Что бывает очень редко

10 первых признаков деменции, стоящие пристального внимания

Если вы часто ловите себя на мысли, что часто что-то забываете и стали слишком подозрительны к окружающим, возможно, вам нужен совет врача. Деменция очень часто воспринимается, как аналог потери памяти. Однако этот недуг, даже в обостренной форме, – обычный симптом возрастного слабоумия, развитие которого вполне можно остановить.

Что такое деменция?

Деменция характеризуется разрушением клеток головного мозга в хаотичной последовательности. Часто этот процесс одновременно происходит в нескольких областях. Возможно, это будет область долгосрочной памяти или область, отвечающая за внешние реакции, то есть за поведение. При самых ярко-выраженных случаях, происходит снижение скорости мышления, страдает чувство ориентации в пространстве и пропадает способность говорить. Как правило, болезнь прогрессирует в мозгу человека до того момента, пока его самосознание не исчезает окончательно.

На данный момент на планете зафиксировано более 50 миллионов людей, имеющих данный диагноз. Эта цифра увеличивается на 20% каждый год.

Существует много видов деменции, например, болезнь Альцгеймера. Печальный факт: такие заболевания невозможно остановить, но можно замедлить и купировать, при условии своевременного обнаружения.

Стартовые признаки синдрома слабоумия

На начальном этапе обычно можно выделить следующие моменты:

Сложности с выражением мыслей

Всем знакома ситуация, когда забывается какое-то слово или фраза. В народе даже есть выражение – «Крутится на языке». Ничего страшного, если это происходит редко и не беспокоит вас. Однако если это повторяется постоянно и вызывает проблемы при взаимодействии с людьми – это уже повод для подозрений.

Плохая память

Если вы 3 раза в неделю ищете пульт от телевизора, потому что не помните, куда положили его вчера – это обычная ситуация. А вот если вы забыли, что вам рассказал ваш ребенок вчера или с трудом припоминаете сегодняшний обед, значит ваши когнитивные способности уже нарушены.

Беспокойство и легкая паранойя

Резкие и бесконтрольные изменения в настроении и характере

Бывает и так, что человек суровый и нелюдимый вдруг становится общительным болтуном. Некоторые скажут, что это даже хорошо, но не стоит обольщаться. Как правило, любые частые и резкие перемены в характере обусловлены неправильной работой какой-то области мозга. То же касается и слишком частых депрессий.

Потеря временной и пространственной ориентации

Какое сегодня число? Какой день недели? Как пройти до остановки общественного транспорта самым коротким путем? Если попытка ответить на эти вопросы вызывает затруднение, значит клетки мозга уже начали медленно разрушаться.

Угасание интереса к увлечениям

Занятия в бассейне, альбом с марками, вязание и другие простые и сложные увлечения начинают стремительно уходить из жизни человека с развитием деменции. Апатия опасна в любой ферме, но в такой – больше других.

Потерянность

Обычно люди мало наблюдают друг за другом, находясь на рабочем месте. Если один из ваших коллег в десятый раз задает вам один и тот же вопрос, а получив на него ответ, медленно уходит с отсутствующим видом, стоит приглядеться к нему. Врачи говорят, что человек, подверженный слабоумию, может утратить способность сосредотачиваться на чем-то и планировать свои действия.

Нелогичность в диалогах

Страдающий слабоумием мозг не дает человеку логично вести беседу. Мысли постоянно путаются, и обсуждение хорошей погоды может окончиться на чем-то совершенно отвлеченном. Люди просто забывают, насчет чего конкретно они хотели выразить свое мнение.

Синдром «Плюшкина»

Все полезные и бесполезные вещи бережно прячутся и сохраняются на «черный день». Иногда люди в возрасте становятся собирателями хлама и мусора, потому что думают, что «в хозяйстве все может пригодиться».

Что предпринять, если признаки недуга проявились?

Лучшее, что можно сделать, если вы заметили у кого-то симптомы слабоумия – зафиксировать их на бумаге и помочь человеку обратиться ко врачу. Только доктор, у которого человек наблюдался постоянно, может составить правильную картину болезни. Возможно, в карточке человека есть какие-то важные подробности или заболевания, которые стали предтечей деменции. Также врач может дать направление на уточняющие исследования: анализ мочи и крови, который отразит гормональный фон и показатель уровня сахара. Имеет смысл сразу проверить сердечную деятельность и сделать МРТ головного мозга.

Именно поэтому перед окончательной постановкой диагноза нужно отсеять:

Так как деменция необратима, не стоит рассчитывать, что какие-то медикаменты помогут ее остановить. Как правило, доктора советуют пересмотреть текущий образ жизни больного, причем измениться он должен не на время, а насовсем.

