гангрена пальца стопы код мкб

Виды гангрены стопы и код по МКБ-10

Гангреной принято называть некроз тканей, поражающий ноги или руки. Отмирание происходит в результате нарушения кровоснабжения клеток или полной гипоксии. Чем пораженный недугом участок больше, тем сложнее его восстановление. В МКБ-10 гангрена стопы рассмотрена в нескольких разделах.

Разновидности гангрены ног

Рассматривают два основных типа патологии:

Самой тяжелой формой является газовая гангрена. Развивается она по причине попадания в рану анаэробных микробов. Инфекция реактивно распространяется по организму и без хирургического вмешательства приводит к ампутации конечности или летальному исходу.

Особенности кодировки МКБ-10

Международная классификация болезней десятого пересмотра строится на этиологии недугов и разделена по рубрикам. Рассмотрим разделы, к которым может быть отнесена гангрена стопы.

Разделение по разделам обосновывается разницей в подходе к диагностике, лечению и профилактике заболевания.

Гангрена стопы

Заболевание начинается остро, перепутать его с другой патологией невозможно. Клетки органов отекают и начинают некротизироваться, безвозвратно разрушаться и терять свой функционал. На первых этапах после удаления некротических тканей клетки еще могут пролифелировать и восстановиться.

Изначально болевой синдром незначителен, поэтому пациенты не сразу обращаются за медицинской помощью. Гангрена развивается быстро, плохо поддается лечению и необратима на последних стадиях.

Гангрена пальцев ног

Часто заболевание начинается с мизинца. Пальцы чернеют постепенно: поражения изначально имеют вид маленьких пятнышек.

Реактивному прогрессированию аномалии способствует возможность распространения гангрены по нервам. Этот факт делает патологию особенно опасной: процесс не всегда могут своевременно отследить и купировать даже высококвалифицированные специалисты. Нижние конечности хорошо иннервируются, поэтому путей распространения у недуга множество (соразмерно с количеством нервных волокон пораженного участка). В тяжелых случаях гангрена пальца может привести к ампутации целой конечности.

Гангрена других отделов нижних конечностей

Данное явление сопровождается широким некрозом. Разнообразная локализация и этиология (атеросклероз, диабет, инфекция) затрудняет диагностику. Болевой синдром появляется на поздних стадиях, потому люди чаще всего обращаются к врачам на тех этапах прогрессирования недуга, когда восстановить повреждение уже невозможно.

Стоит понимать, что гангренозный процесс вызывает обугливание, отмирание клеток, он не остановится сам по себе. Повреждаются все слои кожного покрова. Кровообращение резко нарушается.

Для нижних конечностей и спины характерны пролежни. Это участки некроза, вызванные острой гипоксией по причине сильного сдавливания тканей весом собственного тела. Чтобы избежать неприятностей, ухаживающие за лежачим больным должны понимать важность профилактики, частого переворачивания пациента и смены позиции.

Общая симптоматика включает в себя следующие проявления: сильная слабость, диспептические расстройства, повышение температуры, лихорадка, побледнение кожи. Оттенок кожи над местом поражения варьируется от лилового до черного.

Пальпаторно выявляется пастозная консистенция, распространение болезни идет на часы. При отсутствии лечения пациент погибает от интоксикационного шока.

Диабетическая гангрена

Сахарный диабет – распространенная патология, связанная с нарушением обменных процессов. Недуг может быть первого типа, когда страдает продукция инсулина, и второго, при котором проблема заключается в мембранах и каналах гепатоцитов.

Главное осложнение диабета – изменение нормальной концентрации гликированного гемоглобина – ведет к разрушению стенок сосудов. Глюкоза становится триггером синтеза повышенного количества гликозидаминогликанов, липидов. Образуются бляшки, просвет сужается, уменьшается поступление питательных веществ, развивается гипоксия. На коже образуются округлые небольшие язвочки, которые грозят развитием некроза.

Для диабетической гангрены характерны:

Гангрена быстро прогрессирует, поэтому требует срочного обращения к специалисту. Люди с сахарным диабетом должны внимательно следить за своим здоровьем. На начальном этапе гангрена поддается лечению, а часть тканей сможет восстановиться. В случае позднего начала терапии последствия весьма плачевны: от ампутации конечности или ее части до летального исхода.

