Что вводят внутривенно при ковиде
Протокол лечения COVID-19 в Медицинском центре Московского университета
Публикуем внутренний протокол лечения новой коронавирусной инфекции, который используется в Университетской клинике МГУ. Для многих пациентов он модифицируется в зависимости от клинической ситуации. Протокол также содержит схему лечения амбулаторных пациентов, которая, при возможности получения информированного согласия, дополняется назначением Колхицина (1 мг в первый день + далее по 500 мкг 1 раз в день).
Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:
В зависимости от ситуации (например – нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.
Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):
Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:
В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:
NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.
СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19
1. Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам
(при отсутствии противопоказаний)
Вес пациента
D-димер
D-димер ≥ 5 мкг/мл
Эноксапарин – 40 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,4 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 2 раза в день
Надропарин – 0,6 мл * 2 раза в день
NB! В особых случаях – вес пациента менее 45 кг или более 145 кг – расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.
2. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:
Эноксапарин – 1 мг/кг * 2 раза в день
или
Надропарин – 0,4 мл (при массе 80 кг) * 2 раза в день
3. При выраженном снижении функции почек (рСКФ 2 ) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)
4. Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска
(при отсутствии иных показаний – ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца)
1. Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии
риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
ИЛИ
риска по шкале IMROVE ≥ 4 балла
необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.
2. Рекомендовано назначать:
Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день
ИЛИ
Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
ИЛИ
Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день
NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.
Капельница «Восстановление после коронавируса COVID19»
Показания для введения капельницы «Восстановление после коронавируса COVID19»
После предварительной консультации врач изучает анамнез пациента, подбирает необходимые компоненты витаминной капельницы и дает все необходимые рекомендации. Компоненты капельницы подбираются исключительно индивидуально. В дальнейшем врач наблюдает за динамикой состояния пациента в ходе восстановления.
Компоненты капельницы «Восстановление после коронавируса COVID 19»
Коронавирусная инфекция агрессивно воздействует на все системы организма, поэтому процесс восстановления должен быть комплексным. Одной из главных задач является обеспечение всех систем полноценным витаминным питанием. Основными компонентами, способствующими восстановлению после Ковида, являются:
Противопоказания к введению капельницы «Восстановление после коронавируса COVID19»
Эффект от введения капельницы «Восстановление после коронавируса COVID19»
Для достижения максимального эффекта витаминная инфузия в период восстановления может быть проведена в сочетании с процедурами физиотерапии. Восстанавливающие капельницы назначаются курсом. Если пациент четко следовал назначенному лечению и соблюдал рекомендации врача, положительные результаты будут заметны с первой процедуры (однако, это зависит от того, насколько серьезно был поражен организм в период заболевания).
Длительность восстановления также зависит от того, насколько своевременно пациент обратился за помощью к врачу. Лечение при помощи капельницы «Восстановление после коронавируса COVID 19» позволяет справиться с последствиями болезни и предотвратить развитие осложнений, нормализовать работу иммунной системы, насытить организм необходимыми минералами, витаминами и микроэлементами, улучшить работу кровеносной системы и ускорить обмен веществ.
Отзывы о введении капельницы «Восстановление после коронавируса COVID19»
86% пациентов, переболевших COVID 19 в легкой и средней формах тяжести, замечают положительные результаты уже в первый день после начала лечения. Пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию в особенно тяжёлых формах, в среднем дожидаются первого эффекта через 2 – 5 процедур. Среди первых позитивных изменений в организме пациенты отмечают нормализацию дыхания, зрения, пищеварительных процессов и сна, улучшение работоспособности, памяти, внимания и психоэмоционального состояния.
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Возможный терапевтический подход к внутривенному введению иммуноглобулина против COVID-19
Интенсивное воспаление при ковиде
Иммуноглобулинотерапия
IVIG обычно используется в качестве эффективного средства лечения первичного иммунодефицита, иммунной тромбоцитопенической пурпуры, болезни Кавасаки, дерматомиозита и синдрома Гийена-Барре, прежде всего в качестве «заместителя антител». IVIG вводят при двух различных типах состояний с определенными дозами. Во-первых, его можно использовать в качестве заместительной терапии с пиковым уровнем сыворотки 12–14 мг / мл для пациентов с иммунодефицитом. Во-вторых, введение высокой дозы IVIG для достижения сывороточного уровня 25–35 мг / мл может применяться у пациентов с воспалительными или аутоиммунными состояниями. Терапия IVIG обычно функционирует как замена недостающих антител при первом типе введения (заместительная терапия). Однако у IVIG есть и другие роли, такие как нормализация дифференцировки моноцитов в сторону DC и индуцирует пролиферацию В-клеток и продукцию антител.