Что же можно изменить в своей жизни, чтобы противостоять слабоумию:

Источник

Слабость в ногах

Слабость возникает при множестве болезней, поэтому не специалисту сходу определить, что случилось, практически невозможно. Слабость в ногах – слишком неспецифичный симптом, который может сопровождать нарушения в работе многих органов и систем. Однако, такой симптом игнорировать нельзя никогда, поскольку даже после тяжелой физической нагрузки слабость должна пройти после кратковременного отдыха. Если слабость в ногах возникает без видимой причины, а тем более повторяется неоднократно или степень ее усиливается, к врачу нужно обращаться немедленно.

Как уже говорилось ранее, причин слабости в ногах много, соответственно, перед больным встает вопрос – к врачу какой специальности пойти? Чаще всего таким специалистом становится невролог, чуть реже терапевт и травматолог-ортопед.

Причины слабости в ногах

Условно причины можно подразделить на несколько групп:

При первичном осмотре и сборе анамнеза особое внимание обращается на динамику процесса – возникла ли слабость внезапно или постепенно нарастала, имеет ли она постоянный или перемежающийся характер и так далее. Важно выяснить не только события, предшествовавшие появлению слабости в ногах, но и сопутствующие симптомы: боли, отеки, судорожные подергивания, головокружение, изменение цвета кожи, дрожь, повышение температуры, степень нарушения движений и тому подобное.

Сопоставление клинических и лабораторных данных позволяет достаточно быстро понять, заболевание какого органа или системы стало причиной слабости в ногах. Врачи ЦЭЛТ имеют в своем распоряжении превосходную диагностическую базу, с помощью которой могут установить не только саму болезнь, но и давность ее существования, а также степень тяжести и прогноз.

Наши врачи

Расстройства кровообращения

Сосудистые заболевания нервной системы, исходом которых может стать инсульт и инфаркт, встречаются у пациентов все чаще. При этом возможны ситуации так называемых транзиторных ишемических атак, когда происходит «мерцание» симптоматики – слабость остро возникает, но быстро проходит. После такого происшествия нельзя заниматься самоуспокоением и считать, что все обошлось. Нужно как можно быстрее выявить причину случившегося и принять соответствующие превентивные меры.

Инсульт и инфаркт может случиться не только в головном, но и в спинном мозге. Спинальный инсульт, случившийся на любом уровне, может оставить человека инвалидом либо потребовать длительного и невероятно трудоемкого восстановления. Надо сказать, что в силу особенности строения спинного мозга восстановление после спинального инсульта редко бывает успешным, даже в сравнении с инсультом, поразившим головной мозг.

Слабостью в конечностях может проявиться инфаркт миокарда, в этом случае часто присоединяются гастроинтестинальные симптомы – тошнота, боли в животе, вздутие кишечника. Некоторые формы инфаркта таким образом остаются не диагностированными, так как клиническая картина не типична и «имитирует» острое заболевание других органов (например, острый панкреатит).

Пострадать могут вены или артерии нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность не только снижает физическую силу, приводит к болезненным ощущениям и вызывает проблемы эстетического характера, но и грозит образованием или отрывом тромба (который при неудачном стечении обстоятельств может закупорить легочную артерию – тромбоэмболия легочной артерии зачастую фатальное состояние). Застой крови возникает также при хронической сердечной недостаточности, когда на ногах появляются отеки.

Образование атеросклеротических бляшек в просвете сосуда – частая причина нарушения походки у пожилых. Развивается так называемая «перемежающаяся хромота».

Перемежающейся хромотой проявляется и облитерирующий эндартериит, когда просвет сосудов постепенно сужается. Изменением цвета кожи, слабостью и отечностью проявляется болезнь Рейно, пусковым моментом для которой часто служит переохлаждение или обморожение. Климакс и предменструальный синдром также могут стать причиной преходящей слабости ног.

Изменение мышечной силы

Иногда это признак простого переутомления. Но есть ряд заболеваний, например миастения, которые характеризуются нарушением нервно-мышечной передачи.

Миопатии и миозиты характеризуются прямым поражением мышечных волокон. При боковом амиотрофическом склерозе и спинальной амиотрофии за счет гибели нервных клеток погибают и мышцы.

Нарушения чувствительности при поражении нервов

Это самое частое расстройство при сахарном диабете – полиневропатия, которое практически неизбежно возникает спустя 15 или 20 лет от начала болезни, однако все может произойти и существенно раньше. Появляется онемение, тяжесть, снижение чувствительности.

Такие же расстройства бывают при фуникулярном миелозе или дегенеративном заболевании спинного мозга, когда сразу нарушается глубокая чувствительность.

Неврологи выделяют множество причин возникновения полиневропатий – от вирусов до хронического алкоголизма. Среди них – укус клеща, цитомегаловирус, опухоли, дифтерия, отравления химическими веществами и многое другое.