Источник

Гангрена

Общие сведения

Что такое гангрена? Гангрена представляет собой некроз (necrosis) тканей/органов организма, развивающийся на фоне отсутствия кровотока или наличия бактериальной инфекции. Некроз тканей — что это такое? Некроз — это омертвение ткани (органа), сопровождающееся необратимыми изменениями и полным прекращением процессов жизнедеятельности. При этом, необходимо отличать апоптоз и апоптоз. Как и некроз апоптоз является разновидностью смерти клеток в организме, но его основной биологической ролью является установление в тканях нормального равновесия между процессами гибели клеток и их пролиферации (Википедия). Основные отличия апоптоза от некроза заключаются в:

Патологическая анатомия некроза включает макро/микроскопические признаки.

Макроскопическими признаками являются:

Микроскопические признаки некроза характеризуются специфическими изменениями в клетке/строме:

Чаще всего гангрена затрагивает нижние конечности, в том числе пальцы, стопы или конечность полностью, но может также развиться в мышцах, внутренних/наружных органах — гангрена легких, гангрена полового члена (гангрена Фурнье) и др.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы гангрены:

Возбудитель газовой гангрены выделяет экзотоксины, вызывающие некротические изменения жировой клетчатки, мышц и соединительной ткани; гемолиз/тромбоз сосудов. Для клостридиальной анаэробной инфекции характерен процесс газообразования в области патологического очага, быстрый отек/некроз тканей. Газ, содержащий углекислоту и водород, является важнейшим продуктом жизнедеятельности анаэробов. Отек тканей способствует увеличению давления внутри фасциальных футляров, что быстро вызывает ишемию мышц и способствует их последующей некротизации.

Инфицированная отечная жидкость и газ быстро распространяются по периваскулярной/межмышечной клетчатке и, пропитывая кожу, отслаивает эпидермис, формируя заполненные серозным/геморрагическим содержимым пузыри. Особенности и специфика течения раневой инфекции могут способствовать преимущественному поражению подкожной жировой клетчатки или мышечной ткани. Продукты распада вместе с гемолизированной кровью имбибируют подкожную клетчатку, манифестируя появлением на коже бурых пятен. Характерным является попадание продуктов распада тканей/токсинов в системный кровоток, что проявляется выраженной общей интоксикацией/развитием полиорганной недостаточности. Иногда микробиология раневых поверхностей дополняет неклостридиальная анаэробная инфекция, так называемая неспорообразующая «гнилостная инфекция», возбудителями которой могут быть грамотрицательные палочки, грамположительные/грамотрицательные кокки. Смешанная анаэробно/аэробная инфекция проявляется резким ускорением распространения анаэробно-гнилостного процесса за пределы первичного очага.

Патогенез

Патогенез гангрены определяется ее конкретным видом. Рассмотрим лишь патогенез сухой гангрены конечностей, который можно представить в несколько стадий:

Классификация

По этиологии выделяют:

По степени поражения: поверхностные, глубокие, тотальные.

По клиническому течению: сухая, влажная, газовая гангрена.

Причины

Наиболее частым этиологическим фактором развития гангрены являются:

К факторам, способствующим развитию гангрены, относятся различные нарушения общего состояния организма (интоксикация, истощение, анемия, авитаминоз, острые/хронические инфекционные заболевания, нарушения метаболизма и состава крови).

Симптомы

Из различной локализации гангренозного процесса будет рассматриваться лишь гангрена нижних конечностей, как наиболее часто встречаемая. Код по МКБ-10, в том числе и код гангрены стопы по мкб-10: R02.

Сухая гангрена нижних конечностей

Как начинается гангрена ноги? Первые признаки гангрены нижних конечностей характеризуются нарастающими ишемическими болями ниже места окклюзии сосуда. В случаях неполной окклюзии на начальной стадии кожа конечности делается атрофичной, бледной, холодной на ощупь, затем мраморной, снижается/полностью теряется чувствительность, периодически возникают онемения, но болевые ощущения сохраняются даже на стадии выраженных некротических изменений. Длительный болевой синдром при гангрене обусловлен сохранностью в очагах распада нервных клеток и сдавлением нервных стволов, вызванного реактивным отеком проксимально расположенных тканей от очага поражения. Пульс на периферических артериях практически не определяется. Характерно нарушение функционирования конечности. Наиболее часто сухая гангрена начинается с появления на пальце конечности небольшого очага, который постепенно распространяется на прилегающие пальцы, тыльную/подошвенную поверхность стопы, захватывая больше тканей конечности.

