уровня были расходы на государства на одного застрахованного по ОМС – 18 000 руб., следует из данных Минздрава. Чтобы позволить себе это и еще покрыть прожиточный минимум в 11 000 рублей, человек должен иметь доход более 29 000–33 000 рублей в месяц. Однако у 54% граждан доход ниже этого уровня, то есть они физически не могут позволить себе платное лечение, если бы оно полностью было таковым.
«Ведомости» сравнили регионы по уровню свободных средств работающих граждан и смертности населения трудоспособного возраста от болезней. Если не учитывать Северный Кавказ, меньше всего свободных средств было у трудящихся Псковской области и Ивановской области. А больше всего – у жителей ЯМАО, Сахалинской обл. и Санкт-Петербурга.
Чем беднее граждане и чем меньше они могут позволить себе заботиться о здоровье (в частности, обращаться к платным услугам медицины и покупке лекарств), тем хуже это сказывается на здоровье (подробнее см. «Как мы считали»).
«На 85% смертность трудоспособных мужская. Это связано с бедностью, низким уровнем оплаты труда, а еще с трудоголизмом и нарушением условий и режима труда. Если мужчины работают долгие годы без выходных и без отпусков, с нарушением правил охраны труда, отсюда и заболевания и выше смертность», — говорит старший научный сотрудник Института социально-экономических проблем народонаселения РАН Елена Кочкина. «Бедные действительно вымирают быстрее, если заболевают», – согласна Улумбекова.
Не только в деньгах дело
Как повысить качество здравоохранения, спорят не первый год. Проблему даже закрепили новой поправкой в Конституцию: отметили необходимость «установления единых правовых основ системы здравоохранения».
В течение двух лет реализуется нацпроект «Здравоохранение», который призван устранить кадровый дефицит, расширить профилактику населения, снизить смертность. До конца 2024 г. на эти цели выделено 1,7 трлн руб.
Существенных успехов удалось добиться в снижении детской смертности. Однако значительная часть показателей осталась невыполненной, отмечает академик РАН Абел Аганбегян. Минздрав не смог организовать снижение смертности среди людей трудоспособного возраста: по данным Росстата, в 2019 г. она должна была составить 437 на 100 000 человек, а фактически была 470 на 100 000. Не удалось уменьшить больничную летальность от онкологии, инфарктов, инсультов, повысить число врачей на душу населения, а также укомплектованность и обеспеченность средним медперсоналом.
«Показатели нацпроектов зачастую не выполняются потому, что государство выделяет недостаточно средств либо средства тратятся не очень эффективно. Программы часто существуют сами по себе, а организация и механизмы их реализации слабые», – отмечает Аганбегян. На эту проблему обратила внимание и Счетная палата в своем отчете, отметив недостаточную увязку нацпроекта с другими госпрограммами.
Ключевой вопрос – финансирование, согласен депутат Куринный: «Если мы изначально закладываем меньше необходимого, то эффекта не будет. Чтобы сохранять современный уровень здравоохранения, ВОЗ рекомендует минимально допустимый порог госрасходов в 6–7% ВВП». Расходы на здравоохранение необходимо увеличить минимум в 1,5 раза, считает Улумбекова.
«В здравоохранение на протяжении последних 25 лет идет 10% бюджета. Это максимум, что может позволить себе страна, – возражает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. – Бюджет – это то, что доступно для расходов, вопрос просто в его величине. Если повышать одно, то придется забирать у другого. В этом году мы жертвуем экономикой ради медицины, но ведь без нее не будет и второго». В 2019 году и первой половине 2020 года на медицину потратили 10% консолидированного бюджета. По данным ОЭСР, в Европе эти расходы 16%, в Латинской Америке – 12%. «Когда говорят о повышении расходов на здравоохранение, первое, что я хочу спросить: а вы уверены, что деньги не тратятся впустую?» — рассуждает ученая.
Эффективность управления здравоохранением действительно разнится по регионам. В Сахалинской области расходы на медицину в 2,5 раза выше среднего по России, однако умерших от болезней людей трудоспособного возраста там больше, чем в среднем по стране. В Свердловской области, одном из немногих недотационных регионов, в здравоохранение тоже вкладывают больше, чем в среднем по стране. Но, например, от ишемии там умирает 14% заболевших, тогда как в целом по России – 5%. В Курской области при среднероссийском уровне финансирования и количестве врачей подозрительно мало зарегистрированных больных, но умирает там 18% от всех заболевших (в основном от ишемий и инсультов).
Необходима инвентаризация всех выделяемых средств и меры повышения эффективности их использования, в чем помогли бы наработки европейских стран и ВОЗ, считает Попович: «В каждом субъекте Федерации свои тактики. Но в любом случае это перераспределение полномочий между врачами, изменение пирамиды направления расходов на лекарства, концентрация ресурсов и изменение логистики».
Повысить качество управления медициной помогли бы не только зарубежный, но и отечественный опыт. Сразу несколько собеседников «Ведомостей» сошлись во мнении, что необходим хотя бы частичный возврат к системе планирования. «Ключевое в планировании – ответственность исполнителей за выполнение показателей, которой сейчас явно недостаточно», – говорит Аганбегян. По его мнению, управление должно быть более централизованным: в государственном секторе здравоохранения — директивные методы, а в частном – индикативные [рекомендательные].
«Алгоритм [планирования] может быть таким. Сначала оценка потребности населения: кто чем болеет, в какой форме, что необходимо для лечения. Потом планирование ресурсов: кадры, лекарства, оборудование. Система планирования позволит понять, что, скажем, больных туберкулезом в конкретном регионе столько-то, значит, понадобится столько-то средств [и такие-то меры] для их лечения. Благодаря планированию удастся повысить эффективность расходов», – объясняет Саверский.
Необходимо пересмотреть принципы и переломить тенденцию коммерциализации здравоохранения, считает профессор ВШЭ Власов: «Медицина будущего – это система бесплатная в точке доступа». Акцент должен быть сделан на предупреждении и профилактику заболеваний, а для этого нужен легкий свободный доступ к первичному звену, в частности к своему семейному (участковому) врачу, говорит профессор.
«Сейчас системе выгодно лечение больных. Платить же надо за здоровье, то есть чтобы оценка качества здравоохранения исходили из того, насколько люди здоровы. От этого нужно выстраивать показатели KPI [ключевые показатели эффективности] руководства», – считает Саверский.
«Но главное – сначала надо определиться, какое здравоохранение мы все-таки строим, [то есть] кто должен лечить больного, — говорит Попович. — Чтобы не было, как в «Алисе в Стране чудес»: нам все равно, куда идти, лишь бы куда-нибудь попасть».