Болезни центральной нервной системы

Болезни и травмы головного мозга вызывают множество расстройств. Причиной слабости могут быть опухоли, внутричерепная гипертензия, рассеянный склероз, инфекции – менингит, арахноидит, энцефалит.

Слабостью в ногах проявляет себя болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит (сращение позвонков), склеродермия («уплотнение» соединительной ткани) и другие хронические системные болезни.

Психологические проблемы

Эмоции оказывают влияние на нашу жизнь гораздо сильнее, чем мы представляем. Дело в том, что реакции тела регулируются вегетативной нервной системой, другое название которой – автономная. Эта система действует по своим законам, независимо от нашей воли и желаний. Поэтому реакции тела – сердцебиение, дыхание, кровообращение, пищеварение, спазмы – практически нельзя регулировать силой воли. Каждое наше ежедневное переживание, а уж тем более психическая болезнь отражаются на работе всех органов и систем.

Слабость в ногах бывает при таких расстройствах:

Болезни суставов

Это многочисленная группа воспалительных и дегенеративных (разрушающих структуру) болезней, которыми поражаются суставы ног – тазобедренный, коленный, голеностопный и мелкие суставы стопы и пальцев. Все они вызывают боль, отек и ограничение движений. Это подагра, различные артриты, бурсит или воспаление суставной сумки.

Болезни позвоночника

Позвоночный столб состоит из множества структур, и все они могут повреждаться. Так как периферические нервы начинаются в спинном мозге, то все болезни позвоночника, особенного пояснично-крестцового отдела, отражаются на нижних конечностях. Это спондилез, спондилит, межпозвоночные грыжи, спондилолистез или смещение тел позвонков относительно друг друга. Нередки травмы и опухоли позвоночника, вызывающие слабость в нижних конечностях.

Поражения костей

Слабость и снижение мышечной силы в ногах может быть первым проявлением остеопороза или снижения минеральной плотности кости. Сухожилия мышц теряют опору.

Нередко люди, постоянно нагружающие конечности, страдают от «усталостного перелома» стопы. Это бывает, когда накапливается критическая масса микротравм от однотипных нагрузок – от бега, ходьбы, прыжков, рывков. Такие повреждения бывают не только у спортсменов, но и у людей, постоянно занятых монотонной физической работой.

Некоторые опухоли костей развиваются исподволь и незаметно, так что на первых порах ничего, кроме слабости, человека не беспокоит.

Ежедневная чрезмерная нагрузка

Нагрузка, которая превышает физиологическую в течение длительного времени, неизбежно приводит к слабости в ногах. Это прежде всего лишний вес, когда на суставы и мышцы нижних конечностей приходится избыточная нагрузка в течение ряда лет. Ожирение разрушает кости, мышцы и связки очень медленно, и это как бы незаметно. Но если сравнить физические возможности людей с нормальным весом и ожирением, сравнение будет не в пользу последних.

Третий триместр беременности – испытание для опорно-двигательного аппарата женщины, когда она вынуждена приспосабливаться к растущему весу тела. Лимофостаз или слоновость – еще одна причина увеличенной нагрузки на ноги.

Интоксикации

Источник

Мастоцитоз: клинические проявления, методы диагностики и тактика ведения пациентов

Мастоцитоз – это группа заболеваний, обусловленных накоплением и пролифирацией тучных клеток в тканях. Описаны этиопатогенез и классификация мастоцитоза, клиническая картина и подходы к диагностике и лечению, включая профилактику осложнений.

Mastocitosis- is a group of the diseases, caused by accumulation and proliferation of fat cells in the cloths. Are described etiopathogenesis and the classification of Mastocitosis, clinical picture and approaches to diagnostics and treatment, including the preventive maintenance of complications.

Мастоцитоз — это группа заболеваний, обусловленных накоплением и пролиферацией тучных клеток в тканях [1]. Впервые его описали E. Nettleship и W. Tay в 1869 г. как хроническую крапивницу, оставлявшую после себя бурые пятна. В 1878 г. A. Sangster предложил для обозначения подобных высыпаний термин «пигментная крапивница». Природа этих высыпаний была выявлена в 1887 г. немецким дерматологом P. Unna в результате гистологических исследований. В 1953 г. R. Degos ввел термин «мастоцитоз».

Мастоцитоз — довольно редкая болезнь. В РФ на 1000 пациентов приходится 0,12–1 случая мастоцитоза [2]. Детские дерматологи видят таких пациентов чаще. Так, в международном руководстве по дерматологии «Andrews’ Diseases of the Skin. Clinical Dermatology» указывают на соотношение 1 случай на 500 пациентов детского возраста [3]. Возможно, в РФ имеет место гиподиагностика мастоцитоза. Оба пола поражаются одинаково часто. На долю мастоцитоза у детей приходится значительная часть, причем у детей мастоцитоз, как правило, ограничивается поражением кожи, а у взрослых чаще развивается системный мастоцитоз (СМ). Знание проявлений СМ и тактики ведения таких пациентов помогает предотвратить возможные серьезные осложнения, которые могут сопровождать не только агрессивный СМ, но и кожный, не системный мастоцитоз, протекающий доброкачественно. К таким осложнениям относятся анафилаксия, крапивница и ангионевротический отек, гастроинтестинальные нарушения и др.

Биология тучных клеток и этиопатогенез мастоцитоза

Этиология болезни неизвестна. Тучные клетки были впервые описаны P. Ehrlich в 1878 г. и названы так из-за особой окраски крупных гранул. Внешний вид этих гранул привел к ошибочному мнению ученого о том, что они существуют, чтобы кормить окружающие ткани (отсюда название клеток «Mastzellen», от немецкого Mast, или «откорм» животных). В настоящее время тучные клетки рассматриваются как очень мощные клетки иммунной системы, участвующие во всех воспалительных процессах и, особенно, IgE-опосредованных механизмах.

Тучные клетки широко распространены почти во всех органах. Они близко расположены к кровеносным и лимфатическим сосудам, периферическим нервам и эпителиальным поверхностям, что позволяет им выполнять различные регуляторные, защитные функции и участвовать в воспалительных реакциях. Тучные клетки развиваются из плюрипотентных клеток-предшественников костного мозга, экспрессирующих на своей поверхности антиген CD34. Отсюда они рассеиваются в виде предшественников и подвергаются пролиферации и созреванию в определенных тканях. Нормальное развитие тучных клеток требует взаимодействия между фактором роста тучных клеток, цитокинов и рецепторов c-KIT, которые экспрессируются на тучных клетках в различных стадиях их развития. Фактор роста тучных клеток связывает белковый продукт протоонкогена c-KIT. В дополнение к стимуляции пролиферации тучных клеток, фактор их роста стимулирует разрастание меланоцитов и синтез меланина. С этим связана гиперпигментация высыпаний на коже при мастоцитозе. Тучные клетки могут быть активированы IgE-опосредованными и не-IgE-зависимыми механизмами, в результате чего высвобождаются различные химические медиаторы, которые накапливаются в секреторных гранулах; одновременно происходит синтез мембранных липидных метаболитов и воспалительных цитокинов (триптаза, гистамин, серотонин; гепарин; тромбоксан, простагландин D2, лейкотриен C4; фактор активации тромбоцитов, фактор хемотаксиса эозинофилов; интерлейкины-1, 2, 3, 4, 5, 6; а также др.) [4]. Эпизодическое высвобождение медиаторов из тучных клеток, которые подверглись чрезмерной пролиферации, приводит к широкому спектру симптомов. Такая гиперпролиферация может представлять собой реактивную гиперплазию или опухолевый процесс. Нарушения рецепторов c-KIT или избыточная продукция их лигандов, возможно, приводят к неупорядоченной клеточной пролиферации. Мутация в локусе гена c-KIT вызывает конституциональную активацию и усиление его экспрессии на тучных клетках. Считается, что именно такая клональная пролиферация играет основную роль в патогенезе мастоцитоза [5].

Известны два типа мутаций, ведущих к развитию мастоцитоза у взрослых: мутация протоонкогена с-KIT (чаще всего) и другие мутации (табл. 1). Белок этого гена — трансмембранный рецептор тирозинкиназы (CD117), лиганд которого является фактором стволовых клеток (фактор роста тучных клеток). Мутация в кодоне 816 названного протоонкогена ведет к опухолевой трансформации тучных клеток. Изредка можно обнаружить и другие мутации c-KIT [1] (табл. 1).

Другая мутация может происходить в хромосоме 4q12 в виде делеции этого участка хромосомы. Это приводит к патологическому сближению (юкстапозиции) гена рецептора альфа фактора роста, продуцируемого тромбоцитами, и гена FIP1L1. В результате слияния этих генов происходит активация гемопоэтических клеток и гиперпролиферация тучных клеток и эозинофилов. Эта же мутация обусловливает развитие гиперэозинофильного синдрома.

У детей редко наблюдаются вышеуказанные генные мутации. Заболевание, как правило, не имеет семейный характер, за исключением редких случаев аутосомно-доминантного типа наследования с пониженной экспрессивностью (табл. 1). Мастоцитоз у детей связан со спонтанными случаями цитокин-обусловленной гиперплазии тучных клеток, мутациями гена c-KIT, отличных от кодона 816, или с другими до сих пор неизвестными мутациями.

Согласно Консенсусу по стандартам и стандартизации мастоцитоза 2005 г. [1], в биоптате следует определить такие маркеры, как:

1) CD2 — T-клеточный поверхностный антиген (в норме содержится на Т-лимфоцитах, естественных киллерах, тучных клетках). Отсутствие этого антигена на тучных клетках говорит о том, что инфильтрация тучными клетками не связана с мастоцитозом;

2) CD34 — маркер адгезивной молекулы, экспрессированный на тучных клетках, эозинофилах, стволовых клетках;

3) CD25 — альфа-цепь интерлейкина-2, экспрессируется на активированных В- и Т-лимфоцитах, на некоторых опухолевых клетках, включая тучные клетки. CD25 является маркером СМ;

4) CD45 — общий лейкоцитарный антиген, присутствующий на поверхности всех представителей кроветворных рядов, кроме зрелых эритроцитов. В норме находится на поверхности тучных клеток;

5) CD117 — трансмембранный рецептор c-KIT, находится на поверхности всех тучных клеток;

6) антитела к триптазе.

Классификация мастоцитоза

Современная классификация мастоцитоза была предложена C. Akin и D. Metcalfe, которая считается классификацией ВОЗ (2001 г.) (табл. 2) [3].

Клиника и диагностика мастоцитоза

Некоторые авторы предлагают включить еще одно заболевание в классификацию мастоцитоза — «мастоцитоз костного мозга». При этом изолированном варианте мастоцитоза наблюдается невысокое содержание тучных клеток в других тканях, низкий уровень триптазы в крови и хороший прогноз. Предположить это заболевание можно в случаях необъяснимых признаков анафилаксии, остеопороза неясной этиологии, необъяснимых неврологических и конституциональных симптомов, необъяснимых язвах кишечника или хронической диарее [1].

Дифференциальный диагноз мастоцитоза очень широк и зависит от проявлений заболевания (табл. 3) [7].

Более подробно остановимся на кожной форме мастоцитоза.

Кожный мастоцитоз

Обычно диагноз кожного мастоцитоза не вызывает затруднений у опытного дерматолога. Однако автор статьи неоднократно встречался с ошибочной диагностикой этого заболевания как у детей, так и у взрослых. Кожный мастоцитоз у детей проявляется в трех формах: солитарная мастоцитома; пигментная крапивница и диффузный кожный мастоцитоз (последний наблюдается крайне редко). Возможно сочетание этих форм у одного и того же ребенка. У детей, как правило, диагноз ставят на основании клинической картины, без гистологического исследования. Это оправдано тем, что у детей кожный мастоцитоз обычно проходит самопроизвольно в течение нескольких лет. Однако, поскольку речь идет о пролиферативном заболевании гематологической природы, всегда лучше провести гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата. Особенно важно провести такой анализ в тех случаях, когда высыпания появились в возрасте после 15 лет (проявление СМ). P. Valent et al. [1] указывают на следующие критерии диагноза кожного мастоцитоза: типичные клинические проявления (главный критерий) и один или два из следующих малых критериев: 1) мономорфный инфильтрат из тучных клеток, который состоит либо из агрегатов триптаза-позитивных тучных клеток (более 15 клеток в кластере), либо — рассеянных тучных клеток (более 20 в поле зрении при большом (×40) увеличении); 2) обнаружение с-KIT-мутации в кодоне 816 в тканях биоптата из очага поражения.

P. Vaent et al. [1] предложили определять степень тяжести кожных проявлений мастоцитоза. Кроме оценки площади поражения кожи, авторы предлагают распределить тяжесть высыпаний на пять степеней, в зависимости от наличия сопутствующих симптомов, которыми могут сопровождаться проявления на коже — зуд, флашинг и образование пузырей (табл. 4).

Рис. 1. Пигментная крапивница у ребенка (заметна поверхность, напоминающая апельсиновую кожуру)

Рис. 2. Пигментная крапивница у того же ребенка (в области правой лопатки — эрозия после вскрывшегося пузыря)

Детский тип генерализованных высыпаний (пигментная крапивница)

Эта форма кожного мастоцитоза наблюдается в 60–90% случаев мастоцитоза у детей. В этом случае высыпания появляются в течение первых недель жизни ребенка и представляют собой розовые, зудящие, уртикарные, слегка пигментированные пятна, папулы или узлы. Высыпания имеют овальную или округлую форму, размерами от 5 до 15 мм, иногда сливаются между собой. Цвет варьирует от желто-коричневого до желто-красного (рис. 1, 2). Изредка высыпания могут быть бледно-желтого цвета (их еще называют «ксантелазмоподобные»). Образование везикул и пузырей — раннее и достаточно частое проявление заболевания. Они могут быть первым проявлением пигментной крапивницы, однако никогда не продолжаются более трех лет. В более старшем возрасте везикуляция бывает очень редко.

Обычно в начале заболевания высыпания выглядят как крапивница, с той разницей, что уртикарии более стойкие. Со временем высыпания постепенно становятся бурого цвета. При раздражении кожи в области высыпаний появляются уртикарии на эритематозном фоне или пузырьки (положительный симптом Дарье); у трети пациентов отмечается уртикарный дермографизм. Гиперпигментации остаются в течение несколько лет, пока не начинают бледнеть. Все проявления заболевания обычно проходят к половому созреванию. Редко высыпания остаются и во взрослом возрасте. Несмотря на то, что возможно системное поражение, злокачественное системное заболевание бывает крайне редко при этой форме мастоцитоза [3].

Солитарная мастоцитома

От 10% до 40% детей, больных мастоцитозом, имеют эту форму заболевания. Солитарные (одиночные) высыпания могут присутствовать при рождении или развиваться в течение первых недель жизни ребенка. Как правило, это коричневатые или розово-красные отечные папулы, которые дают образование волдыря при раздражении кожи (положительный симптом Дарье). Нередко встречаются несколько мастоцитом на коже ребенка (рис. 3). Мастоцитомы могут выглядеть также как папулы, возвышающиеся бляшки округлой или овальной формы или как опухоль. Размеры обычно менее 1 см, однако иногда могут достигать 2–3 см в диаметре. Поверхность обычно гладкая, но может иметь вид апельсиновой корки. Локализация мастоцитомы может быть любая, но чаще встречается дорсальная поверхность предплечья, поблизости от лучезапястного сустава. Отек, уртикарии, везикуляции и даже пузыри могут быть обнаружены вместе с мастоцитомой. Единичная мастоцитома может давать системные симптомы. В течение трех месяцев со дня появления первой мастоцитомы подобные высыпания могут распространяться. Мастоцитомы могут сочетаться с пигментной крапивницей у одного и того же ребенка (рис. 4). Большинство мастоцитом регрессируют спонтанно в течение десяти лет. Отдельные образования можно иссекать. Рекомендуется также защищать высыпания от механических воздействий с помощью гидроколлоидных повязок. Прогрессирование в злокачественное заболевание не встречается.

Рис. 3. Множественные мастоцитомы	Рис. 4. Пигментная крапивница у того же ребенка (с мастоцитомами)

Диффузный кожный мастоцитоз

Заболевание редкое, проявляется в виде сплошной инфильтрированной поверхности кожи особенного оранжевого цвета, получившей название «home orange» (фр. «оранжевый человек»). При пальпации определяется тестоватая консистенция, иногда — лихенификация. Это обусловлено диффузной инфильтрацией дермы тучными клетками. В грудном возрасте возможны распространенные пузырные высыпания, которые ошибочно диагностируются как врожденный буллезный эпидермолиз или другие первичные пузырные дерматозы. Это явление носит название «буллезного мастоцитоза».

Клинические формы кожного мастоцитоза взрослых

Обычно кожные проявления мастоцитоза у взрослых являются частью вялотекущего (индолентного) СМ [1]. Исключение, пожалуй, составляет макулярная эруптивная персистирующая телеангиэктазия, особенно если она проявилась в детском возрасте, которая чаще всего является дерматозом без системных проявлений. Тем не менее, и в этом случае следует обследовать пациента на предмет СМ. Помимо рутинного обследования, гистологического и иммуногистохимического исследования кожи из очага поражения, следует провести исследование костного мозга, определение уровня триптазы в сыворотке крови, УЗИ органов брюшной полости и рентгеновское исследование органов грудной клетки. При подозрении на вовлечение лимфоузлов желательно использовать позитронно-эмиссионную компьютерную томографию.

Генерализованный кожный мастоцитоз, взрослый тип

Наиболее частая кожная форма мастоцитоза у взрослых. Высыпания генерализованные, симметричные, мономорфные, представлены пятнами, папулами или узлами темно-красного, фиолетового или коричневого цвета (рис. 5, 6). Изредка они могут напоминать обычные приобретенные меланоцитарные невусы. Субъективная симптоматика отсутствует. Возможен положительный симптом Дарье.

Рис. 5. Генерализованный кожный макулярный мастоцитоз взрослых	Рис. 6. Генерализованный кожный макулярный мастоцитоз взрослых

Эритродермическая форма мастоцитоза

Эритродермия, имеющая вид «гусиной кожи». В отличие от диффузного кожного мастоцитоза у детей, цвет кожи не имеет характерную оранжевую окраску и менее выражена инфильтрация. Характерны волдыри в самых различных участках тела.

Рис. 7. Телеангиэктазия макулярная эруптивная персистирующая. Множественные мелкие гиперпигментированные пятна на фоне эритемы без субъективных ощущений

Телеангиэктазия макулярная эруптивная персистирующая

Высыпания в виде генерализованных или распространенных эритематозных пятен, которые имеют размер менее 0,5 см в диаметре, с легким красно-коричневым оттенком. Несмотря на название, телеангиэктазии при этой форме мастоцитоза почти нет или нет вообще (рис. 7). Высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями; симптом Дарье отрицательный. В отличие от других кожных проявлений мастоцитоза у взрослых, это заболевание редко имеет отношение к СМ. Тем не менее, как и при других формах кожного мастоцитоза у взрослых, необходим скрининг с целью исключить системное поражение, включая биопсию костного мозга.

Системный мастоцитоз

Для лабораторной диагностики СМ необходимо иметь, по крайней мере, один главный и один малый критерий или 3 малых критерия из нижеследующих.

Главным критерием является густая инфильтрация тучными клетками (по 15 и более клеток) в костном мозге или другой ткани, помимо кожи.

1) атипичные тучные клетки;

2) нетипичный фенотип тучных клеток (CD25+ или CD2+);

3) уровень триптазы в крови выше чем 20 нг/мл;

4) наличие мутации в кодоне 816 c-KIT в клетках периферической крови, костного мозга или пораженных тканях [1].

Несмотря на то, что обычно у детей мастоцитоз ограничивается поражением кожи, следовало бы у каждого ребенка хотя бы однократно исследовать уровень триптазы в крови в связи с возможностью развития у них СМ. При этом следует убедиться, что в течение 4–6 недель у ребенка не было аллергической реакции немедленного типа. Если уровень триптазы в сыворотке крови будет от 20 до 100 нг/мл, без других признаков СМ, следует предположить индолентный СМ и наблюдать ребенка до пубертатного возраста с этим диагнозом. В этом случае биопсия костного мозга ребенку не требуется. Если же уровень триптазы окажется выше 100 нг/мл, необходимо провести исследование костного мозга. В тех случаях, когда нет возможности исследовать уровень триптазы в крови, решающим критерием могут быть данные УЗИ печени и селезенки: наличие увеличения печени и/или селезенки должно служить основанием для проведения исследования костного мозга. Разумеется, исследование уровня триптазы — более объективный показатель, который следует предпочесть для диагностики.

Вялотекущий (индолентный) системный мастоцитоз

Наиболее типичная форма СМ у взрослых — индолентный системный мастоцитоз. Эти пациенты не имеют проявления гематологических заболеваний, ассоциированных с СМ, а также дисфункцию органов (асцит, мальабсорбцию, цитопению, патологические переломы) или лейкемию тучных клеток. Характерны вышеописанные кожные высыпания, и иногда могут наблюдаться системные симптомы, особенно в случае воздействия триггеров, активирующих тучные клетки. Это заболевание диагностируют на основании клинических, гистологических и иммуногистохимических данных пораженной кожи, а также мониторинга уровня триптазы в сыворотке крови. На поражения органов указывают инфильтрация костного мозга, где не менее 30% составляют тучные клетки, уровень триптазы в крови более 200 нг/мл и гепатоспленомегалия [3].

Системный мастоцитоз, ассоциированный с гематологическим заболеванием (не тучных клеток)

Как правило, пациенты с СМ, ассоциированным с гематологической патологией, — пожилые люди, имеющие различную системную симптоматику (

30% случаев заболеваний СМ). Гематологическая патология может включать: истинную полицитемию, гиперэозинофильный синдром, хроническую миело- или моноцитарную лейкемию, лимфоцитарную лейкемию, первичный миелофиброз, лимфогранулематоз.

Наиболее частая сопутствующая патология — хроническая мономиелоидная лейкемия. Реже — лимфоидная неоплазия (обычно — В-клеточная, например, плазмоклеточная миелома). Обычно такие пациенты не имеют высыпаний на коже. Прогноз зависит от сопутствующего заболевания, однако наличие СМ ухудшает прогноз.

В случае СМ с эозинофилией, при которой определяется постоянное повышение количества эозинофилов в периферической крови (более 1500 в одном мкл крови), окончательный диагноз можно ставить только на основании анализа ДНК. Другие признаки имеют вспомогательное значение. Так, например, наличие гена FIP1L1/PDGFRA (два гена, претерпевшие слияние между собой) и/или делеция гена CHIC2 позволяет поставить диагноз «СМ с хронической эозинофильной лейкемией». У пациентов с клиническими признаками хронической эозинофильной лейкемии, у которых не были подтверждены вышеуказанные клональные нарушения, диагноз изменяют на «СМ с гиперэозинофильным синдромом». Оценивая клиническую картину заболевания, следует иметь в виду, что СМ с эозинофилией лишь на самом позднем этапе может дать фиброз легких и миокарда, в отличие от гиперэозинофильного синдрома [1]. Это подтверждает, насколько сложна диагностика СМ, особенно в условиях ограниченных возможностей лабораторной диагностики на периферии.

Агрессивный системный мастоцитоз

Агрессивный СМ взрослых имеет более молниеносное течение, с дисфункцией органов-мишеней вследствие инфильтрации тучными клетками (недостаточность костного мозга, дисфункция печени, гиперспленизм, патологические переломы, вовлечение желудочно-кишечного тракта с синдромом мальабсорбции и потерей веса). Эти пациенты имеют плохой прогноз.

Лейкемия тучных клеток

Лейкемия тучных клеток обнаруживается, когда атипичных тучных клеток (клетки с многодолевыми или множественными ядрами) 10% и более в периферической крови и 20% и более в костном мозге. Прогноз плохой. Продолжительность жизни таких пациентов обычно меньше одного года.

Саркома тучных клеток

Саркома тучных клеток является крайне редкой формой мастоцитоза. На сегодняшний день в мире описаны лишь единичные случаи этого заболевания. Это разрушительная саркома, состоящая из весьма нетипичных тучных клеток. В этих случаях при постановке диагноза не было найдено системное поражение. Тем не менее, была описана вторичная генерализация с вовлечением внутренних органов и кроветворной ткани. В терминальной стадии саркома тучных клеток может быть неотличима от агрессивного СМ или лейкемии тучных клеток. Прогноз у больных саркомой тучных клеток плохой.

Саркому тучных клеток не следует путать с внекожными мастоцитомами, редкими доброкачественными опухолями тучных клеток без разрушительного роста.

Профилактика системных осложнений мастоцитоза

Поскольку системные осложнения, связанные с высвобождением биологически активных веществ из тучных клеток, возможны не только у пациентов с СМ, но и при любой кожной форме, за исключением телеангиэктазии макулярной эруптивной персистирующей (если она не сочетается с СМ), такие пациенты должны придерживаться следующих правил [8]:

Лечение мастоцитоза

Кожный мастоцитоз у детей, если он не сопровождается системными симптомами, обычно не требует лечения, поскольку имеет тенденцию к самоизлечению. Здесь важны меры профилактики активации тучных клеток. В случае системных симптомов антигистаминные препараты являются основой терапии. Поскольку кожные симптомы (покраснение, зуд, крапивница) опосредованы в основном через H₁-рецепторы, их можно контролировать с помощью антигистаминных препаратов. H₁-антагонисты могут также облегчить спазмы желудочно-кишечного тракта. Антагонисты H₂-рецепторов подавляют чрезмерную секрецию кислоты в желудке, которая является важным фактором в развитии гастрита и язвенной болезни. Хотя нет конкретных данных, какие именно антигистаминные препараты обеспечивают значительные преимущества, сочетание блокаторов Н₁— и Н₂-рецепторов повышает эффективность подавления эффекта гистамина. H₂-антигистаминные препараты часто неэффективны в борьбе с диареей. В этом случае антихолинергические препараты или кромоны могут дать облегчение (табл. 4 и 5). Кромоны, назначенные внутрь, кроме того, снимают кожные симптомы, нарушения со стороны центральной нервной системы, уменьшают боль в животе.

Как и кожный мастоцитоз, вялотекущий СМ лечат с помощью антигистаминных препаратов.

Системные кортикостероиды могут помочь при тяжелых высыпаниях на коже, нарушениях всасывания в кишечнике или асците. Наружные кортикостероиды, особенно в виде окклюзионных повязок в течение ограниченного периода времени, или внутриочаговые инъекции кортикостероидов могут временно уменьшить количество тучных клеток и облегчить симптомы. Такие методы используют при мастоцитомах в некоторых случаях. Фотохимиотерапия (ультрафиолетовое облучение спектра А в комбинации с фотосенсибилизатором, ПУВА-терапия) приводит к снижению зуда и исчезновению высыпаний, однако после прекращения терапии симптомы возобновляются. Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов используют для купирования зуда, однако данных об эффективности такой терапии мало. Интерферон альфа может контролировать симптомы агрессивного СМ, особенно в сочетании с системными кортикостероидами. Интерферон альфа используют также для лечения остеопороза, обусловленного СМ [7]. Относительно недавно появился ингибитор рецепторов тирзинкиназы (Иматиниба мезилат), который можно использовать при агрессивном СМ, однако в России это лекарство разрешено использовать только для лечения хронического миелолейкоза. Если имеются гематологические заболевания, пациенты должны получать соответствующее лечение.

Лечение лейкемии тучных клеток соответствует лечению острой миелоидной лейкемии, однако эффективных методов лечения пока не найдено.

Литература

Ю. Г. Халиулин, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России, Кемерово

Источник