Однако часто патологический процесс ограничен, поскольку сухая гангрена к прогрессированию не склонна. И тогда речь идет об ограниченном некрозе (гангрена стопы или гангрена пальца ноги). При этом, симптомы гангрены большого пальца ноги, часто развивающейся на фоне облитерирующего эндартериита/болезни Рейно, начинаются с онемения пальца и появления на нем небольшого начального очага, который постепенно распространяется на весь палец. Ткани, вовлеченные в процесс, постепенно сморщиваются, уменьшаются в объеме, высыхают, мумифицируются и уплотняются, приобретая темно-коричневый или черный с синеватым оттенком цвет. Постоянно на границе омертвевших/здоровых тканей формируется демаркационный (грануляционный). Поскольку условия размножения патогенной микрофлоры в мумифицированных тканях неблагоприятны, то поступление токсических веществ в общий кровоток незначительное, поэтому интоксикация не выражена и общее состояние практически не страдает. Ниже приведены фото начальной стадии гангрены нижних конечностей.

Влажная гангрена нижних конечностей

Влажная гангрена начинается с аналогичной симптоматики (холодная конечность, бледность кожи, приобретающая затем мраморную окраску). Однако при влажной гангрене в отличие от сухой не уплотняются, ткани становятся рыхлыми, отечными, быстро разжижаются и распадаются. В процесс вовлекаются кожа, мышцы, сухожилия, подкожно-жировая клетчатка, фасции, кости. Патологический протекает с преобладанием гнилостного расплавления (инфекционного компонента). Гиперемия кожи и отёк быстро распространяются: кожа лоснится, может быть напряжена, на ней быстро появляются темно-красные пятна и формируются пузыри отслоившегося эпидермиса с сукровичным содержимым. Демаркационная линия самостоятельно не формируется. Как выглядит гангрена на ноге показано на фото ниже.

При осмотре конечности хорошо определяется синеватая венозная сеть. На периферических артериях пульс отсутствует. Влажная гангрена ноги стремится к генерализации процесса и без лечения быстро распространяется, захватывая прилегающие участки ткани.

Газовая гангрена

Продолжительность инкубационного определяется видом возбудителя и формой заболевания и может варьировать в пределах 6 часов (молниеносные формы) до 4 суток. Манифестирует заболевание с появления интенсивных распирающих болей в зоне раны. На периферических артериях отсутствует пульс. Специфическим признаком является жалоба больного на ощущение тесноты от наложенной повязки, что обусловлено быстрым нарастанием/распространением отека пораженных тканей. Отёк нарастает чрезвычайно быстро, из раны обильно выделяется кровянистая жидкость, напоминающая мясные помои. Подкожно-жировая клетчатка студенисто-желеобразного вида с зеленоватым оттенком. Мышцы выбухают и становятся бледными. Кожа блестящая, резко напряжена, на ощупь холодная. Некроз быстро прогрессирует (фото ниже).

Состояние пациента быстро ухудшается: отмечается потеря аппетита, общая слабость, жажда, нарушение сна, температура до 38-40°С, тошнота, ломота в мышцах, реже пациенты проявляют беспокойство или сильно подавлены. Визуально бледность кожных покровов, реже с землистым/желтушным оттенком, заострившиеся черты лица; характерно повышение температуры тела, снижение АД, учащенное дыхание, тахикардия. Постепенно развивается олигурия, а позже анурия.

Анализы и диагностика

Диагноз гангрены нижних конечностей затруднений не вызывает и выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента и присутствия характерных клинических признаков: бурного течения, выраженного отека, гнилостного разрушения тканей, присутствия/отсутствия демаркационного вала, наличия интоксикации и др. При влажной/газовой гангрене проводится микроскопическое исследование раневого содержимого.

Лечение

Лечение гангрены зависит прежде всего от ее вида. Лечение комплексное, включающее консервативные и хирургические методы лечения. Прежде всего в качестве важнейшего компонента комплексного лечения раневой инфекции у пациентов требуется выполнение первичной хирургической обработки раны.

Лечение сухой гангрены нижних конечностей включает иммобилизацию конечности. Для купирования болевого синдрома назначаются анальгетики (Баралгин, Анальгин, Максиган, Но-бол). При сильных некупирующихся болях — Промедол, Омнопон; спазмолитики (Но-шпа, Платифилин, Папаверин и др.). С целью нормализации кровообращения в проблемной зоне назначаются корректоры микроциркуляции/ангиопротекторы — Солкосерил, Пармидин, Актовегин, Ангионорм, Диосмин, Венитан, Никотиновая кислота и др.).