Опыт лечения внутривенным иммуноглобуллином респираторного синдрома
Внутривенное введение иммуноглобулинов при ковиде
Упомянутые выше исследования имеют ограничения, из-за которых трудно убедить врачей использовать IVIG. Двумя основными смешивающими факторами являются небольшой размер выборки и одновременное применение других методов терапии (таких как глюкокортикоиды и плазмаферез).Чтобы добиться более точного результата, Gharebaghi et al. недавно провели рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование с участием 59 пациентов. Они обнаружили, что введение 20 г / день IVIG в течение трех дней снижает смертность, несмотря на увеличение продолжительности пребывания в больнице. Пациенты в группе IVIG выживали и оставались в больнице дольше до полного выздоровления, в то время как пациенты в контрольной группе умерли раньше. Они предложили лечение IVIG пациентам, которым не помогли противовирусные препараты и препараты класса хлорохина.
Иммунологические механизмы применения IVIG у пациентов с COVID-19
Пациенты обычно проходят три клинических стадии COVID-19: стадию острой пневмонии, стадию виремии и стадию выздоровления. Возможный патогенез COVID-19 заключается в том, что количество лимфоцитов на ранней стадии заболевания (1–14 дней) нормальное или немного низкое. Однако значительная лимфопения в поздней фазе (через 7–14 дней после появления симптомов) возникает, когда имеет место виремия. Кроме того, уменьшение количества В-лимфоцитов наблюдается на ранней стадии. Одним из методов диагностики COVID-19 является измерение антител в сыворотке крови пациентов. Большинство данных указывает на то, что более высокий уровень SARS-2-COVID-IgG является маркером тяжелого заболевания (хотя на данный момент по неясным причинам), а уровни антител являются более диагностическими, чем терапевтические маркеры.
Проблемы использования внутривенной иммуноглобуллинотерапии у пациентов с COVID-19
Обоснованность повторного введения генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с COVID-19
Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ, Казань, Россия, https://orcid.org/0000-0002-8511-5696
В настоящее время отсутствуют научно обоснованные данные, позволяющие рекомендовать применение повторных доз блокаторов интерлейкина-6 (ИЛ-6) для лечения пациентов с COVID-19. Данные об эффективности блокаторов ИЛ-6 в настоящее время противоречивы. Применение препаратов этой группы может повышать риск угнетения иммунной системы со снижением резистентности к инфекционным агентам.
Введение
В связи с этим основной терапевтической целью лечения и профилактики тяжелого течения COVID-19 в настоящее время является воздействие на цитокиновый шторм в оптимальный период. Показано, что более высокие сывороточные концентрации ИЛ-6 у пациентов с COVID-19 ассоциированы с более высокими уровнями виремии SARS-CoV-2, длительным выделением вирусной РНК, переходом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и смертью [8, 9]. В связи с этим при лечении COVID-19 применяются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) класса моноклональных антител с анти-ИЛ-6-действием: антитела к рецепторам ИЛ-6 (левилизумаб, тоцилизумаб, сарилумаб) и антитела к ИЛ-6 (олокизумаб) [10].
По мнению других авторов, повышение уровня ИЛ-6 и других воспалительных белков у пациентов с COVID-19 представляет собой физиологический ответ хозяина на инфекцию, т.к. он гораздо ниже, чем при классическом цитокиновом шторме, а также он похож на изменения цитокинового профиля при остром коронарном синдроме [11], в связи с чем потенциально эффективными могут быть другие противовоспалительные препараты, включая блокирующее действие ФНО-α [12]. Поскольку повышение уровня ИЛ-6 и ФНО-α служит надежным предиктором тяжести COVID-19 и смертности, наибольшую пользу от цитокиновой блокады, возможно, могут получить пациенты со средней степенью тяжести заболевания и высоким уровнем ИЛ-6 или ФНО-α [8].
В реальной клинической практике определение уровня цитокинов не всегда доступно, однако считается, что лихорадка, утомляемость, чувство недомогания и анорексия, а также повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) при воспалительных состояниях являются отражением высокого уровня ИЛ-6 и ИЛ-1β в плазме, поэтому степень цитокинового шторма у пациента можно оценить по изменениям в анализах крови и клинической картине [13].
В 11-ю версию Временных методических рекомендаций по лечению COVID-19 у взрослых в качестве препаратов упреждающей противовоспалительной терапии включены анти-ИЛ-6-препараты олокизумаб, левилимаб для лечения среднетяжелых форм, тоцилизумаб, сарилумаб – для лечения тяжелой формы COVID-19 и цитокинового шторма [14].