При тромбозах нижних конечностей — флеботонические средства Варфарин, Флебодия, Троксевазин, Венорутон, Вазокет, Детралекс, Антистакс; местно гель/мазь содержащие антикоагулянты (Тромблесс, Гепатромбин). Для нормализации микроциркуляции/метаболизма в сосудистой стенке р-р 5% Глюкозы.

Обязательным является назначение витаминов группы B, С и Е. С целью профилактики перехода во влажную гангрену назначаются антибиотики (Канамицин, Цепорин, Цефлодин, Цефамизин и др.). После окончания формирования демаркационного вала омертвевшие участки тканей в необходимом объеме удаляют (некрэктомия/ампутация). Можно ли вылечить без ампутации? Можно при своевременно начатом лечении некроза мягких тканей с проведением некрэктомии (удаление некротических тканей до границы тканей с удовлетворительным кровотоком).

Лечение влажной гангрены. На начальных стадиях назначаются антибиотики широкого спектра — Метрогил, Метронидазол. С целью купирования острого нарушения кровообращения могут проводится эмболэктомия, шунтирование, подключение коллатералей, пластика сосудов. При необходимости назначаются фибринолитики (Тромбовазим), антикоагулянты (Гепарин). С целью купирования болевого синдрома назначаются вышеуказанные препараты. С целью дезинтоксикации назначаются 5% раствор Глюкозы, Гемодез. При необходимости форсирования диуреза назначается Фуросемид.

Для нормализации электролитно-щелочного равновесия назначают кристалловидные растворы Рингера-Локка, NaCL (0,9%), Калия хлорида 10%. Из белковых препаратов — аминокислот (альвезин, амином), плазму. Для улучшения реологических показателей крови Реоглюман, Рополиглюкин. По показаниям ингибиторы фибринолиза (Трасилол, Контрикал). Чаще лечение гангрены без ампутации невозможно, особенно при невозможности остановит процесс некротизации на фоне развития не поддающегося лечению токсико-септического синдрома или переходе гнойно-некротического поражения на нижнюю треть голени со стопы. При этом, ампутация ноги показана как можно в более ранние сроки. В последующем после операции осуществляются по показаниям пластические и реконструктивные/пластические операции для восстановления функции конечности.

Лечение газовой гангрены

Как и любая анаэробная инфекция в хирургии начинается с радикальной хирургической санации раны, края которой оставляются широко раскрытыми. Для обеспечения оттока раневого секрета рана хорошо дренируется и постоянно орошается растворами антибиотиков/смесью раствора перекиси водорода и хлорамфеникола в равных пропорциях. Консервативная терапия направлена на подавление патогенной микрофлоры, для чего назначаются

Также проводится детоксикационное мероприятия (объем инфузионной терапии может достигать до 3 литров), что восполняет потери жидкости и оказывает выраженный детоксикационный эффект.

Традиционная интенсивная терапия дополняется введением противогангренозных сывороток (смесь сывороток антисептикум, антиперфрингенс и антиэдематиенс) в суммарной дозе 150 000 МЕ. По показаниям назначается гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация, методы форсированного диуреза.

Лечение народными средствами гангрены неэффективно. Более того, попытки лечения народными средствами приводят к несвоевременному обращению к врачу, когда патологический процесс уже активно прогрессирует. Поэтому лечение любых ран, ожогов, нарушений кровообращения в конечностях должен лечить лишь специалист.

Источник

Синдром диабетической стопы

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» апреля 2019 года
Протокол №62

Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.

Вводная часть

Название протокола: Синдром диабетической стопы

Код(ы)МКБ-10

Дата разработки протокола: 2018 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности и рекомендаций:
Уровни доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация СДС [1]:

Таблица 1. Классификация по Вагнеру:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы: пациенты с СДС предъявляют жалобы на парестезии, онемение, жгучие и колющие боли, нарушения ходьбы, наличие длительно незаживающего раневого дефекта (иногда множественных дефектов) на стопе (возможно на обеих стопах). Длительность существования ран может колебаться от нескольких недель до 2-6 лет. Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности (возможна гипералгезия или снижение чувствительности, вплоть до полной анестезии, вследствие диабетической сенсорной нейропатии), уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции.

NB! У каждого пациента с сахарным диабетом необходимо целенаправленно собрать жалобы и анамнез для выявления периферической сенсорно-моторной нейропатии, макроангиопатии, остеоартропатии нижних конечностей.

Анамнез: при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность течения СД, наличие других сосудистых осложнений этого заболевания, факторы риска развития СДС (таблица 2).

Таблица 2. Диагностика форм СДС по анамнестическим данным

NB! При сборе анамнеза обратить внимание на факты, влияющие на скорость заживления раневых дефектов: коморбидные состояния (онкологические заболевания, хроническая сердечная, дыхательная, почечная недостаточность) и терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами.

Физикальное обследование: осмотр нижних конечностей
При осмотре стоп и голеней необходимо обратить внимание на состояние и цвет кожных покровов, пальпаторно определить их температуру, оценить состояние ногтевых пластин. Результаты осмотра могут помочь составить первое мнение о возможной клинической форме синдрома диабетической стопы (таблица 3).

Таблица 3. Диагностика форм СДС

Инструментальные исследования
Оценка состояния периферического артериального кровотока
Основные:
Определение ЛПИ рекомендовано при обследовании больных СД старше 50 лет, так как снижение ЛПИ является независимым и четким фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Его однократное определение не менее ценно и информативно, чем определение уровня липидов, холестерина, АД. Критерии оценки ЛПИ представлены в таблице 4.
Таблица 4. Оценка лодыжечно-плечевого индекса

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Таблица 6. Основные этапы лечения СДС

* Важным условием при выборе антибактериального препарата является предварительная оценка азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ). При СКФ 2 необходимо дозу антибактериального препарата редуцировать!

Немедикаментозное лечение

NB! Перед каждой сменой повязки рана должна быть промыта достаточным количеством (20-50 мл в зависимости от размера раны) стерильного физиологического раствора температурой 25-28 С° (УД – 2В).
NB! При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок.

Принципы лечения в зависимости от форм СДС

Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия (УД–А) [1,2] применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно утвержденным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).

Таблица 6. Схема эмпирической антибактериальной терапии

При аллергии на β-лактамные антибиотики – Клиндамицин625 мг per os каждые 8 ч.

250мг per os каждые 12 ч.

300мг per os каждые 8 ч.7-14 дней

Дальнейшее ведение

Профилактика СДС: необходимым условием профилактики СДС и рецидива язв стопы является обеспечение преемственности и мультидисциплинарного подхода в организации длительного наблюдения за данной категорией пациентов.
Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, осуществляемые специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (УД – 2А).

Таблица 7. Категории риска развития СДС и их ведение

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента (алгоритм):

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение

Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия (УД–А) [1,2] применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно одобренным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).

Таблица 8. Схема эмпирической антибактериальной терапии в стационаре

Метронидазол (в комбинации с цефтриаксоном, цефтазидимом)1-2г в/в или в/м каждые 24 ч.
1-2г в/в или в/м каждые 12 ч.
500 мг в/в или per os каждые 12 ч.
500мг в/в каждые 12 ч.

2-4 неделиТяжелое течение (парентеральная терапия)MRSA; Streptococcus
spp;
Enterobacteriaceae;
Pseudomonas spp;Эртапенем

Ванкомицин
(при высоком риске MRSA)

При аллергии на β-лактамные антибиотики
Ципрофлоксацин +
Клиндамицин1г в/в каждые 24 ч.
1г в/в каждые 8 ч.
4,5г в/в каждые 6ч.

400мг в/в каждые 8ч.
300 мг каждые 8 ч.2-4 недели (при наличии остеомиелита до 6 недель)

NB! В периоперационном периоде необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии. Для этого накануне вмешательства и после его проведения пациентам группы риска (хроническая болезнь почек 2 ст. и выше) отменить метформин, петлевые диуретики и ввести 1000 мл. физиологического раствора внутривенно капельно (УД – 1В).

NB! При наличии гнойно-некротического очага его первичная санация должна быть выполнена до ангиохирургического вмешательства. При наличии критической ишемии конечности не проводить хирургическую обработку раны, т.к. это может привести к расширению зоны некроза.

Дальнейшее ведение: после проведения ангиохирургического вмешательства пациент переводится на амбулаторный уровень (смотрите п. 3.3)

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Медицинский университет Семей».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник